Стасевич Т.А., Катько Е.В. др. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при ревматоидном артрите
Подождите немного. Документ загружается.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
71
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÐÀ ñ îñîáî ðåçèñòåíòíûìè ôîðìàìè èñïîëüçóþò ìåòîäèêó
èíòåíñèâíîé òåðàïèè, â êîòîðóþ âõîäèò ïóëüñ-òåðàïèÿ ìåòèëïðåäíèçîëîíîì. Åå ïðîâîäÿò
3 äíÿ ïîäðÿä: ââîäèòñÿ 1000 ìã ìåòèëïðåäíèçîëîíà âíóòðèâåííî â 100 ìë èçîòîíè÷åñêîãî
ðàñòâîðà, ïðè ýòîì â òå÷åíèå 12 ÷àñîâ ñîõðàíÿåòñÿ ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ. Äîçà ìîæåò
áûòü óìåíüøåíà (äî 500750 ìã) èëè óâåëè÷åíà (äî 1500 ìã), èçìåíåíà ñõåìà ëå÷åíèÿ íà 2
äíÿ ïîäðÿä âìåñòî òðåõ, ëèáî îäèí ðàç â ìåñÿö â òå÷åíèå 612 ìåñ. Ýôôåêò ñîõðàíÿåòñÿ â
òå÷åíèå îò íåñêîëüêèõ äíåé äî 26 íåäåëü. Îäíîâðåìåííî ñëåäóåò âêëþ÷àòü â ëå÷åíèå ÁÏ.
Ýòîò ìåòîä ïðèìåíÿåòñÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîäàâèòü îáùèå ñèìïòîìû áîëåçíè, à òàêæå
ïðè íàëè÷èè âàñêóëèòà è îñëîæíåíèé îò ÁÏ. Ïîáî÷íûé ýôôåêò ïóëüñ-òåðàïèèïîäúåì
ÀÄ, êðàòêîâðåìåííàÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, ãîëîâíàÿ áîëü.
Ëîêàëüíàÿ òåðàïèÿ âêëþ÷àåò âíóòðèñóñòàâíîå ââåäåíèå ÃÊÑ, êîòîðîå äàåò î÷åíü áûñòðûé,
íî íåñòîéêèé ýôôåêò. Ïðèìåíÿþò: àöåòàò ãèäðîêîðòèçîíà â äîçå 60120 ìã â êðóïíûå ñóñòàâû,
5075 ìã â ñðåäíèå è äî 25 ìã â ìåëêèå ñóñòàâû; êåíàëîã è ìåòèïðåä â äîçå 2040 ìã â
êðóïíûå, 1020 â ñðåäíèå è 410 ìã â ìåëêèå ñóñòàâû. Ìîãóò ââîäèòüñÿ ïðîëîíãèðîâàííûå
ôîðìû ÃÊÑ. Ââåäåíèþ ïðåäøåñòâóåò ýâàêóàöèÿ ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè, ïðîìûâêà
èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì ñóñòàâîâ. Áîëåå âûñîêèé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ
ÐÀ äî îáðàçîâàíèÿ ãðóáûõ äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèé.
Ê ìåñòíîé òåðàïèè îòíîñèòñÿ õèìè÷åñêàÿ èëè ôèçè÷åñêàÿ ñèíîâýêòîìèÿ (ó áîëüíûõ äî
III ñòàäèè ÐÏÀ).
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
72
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Äëÿ ñíèæåíèÿ ìåñòíîãî âîñïàëåíèÿ ïðè àïïëèêàöèè èñïîëüçóþò 50% ðàñòâîð èëè ãåëü
äèìåêñèäà, îáëàäàþùèé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì, àíòèñåïòè÷åñêèì, ñïàçìîëèòè÷åñêèì
ýôôåêòîì, êîòîðûé òàêæå ñïîñîáåí ïðîâîäèòü ÷åðåç êîæó ÍÑÏÂÏ è äåçàãðåãàíòû. Êóðñ
ñîñòàâëÿåò 1015 ïðîöåäóð ïî 3060 ìèíóò. Àïïëèêàöèè äèìåêñèäà ïðîâîäÿò íà íåñêîëüêî
ñóñòàâîâ. Èñïîëüçóþò 50% ðàñòâîð (ïðè îòñóòñòâèè ðàçäðàæåíèÿ7090% ðàñòâîð) ñ
äîáàâëåíèåì àíàëüãèíà (0,5), áóòàäèîíà (0,15), êîðòèçîíà (12,525 ìã) èëè ãåïàðèí (7500
ÅÄ). Ïðè ýòîì óñèëèâàåòñÿ îáåçáîëèâàþùåå è ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå äåéñòâèå äèìåêñèäà.
Óëó÷øåíèå íàñòóïàåò íà 67 äåíü, à ïîñëå 2 íåäåëü ýôôåêò ïîëó÷åí ó 82% áîëüíûõ.
Ïðè ðåâìàòîèäíîì ñèíîâèòå ââîäÿò äèìåêñèä20% ðàñòâîð ïî 5 ìë â ñóñòàâ. Ìåñòíîå
ïðèìåíåíèå êîíöåíòðèðîâàííîãî ðàñòâîðà äèìåêñèäà (8090%) îêàçàëîñü ýôôåêòèâíûì ïðè
ëå÷åíèè ñãèáàòåëüíûõ ôèáðîçíûõ êîíòðàêòóð. Ýôôåêò ïîëó÷åí òàêæå ïîñëå ïðèìåíåíèÿ
ìàçåâûõ ïðåïàðàòîâ ÍÑÏÂÏ èëè ãåëåé.
Ïðè III ñò. àêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèõ ìåòîäîâ îãðàíè÷åíî. Ìîãóò
ïðèìåíÿòüñÿ ïåðåìåííîå ìàãíèòíîå ïîëå âûñîêîé ÷àñòîòû, èíäóêòîòåðìèÿ íà îáëàñòü
ñóñòàâîâ â ñëàáîé òåïëîâîé çîíå, èíôðàêðàñíîå îáëó÷åíèå åæåäíåâíî. Ïðè ñíèæåíèè
àêòèâíîñòè äîáàâëÿåòñÿ ÓÂ× íà ñóñòàâû è ñîîòâåòñòâóþùèå ñåãìåíòû ïîçâîíî÷íèêà
(÷åðåäóÿ) ïðèìåíÿþòñÿ ñóõèå øåðñòÿíûå óêóòûâàíèÿ.
 îñòðîé ôàçå ïðèìåíÿåòñÿ ëàçåðîòåðàïèÿ (îò 5 äî 10 ìèíóò). Îáëó÷åíèå 56 ðàç â íåäåëþ
(íà êóðñ â òå÷åíèå 2530 äíåé) ïîäàâëÿåò ýêññóäàòèâíóþ ôàçó. Ïðèìåíÿåòñÿ ìàãíèòîòåðàïèÿ
è êîðîòêîèìïóëüñíàÿ ýëåêòðîàíàëüãåçèÿ. Äëÿ óëó÷øåíèÿ òðîôè÷åñêîé ôóíêöèè
ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû íàçíà÷àþò ÓÂ× íà îáëàñòü ïðîåêöèè øåéíûõ (Ñ
6
Òh
4
) è
ïîÿñíè÷íûõ (Òh
10
L
2
) ñèìïàòè÷åñêèõ ñåãìåíòîâ â íåòåïëîâîé äîçå, ÷åðåäóÿ ñ î÷àãîâûì
âîçäåéñòâèåì íà ñóñòàâû (ïî 610 ìèíóò).
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
73
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
 îñòðîé ôàçå àðòðèòà äëÿ ïîäàâëåíèÿ áîëè è ñîõðàíåíèÿ ôóíêöèè ñóñòàâîâ ðåêîìåíäóåòñÿ
ïðàâèëüíàÿ óêëàäêà, êîíòðîëèðóåìûé ïîêîé (ñáàëàíñèðîâàíèå ïåðèîäà ïîêîÿ è àêòèâàöèè)
è èçîìåòðè÷åñêèå (ñòàòè÷åñêèå) óïðàæíåíèÿ â ïîëîæåíèè ëåæà, ñèäÿ.
Âîçìîæíî âûïîëíåíèå óïðàæíåíèé ïðè íîøåíèè êîñòûëåé è îðòåçîâ. Ïîìèìî
èçîìåòðè÷åñêèõ óïðàæíåíèé â ïîðàæåííîì ñóñòàâå ïðîâîäèòñÿ êèíåçîòåðàïèÿ â çäîðîâûõ
ñóñòàâàõ (íî èñêëþ÷àþòñÿ óïðàæíåíèÿ ñ ãðóçîì è âûòÿæåíèå). Âîçìîæíî ïðèìåíåíèå
êðèîòåðàïèè.
Äëÿ óñòðàíåíèÿ òÿæåëûõ ñãèáàòåëüíûõ äåôîðìàöèé (êîíòðàêòóðà ïîä óãëîì 90°)
èñïîëüçóþò ïðèêðîâàòíûå áëîêè, íî òîëüêî ïîñëå óìåíüøåíèÿ ñãèáàòåëüíîé êîíòðàêòóðû.
Ïîñëå óñòðàíåíèÿ ñãèáàòåëüíîé êîíòðàêòóðû èëè åå óìåíüøåíèÿ íåîáõîäèìà äëèòåëüíàÿ è
èíòåíñèâíàÿ (ïðè ïîêàçàíèÿõ) òðåíèðîâêà îñëàáëåííûõ ïåðåäíèõ ìûøö áåäðà è ãîëåíè. Âî
èçáåæàíèå ðåöèäèâà äåëàþòñÿ çàäíèå ãèïñîâûå ëîíãåòû ïðè ìàêñèìàëüíî âûïðÿìëåííûõ
êîëåííûõ ñóñòàâàõ èëè îðòåçû èç òåðìîïëàñòèêà â òàêîé æå ïîçèöèè íîã, áîëüíîé äîëæåí â
íèõ õîäèòü. Êðèòåðèåì äîñòàòî÷íîñòè ìåõàíèçìà ðàçãèáàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïîäúåì ïðÿìîé â
êîëåííîì ñóñòàâå íîãè.
 îñòðîé ôàçå íà÷èíàþò òðóäîòåðàïèþ ñ ìèíèìàëüíîé àêòèâíîñòüþ. Ïðèìåíÿåòñÿ
äîçèðîâàííàÿ ôèçè÷åñêàÿ íàãðóçêà äëÿ êèñòåé (ïî 15 ìèíóò ñ ïåðåõîäîì ñ 23 êã íà 12 êã),
ðàáîòà ñ ìó÷íûì òåñòîì è äðóãèå óïðàæíåíèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ïàëüöåâ, ñàìîìàññàæ.
Ôèçè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ îãðàíè÷åíûëàçåðîòåðàïèÿ, ìàãíèòîòåðàïèÿ è
êîðîòêîèìïóëüñíàÿ ýëåêòðîàíàëüãåçèÿ.
 ïåðèîä îáîñòðåíèÿ ÂÍ äëèòñÿ äî 5060 äíåé (â òîì ÷èñëå îêîëî ìåñÿöà3035 äíåé
â ñòàöèîíàðíûõ óñëîâèÿõ).
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
74
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðîôåññèîíàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ. Ïðè ÐÀ òÿæåëîé ôîðìû, ïðåèìóùåñòâåííî ñóñòàâíî-
âèñöåðàëüíîé III ñò., ÔÍÑ IIIII, III ñò., ïðè íåâîçìîæíîñòè ñíèæåíèÿ àêòèâíîñòè è ÷àñòîòû
îáîñòðåíèé ðåãóëÿðíûé ïðîôåññèîíàëüíûé òðóä íåäîñòóïåí. Ïðè âîññòàíîâëåíèè
ìîáèëüíîñòè çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ àêòèâíîñòè ïðîöåññà âîçìîæåí òðóä â ñïåöèàëüíî ñîçäàííûõ
óñëîâèÿõ. Ó ëèö óìñòâåííîãî òðóäà îí âîçìîæåí â íàäîìíûõ óñëîâèÿõ, íî çíà÷èòåëüíî
îãðàíè÷åíû âîçìîæíîñòè âåäåíèÿ äîìàøíåãî õîçÿéñòâà è àêòèâíûé îòäûõ.
Ñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ. Ïðè ÔÍÑ III è IV ñò. áîëüíûå îáåñïå÷èâàþòñÿ òåõíè÷åñêèìè
ñðåäñòâàìè äëÿ âàííîé è òóàëåòíîé êîìíàòû, êóõíè, äëÿ ïîääåðæàíèÿ ñàíèòàðíîãî ñîñòîÿíèÿ
è ïåðåäâèæåíèÿ (èíâàëèäíûìè êîëÿñêàìè ïðè ïîðàæåíèè òàçîáåäðåííûõ è êîëåííûõ
ñóñòàâîâ). Îäèíîêèì íåòðóäîñïîñîáíûì èíâàëèäàì ïðåäîñòàâëÿþòñÿ óñëóãè öåíòðîâ
ñîöèàëüíîãî îáñëóæèâàíèÿ.
5.4. ÈÏÐ ïðè ÐÀ òÿæåëîé ôîðìû ñ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè
Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ. Ôàðìòåðàïèÿîñíîâíîé ìåòîä ëå÷åíèÿ è ðåàáèëèòàöèè
ïðè ñèñòåìíûõ ïðîÿâëåíèÿõ ÐÀ, êîòîðûå íàáëþäàþòñÿ ó 1013%. Ëå÷åíèå íà÷èíàþò ñ
ÍÑÏÂÏ ïðè óìåðåííîé àêòèâíîñòè. Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ âîëüòàðåíó. Êëèíè÷åñêèé ýôôåêò
íàñòóïàåò îáû÷íî íà 23 äåíü. Ñóòî÷íàÿ äîçà ÍÑÏÂÏ ðàñïðåäåëÿåòñÿ ðàâíîìåðíî èëè
ïðèíèìàåòñÿ ïðîëîíãèðîâàííûé ïðåïàðàò.
Íî ÷àùå âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ ïîðàæåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ è âûñîêîé àêòèâíîñòè
ïðîöåññà èëè íåäîñòàòî÷íîé ýôôåêòèâíîñòè ÍÑÏÂÏ ñ ñàìîãî íà÷àëà íåîáõîäèìî ïîäàâëåíèå
ñîáñòâåííîé àêòèâíîñòè ðåâìàòè÷åñêîãî ïðîöåññà è ïðèìåíÿþòñÿ ÃÊÑïðåäíèçîëîí,
ìåòèëïðåäíèçîëîí è äåêñàìåòàçîí, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò áûñòðîå ïðîòèâîñïàëèòåëüíîå
äåéñòâèå.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
75
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ðåâìàòîèäíîì âàñêóëèòå è ñèíäðîìå Ôåëòè (ñóñòàâíîé ñèíäðîì
ñî÷åòàåòñÿ ñ ïîðàæåíèåì ñåëåçåíêè, ïå÷åíè, ëèìôîóçëîâ, óãíåòåíèåì ëåéêîöèäîçà), ñóòî÷íàÿ
äîçà ïðåäíèçîëîíà ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ äî 3040 ìã. Îäíàêî óæå íà ñëåäóþùèé äåíü
ïðîÿâëÿþòñÿ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå äåéñòâèÿ ÃÊÑ è ïîñòåïåííî äîçó ñíèæàþò íà 1/21/4
òàáëåòêè, íî íå ÷àùå ÷åì â 45 äíåé â òå÷åíèå 23 ìåñÿöåâ.
Åñëè òå÷åíèå òîðïèäíîå, äëèòåëüíî ïðîâîäèòñÿ ïîääåðæèâàþùàÿ òåðàïèÿ ÃÊÑ è
íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå ÁÏ. Ïðè íàëè÷èè âíåñóñòàâíûõ ïðîÿâëåíèé â êà÷åñòâå ÁÏ
ïðåäïî÷èòàþò ÈÄ, òàê êàê ïðè ñèñòåìíûõ ïðîÿâëåíèÿõ ÐÀ ïîäòâåðæäåíî ïðåèìóùåñòâî
öèòîòîêñè÷åñêèõ ÈÄ ïåðåä äðóãèìè ÁÏ. Îáû÷íî èñïîëüçóþò ìåòîòðåê-ñàò,àçàòèîïðèí, â
îñîáî ðåçèñòåíòíûõ ñëó÷àÿõ öèêëîôîñôàìèä âíóòðü èëè ïàðåíòåðàëüíî. Ïðè ñèñòåìíûõ
ïðîÿâëåíèÿõ ìåòîòðåêñàò îêàçàëñÿ ýôôåêòèâíåå àçàòèîïðèíà. Åãî ââîäÿò âíóòðèìûøå÷íî
ïî 10 ìã 1 ðàç â íåäåëþ, ïðè íåîáõîäèìîñòè 1015 ìã, çàòåì ïîñëå äîñòèæåíèÿ êëèíè÷åñêîãî
ýôôåêòà ñíèæàþò äî 7,5 ìã. Ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ìåòîòðåêñàòà (áîëåå 40 ìåñÿöåâ â
äîçå áîëåå 7,5 ìã â íåäåëþ) íåîáõîäèì ðåãóëÿðíûé êîíòðîëü ôóíêöèè ïå÷åíè, òàê êàê ñðåäè
íå÷àñòûõ ïîáî÷íûõ äåéñòâèé ñàìûì ñåðüåçíûì ÿâëÿåòñÿ ôèáðîç èëè öèððîç ïå÷åíè. Ëå÷åíèå
àçàòèîïðèíîì íà÷èíàþò ñî 150 ìã â ñóòêè, çàòåì ñïóñòÿ 34 íåäåëè, ïîñëå äîñòèæåíèÿ
ýôôåêòà, ïåðåõîäÿò íà ïîääåðæèâàþùóþ òåðàïèþ â äîçàõ äî 50100 ìã â ñóòêè.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
76
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
 îñîáî ðåçèñòåíòíûõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê ëå÷åíèþ öèêëîôîñôàìèäîì âíóòðü â äîçå
100150 ìã, çàòåì â âèäå ïîääåðæèâàþùåé äîçûäî 7550 ìã â ñóòêè. Áîëåå âûñîêèå
äîçû ïðèìåíÿþòñÿ ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ââåäåíèè.
Èìåþòñÿ íàáëþäåíèÿ ïî ïðèìåíåíèþ ìàëûõ äîç ÈÄ ñ äðóãèìè ÁÏ: òåíèäàï, êîòîðûé
ñî÷åòàåò â ñåáå ñâîéñòâî ÍÑÏÂÏ è ÁÏ, âûçûâàåò áûñòðîå íàñòóïëåíèå êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà
ïðè îïòèìàëüíîé äîçå 120 ìã. Ýôôåêò ñõîäåí ñ äåéñòâèÿìè êîìáèíàöèé àóðàíîôèíà è
äèêëîôåíàê íàòðèÿ. Ïðè òîðïèäíîì òå÷åíèè ÐÀ èñïîëüçóþò ýêñòðàêîðïîðàëüíûå ìåòîäû
ëå÷åíèÿëèìôîöèòîôåðåç, ïëàçìàôåðåç, êðèîïëàçìàèîíîôåðåç è ãåìîñîðáöèþ.
Ïëàçìàôåðåç îáû÷íî ïðîâîäÿò 2 ðàçà â íåäåëþ (36 ïðîöåäóð íà êóðñ) ñ óäàëåíèåì çà
îäèí ñåàíñ 1,52 ë ïëàçìû ñ çàìåùåíèåì ýòîãî îáúåìà âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì àëüáóìèíà
èëè êðîâåçàìåùàþùèõ ðàñòâîðîâ. Îòìå÷åíà ýôôåêòèâíîñòü ïðèìåíåíèÿ êðèîïëàçìàôåðåçà
ñ ïëàçìàñîðáöèåé.
Ïðè ñèíäðîìå Ôåëòè ïðîâîäèòñÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ: ãåìîñîðáöèÿ, ïëàçìàôåðåç â
ñî÷åòàíèè ñ ïóëüñ-òåðàïèåé ìåòèëïðåäíèçîëîíîì è ïîñëåäóþùèì íàçíà÷åíèåì ÁÏ â
ñî÷åòàíèè ñ ÃÊÑ (6040 ìã ñ ìåäëåííûì ñíèæåíèåì äîçû äî ïîääåðæèâàþùåé 1015 ìã).
Ñèíäðîì Ñòèëëà ó âçðîñëûõ òðåáóåò âûñîêèõ äîç ÃÊÑ (4060 ìã â äåíü), êîòîðûå
ïîçâîëÿþò ñíèçèòü ëèõîðàäî÷íûé ñèíäðîì, ýêññóäàòèâíûé ñåðîçèò, íîðìàëèçóåò ôîðìóëó
êðîâè. Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ýôôåêòà îò ÃÊÑ ïðîâîäèòñÿ êóðñ ýêñòðàêîðïîðàëüíîé òåðàïèè
ñ ïîñëåäóþùåé ïóëüñ-òåðàïèåé ìåòèëïðåäíèçîëîíîì è ïðîäîëæåíèåì ïðèåìà ÃÊÑ
ïåðîðàëüíî â óêàçàííûõ äîçàõ.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
77
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Äëÿ ëå÷åíèÿ àìèëîèäîçà èñïîëüçóåòñÿ êîëõèöèí (2 ìã â äåíü ìíîãèå ìåñÿöû) ñ
óìåíüøåíèåì äîçû âäâîå ïðè ðàçâèòèè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è äèìåêñèä, íà÷èíàÿ ñ 1%
ðàñòâîðà ïî 30 ìã â äåíü ñ óâåëè÷åíèåì ïðè õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ÷åðåç 12 íåäåëè äî
100 ìã 35% ðàñòâîðà. Îá ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò óëó÷øåíèå ôóíêöèè
ïî÷åê, áîëåå çíà÷èòåëüíîå ïðè íàçíà÷åíèè ëå÷åíèÿ â ðàííèå ñðîêè ðàçâèòèÿ àìèëîèäîçà.
Àíåìèÿ êóïèðóåòñÿ ïðè ñíèæåíèè àêòèâíîñòè ïðîöåññà â ðåçóëüòàòå ïîäáîðà àäåêâàòíîé
òåðàïèè è íåîáõîäèìûõ ïðåïàðàòîâ æåëåçà äëÿ ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà. Àïëàñòè÷åñêàÿ
(ëåêàðñòâåííàÿ) àíåìèÿ êóïèðóåòñÿ ãåìîòðàíôóçèÿìè è âûñîêèìè äîçàìè ÃÊÑ.
Ïðè ðàçâèòèè ÷óâñòâèòåëüíî-äâèãàòåëüíîé ïîëèíåâðîïàòèè, îäíîãî èç ïðîÿâëåíèé
âàñêóëèòà, ïðîâîäèòñÿ ïëàçìàôåðåç ñ ïîñëåäóþùåé ïóëüñ-òåðàïèåé ìåòèëïðåäíèçîëîíîì è
íàçíà÷åíèåì ÃÊÑ (4060 ìã â äåíü) â ñî÷åòàíèè ñ ÈÄ (öèêëîôîñôàí 200 ìã) èëè àçàòèîïðèíîì
(100150 ìã â äåíü).  êîìïëåêñ òåðàïèè âêëþ÷àþòñÿ äåçàãðåãàíòû.
Ðàçâèòèå èøåìè÷åñêîãî íåêðîçà êîñòåé òðåáóåò èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ,ïîäàâëÿþùèõ
ôóíêöèþ îñòåîêëàñòîâ, à òàêæå âëèÿþùèõ íà îáìåí ôîñôîðà è êàëüöèÿ (âèòàìèí Ä,
áèîôîñôîíàòû, êàëüöèòîíèíû, ôòîðèä íàòðèÿ, ýñòðîãåíû).
Ïðîôåññèîíàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ çàâèñèò îò ðåçóëüòàòîâ ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè, è
âîçìîæíà â âèäàõ òðóäà, îòíîñÿùèõñÿ ê I è II êàòåãîðèè òÿæåñòè. Ïðè ïîðàæåíèè ìíîãèõ
îðãàíîâ ñ ïîäîñòðûì òå÷åíèåì ïðîôåññèîíàëüíûé òðóä íåäîñòóïåí.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
78
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðèëîæåíèå 1
ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÎ ÂÛÃÎÄÍÛÅ ÀÍÊÈËÎÇÛ
(ÏÎ Â.Î. ÌÀÐÊÑÓ)
1. Ïëå÷åâîé ñóñòàâ: ïëå÷î îòâåäåíî îò òóëîâèùà íà 60° ó âçðîñëûõ (íà 7075° ó äåòåé),
îòêëîíåíî êïåðåäè îò ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòè íà 30° (ïåðåäíÿÿ äåâèàöèÿ) è ðîòèðîâàíî
êíàðóæè íà 45° (êèñòü ïðè ñîãíóòîì ïîëîæåíèè ëîêòÿ ìîæåò êàñàòüñÿ ðòà). Â òàêîì ïîëîæåíèè
ñîõðàíÿåòñÿ âîçìîæíîñòü äâèæåíèé ðóêè çà ñ÷åò ïîäâèæíîñòè ëîïàòêè, êëþ÷èöû è â
èçâåñòíîé ñòåïåíè ïîçâîíî÷íèêà.
2.
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: ïðåäïëå÷üå ñîãíóòî â ëîêòåâîì ñóñòàâå îò íåéòðàëüíîãî ïîëîæåíèÿ
í à
100105°(ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè ïîä òóïûì óãëîì â ëîêòåâîì ñóñòàâå íåâûãîäíî ïðè ðàáîòå
è ñàìîîáñëóæèâàíèè).
3.
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ: êèñòü óñòàíàâëèâàåòñÿ â ïîëîæåíèè òûëüíîãî ñãèáàíèÿ
(ðàçãèáàíèÿ) ïîä òóïûì óãëîì ê äëèííîé îñè ïðåäïëå÷üÿ ñ ëåãêèì óëüíàðíûì îòâåäåíèåì â
1015° â ïîëîæåíèè ñóïèíàöèè.
4.
Ïÿñòíîôàëàíãîâûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå îñíîâíîé ôàëàíãè IIV ïàëüöåâ íà 45°, â
ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõíà 6090°. Ïåðâûé (áîëüøîé) ïàëåö óñòàíàâëèâàåòñÿ â
ïîëîæåíèè ïðîòèâîïîñòàâëåíèÿ ê III ïàëüöó ñ ëåãêèì ñãèáàíèåì êîíöåâîé ôàëàíãè.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
79
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
5. Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ: îòâåäåíèå áåäðà ïðè àíêèëîçå íà 810° îò îñè òåëà. Áîëüøåå
îòâåäåíèå ïðèäàåò òàçîáåäðåííîìó ñóñòàâó ôóíêöèîíàëüíî íåâûãîäíóþ óñòàíîâêó.
Îòâåäåíèå íà 810° ÿâëÿåòñÿ èçáûòî÷íûì è ôóíêöèîíàëüíî íåâûãîäíûì ïðè genu valgum
òîé æå ñòîðîíû è ïðè äèñïëàçèè ïðîòèâîïîëîæíîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà. Èäåàëüíûì â
òàêèõ ñëó÷àÿõ ñ÷èòàþò 0° îòâåäåíèÿ â àíêèëîçèðîâàííîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå.
6. Ó âçðîñëûõ ñèäÿ÷åé ïðîôåññèè ôóíêöèîíàëüíî âûãîäíûì ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæåíèå
ñãèáàíèÿ áåäðà íà 30° îò èñõîäíîãî ïîëîæåíèÿ. Áîëüíîìó óäîáíî ñèäåòü, ìîæíî êàñàòüñÿ
ïàëüöàìè ðóêè ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà (íàäåòü áîòèíîê).
7. Ïðè ñòîÿ÷åé ïðîôåññèè âûãîäíî ñãèáàíèå áåäðà íà 20° (ñãèáàíèå ìåíüøå 20°
ïðåïÿòñòâóåò íîðìàëüíîìó ñèäåíèþ, óõóäøàåò ïîõîäêó, çàòðóäíÿåò ïîäúåì ïî ñòóïåíüêàì
ëåñòíèöû). Ôóíêöèîíàëüíî âûãîäíûì ïîëîæåíèåì ÿâëÿåòñÿ 0° ðîòàöèè (íîñîê îáðàùåí
âïåðåä).
8.
Êîëåííûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå íà 10° (ïîä óãëîì 165170°).
9.
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ: ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå íà 510°.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
80
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðèëîæåíèå 2
ÀÍÊÅÒÀ
ïðèöåëüíîãî îïðîñà äëÿ óòî÷íåíèÿ îãðàíè÷åíèÿ
æèçíåäåÿòåëüíîñòè è ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè ïðè ÐÀ
¹
ï/ï
Èçìåðèòåëè
Îãðàíè÷åíèÿ
â %
ÔÊ*
1 2 3 4
1. Ôèçè÷åñêàÿ íåçàâèñèìîñòü (ñàìîîáñëóæèâàíèå)
1.1.
Ïîëíîå ñàìîîáñëóæèâàíèå, áåç çàòðóäíåíèÿ
0 0
5–10%
1.2.
Èìååòñÿ ëåãêàÿ ôèçè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü, êîãäà:
–
íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü íåáîëüøèå òåõíè÷åñêèå ïðèñïîñîáëåíèÿ, ïðèåì
ìåäèêàìåíòîâ (äëÿ ñíÿòèÿ ñêîâàííîñòè, áîëåé, àðèòìèè è ò.ï.).
–
ñîõðàíÿþòñÿ îãðàíè÷åíèÿ ïðè óâåëè÷åíèè ôèçè÷åñêèõ óñèëèé è ïðèõîäèòñÿ
ïðèáåãàòü ê ïîìîùè äðóãèõ ëèö (ïðè ãåíåðàëüíîé óáîðêå, ðåìîíòå è ò.ä.)
15–25%
I
Ñîõðàíÿåòñÿ óìåðåííîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íåçàâèñèìîñòè, òàê êàê íå-
îáõîäèìî:
èñïîëüçîâàíèå òåõíè÷åñêèõ ñðåäñòâ è ïðèñïîñîáëåíèé äëÿ çíà÷èòåëüíîé
êîìïåíñàöèè âûðàæåííûõ íàðóøåíèé ôóíêöèé
–
îäíîãî ñóñòàâà,
26–40%
–
íåñêîëüêèõ ñóñòàâîâ,
40–50%
1.3.
–
ðåãóëÿðíûé ïðèåì ìåäèêàìåíòîâ äëÿ ñíÿòèÿ äëèòåëüíîé ñêîâàííîñòè
40–50%
II
1.4.
Èìååòñÿ ñèòóàöèîííàÿ çàâèñèìîñòü, êîãäà íåîáõîäèìà ïîìîùü äðóãèõ ëèö
(ïðè ñåçîííîé çàãîòîâêå ïðîäóêòîâ, èñïîëüçîâàíèè äîìàøíèõ ïðèáîðîâ, ïðè
ñòèðêå è êóïàíèè è ò.ä.)
26–50%
Èìååòñÿ çíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íåçàâèñèìîñòè âñëåäñòâèå
íóæäàåìîñòè â ïîìîùè äðóãèõ ëèö ïðè óäîâëåòâîðåíèè íóæä, âîçíèêàþùèõ
ðåãóëÿðíî, ÷åðåç äëèòåëüíûå ïðîìåæóòêè âðåìåíè:
–
ïðè ïîêóïêàõ ïðîäóêòîâ â ìàãàçèíå,
51–60%
–
ïðè âûïîëíåíèè ðàáîò ïî äîìó (óáîðêà, ïîëüçîâàíèå áûòîâûìè ïðèáîðàìè,
ìûòüå),
60–70%
1.5.
–
ó ëèö ñ ïîðàæåíèÿìè ñóñòàâîâ èëè ïðîòåçàìè îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé,
ñàìîñòîÿòåëüíî ïîëüçóþùèìèñÿ ìîòîêîëÿñêîé, êîòîðûì íåîáõîäèìà ïîìîùü
ïðè âûâîçå ìîòîêîëÿñêè èç ãàðàæà
60–75%
III