Волкова Л.С., Селиверстов В.И. (ред) Хрестоматия по логопедии. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

артикуляционных мышц в связи с отсутствием их

деятельности. Последнее значительно утяжеляет

речевые нарушения у этих детей.

Клинические формы дизартрии

Псевдобульбарная дизартрия. Как уже указывалось выше,

клинические проявления псевдобульбарной

дизартрии входят в сим-птомокомплекс

псевдобульбарного синдрома и проявляются у детей

раннего возраста главным образом в расстройствах

сосания, глотания, жевания, в нарушениях дыхания.

Спастичность артикуляционных мышц и фонационных

мышц играет большую роль в патологии речи у этих

детей. Отмечаются самые разнообразные

комбинации парезов черепномозговых нервов и

спазмов различных артикуляционных и фонационных

мышц.

В зависимости от клинических особенностей в

логопедической практике выделяются две формы

псевдобульбарной дизартрии: спастическая и

паретическая. Наиболее часто отмечается сочетание

обеих форм.

Спастическая форма псевдобульбарной дизартрии. При спас-

тической форме псевдобульбарной дизартрии

отмечается выраженная спастичность

артикуляционной и фонационной мускулатуры.

Спастичность может преобладать над парезами

артикуляционных мышц. В силу измененного

мышечного тонуса и па-ретичности подвижность

артикуляционных мышц резко ограничена. Как и при

всяком центральном парезе, страдают наиболее

тонкие, изолированные движения. Особенно это каса-

ется движений языка вверх. Поэтому при указанной

форме дизартрии нарушено прежде всего

произношение переднеязычных звуков, для которых

требуется поднятие кончика языка вверх (р, л, ж, ш

ч).

Нередко ограничены также движения языка в сторо-

ны, вниз, вперед. В тяжелых случаях имеется только

ограниченное движение вперед, и язык едва

касается края нижних зубов. Как при всяком

центральном парезе, крайне затруднено произ-

вольное расслабление; попытка к движению и

движение вызывают повышение мышечного тонуса в

артикуляционной, фонационной, а также

дыхательной мускулатуре, а в некоторых случаях и в

скелетных мышцах (ассоциированные реакции).

Следующей особенностью этой формы дизартрии

является частое наличие синкинезий. Наиболее

характерной синкинезией является движение нижней

челюсти, нижней губы при попытке поднятия кончика

языка вверх. Характерно отсутствие произвольных

движений при сохранности рефлекторных, автомати-

ческих. Ребенок не может произвольно открыть рот и

произнес

ти звук а, в то же время он может зевать, плакать,

кашлять. Ребенок не может по инструкции высунуть

язык вперед, а при еде облизывает губы.

В более легких случаях псевдобульбарной

дизартрии активные движения артикуляционных

мышц сохраняются, но объем их ограничен, ребенок с

трудом удерживает позу языка, губ.

Спастическая псевдобульбарная дизартрия

возникает в результате двустороннего надъядерного

поражения кортико-нуклеар-ных путей на различном

уровне их протяжения...

Паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При этой

форме псевдобульбарной дизартрии отмечается

выраженный парез речевых мышц со значительной

их слабостью и ограничением активных движений,

нерезко повышенный или даже пониженный

мышечный тонус. Не все авторы выделяют

паретическую форму в самостоятельную, однако у

детей раннего возраста при некоторых формах

церебрального паралича нередко наблюдается

преобладание паретического компонента над

спастическим, что требует определенных

логопедических приемов. С этой точки зрения

правомерно выделение паретической формы. При

этой форме дизартрии отмечается общая слабость

лицевой, артикуляционной и жевательной

мускулатуры. Язык обычно вялый, широкий,

распластанный, занимает всю ротовую полость,

подвижность его резко ограничена. Отмечается

повышенная истощаемость речевой мускулатуры.

Жевание крайне ослаблено, рот полуоткрыт, усилена

саливация. В фонетическом отношении нарушено

прежде всего произношение звуков, требующих

наиболее точных дифференцированных движений

языка (переднеязычные звуки) и достаточно

мышечных усилий (смычные губные звуки — л, т, к, б, д,

г), особенно губно-губные: л, б, м, язычно-альвеолярные

звуки: р. При выраженной паретичности мышц языка

может страдать и произношение ряда гласных

звуков, особенно тех, которые требуют достаточного

подъема спинки языка вверху и, ы, у. Для этой формы

дизартрии характерно также то, что наряду с

ограничением активных движений артикуляционных

мышц отмечается большая трудность в удержании

нужной артикуляционной позы. Язык может

уклоняться в сторону более паретич-ной половины.

В силу паретичности мышц мягкого нёба

отмечается в той или иной степени выраженности

открытая гнусавость. Ребенок все звука произносит с

носовым оттенком. Мягкое нёбо провисает,

подвижность его при произношении звуков

ограничена.

Речь при паретической форме псевдобульбарной

дизартрии обычно медленная, афоничная,

затухающая, плохо модулированная. В ряде случаев

паретическая форма дизартрии, так же как и

спастическая, осложняется нарушением

кинестетического восприятия речевых мышц и

элементами оральной апраксии.

Преобладание паралича наблюдается и в лицевой

мускулатуре, поэтому амимия у детей обычно

значительно выражена. Состояние мимико-

артикуляционной мускулатуры аналогично тому,

которое наблюдается в скелетной мускулатуре, где

явления паралича также преобладают над

спастичностью. Спастичность выявляется либо в

определенных группах мышц при движении, либо

при определенном положении тела (вертикальном) —

в этом случае она развивается в аддукторах бедер,

икроножных мышцах, иногда в сгибателях или

разгибателях пальцев. Повышение тонуса при

изменении положения тела может возникать и в ар-

тикуляционных мышцах, но обычно он повышается

незначительно и не доходит до степени выраженной

спастичности, как это имеет место при спастической

форме.

Локализацией поражения при паретической форме

псевдобульбарной дизартрии, по мнению ряда

авторов, является область варолиева моста... У

больных с этой формой дизартрии восстановление

речи происходит с большим трудом — медленно

регрессируют псевдобульбарные симптомы,

дыхательные нарушения, с большим трудом

развивается координация между дыхательными и

артикуляционными движениями, поэтому нарушения

звукопроизношения наряду с афонией и носовым

оттенком голоса держатся долго.

Речевая терапия при псевдобульбарной дизартрии

должна начинаться с первых месяцев жизни ребенка.

На первом году жизни она имеет следующие задачи:

1) воспитание навыков глотания, сосания, жевания; 2)

развитие проприоцептивных ощущений в речевой

мускулатуре путем пассивно-активной гимнастики ар-

тикуляционных мышц; 3) развитие дыхательной

функции; 4) воспитание голосовой активности. В

дальнейшем наряду с работой над артикуляцией,

фонацией, речевым дыханием и фонематическим

слухом большое внимание уделяется воспитанию

речевых кинестезии, развитию кинестического

следового образа как в речевой мускулатуре, так и в

мышцах пальцев рук. Вся речевая терапия

проводится на фоне медикаментозной в едином

комплексе реабилитационных мероприятий.

Экстрапирамидная дизартрия. Речевые нарушения при

экстрапирамидной дизартрии зависят в основном от

трех факторов: 1) резкого изменения тонуса; 2)

нарушения эмоционально-двигательной иннервации;

3) появления гиперкинезов.

В соответствии с локализацией поражения

удельный вес и клинические проявления каждого из

трех перечисленных компонентов будут

неодинаковыми. В зависимости от этого выделя

ют две формы экстрапирамидной дизартрии: ригидную

и гиперкинетическую. Нередким является сочетание

обеих форм.

Для нарушений мышечного тонуса при

экстрапирамидной локализации поражения

характерны меняющийся характер этого тонуса, его

большая зависимость от внешних влияний, произ-

вольных движений, эмоционального состояния

больного, положения его тела и головы. Отсюда

важное клиническое отличие экстрапирамидной

дизартрии от псевдобульбарной. Для экстра-

пирамидной дизартрии характерно отсутствие

стабильности артикуляционных нарушений, поэтому

и расстройства фонации (звукопроизношения) менее

постоянны, чем при псевдобульбарной. Так, ребенок

в спокойном состоянии может правильно про-

износить, отдельные звуки, особенно когда он в

процессе игры разговаривает со своими игрушками,

и тот же ребенок не может произнести этих звуков в

беседе с родителями, особенно с незнакомыми

людьми. Если в спокойном состоянии в речевой мус-

кулатуре отмечается дистония с трудностью

удержания какой-либо артикуляционной позы, то

при попытке произнесения слов наблюдается резкое

повышение мышечного тонуса в артикуляционной

мускулатуре. Корень языка резко напрягается, и

ребенок нередко непроизвольно выкрикивает

отдельные заднеязычные звуки — гы-кы и т. д. При

менее выраженном нарушении мышечного тонуса

ребенок пытается говорить, но речь его смазанная,

невнятная, голос с гнусавым оттенком...

Тонические мышечные нарушения могут

распространяться и на дыхательную мускулатуру, и

на мышцы гортани, обусловливая своеобразие

расстройства голосообразования и дыхания у этих

детей.

Следующие клинические особенности этой формы

дизартрии зависят от нарушений эмоционально-

двигательной иннервации и проявляются в

расстройствах так называемой просодической

стороны моторной речи. В этих случаях страдает не

3 6 7

столько артикуляция, сколько мелодия, темп речи,

возможность говорить медленно или быстро,

нарушается интонация. Эмоциональный оттенок речи

утрачивается, речь делается монотонной, однооб-

разной, смодулированной. Во время фразовой речи

происходит ее постепенное затухание, переходящее

порой в неясное бормотание.

К особенностям этой формы дизартрии следует

отнести и частое наличие гиперкинезов как в речевой, так и

в скелетной мускулатуре. Наличие гиперкинезов в речевой

мускулатуре грубо искажает речь, порой делает ее

малопонятной, временами невозможной. Так, в

некоторых случаях гиперкинезы языка приводят к

насильственному раскрытию рта и выбрасыванию

языка впе

3 6 8

ред, что может полностью лишать ребенка

возможности говорить. При гиперкинетической

форме дизартрии отмечаются также выраженные

гиперкинезы в мышцах диафрагмы, межреберных

мышцах, что грубо нарушает дыхание, плавность

речи и приводит к возникновению насильственных

выкриков, стонов.

Особенностью этой формы дизартрии являются

также резко выраженные дыхательные нарушения.

Если для псевдобульбарной дизартрии характерна

кинестетическая апраксия, связанная с нарушением

кинестетического восприятия и нестойкостью

кинестетического следового образа, то при этой

форме дизартрии чаще имеет место кинестетическая

динамическая апраксия, которая приводит к

большим трудностям при переключении от одной

артикуляции к другой, при переходе от звука к

звуку, от слова к слову, т.е. в отличие от

псевдобульбарной дизартрии здесь наиболее резко

страдает автоматизация артикуляторных движений.

Иногда эти моторные нарушения речи могут

напоминать фонетические расстройства при

моторной алалии...

Особенности речевой терапии при экстрапирамидной форме

дизартрии. Основной задачей речевой терапии при

экстрапирамидной форме дизартрии является

изменение характера пропри-оцептивной

афферентной импульсации, при которой было бы

возможно уменьшение ригидности и гиперкинезов

как в речевой, так и в скелетной мускулатуре. Это

достигается прежде всего путем нормализации

патологической афферентации из лабиринтов, путем

изменения положения тела ребенка в пространстве и

положения головы по отношению к конечностям

(помещение ребенка в «рефлексозапрещающую

позицию»)...

Одной из задач речевой терапии при

экстрапирамидной форме дизартрии является

максимальное развитие произвольных движений в

артикуляционной, фонационной, дыхательной и

скелетной мускулатуре. Ребенка не только учат

3 6 9

произвольно управлять своими речевыми и

скелетными мышцами, но и воспитывают у него

возможность движений в определенном ритме и

темпе, возможность произвольного превращения

движений и переключений с одного движения на

другое. Все речевые занятия проводят на фоне

стимулирующей, антихолинэстеразной и

симптоматической терапии, направленной на

снижение мышечного тонуса и уменьшение

гиперкинезов... Для развития произвольного дыха-

тельного ритма, координации между дыхательными

движениями, фонацией и артикуляцией всю речевую

терапию с этими детьми рекомендуют проводить под

определенные ритмические раздражители. Такими

раздражителями могут быть слуховые — музыка,

удары метронома, счет, зрительные — ритмические

взмахи рука

3 7 0