Стасевич Т.А., Катько Е.В. др. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при ревматоидном артрите
Подождите немного. Документ загружается.
1
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÁÅËÀÐÓÑÜ
ÌÅÒÎÄÈ×ÅÑÊÈÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ
Ìèíñê 1998
ÑÎÃËÀÑÎÂÀÍÎ
Çàìåñòèòåëü íà÷àëüíèêà
Ãëàâíîãî óïðàâëåíèÿ êàäðîâîé ïîëèòèêè,
ó÷åáíûõ çàâåäåíèé è íàóêè Í.È. Äîñòà
ÓÒÂÅÐÆÄÀÞ
Ïåðâûé çàìåñòèòåëü
ìèíèñòðà äðàâîîõðàíåíèÿ
Â.Ì.Îðåõîâñêèé
ÌÅÄÈÊÎ-ÑÎÖÈÀËÜÍÀß ÝÊÑÏÅÐÒÈÇÀ È ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈß
ÏÐÈ ÐÅÂÌÀÒÎÈÄÍÎÌ ÀÐÒÐÈÒÅ
24 äåêàáðÿ 1998 ã. 28 äåêàáðÿ 1998 ã.
Ðåãèñòðàöèîííûé ¹ 34-9803
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
2
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ó÷ðåæäåíèÿ-ðàçðàáîò÷èêè:
Áåëîðóññêèé ÍÈÈ ýêñïåðòèçû òðóäîñïîñîáíîñòè è îðãàíèçàöèè òðóäà èíâàëèäîâ
(ÁÍÈÈÝÒÈÍ)
Àâòîðû: êàíä. ìåä. íàóê Ò.À. Ñòàñåâè÷, êàíä. ìåä. íàóê Å.Â. Êàòüêî, À.Í. Ïèëèïöåâè÷
Ðåöåíçåíòû: ïðîô. Ë.Ñ.Ãèòêèíà, êàíä. ìåä. íàóê Î.Ï. Øàòûêî
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïîñâÿùåíû ðàçðàáîòêå êîëè÷åñòâåííûõ êðèòåðèåâ äëÿ
ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ýêñïåðòèçû ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå. Îíè âêëþ÷àþò ðàçäåëû îöåíêè
êëèíèêî-ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé, îãðàíè÷åíèé æèçíåäåÿòåëüíîñòè è ñîöèàëüíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè. Ñïåöèàëüíûé ðàçäåë ïîñâÿùåí ôîðìèðîâàíèþ èíäèâèäóàëüíîé
ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèè, ïðåäëîæåíû òèïîâûå ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèè áîëüíîãî è
èíâàëèäà.
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè, âðà÷åé-
ðåàáèëèòîëîãîâ, âðà÷åé ýêñïåðòîâ-ðåàáèëèòîëîãîâ ÌÐÝÊ, ñòóäåíòîâ.
Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè óòâåðæäåíû Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè
Áåëàðóñü â êà÷åñòâå îôèöèàëüíîãî äîêóìåíòà.
3
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
Îãëàâëåíèå
ÂÂÅÄÅÍÈÅ .......................................................................................................................................................... 4
1. ÎÖÅÍÊÀ ÊËÈÍÈÊÎ-ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ. ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÐÀ............6
1.1. Îïðåäåëåíèå ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (íàðóøåíèÿ) ñóñòàâîâ ................................................ 16
1.2. Âíåñóñòàâíûå ïîðàæåíèÿ ïðè ÐÀ ..................................................................................................................... 22
2. ÎÖÅÍÊÀ ÎÃÐÀÍÈ×ÅÍÈÉ ÆÈÇÍÅÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ È ÑÎÖÈÀËÜÍÎÉ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×Í-
ÎÑÒÈ ............................................................................................................................................................26
3. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÏÎÄÕÎÄÛ ÏÐÈ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈÈ ÌÑÝ ÏÐÈ ÐÀ .......................................................... 35
4. ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÈÏÐ ÏÐÈ ÐÀ .............................................................................................................41
4.1. Ïðîôåññèîíàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ................................................................................................................... 53
4.2. Ñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ................................................................................................................................ 55
5. ÎÑÍÎÂÍÛÅ ÒÈÏÛ ÈÏÐ ÏÐÈ ÐÀ........................................................................................................... 57
5.1. ÈÏÐ ïðè ÐÀ ëåãêîé ôîðìû (ñóñòàâíîé ôîðìû ñ ìèíèìàëüíîé àêòèâíîñòüþ I, IIIñò.
è ÔÍÑ I, III ñò.) ......................................................................................................................................................... 57
5.2. ÈÏÐ ïðè ÐÀ ñðåäíåé òÿæåñòè (ïðåèìóùåñòâåííî ñóñòàâíîé ôîðìû
ñ óìåðåííîé àêòèâíîñòüþ II ñò. è ÔÍÑ II ñò.)....................................................................................................... 63
5.3. ÈÏÐ ïðè ÐÀ òÿæåëîé ôîðìû (ñóñòàâíî-âèñöåðàëüíîé
ñ âûñîêîé àêòèâíîñòüþ è ÔÍÑ IIIII, III ñò.)....................................................................................................... 69
5.4. ÈÏÐ ïðè ÐÀ òÿæåëîé ôîðìû ñ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè ...................................................................... 74
ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎ ÂÛÃÎÄÍÛÅ ÀÍÊÈËÎÇÛ (ÏÎ Â.Î. ÌÀÐÊÑÓ)............................................... 78
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
4
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
ÂÂÅÄÅÍÈÅ
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ÐÀ), îòëè÷àÿñü âûñîêîé çàáîëåâàåìîñòüþ íàñåëåíèÿ (0,51,0%),
çàíèìàåò âåäóùåå ìåñòî ñðåäè èíâàëèäèçèðóþùåé ïàòîëîãèè êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû è
ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Â 19961997ãã. â Áåëàðóñè ñðåäè ëèö ñòàðøå 16 ëåò âïåðâûå ïðèçíàíî
èíâàëèäàìè ñîîòâåòñòâåííî 1,14 è 0,93 íà 10 òûñÿ÷. Äëÿ èíâàëèäîâ âñëåäñòâèå ÐÀ õàðàêòåðíî
ðàííåå íàñòóïëåíèå èíâàëèäíîñòè (â òå÷åíèå 10 ëåò, ïðè÷åì ó 1/3â òå÷åíèå ïåðâûõ 5
ëåò) è åå óòÿæåëåíèå ó áîëüøèíñòâà â òå÷åíèå 10 ëåò.
Óñòàíîâëåíà âûñîêàÿ ÷àñòîòà ÐÀ ñðåäè ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ñòåïåíè ðîäñòâà, îñîáåííî
æåíùèí, ñêëîííîñòü ê ðàçëè÷íûì àëëåðãè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì. Ñâÿçü ñ ãåíåòè÷åñêèìè
ìàðêåðàìè ïîçâîëÿåò ðàññìàòðèâàòü ÐÀ êàê çàáîëåâàíèå ñ íàñëåäñòâåííîé
ïðåäðàñïîëîæåííîñòüþ, ïðåäîïðåäåëÿåò íàëè÷èå ôàêòîðà ðèñêà ÐÀ è ïîêàçàíèÿ ê ïåðâè÷íîé
ïðîôèëàêòèêå è ïðîôèëàêòèêå èíâàëèäíîñòè.
Íîâûå ïîäõîäû ïðè ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ýêñïåðòèçå (ÌÑÝ) ïðè ÐÀ ñ èñïîëüçîâàíèåì íå
òîëüêî íàðóøåíèé, íî è èõ ñîöèàëüíûõ ïîñëåäñòâèé, îñíîâàíû íà ïîëîæåíèÿõ
Ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè è Ìåæäóíàðîäíîé íîìåíêëàòóðû íàðóøåíèé, îãðàíè÷åíèé
æèçíåäåÿòåëüíîñòè è ñîöèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ðåêîìåíäîâàííûõ äëÿ ñòàòèñòèêè
èíâàëèäíîñòè è ðàçðàáîòêè ìåð ñîöèàëüíîé çàùèòû èíâàëèäîâ.
Ïîêàçàòåëè ðåàáèëèòàöèîííîãî ïîòåíöèàëà íàøëè ïðèìåíåíèå ïðè îïðåäåëåíèè êëèíèêî-
òðóäîâîãî ïðîãíîçà, îöåíêå òðóäîñïîñîáíîñòè è ïîêàçàíèé íà ìåäèêî-ïðîôåññèîíàëüíóþ
ðåàáèëèòàöèþ. Ðåàáèëèòàöèîííûé ïðîãíîç çàâèñèò îò óñëîâèé ðåàëèçàöèè ïðîãðàìì, íî â
áîëüøåé ñòåïåíèîò ïîòåíöèàëà ëè÷íîñòè è ïîäãîòîâêè áîëüíîãî.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
5
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
 íàñòîÿùèõ ìåòîäè÷åñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ ðàññìàòðèâàþòñÿ ïîäõîäû ê ÌÑÝ ïðè ÐÀ íà
îñíîâå êîëè÷åñòâåííîé îöåíêè íàðóøåíèé è ñîîòâåòñòâóþùèõ îãðàíè÷åíèé
æèçíåäåÿòåëüíîñòè è ñîöèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îòðàæàþùèõ ôàêòè÷åñêóþ
òðóäîñïîñîáíîñòü.
Îñîáîå âíèìàíèå óäåëåíî ôîðìèðîâàíèþ èíäèâèäóàëüíîé ïðîãðàììû ðåàáèëèòàöèè, â
êîòîðîé âûäåëåíû îñíîâíûå òèïû. Ïîêàçàòåëè ðåàáèëèòàöèè ïðèíÿòû â êà÷åñòâå êðèòåðèåâ
ìåäèêî-ñîöèàëüíîé ýêñïåðòèçû.
Ïðè ñîñòàâëåíèè ðåêîìåíäàöèé èñïîëüçîâàíû ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ è
èíâàëèäîâ âñëåäñòâèå ÐÀ âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ êóðñà ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè, ðåçóëüòàòû
àíàëèçà äåë îñâèäåòåëüñòâîâàíèÿ èíâàëèäîâ ñ ÐÀ â 19961998 ãã. âî ÌÐÝÊ ã.Ìèíñêà (80
÷åë.) è îïûò ìíîãîëåòíåé ýêñïåðòíîé ïðàêòèêè â ÁÍÈÈÝÒÈÍå.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
6
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
1. ÎÖÅÍÊÀ ÊËÈÍÈÊÎ-ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÛÕ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ.
ÊËÀÑÑÈÔÈÊÀÖÈß ÐÀ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ÐÀ îïðåäåëÿåòñÿ êàê õðîíè÷åñêîå ñèñòåìíîå âîñïàëèòåëüíîå
çàáîëåâàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ñ ïðîãðåññèðóþùèì ïîðàæåíèåì ïðåèìóùåñòâåííî
ïåðèôåðè÷åñêèõ ñóñòàâîâ ïî òèïó ñèììåòðè÷íîãî ýðîçèâíî-äåñòðóêòèâíîãî ïîëèàðòðèòà.
Ñîîòâåòñòâåííî òðóäîñïîñîáíîñòü îïðåäåëÿåòñÿ ñ ó÷åòîì ôîðìû òå÷åíèÿ, àêòèâíîñòè
ïðîöåññà, íàðóøåíèÿ ôóíêöèè ñóñòàâîâ.
Ñîãëàñíî Ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé Õ ïåðåñìîòðà (1990), âûäåëÿþò
ñåðîïîçèòèâíûé è ñåðîíåãàòèâíûé ÐÀ. Ê ñåðîïîçèòèâíîìó (ñ íàëè÷èåì ðåâìàòîèäíîãî
ôàêòîðà) îòíîñÿò ðåâìàòîèäíûé âàñêóëèò ñ ïîðàæåíèåì ëåãêèõ, ñ âîâëå÷åíèåì äðóãèõ îðãàíîâ
è ñèñòåì (êàðäèò, ýíäî-, ìèî-, ïåðèêàðäèò, ïîëèíåéðîïàòèÿ), ñèíäðîì Ôåëòè. Ñåðîíåãàòèâíûé
ÐÀ âêëþ÷àåò ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ, ðåâìàòîèäíûé áóðñèò, ðåâìàòîèäíûå óçåëêè.
Îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè â ÑÍà äåéñòâóåò ïðèíÿòàÿ â ÑÑÑÐ â 1985 ã. ðàáî÷àÿ
êëàññèôèêàöèÿ, àäàïòèðîâàííàÿ äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî èñïîëüçîâàíèÿ. Ïðèâîäèì åå
õàðàêòåðèñòèêè.
Èñõîäÿ èç
êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêîé õàðàêòåðèñòèêè âûäåëÿþò: 1) ÐÀ ñ ñóñòàâíûìè
ïðîÿâëåíèÿìè; 2) ÐÀ ñ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè (ïîðàæåíèåì ëåãêèõ, ñåðäöà, ãëàç, íåðâíîé
ñèñòåìû, àìèëîèäîçîì); 3) ÐÀ ñ îñòðûìè ñèíäðîìàìè-ïñåâäîñåïòè÷åñêèé, Ôåëòè; 4) ÐÀ â
ñî÷åòàíèè ñ äåôîðìèðóþùèì îñòåîàðòðîçîì, äèôôóçíûìè áîëåçíÿìè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè,
ðåâìàòèçìîì; 5) þâåíèëüíûé àðòðèò, áîëåçíü Ñòèëëà.
Ïî òå÷åíèþ âûäåëÿþò áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåå, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå è òå÷åíèå
áåç çàìåòíîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
7
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïî àêòèâíîñòè ïðîöåññà, íà îñíîâå êëèíè÷åñêèõ äàííûõ (íàëè÷èå ýêññóäàòèâíûõ
ïðîÿâëåíèé ñóñòàâîâ ñ ïðèçíàêàìè âîñïàëåíèÿ è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé) ðàçëè÷àþò 3
ñòåïåíè àêòèâíîñòè:
Iíèçêóþ (ìèíèìàëüíóþ), IIñðåäíþþ, IIIâûñîêóþ (ìàêñèìàëüíóþ) è ïåðèîä
ðåìèññèè.
 ïåðèîä ðåìèññèè îòñóòñòâóåò óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü, ãèïåðòåðìèÿ è ýêññóäàòèâíûå
ïðîÿâëåíèÿ, èçìåíåíèÿ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåéÑÎÝ äî 12 ìì/÷, L
2
ãëîáóëèíû äî
10%, Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà íåò (ÑÐÁ-0).
Ïðè I ñòåïåíè àêòèâíîñòè óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü íåïðîäîëæèòåëüíàÿäî 30 ìèíóò;
íåçíà÷èòåëüíû ãèïåðòåðìèÿ ñóñòàâà è ýêññóäàòèâíûå ÿâëåíèÿ, ÑÎÝ äî 20 ìì/÷, L
2
ãëîáóëèíûäî 12%, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê +.
Ïðè II ñòåïåíè àêòèâíîñòè óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü óäëèíÿåòñÿ äî 12 ÷àñîâ äíÿ (äî ïîëóäíÿ),
íàáëþäàåòñÿ óìåðåííàÿ ãèïåðòåðìèÿ è óìåðåííûå ýêññóäàòèâíûå ÿâëåíèÿ; ÑÎÝ âîçðàñòàåò
äî 40 ìì/÷àñ, L
2
ãëîáóëèíû äî 15%, ÑÐÁ ++.
Ïðè III ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñêîâàííîñòü ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå äíÿ (è íå ñíèìàåòñÿ
ìåäèêàìåíòàìè), âûðàæåíû ãèïåðòåðìèÿ è ýêññóäàòèâíûå ÿâëåíèÿ, ÑÎÝ ïðåâûøàåò 40 ìì/
÷, L
2
ãëîáóëèíûáîëåå 15%, ÑÐÁ +++ è áîëåå.
Ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïî ìàêñèìàëüíûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêèì èçìåíåíèÿì
ëþáîãî ñóñòàâà. Îäíàêî äëÿ îöåíêè ðåâìàòîèäíîãî ïðîöåññà ïî ïðåäëîæåíèþ Àìåðèêàíñêîé
àññîöèàöèè ðåâìàòîëîãîâ èñïîëüçóþòñÿ è êëèíè÷åñêèå ïîêàçàòåëè.
Ïðè I ñòàäèè âûÿâëÿåòñÿ îêîëîñóñòàâíîé îñòåîïîðîç ïðè îòñóòñòâèè äåñòðóêöèè ñóñòàâîâ.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
8
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðè II ñòàäèè íàáëþäàþòñÿ: à) êðîìå îêîëîñóñòàâíîãî îñòåîïîðîçà íåáîëüøàÿ
ñóáõîíäðàëüíàÿ êîñòíàÿ èëè õðÿùåâàÿ äåñòðóêöèÿ; á) ïðè îòñóòñòâèè äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ
íåêîòîðîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè; â) àòðîôèÿ ìåæêîñòíûõ ìûøö; ã) ïîðàæåíèå
âíåñóñòàâíûõ ìÿãêèõ òêàíåé (òåíîñèíîâèò, ðåâìàòîèäíûå óçåëêè).
Ïðè III ñòàäèè èìåþòñÿ: à) ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ïðèçíàêè õðÿùåâîé è êîñòíîé äåñòðóêöèè
(ýðîçèè), îêîëîñóñòàâíîé îñòåîïîðîç; á) äåôîðìàöèÿ ñóñòàâîâ (ïîäâûâèõè, ëîêòåâàÿ
äåâèàöèÿ, ïåðåðàçãèáàíèå), áåç ôèáðîçíûõ èëè êîñòíûõ àíêèëîçîâ; â) âûðàæåííàÿ ìûøå÷íàÿ
àòðîôèÿ; ã) èçìåíåíèÿ âíåñóñòàâíûõ ìÿãêèõ òêàíåé (óçëû, òåíîñèíîâèò). Ïðè IV ñòàäèè â
äîïîëíåíèå ê èçìåíåíèÿì, õàðàêòåðíûì äëÿ III ñòàäèè, âûÿâëÿåòñÿ ôèáðîçíûé èëè êîñòíûé
àíêèëîç ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè.
Äëÿ îöåíêè òÿæåñòè è ïðîãíîçà ÐÀ èñïîëüçóþò èíäåêñ òÿæåñòè ïî 12-áàëëüíîé øêàëå
(ïî Ä.Å. Êàðàòååâó, 1995). Îí âêëþ÷àåò îöåíêó ðåíòãåíîëîãè÷åñêîé ñòàäèè, ôóíêöèîíàëüíîé
íåäîñòàòî÷íîñòè ñóñòàâà (ÔÍÑ), ÷èñëî ñèñòåìíûõ ïðîÿâëåíèé è ñòåïåíü àêòèâíîñòè, êîòîðàÿ
îöåíèâàåòñÿ ïî âûðàæåííîñòè ñóñòàâíîãî ñèíäðîìà (÷èñëî âîñïàëåííûõ ñóñòàâîâ, èíäåêñ
Ðè÷è) è ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé (ÑÎÝ, ãåìîãëîáèí).
Áîëü ðåêîìåíäîâàíî îöåíèâàòü ïî ñòåïåíè åå âûðàæåííîñòè:ìèíèìàëüíàÿ (I ñòåïåíü
+)íå ìåøàåò ñïàòü, íå ñíèæàåò òðóäîñïîñîáíîñòè è íå òðåáóåò ëå÷åíèÿ;óìåðåííàÿ (II
ñòåïåíü, ++)ñíèæàåò òðóäîñïîñîáíîñòü, îãðàíè÷èâàåò îáñëóæèâàíèå, ïðè ïðèåìå
àíàëüãåòèêîâ ïîçâîëÿåò ñïàòü;ñèëüíàÿ (III ñòåïåíü +++)ïëîõî èëè íå êóïèðóåòñÿ
àíàëüãåòèêàìè, ëèøàåò ñíà, ïðèâîäèò ê ïîëíîé óòðàòå ïðîôåññèîíàëüíîé èëè îáùåé
òðóäîñïîñîáíîñòè;ñâåðõñèëüíàÿ (IV ñòåïåíü ++++).
Åñëè ðàçãðàíè÷èâàòü áîëü ïî 10-ñàíòèìåòðîâîé øêàëå èëè âèçóàëüíî àíàëîãîâîé (îò 10%
äî 100%), òî: ìèíèìàëüíàÿ (+)20%, óìåðåííàÿ (++)40%, ñèëüíàÿ (+++)60%,
ñâåðõñèëüíàÿ (++++)80%.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
9
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ñóñòàâíîé èíäåêñ Ðè÷è îïðåäåëÿåòñÿ ïðè íàäàâëèâàíèè íà âñå ñóñòàâû ïî 4-áàëëüíîé
øêàëå îò 0 äî 3 äëÿ êàæäîãî: 0áîëü îòñóòñòâóåò; 1ñëàáàÿ; 2ñðåäíÿÿ (áîëüíîé
ìîðùèòñÿ); 3ðåçêàÿ (áîëüíîé îòäåðãèâàåò ñóñòàâ).
ÐÀ óñòàíàâëèâàåòñÿ ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèîííûì êðèòåðèÿì Àìåðèêàíñêîãî êîëëåäæà
ðåâìàòîëîãîâ (1987) íà îñíîâå íàëè÷èÿ óòðåííåé ñêîâàííîñòè (íå ìåíåå 1 ÷àñà), àðòðèòà 3 è
áîëåå ñóñòàâîâ èëè ñóñòàâîâ êèñòåé, ñèììåòðè÷íîãî àðòðèòà, ðåâìàòîèäíûõ óçåëêîâ,
ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà â ñûâîðîòêå êðîâè, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, òèïè÷íûõ äëÿ
ÐÀ, â ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâàõ è ñóñòàâàõ êèñòåé. Îí äèàãíîñòèðóåòñÿ ïðè íàëè÷èè 4 ïðèçíàêîâ
èç 7 è ïåðâûõ 4 óêàçàííûõ êðèòåðèåâ, íàáëþäàåìûõ íå ìåíåå 6 íåäåëü. Äîïîëíèòåëüíûìè
òåñòàìè ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè è ñèíîâèàëüíîé
ìåìáðàíû.
Ïðè îöåíêå «îñòðîôàçîâîãî îòâåòà»àêòèâíîñòè ïðîöåññà ïî ïîêàçàòåëÿì ÑÎÝ è
êîíöåíòðàöèè ÑÐÁ ñëåäóåò ó÷åñòü, ÷òî íîðìàëüíàÿ âåëè÷èíà ÑÎÝ åå íå èñêëþ÷àåò, à
ÑÐÁÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ìàðêåðîâ àêòèâíîñòè.
Óñòàíîâëåíà îïðåäåëåííàÿ ñâÿçü ìåæäó íàëè÷èåì ãåíà HLA-DR4 è òÿæåñòüþ ÐÀ,
íàðóøåíèåì ôóíêöèè ëåãêèõ è áûñòðûì ðàçâèòèåì ýðîçèâíûõ èçìåíåíèé â ñóñòàâå.
Íîñèòåëüñòâî ãåíà HLA-DR3 àññîöèèðóåòñÿ ñ ðàçâèòèåì ïîáî÷íûõ ðåàêöèé ïðè ïðèìåíåíèè
ñîëåé çîëîòà è ïåíèöèëëàìèíà.
Ðåâìàòîèäíûå ôàêòîðû (ÐÔ) è àóòîàíòèòåëà JgÌ îïðåäåëÿþò ñ ïîìîùüþ ðåàêöèè ëàòåêñ-
àããëþöèíàöèè èëè ðåàêöèè Âààëåð-Ðîóçå. Ñåðîïîçèòèâíîñòü ïî ÐÔ, JgÀ è âûñîêèå òèòðû
êîððåëèðóþò ñ òÿæåñòüþ, áûñòðîòîé ïðîãðåññèðîâàíèÿ è ðàçâèòèåì ñèñòåìíûõ ïðîÿâëåíèé
ïðè ÐÀ.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
10
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïîñëå ïóíêöèè ñóñòàâà èññëåäóåòñÿ ñèíîâèàëüíàÿ æèäêîñòü: îáùèé öèòîç, êëåòî÷íûé
ñîñòàâ, ÐÔ è ÑÐÁ. Ïðè ñåðîïîçèòèâíîì ÐÀ òèòð ÐÔ ïðåâûøàåò 1:1000 ã/ë, â òî âðåìÿ êàê
ïðè âîñïàëèòåëüíîì àðòðèòå ÐÔ îò 1:100 äî 6:100.
ÐÀ ñ ñóñòàâíûìè ïðîÿâëåíèÿìè, ïî äàííûì Èíñòèòóòà ðåâìàòîëîãèè ÐÀÌÍ, èìååò ïÿòü
îñíîâíûõ âàðèàíòîâ íà÷àëà: 1) ìîíî èëè îëèãîàðòðèò ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì
êðóïíûõ ñóñòàâîâêîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ; 2) ñî ñòîéêèì ñèììåòðè÷íûì
ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ, ÷àùå ìåëêèõ ñóñòàâîâ êèñòè (II è III ïÿñòíîôàëàíãîâûõ è
ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ) è ñòîï (ïëþñíåôàëàíãîâûõ); 3) ïîëèàðòðèò, ïðîòåêàþùèé
ïî òèïó ðåàêòèâíîãî àðòðèòà ñ ðàçâèòèåì êðàòêîâðåìåííûõ ðåöèäèâîâ è ïîëíîé
îáðàòèìîñòüþ ïîðàæåíèé ñóñòàâà; 4) ïîëèàðòðèò ñ ìíîæåñòâåííûì ñèììåòðè÷íûì
ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû òåëà äî 3839°; 5) ïîëèàðòðèò ñ ðàçâèòèåì
âèñöåðèòîâ. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âñåãî ïîäîñòðîå. Ïîñëå ïåðâîé ñóñòàâíîé àòàêè
íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ òå÷åíèå áåç çàìåòíîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ, ñ ðåìèññèåé îò íåñêîëüêèõ
ìåñÿöåâ äî íåñêîëüêèõ ëåò, îäíàêî â ýòîò ïåðèîä ïðîöåññ â ñóñòàâàõ âñå æå ìåäëåííî
ïðîãðåññèðóåò («òëååò»).
Ïðè ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåì òå÷åíèè ïåðèîäû çàòèøüÿ ÷åðåäóþòñÿ ñ ïåðèîäàìè
îáîñòðåíèé (ðåäêèõ èëè ñðåäíåé ÷àñòîòû), êîãäà âîâëåêàþòñÿ 12 íîâûõ ñóñòàâà, à
ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàþòñÿ (íà îäíó ñòàäèþ). Êëèíè÷åñêèå
äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ ôîðìèðóþòñÿ ìåäëåííî.