Вяхякуопус Е. Кантор В.З. Социальная реабилитация инвалидов с нарушениями сенсорной, двигательной и интеллектуальной сферы. Учебно-методический комплекс

Подождите немного. Документ загружается.

221

Что такое кохлеарная имплантация?

При КИ производится операция, в процессе которой во внутреннее ухо пациента

вводится система электродов, обеспечивающая восприятие звуковой информации по-

средством электрической стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва. КИ по

существу является разновидностью слухопротезирования. Однако в отличие от обычно-

го слухового аппарата, который усиливает акустические сигналы, кохлеарный имплант

преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв. Использо-

вание кохлеарного импланта основано на том, что при сенсоневральной тугоухости

наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волок-

на слухового нерва долгое время остаются сохранными [6]. Поврежденные волосковые

клетки не могут обеспечить преобразование акустического сигнала в электрические

импульсы, необходимые для возникновения слуховых ощущений. Эту функцию и вы-

полняет кохлеарный имплант [2, 6].

Первые операции КИ были проведены более 30 лет назад. При этом использовались

простые одноканальные аналоговые устройства, которые, как правило, давали возмож-

ность только определить наличие звука и его громкость и не позволяли воспринимать речь.

Современные многоканальные кохлеарные импланты с цифровой обработкой звуковой ин-

формации значительно превосходят своих предшественников [11]. КИ получила широкое

распространение за рубежом, где к настоящему времени проимплантировано более 25 000

пациентов. Однако неоднозначность результатов при КИ у разных пациентов — от 100%

распознавания речи без зрительного подкрепления даже при общении по телефону до не

очень значительного улучшения слухового восприятия при обязательной зрительной под-

держке чтения с губ — способствует сохранению различных мнений относительно ее це-

лесообразности. 20-летний опыт наблюдения за пациентами с кохлеарными имплантами

свидетельствует, что результаты КИ зависят от следующих причин:

возраста потери слуха (врожденная, до овладения или после овладения речью, так •

называемые долингвальные и постлингвальные пациенты);

длительности периода между потерей слуха и КИ;•

характеристик используемого импланта (способов кодирования речевых сигналов, •

числа электродов и др.);

индивидуальных особенностей пациента (обучаемости, степени мотивированности •

к пользованию имплантом и др.);

организации процесса слухо-речевой реабилитации.•

Если раньше КИ производилась преимущественно взрослым и детям, потерявшим слух по-

сле овладения речью, то в настоящее время значительное число таких пациентов составляют

дети с врожденной глухотой. О распространенности КИ свидетельствует тот факт, что в США,

по данным на 1997 г., кохлеарные импланты используют 7% детей со значительными потерями

слуха в возрасте до 15 лет, а среди детей в возрасте 3–5 лет число проимплантированных со-

ставляет 21%, что связано с большей эффективностью реабилитации в этом возрасте.

КИ проводится во все более раннем возрасте, и уже имеется опыт имплантации у де-

тей в возрасте до года [7]. Известно, что хорошие результаты реабилитации глухих детей

могут быть достигнуты и при раннем слухопротезировании обычным слуховым аппаратом

с применением адекватных сурдопедагогических методик. Однако кохлеарный имплант

обеспечивает принципиально новые возможности слухового восприятия благодаря тому,

что дает возможность услышать те звуковые частоты, которые не могут быть услышаны с

помощью обычного слухового аппарата. Это объясняется тем, что слуховой аппарат про-

сто усиливает звуки. Если волосковые клетки погибли (обычно в высокочастотном диапа-

зоне), то усиленный слуховым аппаратом звук не может быть воспринят мозгом. В то же

время кохлеарный имплант обеспечивает стимуляцию непосредственно слухового нерва

во всем частотном диапазоне. Сегодня большинство специалистов считает, что КИ у детей

желательно проводить до 2–3 лет, поскольку звуковая стимуляция, передаваемая имплан-

том, обеспечивает формирование межнейронных связей в центральных отделах слуховой

системы, что необходимо для слухо-речевого развития. Чем в более раннем возрасте про-

изводится имплантация, тем лучше ее результаты. Однако для решения об операции необ-

ходимо быть уверенным в неэффективности использования обычного слухового аппарата

222

у данного ребенка, что требует в среднем полгода наблюдения за ребенком после подбора

ему слухового аппарата.

Важно отметить, что в последние годы благодаря усовершенствованию кохлеарных им-

плантов и накоплению опыта по реабилитации пациентов после кохлеарной имплантации

меняются критерии отбора пациентов на КИ. Сегодня наличие сопутствующих нарушений

(нарушения зрения, ДЦП) является дополнительным показанием для КИ. Есть опыт КИ де-

тей с умственной отсталостью. У последних, несмотря на ограниченные способности в раз-

витии импрессивной и экспрессивной речи, КИ безусловно улучшает качество жизни благо-

даря возможности ориентироваться в окружающих звуках. Операции КИ проводятся детям

с пограничными потерями слуха (75–90 дБ), если им не помогает обычный слуховой аппа-

рат. С другой стороны, многие специалисты значительно осторожнее стали подходить к им-

плантации долингвально оглохших детей в возрасте от 8 до 15 лет. Языковая компетенция

и слуховой опыт у таких детей, как правило, незначительны, а способность мозговых цен-

тров к освоению языка и речи значительно снижена по сравнению с детьми более младше-

го возраста. Все это определяет их ограниченные возможности в развитии понимания речи

и формировании собственной устной речи. В этом случае важным является собственное

желание ребенка слышать и жить в мире звуков. Обычно решение об имплантации при-

нимают родители ребенка, и в этом возрасте трудно понять, хочет ли этого сам ребенок.

Несколько случаев, когда подростки отказались пользоваться имплантом, привели к тому,

что в ряде центров КИ проводят детям до 8 лет и только после 15 лет, когда в результате

тщательного тестирования убеждаются в наличии у пациента собственного желания поль-

зоваться имплантом и понимания им реальных возможностей, которые ему даст имплант.

Разработка кохлеарных имплантов требует использования высоких промышленных тех-

нологий, больших материальных вложений и под силу лишь крупным научно-техническим

центрам. В настоящее время 5 ведущих фирм во всем мире производят промышленные

образцы имплантов: «Nucleus» (COCHLEAR, Австралия), «Clarion» (ADVANCED BIONICS,

CША), «Combi–40/40+» (MED-EL, Австрия), «Digisonics DX»-10» (Франция), «Laura» (Бель-

гия). Большая часть пациентов использует один из наиболее распространенных имплан-

тов — «Nucleus»-22» фирмы COCHLEAR.

Современные кохлеарные импланты при некоторых стратегических и технических от-

личиях имеют сходные конструктивные решения. Имплант состоит из 2-х основных ча-

стей — имплантируемой и наружной. Имплантируемая часть содержит приемник с индук-

ционной катушкой и цепочку электродов. Она является самостоятельной и полностью

автономной, так как не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и

каких-либо других деталей, требующих замены.

Наружная часть кохлеарного импланта включает микрофон, размещаемый в корпусе

заушного слухового аппарата, речевой процессор и антенну передатчика, удерживаемую

магнитным полем напротив антенны приемника. Речевой процессор несколько больше кар-

манного слухового аппарата, он носится в кармане или на поясе и является главной и са-

мой сложной наружной частью кохлеарного импланта. Фактически он представляет собой

малогабаритный специализированный компьютер.

Речевой процессор осуществляет кодирование акустического сигнала в последова-

тельность электрических импульсов, передаваемых по радиоканалу в приемник имплан-

тированной части для возбуждения разных групп волокон вдоль улитки с помощью много-

электродной системы. Наружная часть импланта имеет регуляторы, позволяющие менять

громкость звуков, выбирать оптимальный режим работы в зависимости от окружающих

условий (дом, улица) и является съемной (снимается при мытье, плавании, во время сна

так же как обычный слуховой аппарат). Важно отметить, что кохлеарный имплант позво-

ляет вести обычный образ жизни, исключение составляют контактные виды спорта, кото-

рые связаны с ударами по голове.

Качество речи, передаваемой с помощью кохлеарного импланта, определяется

прежде всего двумя его характеристиками: количеством электродов и способом пре-

образования речевых сигналов в электрические импульсы (стратегией кодирования).

Многоканальные (многоэлектродные) импланты значительно более эффективны, чем

одноканальные. Современные исследования показали, что для передачи речевого сиг-

нала достаточно 8–12 электродов (каналов). И большее число новых моделей имплантов

223

имеет именно такое число электродов. Сегодня уже ясно, что более важным является

способ преобразования речевых сигналов в электрические импульсы. В ряде моделей

имплантов используется стратегия выделения спектральных максимумов речевых сиг-

налов. В имплантах последнего поколения применяется принципиально новая стратегия

быстрого кодирования (CIS-стратегия), которая обеспечивает значительно более каче-

ственное восприятие речи. К числу таких имплантов относятся кохлеарные импланты

«Combi»-40/40+ (фирма MED-EL, Австрия), «Nucleus»-24 (фирма NUCLEUS, Австралия),

«Clarion» (фирма ADVANCED BIONICS, Франция).

Использование современной микроэлектронной техники позволило в настоящее время

разместить речевой процессор в корпусе заушного слухового аппарата в некоторых моде-

лях кохлеарных имплантов. Существенно, что переход к использованию новой модифика-

ции речевого процессора в ряде моделей имплантов не требует повторной операции, так

как при этом заменяется только его наружная часть.

Кохлеарная имплантация — это не только хирургическая операция, а система меропри-

ятий, включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое обследование, хирурги-

ческую операцию и послеоперационную слухо-речевую реабилитацию пациентов (содержа-

ние всех этих мероприятий будет описано ниже на примере Санкт-Петербургского центра

КИ). Решение всех этих задач требует согласованной работы различных специалистов,

поэтому сегодня во многих странах существуют специальные центры КИ, в том числе и дет-

ские, например, Нотингемский детский центр КИ (Великобритания).

Состояние проблемы кохлеарной имплантации в России

В нашей стране интерес к проблеме КИ возник в конце 70–х годов. В Санкт-Петербурге

группа ведущих специалистов различных институтов, включая НИИ уха, горла, носа и

речи, занималась анализом перспектив развития этого направления. В результате про-

деланной работы была выпущена монография «Электродное протезирование слуха» [6].

Группой московских специалистов под руководством проф. Богомильского М.Р. проделана

большая работа по созданию отечественной системы КИ [2, 3]. И хотя был изготовлен

опытный образец системы, ее промышленное производство так и не было начато. В нача-

ле 90-х годов экспериментальные исследования по экстракохлеарной имплантации про-

водились в Киеве [1].

В России операции КИ стали проводиться с 1991 года в Научном центpе аудиоло-

гии и слухопpотезиpования (г. Москва) [4,5,8,10]. Центр использует кохлеарные импланты

«Nucleus»-22 и «Nucleus»-24 фиpмы COCHLEAR (Австpалия) и за 8 лет там проведено бо-

лее 20 операций преимущественно у взрослых и подростков. В Украине в Киевском НИИ

ЛОР проимплантировано около 10 пациентов с использованием одноканального кохлеар-

ного импланта «Сomfort» (MED-EL, Австрия). В 1997 г.у операции КИ начали проводиться в

Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи.

Центр кохлеарной имплантации в Санкт-Петербургском

НИИ уха, горла, носа и речи

В 1997 г. центр КИ организован при Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи.

За 2 года в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи проведено 14 операций кох-

леарной имплантации c использованием многоканального кохлеарного импланта «Combi–

40/40+» фирмы MED-EL(Австрия). Все пациенты (возраст пациентов — от 1,8 до 19 лет)

имели 4-ю степень тугоухости и не пользовались слуховым аппаратом из-за его неэффек-

тивности. Двое из них были постлингвально оглохшими, остальные — потеряли слух до

овладения речью.

Первый этап КИ — предоперационный период, во время которого пациентам с целью

определения показаний к операции проводится комплексное диагностическое обследова-

ние, включающее [1–5]:

отологический осмотр;•

аудиологическое обследование (тональная и речевая аудиометрия, для маленьких •

детей — игровая аудиометрия или аудиометрия методом Сузуки без слуховых аппа-

224

ратов и со слуховыми аппаратами) для оценки степени потери слуха и эффективно-

сти слухопротезирования

импедансометрия для оценки состояния структур среднего уха и проходимости слу-•

ховой трубы

регистрация слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии для объек-•

тивной оценки потери слуха и исключения ретрокохлеарных нарушений (в редких слу-

чаях бывает необходимость регистрации микрофонного потенциала)

электрофизиологическое тестирование возбудимости волокон слухового нерва (про-•

монториальный или эндауральный тест)

вестибулометрия ( для оценки функции вестибулярного аппарата)•

компьютерная томография и ЯМР-томография для оценки состояния тимпанальной •

лестницы улитки и свободного введения электрода

ЭЭГ и РЭГ (оценка мозгового кровообращения)•

общее медицинское обследование с целью оценки соматического состояния•

психоневрологическое обследование (оценка нервно-психического статуса)•

сурдологопедическое обследование (оценка слухового восприятия с использованием •

адекватно подобранного слухового аппарата и без него, оценка состояния артикуля-

торного аппарата при выполнении различных движений, звукопроизношения, слова-

ря, грамматико-синтаксической структуры речи, чтения, письма и др.)

психологическое тестирование (оценка уровня невербального развития, обучаемость, •

особенность эмоционально-волевой сферы и др.).

В процессе предоперационой подготовки осуществляется также психологическая

подготовка к операции — ознакомление пациента с результатами КИ у других пациентов

и организацией процесса послеоперационной реабилитации. У долингвально оглохших

детей проводятся также занятия по развитию непроизвольных вокализаций и звукопод-

ражаний.

Решение о целесообразности операции КИ для каждого пациента принимается на осно-

вании тщательного анализа результатов всех обследований и зависит от многих факторов.

Основными критериями отбора пациента на операцию являются:

наличие двусторонней тугоухости с порогами не менее 90 дБ в зоне речевых частот •

(500–4000 Гц), не поддающейся коррекции обычным слуховым аппаратом;

возраст пациентов, как правило, старше 2 лет. Максимальный возраст ограничивает-•

ся только соматическим состоянием пациента;

глухие пациенты старшего возраста должны пользоваться речью, иметь навыки чте-•

ния с губ;

отсутствие противопоказаний для хирургического вмешательства (по заключению •

специалистов центра);

добровольное согласие на операцию с обязательным последующим обучением (для •

маленьких детей — согласие их родителей).

В процессе операции КИ за ухом пациента производится дугообразный разрез на коже

длиной 10 см, затем делается углубление в височной кости, в котором размещается прием-

ник кохлеарного импланта. Самая ответственная часть операции — введение электродов

в барабанную лестницу через отверстие в стенке улитки вблизи круглого окна на глубину

до 30 мм. Операция проводится под общим наркозом и длится около 3 часов. Риск при

этой операции не больше чем при обычном хирургическом вмешательстве, проводимом

на среднем ухе. Перед операцией проводится тщательное обследование для выявления

противопоказаний к операции, которые связаны преимущественно с применением нарко-

за. Возможными осложнениями после операции являются увеличение времени заживления

шва, временные болевые ощущения и отек в области шва, временные изменения вкуса.

Через месяц после операции волосы на месте операции отрастают и шов становится неза-

метным.

Через четыре недели после операции производятся первое включение и настройка

импланта. Это очень важный и эмоциональный момент в жизни пациента. Во время на-

стройки аудиолог подключает речевой процессор к компьютеру и посылает сигналы через

разные электроды импланта. Эти сигналы различаются по громкости и тону. Пациента про-

сят определить самые тихие и комфортные звуковые ощущения. У маленьких детей при

225

настройке используют безусловно-рефлекторные и условно-рефлекторные реакции. По-

лученная информация используется для настройки речевого процессора и в соответствии

с ней имплант преобразует обычные звуки окружающего мира, чтобы обеспечить их ком-

фортное восприятие. В течение первого месяца подстройка импланта проводится 1–2 раза

в неделю. После периода адаптации пороги меняются незначительно и, как правило, доста-

точно одной контрольной настройки в год. Кроме того, на внешней части импланта имеются

регуляторы, позволяющие корректировать небольшие изменения в чувствительности, кото-

рые могут наблюдаться в процессе привыкания к импланту. У постлингвальных пациентов

первые звуковые ощущения, передаваемые имплантом, обычно значительно отличаются от

привычных слуховых ощущений. Но постепенно пациенты привыкают к новым ощущениям,

и их слуховая система обучается понимать новые сигналы. Длительность привыкания воз-

растает при увеличении интервала между потерей слуха и имплантацией. У постлингвально

оглохших пациентов этот период при использовании имплантов с быстрой СIS-стратегией

кодирования занимает обычно несколько месяцев.

Наиболее важный этап КИ — послеоперационная слухо-речевая реабилитация, содер-

жание и длительность которой зависят от того, потерял пациент слух до овладения речью

или после этого.

Главным направлением последующей работы для всех пациентов является развитие

восприятия звуковых сигналов с помощью импланта. Кохлеарный имплант обеспечивает

возможность слышать, но восприятие звуков окружающей среды и понимание речи — это

значительно более сложные процессы, которые включают также умение различать сигналы,

выделять в них важные для их узнавания признаки, узнавать изолированные слова и сло-

ва в слитной речи, понимать смысл высказываний, выделять сигналы из шума и др. Если

ребенок был глухим до операции, то эти навыки у него или не сформированы или развиты

недостаточно. Поэтому реабилитационные занятия после КИ включают следующие ступени

развития способностей восприятия акустической информации:

обнаружение наличия—отсутствия акустических сигналов;•

обнаружение различий между акустическими сигналами (одинаковые — разные); •

различение голоса человека от других бытовых сигналов;•

опознавание бытовых сигналов;•

определение различных характеристик звуков (интенсивность, длительность, высота •

и др.);

различение и опознавание отдельных звуков речи, надсегментных характеристик речи •

(интонация, ритм), фонемных признаков (назализованность, твердость—мягкость, ме-

сто артикуляции и др.);

опознавание изолированных слов, предложений;•

понимание слитной речи;•

понимание речи и распознавание бытовых звуков в условиях помех.•

У долингвально оглохших пациентов, кроме того, проводятся занятия по развитию уст-

ной речи и языковых навыков.

У пациентов с постлингвальной глухотой отдельные этапы слуховой тренировки мо-

гут быть очень кратковременными, поскольку наращивание слухового опыта у них актив-

но происходит естественным образом вне занятий. Интересно, что при первом включении

импланта у наших пациентов их ощущения были звуковыми, но они не узнавали никаких

звуков, в том числе и речевых. Однако достаточно быстро их мнение сменялось на проти-

воположное: «Я слышу так же, как и раньше». Через 1 месяц эти пациенты успешно поль-

зовались имплантом, понимали разговорную речь даже по телефону. Разборчивость речи

по стандартным таблицам Гринберга-Зиндера при свободном выборе многосложных слов

составляла 70–95% и односложных 40–90%. Следует отметить, что адаптация к имплантам

и дальнейшее улучшение слухового восприятия у них продолжалась в течение года.

В отличие от этого реабилитация долингвально оглохших пациентов — это длитель-

ный и сложный процесс, который занимает 3–5 лет, и ее результаты в значительной мере

зависят от возраста, в котором произведена операция. Как показывает опыт зарубежных

специалистов и наш собственный опыт, наилучшие результаты достигаются у детей, про-

шедших операцию КИ в самом раннем возрасте — 1–3 года. Особенности реабилитации

долингвальных пациентов определяются тем, что у них рече-языковая система либо не-

226

сформирована вообще (маленькие дети), либо сформирована неадекватно новым слухо-

вым возможностям. В соответствии с этим реабилитация долингвально оглохших пациен-

тов с имплантами предполагает либо формирование новой рече-языковой системы у детей

раннего возраста, либо переформирование имеющейся системы с одновременным ее раз-

витием у пациентов более старшего возраста.

Работа с долингвальными пациентами начинается со слуховой тренировки, включаю-

щей все вышеописанные этапы. Однако при единстве этих этапов у всех пациентов с им-

плантами важно выделить ее особенности, характерные для долингвально оглохших паци-

ентов разного возраста.

У детей, проимплантированных в возрасте до 5–7 лет, достаточно быстро формируется

реакция обнаружения наличия-отсутствия звукового сигнала. Заметно большее время тре-

буется для появления умения различать два разных звука и локализовать источник звука в

пространстве. Развитие этих реакций проводится параллельно с развитием у ребенка сна-

чала непроизвольных, а затем произвольных вокализаций по механизму имитации. Появле-

ние у ребенка вокализаций — один из самых важных моментов, демонстрирующих эффек-

тивность протезирования. В последующем речевое развитие ребенка соответствует всем

естественным этапам развития речи у нормальнослышащих детей — несоотнесенный лепет,

звукокомплексы, соотнесенный лепет (лепетные слова), слова, слова-предложения, простые,

двусложные фразы и т.д. Отличительная черта реабилитационных занятий с ребенком — их

игровая форма и разнообразие видов деятельности. При этом педагог как бы следует за вни-

манием и интересом ребенка. Другая принципиальная особенность реабилитационного про-

цесса малышей — вовлечение родителей в этот процесс. Родители обучаются общим прин-

ципам развития слухо-речевых навыков у ребенка, им даются задания, которые они должны

выполнять с ребенком дома. Следует также отметить, что этим детям необходимы не только

занятия по развитию слуха и речи. Наш опыт показывает, что музыкально-ритмические заня-

тия в группе с нормальнослышащими детьми и занятия с дефектологом по развитию невер-

бального интеллекта и мелкой моторики, обязательно сопровождаемые адекватными звуко-

выми комментариями, также способствуют формированию слухо-речевых навыков.

Реабилитация долингвально оглохших пациентов более старшего возраста со сформиро-

ванной рече-языковой системой, неадекватной новым слуховым возможностям, имеет также

свои особенности. Наши результаты реабилитации 4 подростков в возрасте 14–19 лет свиде-

тельствуют, что на начальном этапе реабилитации, как и на предоперационном этапе, наи-

более важной следует считать психологическую работу, направленную на повышение моти-

вации подростка к пользованию имплантом и коррекционным занятиям. Это обстоятельство

определяется тем, что решение об операции фактически принимают его родители, а у само-

го подростка со сформировавшимися навыками общения жестовой речью со сверстниками в

специализированном учреждении для глухих детей нет стремления пройти сложный реабили-

тационный путь и тем самым сменить среду общения (друзей). Подобные проблемы у подрост-

ков с кохлеарными имплантами отмечают и другие исследователи [9]. Кроме того, не менее

важно сформировать у подростка и его родителей правильный уровень ожиданий результатов

кохлеарной имплантации. Очень часто эти ожидания значительно превосходят возможности

ребенка. Кохлеарный имплант, безусловно, обеспечивает возможность слышать, но развитие

способности понимать речь и формирование собственной речи определяется соответствую-

щими центрами мозга.

Начальные этапы слухо-речевой тренировки долингвально оглохшие подростки прохо-

дят достаточно быстро. Особую трудность составляет развитие способности различать ре-

чевые сигналы — слова, фразы. В основе этого лежат, по-видимому, несформированность

центральных механизмов анализа речевых сигналов, дефицит слухо-речевой памяти, низ-

кая языковая компетенция. В связи с этим направления работы, связанные с тренировкой

слуховой памяти, развитием анализа речевых сигналов, увеличением словарного запаса,

развитием логико-грамматических представлений, являются наиболее актуальными у этих

пациентов.

Долингвально оглохшие пациенты старшего возраста, поступающие на КИ, обычно ис-

пользуют устную речь в том или ином объеме. Однако она характеризуется, как правило, не

только грубыми нарушениями на лексико-грамматическом уровне, но также и характерны-

ми для глухих людей нарушениями звукопроизношения и голосовыми нарушениями. Поэто-

227

му с этими пациентами проводятся также логопедические и фонопедические занятия, на-

правленные на тренировку артикуляторного аппарата и коррекцию голосовых нарушений и

способствующие улучшению качества экспрессивной речи.

Данные наблюдения одного нашего пациента, потерявшего слух до овладения речью, по-

зволяют сделать вывод, что при наличии у них хорошо сформированной в результате сур-

допедагогических занятий и раннего использования слухового аппарата языковой системы,

их реабилитация после КИ имеет значительное сходство с реабилитацией постлингвально

оглохших пациентов. Такие пациенты способны к активному самостоятельному развитию им-

прессивной и экспрессивной речи при использовании для этого естественных ситуаций.

Реабилитационный процесс пациентов с кохлеарными имплантами в Санкт-Петер-

бургском НИИ уха, горла, носа и речи организован различным образом в зависимости от

того, является ли пациент долингвально или постлингвально оглохшим и проживает ли он

в Петербурге или в другом городе. У постлингвально оглохших пациентов после первого

подключения и настройки импланта реабилитационные занятия по развитию слухо-речевого

восприятия проводятся в Институте ежедневно в течение 2 недель и затем 2–3 раза в не-

делю на протяжении 3–4 недель в зависимости от потребности пациента. После первых

двух недель пациент обычно может использовать имплант при восприятии речи в бытовых

условиях, и процесс обучения восприятию с помощью импланта по существу продолжается

в реальных условиях. В течение первого года пациенты посещают Институт для аудиологи-

ческого обследования и настройки импланта один раз в 3 месяца.

У всех долингвально оглохших пациентов после первого подключения и настройки имплан-

та реабилитационные занятия по развитию слухо-речевого восприятия проводятся в Институ-

те ежедневно в течение 2-х месяцев. За этот период у маленьких детей удается выработать

реакцию на наличие-отсутствие звука, умение локализовать источник звука в пространстве и

распознавать отдельные бытовые звуки, выработать реакцию на имя, активизировать непроиз-

вольные и подражательные вокализации, использовать отдельные лепетные слова.

У детей более старшего возраста и подростков за этот период, как правило, удается

пройти также этапы распознавания большого числа бытовых звуков, отдельных звуков речи

и ограниченного числа слов. В дальнейшем пациенты, проживающие в Санкт-Петербурге,

посещают занятия педагогов 2–3 раза в неделю и работают по индивидуальной программе

реабилитации.

Иногородние пациенты после первых двух месяцев реабилитации уезжают домой с задани-

ями по развитию слуховых и речевых навыков, которые проводят родители самостоятельно

или с помощью местных специалистов (сурдопедагогов, логопедов). Пациенты приезжают

в Институт на повторные курсы реабилитации 2 раза в год. При этом они проходят обследова-

ние (аудиологическое тестирование, оценка слуховых и речевых навыков), настройку импланта,

занятия с педагогами. В зависимости от результатов обследования формируется программа

последующей реабилитации и даются задания родителям и специалистам на местах.

Следует подчеркнуть, что реабилитация пациентов с кохлеарными имплантами — это

работа целой команды специалистов, включающей аудиолога, сурдопедагога, логопеда,

специального педагога, фонопеда, музыкального педагога, психолога. При кохлеарной

имплантации детей принципиально важным является также активное участие родителей

в этом процессе <…>.

И.В. Королева

КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ГЛУХИХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

(ЭЛЕКТРОДНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СЛУХА)

(фрагменты)

7.1.5. Динамика восстановления/развития восприятия речи

и окружающих звуков с кохлеарным имплантом

Позднооглохшие пациенты

Использование методики структурированного восстановления восприятия речи с КИ,

* Королева И.В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых (электродное протезирование слуха). — СПб., 2009.

228

разработанной с учетом психолингвистических и когнитивных механизмов обработки иска-

женных речевых сигналов, обеспечивает быстрый темп и высокую эффективность реаби-

литации позднооглохших (постлингвальных) пациентов.

Благодаря ее использованию в течение первого часа слухоречевой тренировки с

КИ большинство постлингвальных взрослых/детей могут узнавать в ситуации закрытого

выбора:

разносложные слова (при выборе из 6–15 слов) и фразы (при выборе из 3–5);•

односложные слова (при выборе из 3–5 слов);•

у пациентов, не умевших «читать с губ», формируется ограниченное понимание речи •

слухо-зрительно;

распознавание отдельных фонем на слух — 0%. Дифференциация акустически кон-•

трастных фонем при парном сравнении (гласный–согласный) — 60%, дифференци-

альных признаков согласных — 0–30%.

В течение первой недели использования КИ большинство пациентов:

хорошо понимают речь при слухо-зрительном восприятии;•

могут узнавать в ситуации закрытого выбора разно- и односложные слова (при выбо-•

ре из 20–50 слов) и фразы (при выборе из 10–50);

распознают хорошо предсказуемые фразы при открытом выборе с повторением и ак-•

тивизацией семантического поля;

начинают опознавать отдельные фонемы при их предъявлении изолированно и в •

слогах. Гласные — 50–90%. Согласные — 20–30%. Дифференциальные признаки

фо нем — 10% — место образования взрывных согласных, 60% — звонкий–глухой,

100% — щелевой–сонорный, 100% взрывной–сонорный–щелевой;

характерна недостаточная константность (инвариантность) речевосприятия — появ-•

ление ошибок при изменении нелингвистических параметров — громкости, высоты,

длительности.

формируется способность различать мужские и женские голоса.•

В течение первого месяца использования КИ большинство пациентов:

распознают слова высокой частоты встречаемости при восприятии в открытом выбо-•

ре на 70–95%, но иногда требуется повторение;

распознают высоко предсказуемые фразы при открытом выборе на 80–100%, низко-•

предсказуемые — на 50–80%;

распознают отдельные фонемы в слогах — на 70–90%;•

хорошо понимают речь слухо-зрительно;•

в тихих условиях понимают речь только на слух, если она произносится в медленном •

темпе, но часто требуется повторение;

могут понимать речь по телефону при ограничении темы со знакомым диктором, тре-•

буется повторение отдельных слов и фраз;

в большинстве случаев различают мужские, женские, детские голоса, узнают голоса •

самых близких людей.

Через 3–6 месяцев использования КИ большинство позднооглохших пациентов:

хорошо понимают речь только на слух в тихих условиях, в том числе и быструю •

речь;

общаются по телефону, только иногда им требуется повторение;•

хорошо различают мужские, женские, детские голоса, узнают голоса знакомых лю-•

дей.

Более медленные темпы развития восприятия речи наблюдаются у детей, взрослых

пациентов, потерявших слух вследствие нейроинфекций, черепно-мозговых травм, пациен-

тов с ушным шумом. На темпы развития восприятия речи с КИ влияет также длительность

интервала между потерей слуха и имплантацией, а также интенсивность целенаправлен-

ных занятий в первый месяц после имплантации.

Следует помнить, что у всех позднооглохших пациентов даже после длительного ис-

пользования КИ сохраняются проблемы:

локализации источника звука в пространстве;•

восприятия речи в шумных условиях;•

восприятия речи в условиях реверберации;•

229

восприятия речи при общении нескольких говорящих;•

восприятия речи по телевизору (фильмы с синхронным переводом, речь на фоне •

шума).

Как видно по этим результатам, КИ действительно возвращает позднооглохшего чело-

века к нормальной жизни. <…>

7.3. Психологическая помощь пациенту и его близким

Психологическая помощь пациенту начинается еще на предоперационном этапе и вклю-

чает формирование у пациента адекватных ожиданий результатов кохлеарной импланта-

ции. Важно также сформировать у него настрой на занятия и активный тренинг слухового

восприятия в интервалах между занятиями, объяснить необходимость самостоятельных

занятий с близкими. Очень полезно познакомить пациента с другими пациентами, уже про-

шедшими реабилитацию.

Как правило, у всех пациентов, несмотря на все объяснения о том, что они не сразу бу-

дут понимать речь с КИ, завышены ожидания результатов, и после первого включения у них

возникает временное разочарование. Важно подготовить их к новым звуковым ощущениям,

которые в первое время сильно отличаются от привычных, хранимых в памяти образов.

Очень полезно дать им почитать описания ощущений от различных звуков и речи с КИ у

пациентов на разных этапах использования КИ (см. разд. 5.1).

На первых занятиях во время выполнения разных заданий пациент видит, как постепен-

но из этого непонятного шумового потока он может узнавать какие-то слова, звуки. И это

помогает ему поверить, что он может научиться понимать речь с КИ. На каждом занятии

важно поддерживать у пациента и его близких веру в успех.

Родственники должны присутствовать на занятиях с сурдопедагогом и участвовать в них.

Во время занятий сурдопедагог должен привлекать родственника для выполнения разных за-

даний, чтобы показать, как выполнять эти задания дома, обращая его внимание на ключевые

моменты упражнений. В конце занятия педагог дает задание родственнику для самостоя-

тельной работы с пациентом, а на следующем занятии оценивает результаты этой работы.

По мере восстановления/развития восприятия речи с КИ пациент расширяет свои воз-

можности общения — он начинает пытаться общаться по телефону, слушать радио и стал-

кивается при этом с новыми проблемами. На каждом этапе необходимо помогать пациенту

развивать слуховые навыки, давать соответствующие рекомендации.

Пациент и его близкие должны знать, как пользоваться КИ, регулировать режимы его

работы. Они должны помнить о трудностях восприятия речи с КИ в шумных условиях, по-

мещениях с реверберацией (классные помещения, кинотеатры, театры и др.). Необходимо

информировать пациента об особенностях и некоторых ограничениях восприятия речи с

помощью КИ, а также навыках компенсации этих ограничений.

В особой психологической поддержке нуждаются дети и подростки вследствие их эмоци-

ональной нестабильности. У подростков нередко возникают эстетические проблемы, связан-

ные с ношением КИ. Для некоторых из них является полной неожиданностью, что КИ имеет

внешнюю часть, которая видна окружающим. В связи с этим важно подвести ребенка к выво-

ду, что для него важнее слышать, чем ходить без устройства, которое ему поможет слышать.

Надо обсудить с ребенком, как можно спрятать устройство под прической, рассказать, как это

делают другие ребята, как быстро они привыкают к нему. Большинство подростков волнует

возможность заниматься спортом и другими формами активности, которыми занимаются их

сверстники. Они должны знать, что после имплантации им можно заниматься физкультурой и

различными видами спорта, исключая те, при которых возможны удары по голове.

Некоторые подростки и молодые люди после потери слуха замыкаются в себе, пере-

стают общаться с окружающими и даже родителями. Такие ребята обычно избалованы вни-

манием родителей, их отношение к родителям носит потребительский характер. Родители,

чрезмерно опекая их, могут вызывать у них агрессивное отношение к себе, и подростки

отказываются с ними заниматься. Нормализации взаимоотношений между пациентом и его

близкими в этих случаях должно уделяться особое внимание психологом, поскольку это

отрицательно влияет на процесс слухо-речевой реабилитации и последующей социальной

адаптации пациентом.

230

У детей/подростков/взрослых, потерявших слух вследствие нейроинфекций, черепно-

мозговых травм, сосудистых нарушений занятия могут вызывать быстрое утомление. Об

этом необходимо предупредить родителей/близких, которые, занимаясь с ним должны сле-

довать за возможностями пациента. В таких случаях эти занятия должны быть короткими,

но проводить их надо 3–5 раз в день.

У детей и подростков менее развиты компенсаторные стратегии поведения, позволяю-

щие им преодолевать трудности восприятия речи с помощью КИ в шумных условиях, при

быстром темпе речи, нечеткой артикуляции. Это требует проведения дополнительных за-

нятий по тренировке восприятия зашумленной речи, восприятия речи, произносимой в бы-

стром темпе, фраз с нестандартным порядком слов. Необходимы также занятия с обсужде-

нием с пациентом и близкими условий, которые облегчают ему восприятие речи, развития у

него умения использовать навыки общения, компенсирующие трудности восприятия — об-

щаться, видя лицо говорящего, садиться на первую парту в школе, просить собеседника

говорить медленнее и более четко, переспрашивать.

Примером разрешения подобных проблем может служить такой случай. Родители одной

позднооглохшей девушки пожаловались, что, несмотря на то, что она уже хорошо понима-

ет речь во время занятия, при общении дома за завтраком или ужином на кухне она их не

понимает. Мы стали выяснять, как именно они сидят за столом. Оказалось, что родители

сидят с обеих сторон от девушки. При этом ей трудно оценивать, кто именно говорит в дан-

ный момент и видеть лицо говорящего, выражен «эффект тени головы» для собеседника,

сидящего с противоположной стороны от КИ. Им было предложено сидеть по-другому, так

чтобы девушка всегда видела лица обоих родителей, и никто из них не был бы в позиции

действия «эффекта тени головы». После изменения их расположения все проблемы обще-

ния исчезли!

Аналогичные проблемы могут возникать у лиц пожилого возраста вследствие снижения

у них общей мозговой активности и скорости обработки информации, в том числе и слухо-

речевой. С этими пациентами также следует проводить психологическую работу по разви-

тию компенсаторных стратегий поведения.

Некоторые дети к моменту имплантации уже учатся в специализированном детском

учреждении для глухих детей, и тогда после имплантации они возвращаются в массовую

школу, а это требует психологической адаптации, дополнительных занятий для овладения

школьной программой.

Увеличение учебной нагрузки, определенные трудности восприятия речи в шумных

условиях классного помещения, возможные расстройства центральной нервной системы

(у детей оглохших после менингита, других вирусных нейроинфекций, травм мозга) у мно-

гих детей приводят к повышенной утомляемости, раздражительности и др. Такие дети нуж-

даются в помощи невропатолога и психолога. У большинства детей также имеются цен-

тральные слуховые расстройства, выражающиеся в нарушениях речевой памяти. По мере

пользования КИ и получения стимулирующей терапии (ноотропы, глиатилин, нейромульти-

вит, актовегин, кортексин и др. под наблюдением невролога), улучшающей работу мозга,

эти нарушения постепенно проходят.

Ребенку с КИ трудно понимать речь учителя и других учеников в классе — там обыч-

но шумно и высокий уровень реверберации, учитель нередко говорит, стоя лицом к доске.

Чтобы помочь ребенку понимать учителя на уроке, родители должны накануне брать у пе-

дагогов материал, который будет рассматриваться на уроках на следующий день, и прора-

батывать его с ребенком (опережающее обучение). Это облегчит ему понимание учителя

в классе и позволит удерживать слуховое внимание в течение всего урока.

Родители ребенка должны сообщить педагогам в школе об особенностях восприятия

речи при использовании КИ и оптимальных условиях для речевосприятия, необходимости

дополнительных занятий по русскому языку, трудностях при написании диктантов.

Еще одна группа, которая по нашему опыту требует серьезной психологической под-

держки, это пациенты, потерявшие слух в детстве и имплантированные во взрослом воз-

расте. Многие из них не уверены в себе, у них очень низкая самооценка. Они избегают

общаться с окружающими, считая, что плохо говорят. Они боятся, что не поймут сказанное

им. Психологическую поддержку им должен оказывать не только сурдопедагог во время за-

нятий, восстанавливая умение понимать речь, корректируя его собственную речь, но также