Волкова Л.С., Селиверстов В.И. (ред.) Хрестоматия по логопедии (извлечения и тексты): Учебное пособие для студентов высших и средних специальных педагогических учебных заведений: В 2 томах. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

но и речевого дыхания, голосообразования и просодии. Расстрой-

ства артикуляции, обусловленные факторами, лежащими вне

моторного аппарата мозга, по мнению этого автора, к дизартри-

ям не относятся.

I Еще более ограничивает содержание понятия «дизартрия»

Ifarard Hugot (1964). К дизартриям он относит нарушения арти-

куляции, обусловленные расстройствами общей моторики пира-

мидного, экстрапирамидного или церебеллярного характера. Рас-

стройства специальной речевой моторики, развивающейся у

человека параллельно с формированием категорий языка, автор

исключает из числа дизартрических и обозначает анартрией.

В советской литературе вопрос о дизартрии также мало разра-

ботан. М. С. Маргулис (1926) относил к дизартрии все двигатель-

ные расстройства речи за исключением тех, которые связаны с

поражением «кортикальной области двигательных образов сло-

ва» и которые проявляются в клинике моторной афазией и ап-

раксией. Все дизартрии он подразделил на бульбарную и цереб-

ральную формы, при этом церебральная делилась им на корти-

кальную и субкортикальную. К последней М. С. Маргулис отно-

сил разные варианты капсулярных, экстрапирамидных и

мозжечковых дизартрии.

Л. Б. Литвак (1959) заостряет внимание на локально-диагнос-

тическом значении дизартрических расстройств речи. Под ди-

зартрией автор понимает расстройства артикуляции, которые,

однако, трактуются им нечетко: в их число включаются различ-

ные нарушения темпа, ритма и интонации речи. Специфические

особенности невнятного произношения звуков автором упоми-

наются только при избирательных поражениях двигательных че-

репно-мозговых нервов. При других формах дизартрии симптом

невнятной «смазанной» речи остается не проанализированным.

Логопеды детских учреждений используют термин «дизарт-

рия» чаще всего по отношению к сложным расстройствам речи у

детей с остаточными явлениями детских церебральных парали-

чей. Такой диагноз указывает на невнятную речь детей, но мало

говорит о ее патогенезе и фонетической специфике.

На Западе дальнейшее развитие исследований по проблеме

дизартрии шло по линии все более широкого инструментально-

фонетического изучения дизартрической речи вообще, а потом и

у отдельных клинических групп больных с последующей количе-

ственной статистической обработкой полученных результатов и

развертыванием специальной медико-педагогической помощи.

В последующих наших работах большее место занял слуховой

метод фонетического анализа дизартричной речи с качествен-

ным анализом полученных результатов на основе современных

психолингвистических и системных физиологических представ-

лений.

Изучение природы дизартрии нашло известное отражение в

практике отечественной логопедии. Так, в учебнике О.В.Прав-

диной (1969) понятие дизартрии определяется уже с неврологи-

ческих позиций и со ссылкой на наши работы представляются

отдельные синдромы соответствующих звуковых расстройств. В

работе И. И. Панченко (1972) делается серьезная попытка разоб-

раться в патогенезе клинических проявлений дизартрии у детей

с детским церебральным параличом и создать патогенетически

обоснованную методику логопедической работы.

Несмотря на несомненные успехи в изучении проблемы ди-

зартрии и основанное на этих успехах совершенствование диаг-

ностической практики и реабилитационной работы с больными

дизартрией, само это понятие остается еще довольно расплывча-

тым и мало определенным.

Семиотика клинических форм дизартрии

Бульбарная дизартрия. Симптомокомплекс двигательных рас-

стройств, развивающийся в результате очагового поражения ядер,

корешков или периферических стволов IX, X или XII черепно-

мозговых нервов, относящихся к бульбарному отделу мозга, на-

зывается бульбарным параличом. Бульбарный паралич является

частным случаем параличей, при которых страдает перифери-

ческий двигательный нейрон... Проявления периферического

паралича — атрофия, атония и арефлексия — в случае бульбар-

ного паралича обнаруживаются в мышцах, иннервируемых IX, X

и XII черепно-мозговыми нервами (языкоглоточными, блужда-

ющими и подъязычными), т. е. в мышцах глотки, гортани, нёба,

языка. Функционально вялые параличи этих мышц выражаются

в расстройствах глотания (дисфагия или афагия) с поперхивани-

ем и закашливанием во время еды и питья, глухом (дисфония

или афония) или гнусавом голосе, ограничении подвижности

языка во время еды, невнятной и «смазанной» речи. Последний

симптом называют бульбарной дизартрией. В это понятие обыч-

но включают и дефекты артикуляции звуков, обусловленные вя-

лыми параличами мышц губ, щек и нижней челюсти, хотя, стро-

го говоря, иннервирующие эти мышцы лицевой (VII) и трой-

ничный (V) нервы не относятся к бульбарным (ядра лицевого и

тройничного нервов располагаются в варолиевом мосту). Вялые

параличи жевательных и мимических мышц, кроме симптомов

дизартрии, проявляются расстройствами жевания, невозможно-

стью закрыть рот, гипо- или амимией.

Наиболее выраженная форма бульбарной дизартрии наблю-

дается при двусторонних поражениях упомянутых ядер, кореш-

ков или периферических нервов. Односторонние (безразлично

левые или правые) поражения продолговатого мозга или исходя-

щих из него черепно-мозговых нервов бульбарной группы (IX, X

и, XII) тоже ведут к развитию симптомов бульбарной дизартрии,

но менее тяжелых, чем при двусторонних поражениях.

Комплексное неврологическое и фонетическое исследова-

ние больных бульбарной дизартрией позволяет лучше понять

патогенез ее клинических проявлений... Обработка материа-

лов нейрофонетического обследования больных показала, что

вялые параличи отдельных групп мышц клинически проявля-

ются различными нарушениями в произношении звуков, в свя-

зи с чем речь больного теряет звуковое богатство и разнообра-

зие. Окружающие перестают понимать значения произноси-

мых больными слов.

Так, парез мышц голосовых связок ведет к тому, что голосо-

вые связки смыкаются неполностью и неравномерно, а их коле-

бания становятся редкими, аритмичными и недостаточной амп-

литуды. В силу этого голос становится недостаточно мелодичным,

слабым, глухим и истощающимся. Неполное смыкание голосо-

вых связок во время произнесения звонких согласных прибли-

жает аэродинамические условия в гортани (соотношение вели-

чины над- и подсвязочного давления) к тому, что бывает при

произнесении глухих согласных, и звонкие согласные частично

или полностью оглушаются... Пытаясь воспроизвести голос, боль-

ной напрягает различные агонисты и синергисты мышц голосо-

вых связок, в частности мышцы глотки и корня языка. Это ведет

к тому, что гласные звуки приобретают несвойственные им шу-

мовые призвуки мало определенного фарингального характера.

Поэтому даже различия гласных и согласных звуков в речи боль-

ных стираются, а это очень затрудняет ее восприятие и понима-

ние окружающими.

Паралич мышц глотки и нёбной занавески приводит к тому,

что все звуки речи начинают произноситься при свободном про-

ходе выдыхаемого воздуха через нос и поэтому приобретают но-

совой оттенок... Кроме того, утечка воздуха через нос ведет к

ослаблению специфических речевых шумов, возникающих при

артикуляции ротовых звуков, которые составляют большинство

согласных.

Паретическое состояние мышц языка препятствует возмож-

ности создания полной преграды на пути выдыхаемой воздуш-

ной струи. Возникает как бы редукция взрывных звуков и афри-

кат в соответствующие щелевые звуки... При этом круглая форма

щели, свойственная основным русским щелевым звукам (язык в

форме желоба), тоже оказывается чрезмерно сложной для паре-

тичных мышц языка, и круглощелевые русские звуки превраща-

ются в плоскощелевые, характерные, например, для английско-

го языка... В целом все смычные звуки (шумные и сонорные)

приближаются по звучанию к соответствующим щелевым зву-

кам, и, следовательно, фонематическое и артикуляторное про-

тивопоставление звуков по признаку смычный-щелевой в уст-

ной речи больных не реализуется.

Сочетание трех факторов — оглушение звонких согласных,

превращение смычных согласных в щелевые и упрощение круг-

лой щели в плоскую — приводит к тому, что все разнообразие

переднеязычных согласных как бы конвергирует к единому глу-

хому плоскощелевому звуку.

Заменителем всех заднеязычных звуков становится щелевой

звук с малоопределенным местом образования — то заднеязыч-

ным, то верхне-, то нижнефарингальным.

Аналогичным образом губные звуки разного способа образо-

вания имеют тенденцию конвергировать к единому глухому ще-

левому губно-губному звуку.

Так же как согласные конвергируют в сторону наименее диф-

ференцированных в двигательном отношении глухих щелевых

звуков, гласные конвергируют к звуку типа безударного русского

а или ы со стиранием в устной речи больного противопоставлен-

ности гласных по ряду, подъему и огубленности (наибольшую

индивидуальность обычно сохраняет гласный а). Кроме того,

гласные искажаются щелевыми призвуками заднеязычного или

фарингального типа.

Если у больного имеется и вялый парез мышц мягкого нёба,

то все ротовые звуки приобретают неприятный гнусавый тембр:

развивается открытая гнусавость.

В связной устной речи отмеченные изменения в звучании зву-

ков достигают максимальной степени.

Описанная общая тенденция изменения артикуляции, есте-

ственно, может иметь различные варианты в зависимости от рас-

пределения паретических явлений в мышцах голосовых связок,

мягкого нёба, языка и губ, а также от физической сложности тех

или иных звуков. Так, при равномерном поражении всех мышц

преимущественно нарушаются самые дифференцированные пе-

реднеязычные звуки Но при преобладании пареза в мышцах

корня языка можно наблюдать преимущественное нарушение

артикуляции заднеязычных звуков. Так как артикуляция мягких

звуков требует менее дифференцированной иннервации мышц

языка, чем артикуляция твердых, то при бульбарной дизартрии

оки обычно нарушаются меньше и позже твердых. Однако в слу-

чае поражения именно мышц спинки языка страдает в первую

очередь артикуляция мягких звуков и среднеязычного /

Псевдобульбарная дизартрия. Поражение центральных двига-

тельных нейронов в любом участке пирамидного пути клиничес-

ки вызывает центральный паралич, который по ряду своих при-

знаков резко отличается от периферического. В отличие от

атрофии, атонии, арефлексии, свойственных периферическим

параличам, при центральных параличах наблюдается иная кли-

ническая картина. Нет атрофии мышц с фибриллярнщми подер-

гиваниями в них и реакцией перерождения. Нет и атонии мышц.

Наоборот, сегментарные аппараты спинного мозга растормажи-

ваются и возникает повышение тонуса мышц — их спастичность

(центральный паралич — это спастический паралич)... Если при

периферическом вялом параличе нарушаются все движения —

произвольные и непроизвольные, то при центральном спасти-

ческом параличе страдают прежде всего произвольные движе-

ния, а непроизвольные могут сохраниться.

Те волокна пирамидного пути, которые несут корковые им-

пульсы к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов, назы-

ваются кортико-нуклеарными, или кортико-бульбарными. Па-

раличи мышц, возникающие при их поражении, имеют все черты

описанных центральных спастических параличей. В отличие от

вялых бульбарных параличей эти параличи называют псевдобуль-

барными.

Уменьшение объема и силы движений паретичных мышц язы-

ка, а также других мышечных органов речевого аппарата, есте-

ственно, проявляется в процессе речи. Голос больных бывает

слабым, глухим и затухающим; смычные звуки часто артикули-

руются как щелевые, а щелевые звуки со сложной формой щели

превращаются, как правило, в плоско щелевые. При этом всегда

в первую очередь страдают звуки с наиболее тонкими и сложны-

ми артикуляционными укладами, произношение которых пред-

полагает тонкую мозаику сокращенных и расслабленных мышеч-

ных пучков и групп волокон.

Так, мы не наблюдали ни одного больного с двусторонним

центральным парезом языка, у которого не была бы расстроена

артикуляция звука р. Этот звук утрачивал вибрирующий харак-

тер, а нередко и звонкость, и заменялся щелевым звуком с пре-

имущественно переднеязычным местом образования.

Часто изменяется и артикуляция звуков л, ш \\ к Твердый л

смягчается, так как исчезает активный прогиб спинки языка вниз,

а когда исчезает приподнятость краев языка и смычка приподнято-

го кончика языка с твердым нёбом, то л начинает звучать как плос-

кощелевой более или менее звонкий звук с довольно широким и

мало определенным фокусом образования. Звуки шиж тоже

смягчаются или артикулируются всей поверхностью спастичес-

кого языка, что акустически мало отличается от того, что выхо-

дит у больного в попытках артикуляции звуков р и л. В артикуля-

ции звука ц обычно подчеркивается его щелевой компонент, а

примерно в 20% случаев звук ц просто заменяется его щелевым

компонентом... В половине всех случаев произнесения звука ч

тоже подчеркивается его щелевой компонент., а иногда ч заме-

няется щеДевым звуком полностью...

Значительно реже... смычные звуки п> п\ б, б\ к, к' и другие

заменяются щелевыми.

Мягкие звуки устойчивее в речи больных, чем их твердые пары.

Это и понятно, так как артикуляционные уклады мягких звуков

ближе к нейтральной позиции языка. Они не требуют произволь-

ного прогиба спинки языка вниз. Такие твердые звуки, как м

н,

Л, б

ду в, Зу произносятся некоторыми больными смягченно.

Таким образом, артикуляционные симптомы паретического

состояния мышц, другими словами, симптомы выпадения, очень

сходны при бульбарной и псевдобульбарной дизартриях. Но име-

ются и отличия, обусловленные разным характером пареза.

Периферические вялые парезы при бульбарной дизартрии,

распределяющиеся неравномерно по отдельным мышечным груп-

пам артикуляторного аппарата, проявляются в избирательных

расстройствах артикуляции. В одних случаях щелевыми заменя-

ются только губные смычные звуки, в других — только заднея-

зычные смычные, в третьих — переднеязычные смычные.

Спастический центральный характер пареза при псевдобуль-

барной дизартрии проявляется тоже в избирательности артику-

ляторных нарушений, но совсем другого типа. Во всех случаях

псевдобульбарной дизартрии избирательно страдают наиболее

сложные и дифференцированные по своим артикуляционным

укладам звуки р

щ, х, ц

ч.

Эта характерная для псевдобульбарной дизартрии избиратель-

ность артикуляторных расстройств сочетается с не менее харак-

терным избирательным нарушением произвольных движений, а

не движений вообще, как при бульбарной дизартрии (произволь-

ных и непроизвольных).

В некоторых случаях псевдобульбарной дизартрии расстрой-

ства произвольных движений губ, щек, языка, нижней челюсти,

мягкого нёба и глотки контрастируют с возможностью сложных

эмоциональных выразительных движений. Радость, горе, удоволь-

ствие, переживаемые больным, реализуются в нормальных ми-

мических движениях.

Псевдобульбарная дизартрия и анартрия у детей. Частота диаг-

ноза «псевдобульбарная» дизартрия в детской речевой патологии

заставляет остановиться на этой клинической форме.

Выявление «псевдобульбарной» дизартрии у детей, страдаю-

щих детским церебральным параличом, имеет практическую зна-

чимость даже при ее незначительной выраженности. Монотон-

ность речи, нарушения ее плавности и невнятное произнесение

звуков могут мешать в ряде случаев развитию навыков письма и

чтения и задержанному формированию интеллектуальных функ-

ций (Эйдинова М. Б., Правдина-Вина)рская Е. Н., 1959)...

Для выявления легких форм детской «псевдобульбарной»

дизартрии имеет значение хорошо собранный ранний анам-

нез. У детей, бывших под нашим наблюдением, предвестни-

ками будущей дизартрии были расстройства сосания: дети

поздно, на 7—20-й день брали грудь, сосали слабо, поперхи-

вались. Они мало и слабо кричали, голос у некоторых уже в

крике имел носовой оттенок. Дети смеялись и плакали не так,

как их сверстники. С возрастом выявлялись расстройства же-

вания и слюно!ечения.

Такого рода анамнестические сведения подкреплялись дан-

ными неврологического обследования, вскрывавшего харак-

терные черты спастических параличей в речевой мускулату-

ре: нарушения произвольных, в том числе речевых, движений

при сохранности двигательных автоматизмов более низких

функциональных уровней (например, плача, кашля, облизы-

вания испачканных губ и т. п.); трудности произвольного рас-

слабления мышц и произвольного дыхания с изменениями

по речевой инструкции длительности вдоха и выдоха, направ-

ления воздушной струи то через рот, то через нос. Пирамид-

ные спастические параличи при «псевдобульбарной» дизарт-

рии у большинства детей сочетаются с разнообразными

гиперкинезами, обостряющимися в процессе речи. На слух

такая речь звучит невнятно, монотонно и невыразительно-,

нередко она характеризуется повышенной громкостью и на-

пряженной замедленностью.

Иногда дизартрия в клинике детского церебрального парали-

ча достигает степени анартрии. В этих случаях связывание рече-

вой патологии детей с псевдобудьбарным синдромом становится

еще условнее.

Далеко идущие системные последствия дизартрии в детском

возрасте имеют место в большей или меньшей степени у всех

детей. И в этом принципиальное отличие детской дизартрии от

дизартрии взрослых. Диагноз любой формы дизартрии в детском

возрасте, не только «псевдобульбарной» должен быть дополнен

анализом вторичных системных последствий первичного очаго-

вого поражения мозга.

Экстрапирамидная дизартрия. Эта форма дизартрии, наряду с

псевдобульбарной, относится к числу наиболее частых. Она обус-

ловливается очаговыми поражениями таких ядер, как хвостатое,

чечевичное (скорлупа и бледный шар), таламус, субталамичес-

кие, красная, черная субстанции, а также их связей с другими

структурами мозга. Как известно, при поражениях экстрапира-

мидной системы возникают расстройства локомоции, мышечно-

го тонуса и тонической позной активности, врожденных автома-

тизмов, в том числе различных мышечных синергии; появляются

гипо- и гиперкинезы (хореоатетозы, тремор, миоклонии). Экст-

рапирамидные гиперкинезы подчас имеют тенденцию к исчез-

новению в процессе выполнения произвольных движений.

От перечисленных расстройств зависит патогенез экстрапи-

рамидной дизартрии и ее отдельных клинических вариантов. У

больных наблюдаются расстройства темпа речи, то его ускоре-

ние, то замедление, нередко неравномерное во времени; внезап-

ные и постепенно развивающиеся остановки речевой продук-

ции; разнообразные стереотипии и персеверации (отдельных

звуков, слогов, слов). Изменяется голос: он может быть слабым,

глухим, неопределенного тембра, с колеблющейся звонкостью.

Артикуляция звуков может быть невнятной, как бы оборванной,

в других случаях она достаточно разборчива при резких наруше-

ниях речевой просодии.

Мозжечковая дизартрия. Характерным симптомом очаговых

поражений мозжечка и его проводящих систем считается нару-

шение плавности речи — ее так называемая скандированность.

Другими словами, это диспросодия, в первую очередь с ненор-

мативной ритмикой речи. Кроме того, страдает и внятность речи,

т.е. суперсегментные расстройства сочетаются с сегментными.

Больк (1902, 1906) считал, что к функциям фонации и артику-

ляции имеет отношение передняя доля мозжечка. Физиологи

связывали разные отделы червя с функцией голосообразования.

По мнению некоторых клиницистов (Холмс, 1922; А. С. Пен-

цик, Л. А. Синегубко, 1936), нарушения речи возникают при пре-

имущественных поражениях червя мозжечка.

Обсуждая патогенез мозжечковой дизартрии, М. Б. Кроль (1933)

считал возможным рассматривать скандированность речи, а так-

же ее монотонность, скандированность, взрывчатость, замедлен

ность как следствие проявлений мозжечковой атаксии, адиадо-

хокинезии и асинергии в мышцах речи. С атаксией связывал

скандированную речь мозжечковых больных и Л. Б. Литвак (1959).

По его мнению, мозжечковая атаксия в речи проявляется зат-

руднением, замедлением и толчкообразностью, эксплозивным ха-

рактером голоса, отсутствием его правильной модуляции, рав-

номерной, но независимой от смысла акцентуацией потока речи,

что и делает ее похожей на скандирование латинских стихов.

По данным И. М. Иргера (1959), дизартрия с наличием скан-

дированной речи развивается при обширных поражениях моз-

жечка: его правого полушария, правого полушария мозжечка и

червя, обоих полушарий.

Lecours, Lhermitte (1979), рассматривая мозжечковую дизарт-

рию, обращают внимание на десинхронизацию элементов мы-

шечных синергии, используемых в речи (особенно гортанных),

уменьшение речевой продукции в единицу времени, нарушение

плавности и замедление ее темпа вследствие увеличения време-

ни произнесения фонетических единиц и появления пауз между

ними, фонетически немотивированные колебания громкости,

звучности и структуры согласных и гласных.

Наши наблюдения подтверждают данные литературы о том,

что в основе мозжечковой дизартрии лежат те же явления адиа-

дохокинезии, дисметрии, асинергии и интенционного тремора,

которые наблюдаются в движениях конечностей больных.

Дискоординация речевых движений относится к числу са-

мых чувствительных симптомов очаговой мозжечковой недо-

статочности.

Среди симптомов дизартрии, прежде всего, нужно отметить

напряженность речи, которая констатируется на слух и прояв-

ляется в поведении больных. Нередко они сидят в напряжен-

ной позе, говорят с усилием, что сопровождается вазомотор-

ными реакциями и потливостью. Больные устают от речи и

начинают от нее воздерживаться. По-видимому, напряженность

речевых движений — прямое следствие дискоординации рабо-

ты отдельных мышц, когда одновременно иннервируются аго-

нисты и антагонисты и, наоборот, функциональные синергис-

ты вступают в действие не одновременно. Характерным

примером дискоординации ведущей к напряженности речи,

может служить нередкое удлинение времени произнесения

слогов речи при неизменной или даже возросшей степени их

редукции. Другими словами, увеличение длительности слога

сочетается не с возрастанием контраста между антагонисти-

чески работающими мышцами в начале слога (согласный) и в

конце слога (гласный), а с его уменьшением. Такая дискоор-

динация речевых движений с замедлением времени переклю-

чения с иннервации тех или иных мышечных групп на иннер-

вацию антагонистических (адиадохокинез), естественно ведет

к замедлению темпа речи.

Перечисленные особенности просодической стороны речи у

больных с поражениями мозжечка делают ее невнятной и недо-

статочно членораздельной — дизартричной.

Характерным симптомом мозжечковой дизартрии являются

нарушения плавности речи, что в литературе обозначается тер-

мином «скандированность».

Речь больных не является метрически организованной, а ги-

перметричное выделение элементов не имеет мерного характера

и осуществляется вразнобой и разнообразным набором средств

(длительностью, громкостью, высотой тона, качеством тембра,

комбинацией нескольких средств).

Корковая дизартрия. В литературе встречается термин «кор-

ковая дизартрия». Существование этой формы речевой патоло-

гии признается не всеми авторами. Нередко этим термином обо-

значаются весьма различные расстройства. Часто корковую ди-

зартрию приравнивают к проявлениям моторной афазии.

Очаговые поражения коры головного мозга клинически про-

являются расстройствами внешней речи не только афазическо-

го, но и относительного более элементарного моторного типа.

Эти моторные расстройства речи коркового уровня могут быть

обозначены как корковые дизартрии.

Исходя из того, что в коре мозга различают моторные зоны

разного функционального значения — проекционные и вторич-

ные праксические, можно думать, что понятие корковой дизарт-

рии является собирательным. Очень вероятно, что существуют

формы корковой дизартрии, обусловленные спастическим паре-

зом артикуляторных мышц (Bay, 1967) и обусловленные апрак-

сией {Nathan, 1947).

Можно предполагать наличие по крайней мере двух клини-

ческих форм апраксической дизартрии: при одной из них распа-

даются кинестетические топологические схемы артикуляции, при

другой — нарушается топологическая последовательность арти-

куляторных движений. Первую из этих форм, очевидно, следует

искать у больных с кинестетической апраксией, а вторую — у

больных с кинетической апраксией.

Постцентральная апраксическая дизартрия. У больных этой

формой корковой дизартрии при неврологическом обследовании

часто, но не обязательно, наблюдаются правосторонний спасти-

ческий гемипарез.., расстройства кожной и мышечно-суставной

чувствительности на той же половине тела, апраксия в движени-

ях руки и оральная апраксия с характерными «поисками» требу-

емого движения, расстройства пространственных ориентировок

и различные проявления афазии.

Подчеркнем, что в редко встречающихся «чистых» случаях по-