Стасевич Т.А., Катько Е.В. др. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при ревматоидном артрите
Подождите немного. Документ загружается.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
41
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
4. ÔÎÐÌÈÐÎÂÀÍÈÅ ÈÏÐ ÏÐÈ ÐÀ
Öåëü ñîñòàâëåíèÿ ÈÏÐôîðìèðîâàíèå êîìïëåêñà ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé
èñõîäÿ èç ðåàáèëèòàöèîííîãî ïîòåíöèàëà äëÿ ïðîâåäåíèÿ ìåäèöèíñêîé, ìåäèêî-
ïðîôåññèîíàëüíîé, ïðîôåññèîíàëüíîé è ñîöèàëüíîé ðåàáèëèòàöèè. Ìåðîïðèÿòèÿ ïî
ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè äîëæíû ïðåæäå âñåãî óâåëè÷èòü ìîáèëüíîñòü è ñïîñîáíîñòü ê
ñàìîîáñëóæèâàíèþ, à òàêæå ñîõðàíèòü îáúåì îáû÷íîé (ïîâñåäíåâíîé) äåÿòåëüíîñòè è
ñïîñîáíîñòü ê ïðîôåññèîíàëüíîìó òðóäó.
Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ âêëþ÷àåò ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, ìåòîäû ôèçè÷åñêîãî
âîçäåéñòâèÿ, êîíñåðâàòèâíîå îðòîïåäè÷åñêîå è õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Ðåàáèëèòàöèÿ èìååò
ýòàïû ñòàöèîíàðíûé, àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêèé è ñàíàòîðíî-êóðîðòíûé.
 ïðîâåäåíèè ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè ïðè ÐÀ äîëæíû ó÷àñòâîâàòü, êðîìå ðåâìàòîëîãà,
ðåâìàîðòîïåä, îðòåçèñò, ôèçèîòåðàïåâò, ïñèõîëîã è òðóäîòåðàïåâò.
Ðåâìàîðòîïåä îïðåäåëÿåò ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ, ïðîâîäèò îïåðàòèâíîå è
êîíñåðâàòèâíîå ïîñëåîïåðàöèîííîå ëå÷åíèå.
Îðòåçèñò ïî çàäàíèþ ðåâìàîðòîïåäà èçãîòàâëèâàåò îðòåçû äëÿ èñïðàâëåíèÿ íàðóøåíèé
îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà (âàëüãèðîâàííîé ñòîïû, êèñòè, ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà).
Ôèçèîòåðàïåâò ïðèìåíÿåò ðàçíîñòîðîííèå ôèçè÷åñêèå ìåòîäû âîçäåéñòâèÿ
ýëåêòðîòåðàïèþ, ìàãíèòîòåðàïèþ, êðèîãåëèîòåðàïèþ, èãëîðåôëåêñîòåðàïèþ.
Ïñèõîëîã âûÿâëÿåò ñêðûòûå ðåçåðâû äëÿ óëó÷øåíèÿ ïñèõîëîãè÷åñêîãî êëèìàòà.
Ìåòîäèñò ËÔÊ ïðîâîäèò ãðóïïîâûå è èíäèâèäóàëüíûå çàíÿòèÿ ËÔÊ, ïîäîáðàííûå ïî
âîçðàñòó è ðåàáèëèòàöèîííîìó ïîòåíöèàëó.
Òðóäîòåðàïåâò îáó÷àåò áîëüíûõ ðàáîòå ñ áûòîâûìè ïðèáîðàìè, äîïîëíèòåëüíûìè
ïðèñïîñîáëåíèÿìè, îáëåã÷àþùèìè ñàìîîácëóæèâàíèå, ãîòîâèò ê âûïîëíåíèþ äîìàøíåãî
è ïðîôåññèîíàëüíîãî òðóäà.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
42
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ìàññàæèñò äîáèâàåòñÿ ìûøå÷íîé ðåëàêñàöèè è óëó÷øåíèÿ ðåãèîíàëüíîãî
êðîâîîáðàùåíèÿ.
Äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ðåâìàòîëîãîì ñ ó÷àñòèåì ðåâìàîðòîïåäà.
Öåëü ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèèïîäàâëåíèå àêòèâíîñòè, ïðîôèëàêòèêà îáîñòðåíèé
è âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ñóñòàâîâ.
Ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ÐÀ âêëþ÷àåò 2 ãðóïïû ïðåïàðàòîâ: íåñïåöèôè÷åñêèå
ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå (ÍÑÏÂÏ) è áàçèñíûå äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ (ÁÏ).
Ïðèâîäèì îñíîâíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà (ñ óêàçàíèåì ìàêñèìàëüíîé
ñóòî÷íîé äîçû):
1) ïðîèçâîäíûå ôåíèë-óêñóñíîé êèñëîòû: äèêëîôåíàê íàòðèÿîðòîôåí, âîëüòàðåí è
äð.(ìàêñèìàëüíàÿ äîçà 0,150,2), äèêëîôåíàê êàëèÿâîëüòàðåí-ðàïèä (0,15) ñ áûñòðûì
ëå÷åáíûì ýôôåêòîì (â òå÷åíèå ÷àñà, íî íå áîëåå 6 ÷àñîâ);
2) ïðîèçâîäíûå ïðîïèîíîâîé êèñëîòû: èáóïðîôåí (3,2), áðóôåí (3,2) ñ áûñòðûì
äåéñòâèåì, íàïðîêñåí (0,15), êåòîïðîôåí (0,3) ôëóðáèïðîôåí (0,4), ôåíòóðåí (0,9), ñóðãàì
(0,9);
3) ïðîèçâîäíûå èíäîëóêñóñíîé êèñëîòû: èíäîìåòàöèíìåòèíäîë (0,2) è äð.;
ïðîèçâîäíûå ãåòåðîàðèëóêñóñíîé êèñëîòû: òîëåêòèí (2,0) è çîìåïèðàê íàòðèÿ (0,6) ñ
áûñòðûì ëå÷åáíûì ýôôåêòîì.
ïèðàçîëîíîâûå ïðîèçâîäíûå: ôåíèëáóòàçîí- áóòàäèîí, áóòàçîëèäèí (0,6); àçàïðîïàçîí-
ðåóìîêñ, ïðîëèêñàí (1,8);
6) îêñèêàìû: ïèðîêñèêàìðîêñèêàì, ôåëüäåí (0,04), òåíîêñèêàìòèëêîòèë, òåíîêòèë,
íàáóìåòîí-ðåëèôåêñïðåïàðàòû ñ ïðîëîíãèðîâàííûì äåéñòâèåì, ïðèãîäíûå äëÿ
îäíîêðàòíîãî ïðèåìà.
Ïî âðåìåíè íàñòóïëåíèÿ ýôôåêòà è åãî ïðîäîëæèòåëüíîñòè ìîãóò áûòü âûäåëåíû:
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
43
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
1) ñðåäñòâà ñ áûñòðûì ëå÷åáíûì ýôôåêòîì,íàñòóïàþùèì â òå÷åíèå ÷àñà è
ïðîäîëæàþùèìñÿ íå áîëåå 6 ÷àñîâ (äèêëîôåíàê, èáóïðîôåí, òîëåêòèí), êîòîðûå ïðèìåíÿþòñÿ
34 ðàçà â ñóòêè;
2) ñðåäñòâà ñî ñðåäíèì ñðîêîì äåéñòâèÿ (720 ÷àñîâ), êîòîðûå ïðèíèìàþòñÿ 23 ðàçà â
ñóòêè (äèôëóíèçîë, íàïðîêñèí, ôåíòóðåí, ñóëèíäàê, ôåíèëáóòàçîí, àçàïðîïàçîí);
3) ïðîëîíãèðîâàííûå ñðåäñòâàäëÿ ïðèåìà 1 ðàç â ñóòêè (ïèðîêñèêàì, òåíîêñèêàì,
íàáóìåòîí).
Ê ïðîòèâîðåâìàòîèäíûì áàçèñíûì ñðåäñòâàì ëå÷åíèÿ ñ ìåäëåííûì äåéñòâèåì ïðè ÐÀ
(è äðóãèõ õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ñóñòàâîâ) îòíîñÿò: 1) ñîëè çîëîòà, 2) ïåíèöèëëàìèí, 3)
õèíîëèíîâûå ïðåïàðàòû, 4) ñàëàçîñóëüôàïèðèäèí è ñàëàçîïèðèäàçèí.
Èç ñîëåé çîëîòà èñïîëüçóþò: êðèçàíîë (ìàñëÿíûé ðàñòâîð äëÿ â/ìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ,
ñîäåðæàùèé â 1 ìë 17 èëè 34 ìã ìåòàëëè÷åñêîãî çîëîòà), àóðîòèîãëþêîçó (àóðåêòàí,
ñîëãàíîë)ìàñëÿíûé ðàñòâîð, â 1 ìë 5, 12,5, 25 èëè 50 ìã ìåòàëëè÷åñêîãî çîëîòà;
àóðîòèîìàëàò íàòðèÿ (òàóðåäîí) âîäîðàñòâîðèìûé ðàñòâîð, ñîäåðæàùèé â 1 ìë 5, 12,5
èëè 25 ìã ìåòàëëè÷åñêîãî çîëîòàäëÿ âíóòðèìûøå÷íîãî èëè âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ;
àóðàíîôèí (àóðîïàí, ðèäàóðà)äëÿ ïðèåìà âíóòðü.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
44
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå ïðè ëå÷åíèè ïðåïàðàòàìè çîëîòà: êîæíûå ñûïè, íåôðîïàòèÿ
(ïðîòåèíóðèÿ); ãåìàòîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèÿ (ëåéêîïåíèÿ, àãðàíóëîöèòîç, òðîìáîöèòîïåíèÿ,
àïëàñòè÷åñêàÿ àíåìèÿ, ýîçèíîôèëèÿ); ïîðàæåíèå ëåãêèõ (èíòåðñòèöèàëüíûé ïíåâìîíèò,
áðîíõèîëèò), ýíòåðîêîëèò (ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå êèøå÷íèêà ïðè
ïàðåíòåðàëüíîì ââåäåíèè, ïðåõîäÿùàÿ äèàðåÿ ïðè ëå÷åíèè àóðàíîôèíîì), íèòðèòîèäíûå
ðåàêöèè (ïîñëå ââåäåíèÿ âîäîðàñòâîðèìûõ ïðåïàðàòîâ). Ïðè ëå÷åíèè àóðàíîôèíîì ÷àñòîòà
è òÿæåñòü ïîáî÷íûõ ðåàêöèé ìåíüøå. Îñëîæíåíèÿ ÷àùå ïðè ñåðîïîçèòèâíîì ÐÀ. Ïðè
çàòÿãèâàþùèõñÿ ðåàêöèÿõ äëÿ óñêîðåíèÿ âûâåäåíèÿ çîëîòà ïðèìåíÿþò óíèòèîë, äèìåðêàïðîë
è àöåòèëöèñòåèí.
Ëå÷åíèå ïàðåíòåðàëüíî ââîäèìûìè ïðåïàðàòàìè íà÷èíàþò ñ íåáîëüøèõ äîç (íå áîëåå 10
ìã çîëîòà), óâåëè÷èâàþò ÷åðåç íåäåëþ â 2 ðàçà è ñ 3 íåäåëè ïðèìåíÿþò ñòàíäàðòíóþ äîçó 1
ðàç â íåäåëþ (1734 ìã ìåòàëëè÷åñêîãî çîëîòà äëÿ êðèçàíîëà, 25 ìãäëÿ àóðîòåîìàëàòà
íàòðèÿ è àóðîòèîãëþêîçû). Äîçà àóðàíîôèíà ñîñòàâëÿåò 3 ìã â äåíü, ÷åðåç 12 íåäåëè6
ìã (â 2 ïðèåìà). Êëèíè÷åñêèé ýôôåêò îòìå÷àåòñÿ ÷åðåç 46 ìåñÿöåâ è ïîçäíåå. Ïðè ýòîì
íåîáõîäèì ðåãóëÿðíûé êîíòðîëü êðîâè è ìî÷è.
Ïåíèöèëëàìèí (êóïðåíèë, òðîëîâàë è äð.) äåéñòâèå êîòîðîãî ñâÿçûâàåòñÿ ñ ïîäàâëÿþùèì
âëèÿíèåì íà ôóíêöèè Ò-ëèìôîöèòîâ õåëïåðîâ, äëèòåëüíî ñîõðàíÿåòñÿ â òêàíÿõ, áîãàòûõ
êîëëàãåíîì è ýëàñòèíîì. Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ íàáëþäàþòñÿ íåðåäêî. Ñðåäè íèõ: êîæíûå ñûïè,
æåëóäî÷íàÿ äèñïåïñèÿ, íåôðîïàòèÿ (â âèäå ïðîòåèíóðèè), òðîìáîöèòîïåíèÿ è ýîçèíîôèëèÿ,
ðåæå íàáëþäàþòñÿ ëåéêîïåíèÿ è àãðàíóëîöèòîç, àëüâåîëèòû, íåéðîìûøå÷íûå íàðóøåíèÿ
(ìèàñòåíèÿ, ïîëèìèîçèò), ïîëèíåâðèò, èñêàæåíèÿ âêóñà, âîë÷àíî÷íîïîäîáíûå ðåàêöèè,
ãèãàíòèçì ìîëî÷íûõ æåëåç.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
45
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ëå÷åíèå íà÷èíàþò ñ íåáîëüøîé äîçû (125 ìã èëè 250 ìã) îäíîêðàòíî ìåæäó ïðèåìàìè
ïèùè, çàòåì ïîâûøàþò íà 125250 ìã 1 ðàç â 23 ìåñ.äî óðîâíÿ íå áîëåå 750 ìã. Íåîáõîäèì
ðåãóëÿðíûé êîíòðîëü ïîêàçàòåëåé îáùåãî àíàëèçà êðîâè (è òðîìáîöèòîâ) è àíàëèçà ìî÷è
2 ðàçà â ìåñÿö â ïåðâûå 6 ìåñÿöåâ, çàòåì 1 ðàç â ìåñÿö.
Õëîðîõèí (äåëàãèë) è ãèäðîêñèõëîðîõèí (ïëàêâåíèë)õèíîëèíîâûå ïðåïàðàòû, êîòîðûå
òîðìîçÿò õåìîòàêñèñ è ôàãîöèòîç, ñíèæàþò àêòèâíîñòü ïðîòåàç è êîëëàãåíàçû, ðîñò
ôèáðîáëàñòîâ è ïðîäóêöèþ ïðîñòàãëàíäèíà, íàêàïëèâàþùåãîñÿ âî ìíîãèõ òêàíÿõ.
Ñóòî÷íàÿ äîçà äåëàãèëà íå ïðåâûøàåò 250 ìã (4,5 ìê/êã), ãèäðîêñèõëîðîõèíà400 ìã
(6,5 ìê/êã). Îíà ïðèíèìàåòñÿ íà íî÷ü, ëå÷åáíûé ýôôåêò îïðåäåëÿåòñÿ ñ 34 ìåñ. è äîñòèãàåò
ìàêñèìàëüíîãî ÷åðåç 68 ìåñ. Áîëüíûå äîëæíû áûòü îáñëåäîâàíû èñõîäíî îôòàëüìîëîãîì
è îñìàòðèâàþòñÿ èì êàæäûå 34 ìåñ.
Ïîáî÷íîå äåéñòâèå: äèñïåïòè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, ðàçíîîáðàçíûå ñûïè, îáåñöâå÷èâàíèå
âîëîñ, ñåðîâàòî-ãîëóáîå îêðàøèâàíèå êîæè è íîãòåé, ðåäêî ðåòèíîïàòèÿ (÷åðåç 23 ãîäà
ëå÷åíèÿ).
Ñàëàçîñóëüôàïèðèäèí (ñóëüôàñàëàçèí) è ñàëàçîïèðèäàçèí íàçíà÷àåòñÿ ëèöàì, ó êîòîðûõ
íå îòìå÷àëèñü ðåàêöèè ïðè ëå÷åíèè ñóëüôàíèëàìèäàìè. Íà÷àëüíàÿ äîçà0,5 ã â äåíü,
êîòîðóþ ïîñòåïåííî äîâîäÿò äî 2,0 ã â äåíü, óâåëè÷èâàÿ åæåíåäåëüíî íà 0,5 ã. Ýôôåêò
ïðîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 23 ìåñ. òåðàïèè è äîñòèãàåò ìàêñèìàëüíîãî ê 46 ìåñÿöó è ïîçæå.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
46
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿäèñïåïòè÷åñêèå, ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü,
èçìåíåíèÿ íàñòðîåíèÿ, ïðè áîëåå âûñîêîé äîçå ãåìîëèòè÷åñêàÿ àíåìèÿ è ìåòãåìîãëîáèíåìèÿ,
ðåæå êîæíûå ñûïè è äðóãèå îñëîæíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ ñóëüôîíàìèäîâ (ëåéêîïåíèÿ,
àãðàíóëîöèòîç, ïîâðåæäåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïå÷åíè, ìåãàëîáëàñòíàÿ àíåìèÿ,
âûçâàííàÿ äåôèöèòîì ôîëèåâîé êèñëîòû). Î÷åíü ðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ïàòîëîãèÿ ëåãêèõ
(àëüâåîëèò, ïíåâìîíèò, òðàõåîëàðèíãèò ñ áðîíõîñïàçìîì), âîë÷àíî÷íîïîäîáíûé ñèíäðîì,
ñèíäðîì Ðåéíî, ïåðèôåðè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ.
Ïðè ëå÷åíèè ÐÀ èñïîëüçóåòñÿ ñõåìà ýòàïíîãî ëå÷åíèÿ, ïðåäëîæåííàÿ Â.À. Íàñîíîâîé è
Ì.Ã. Àñòàïåíêî (1989). Ïåðâûé ýòàï âêëþ÷àåò ëå÷åíèå ÍÑÏÂÏ, àìèíîõèíîëèíîâûìè
ïðåïàðàòàìè, ëîêàëüíóþ òåðàïèþ (âíóòðèñóñòàâíîå ââåäåíèå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ (ÃÊÑ),
ìåòîäû ôèçè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, êîíñåðâàòèâíóþ îðòîïåäèþ. Íà âòîðîì ýòàïå ïîäêëþ÷àþò
ÁÏ: ñîëè çîëîòà, Ä-ïåíèöèëëàìèí, ñóëüôàñàëàçèí èëè ñàëàçîïèðèäàçèí. Ïðè íåäîñòàòî÷íîé
ýôôåêòèâíîñòè ïåðåõîäÿò ê òðåòüåìó ýòàïó ñ èñïîëüçîâàíèåì èììóíîäåïðåññàíòîâ(ÈÄ):
ìåòîòðåêñàòà, àçàòèîïðèíà èëè öèêëîôîñôàíà. ×åòâåðòûé ýòàï èñïîëüçóþò ïðè îñîáî
àãðåññèâíûõ ôîðìàõ ÐÀ: ïóëüñ-òåðàïèÿ ìåòèëïðåäíèçîëîíîì è (èëè) ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ
òåðàïèÿ â ñî÷åòàíèè ñ ÁÏ èëè ÈÄ. Íà ïÿòîì ýòàïå èñïîëüçóþò ðåêîìáèíàíòíûå ïðåïàðàòû
èíòåðôåðîíà, èììóíîãëîáóëèí âíóòðèâåííî, èîíèçèðóþùåå îáëó÷åíèå. Âàæíûì àñïåêòîì
ëå÷åíèÿ ÐÀ âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ïñèõîòåðàïèÿ, ñïîñîáñòâóþùàÿ óñòàíîâëåíèþ âçàèìîïîíèìàíèÿ
ìåæäó âðà÷îì è áîëüíûì, óâåðåííîñòè â óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ. Îòìå÷åíî âëèÿíèå
ïñèõîëîãè÷åñêîé ñôåðû íà îöåíêó ëå÷åíèÿ, â ÷àñòíîñòè, çàâûøåíèå ñóáúåêòèâíîãî ýôôåêòà
ïî ñðàâíåíèþ ñ îöåíêîé âðà÷à ó 1/3 áîëüíûõ.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
47
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ëîêàëüíàÿ òåðàïèÿ ñòàâèò ñâîåé öåëüþ ïîäàâëåíèå ìåñòíîé àêòèâíîñòè ïðîöåññà, ÷òî
ïîëîæèòåëüíî âëèÿåò íà òå÷åíèå ïðîöåññà â öåëîì. Âíóòðèñóñòàâíîå ââåäåíèå ÃÊÑ äàåò
î÷åíü áûñòðûé ýôôåêò. Ïðèìåíÿþò àöåòàò ãèäðîêîðòèçîíà (62120 ìã â êðóïíûå, 5075 ìã
â ñðåäíèå è äî 25 ìã â ìåëêèå ñóñòàâû), êåíàëîã, ìåòèïðåä (ñîîòâåòñòâåííî 2040 ìã, 1020
ìã è 410 ìã). Ìîãóò ââîäèòüñÿ è ïðîëîíãèðîâàííûå ôîðìû ÃÊÑ äëÿ âíóòðèñóñòàâíîãî
ââåäåíèÿ. Ïåðåä ââåäåíèåì ïðîâîäèòñÿ ýâàêóàöèÿ ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè, ïðîìûâàåòñÿ
ñóñòàâ èçîòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ.
Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ÐÀ ýôôåêòèâíîñòü ìåñòíîé òåðàïèè âûøå, ÷åì ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè
è ãðóáûõ äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèÿõ. Ïðè ñîõðàíåíèè ìåñòíîãî ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî
ýôôåêòà ïîñëå ââåäåíèÿ ÃÊÑ ïîâòîðíîå èõ ââåäåíèå íå ðåêîìåíäóåòñÿ.
Ê ìåñòíîé òåðàïèè îòíîñÿòñÿ òàêæå õèìè÷åñêàÿ è ôèçè÷åñêàÿ (ðàöèîíàëüíàÿ)
ñèíîâýêòîìèè, îñíîâàííûå íà ââåäåíèè â ïîëîñòü ñóñòàâà àãåíòîâ, ðàçðóøàþùèõ
ïîâåðõíîñòíûå è íàèáîëåå àãðåññèâíûå ñëîè èçìåíåííîé ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè ñ
ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ðåãåíåðàöèîííîé òêàíè. Õèìè÷åñêàÿ ñèíîâýêòîìèÿ (ñ ââåäåíèåì
îñìèåâîé êèñëîòû) ïðèìåíÿåòñÿ â ñëó÷àÿõ, ðåçèñòåíòíûõ ê ÃÊÑ, ó÷èòûâàÿ âîçìîæíîñòü
îòðèöàòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ íà ñóñòàâíîé õðÿù. Ôèçè÷åñêàÿ ñèíîâýêòîìèÿ, ïðè êîòîðîé
èñïîëüçóþòñÿ ðàäèîàêòèâíûå èçîòîïû, äàåò 100% õîðîøèé ýôôåêò â òå÷åíèå ãîäà.
Ïîâðåæäàþùåå âëèÿíèå ðàäèàêòèâíîãî èçëó÷åíèÿ íà õîíäðîöèòû, ðàçâèòèå íåñòàáèëüíîñòè
ñóñòàâà, óòå÷êà ðàäèîíóêëèäîâ è âîçðàñòíûå îãðàíè÷åíèÿ (ó áîëüíûõ 40 ëåò è ñòàðøå)
îòíîñÿòñÿ ê îòðèöàòåëüíûì êà÷åñòâàì ýòîãî ìåòîäà.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
48
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Äèìåêñèä îáëàäàåò ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì, àíòèñåïòè÷åñêèì è ñïàçìîëèòè÷åñêèì
ýôôåêòîì. Äëÿ ñíèæåíèÿ ìåñòíîãî âîñïàëåíèÿ èñïîëüçóþò ìåñòíûå àïïëèêàöèè äèìåêñèäà
íà îäèí èëè íåñêîëüêî ñóñòàâîâ (50% ðàñòâîð èëè ãåëü). Êóðñ ñîñòîèò èç 1015 ïðîöåäóð ïî
3060 ìèí. Áîëåå âûñîêóþ êîíöåíòðàöèþ äèìåêñèäà â ïîëîñòè ñóñòàâà ïðè ëå÷åíèè ñèíîâèòà
ìîæíî ïîëó÷èòü ïðè âíóòðèñóñòàâíîì ââåäåíèè 5 ìë 20% ðàñòâîðà äèìåêñèäà. Ïðè ëå÷åíèè
ñãèáàòåëüíûõ (ôèáðîçíûõ) êîíòðàêòóð ýôôåêòèâíî ìåñòíîå ïðèìåíåíèå êîíöåíòðèðîâàííîãî
(8090%) äèìåêñèäà.
Äëÿ ìåñòíîãî âîçäåéñòâèÿ íà âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ìîæíî èñïîëüçîâàòü ìàçåâûå
ïðåïàðàòû ÍÑÏÂÏ èëè ãåëè.
Ïëàçìàôåðåç ïðîâîäèòñÿ ïðè âûñîêîé àêòèâíîñòè ïðîöåññà, êîãäà òðàäèöèîííûå ìåòîäû
ëå÷åíèÿ íåýôôåêòèâíû, à òàêæå ñ ñèíäðîìîì ãèïåðâÿçêîñòè è êðèîãëîáóëèíåìèåé. Ýôôåêò
çàêðåïëÿåòñÿ íàçíà÷åíèåì ÁÏ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ÈÄ.
Îáëó÷åíèå ëèìôîèäíîé òêàíèòîòàëüíîå, íàääèàôðàãìàëüíûõ è ïîääèàôðàãìàëüíûõ
ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ëèìôîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (â îñíîâíîì
Ò-õåëïåðíûõ) è ñíèæåíèþ èõ ïðîëèôåðàòèâíîé àêòèâíîñòè íà ìèòîãåí. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ
êëèíè÷åñêè ñíèæåíèåì óòðåííåé ñêîâàííîñòè è áîëåé â ñóñòàâàõ, îáðàòíûì ðàçâèòèåì
âíåñóñòàâíûõ ïðîÿâëåíèé. Ìåòîä ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ êàê àëüòåðíàòèâà ÈÄòåðàïèè.
Ïðèìåíåíèå ìåòîäà íå ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè íàëè÷èè î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè,
îáùåâîñïàëèòåëüíûõ ïðîÿâëåíèé ÐÀ è ïàòîëîãèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû.
Ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäîâ ôèçèîòåðàïèè è ðåàáèëèòàöèè ó áîëüíûõ ÐÀ íåîáõîäèì
èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ñ ó÷åòîì àêòèâíîñòè ïðîöåññà è ñòåïåíè (ÔÍÑ).
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
49
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
 îñòðîé ôàçå àðòðèòà äëÿ ïîäàâëåíèÿ áîëè è ñîõðàíåíèÿ ôóíêöèè ñóñòàâîâ ïðèìåíÿåòñÿ
ïðàâèëüíàÿ óêëàäêà, êîíòðîëèðóåìûé ïîêîé (÷åðåäîâàíèå ïåðèîäà ïîêîÿ è àêòèâàöèè),
èçîìåòðè÷åñêèå (ñòàòè÷åñêèå) óïðàæíåíèÿ ëåæà è ñèäÿ è êèíåçîòåðàïèÿ (òåðàïèÿ äâèæåíèåì)
â çäîðîâûõ ñóñòàâàõ. Íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü íå ìåíåå 3 ìàêñèìàëüíûõ ñîêðàùåíèé â äåíü
ïî 6 ñ, ñ ïàóçîé â 20 ñ äëÿ ñîõðàíåíèÿ òîíóñà ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà.
Âûòÿæåíèå è óïðàæíåíèÿ ñ ãðóçîì ïðîòèâîïîêàçàíû. Ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ ñòàòè÷åñêèå
îðòåçû (äëÿ èììîáèëèçàöèè ñóñòàâà) è äèíàìè÷åñêèå (ñî÷åòàþùèå ïîêîé è ïîäâèæíîñòü
ñóñòàâîâ) äëÿ ïîëüçîâàíèÿ 12 ÷àñà äíåì è â íî÷íîå âðåìÿ.  îñòðîé ôàçå íà÷èíàþò
òðóäîòåðàïèþ ñ ìèíèìàëüíîé àêòèâíîñòüþ äëÿ îáó÷åíèÿ ñàìîîáñëóæèâàíèþ. Ðåêîìåíäóþòñÿ
ôèçè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿëàçåðîòåðàïèÿ, ìàãíèòîòåðàïèÿ, êîðîòêîèìïóëüñíàÿ
ýëåêòðîàíàëüãåçèÿ (ñ 35 äíÿ îáîñòðåíèÿ).
 ïîäîñòðîé ôàçå ÐÀ äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ óïðàæíåíèÿ äëÿ óëó÷øåíèÿ êîîðäèíàöèè è
èçîìåòðè÷åñêèå. Íî äëÿ ïîäãîòîâêè íåîáõîäèìî ïîäãîòîâèòü ìûøå÷íûé àïïàðàò, ïðèìåíÿÿ
àêòèâíûå óïðàæíåíèÿ íà ðàñòÿæåíèå ìûøöñãèáàòåëåé è ðàçãèáàòåëåé. Ñëåäóåò ïðîâîäèòü
êèíåçîòåðàïèþ (íà ïîëó), ãèäðîêèíåçîòåðàïèþ (ïðè òåìïåðàòóðå 3035°Ñ) è òðóäîòåðàïèþ.
Âûòÿæåíèå è óïðàæíåíèÿ ñ ãðóçîì, êàê è â îñòðîé ñòàäèè, ïðîòèâîïîêàçàíû. ×èñëî
èñïîëüçóåìûõ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðàñøèðÿåòñÿ çà ñ÷åò íàçíà÷åíèÿ àòåðìè÷åñêèõ:
íèçêî÷àñòîòíûõ èìïóëüñíûõ òîêîâ, èíòåðôåðåíöèîííûõ òîêîâ è óëüòðàçâóêîâîé
(èìïóëüñíîé) òåðàïèè.
Õðîíè÷åñêàÿ ôàçà àðòðèòà ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü íå òîëüêî áîëüøîé âûáîð ôèçè÷åñêèõ
ìåòîäîâ, íî è ËÔÊ. Ïîêàçàíû àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ, â òîì ÷èñëå ñ ñîïðîòèâëåíèåì
è óâåëè÷èâàþùèìñÿ ãðóçîì. Îáîñíîâàíèåì óìåíüøåíèÿ íàãðóçêè ÿâëÿåòñÿ ïîÿâëåíèå è
íàðàñòàíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, óñòàëîñòè è ñêîâàííîñòè â ñóñòàâàõ ïîñëå âûïîëíåíèÿ
óïðàæíåíèé â òå÷åíèå 12 ÷àñîâ.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
50
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Äëÿ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ðåêîìåíäóþòñÿ èçîìåòðè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ. Ïåðåä
êèíåçîòåðàïèåé ñëåäóåò ïðîâîäèòü ýëåêòðîòåðìîïðîöåäóðû ñ öåëüþ îáåçáîëèâàþùåãî
ýôôåêòà, ðåëàêñàöèè ìûøö è óëó÷øåíèÿ öèðêóëÿöèè. Ãèäðîêèíåçîòåðàïèÿ ìîæåò
ïðîâîäèòüñÿ è ïðè áîëåå âûñîêîé òåìïåðàòóðå (3538°Ñ).
Ñîáñòâåííûé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ôèçè÷åñêèõ ìåòîäîâ ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ÐÀ ïðè
ãðóïïîâûõ è èíäèâèäóàëüíûõ çàíÿòèÿõ ñî ñïåöèàëüíûì èíñòðóêòîðîì ËÔÊ â ãðóïïàõ ïî
56 ÷åë. ïî 60 ìèí. åæåäíåâíî â òå÷åíèå 11 äíåé îêàçàëñÿ ýôôåêòèâíûì â 90%. Ïðîâîäèëèñü
îáùåóêðåïëÿþùèå óïðàæíåíèÿ, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà è ðàçðàáîòêà êðóïíûõ ñóñòàâîâ,
ïðè èíäèâèäóàëüíûõ çàíÿòèÿõìåõàíè÷åñêàÿ áèîñòèìóëÿöèÿ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ìàññàæ
ñòîï íà ìàññàæåðàõ, àïïàðàòíàÿ ëå÷åáíàÿ ãèìíàñòèêà è ýðãîòåðàïèÿ (ñ òåñòîì èç ìóêè,
ãðàôîìîòîðèêîé, èãðàìè). Ïðèìåíÿåìûå ôèçè÷åñêèå ìåòîäû íà ôîíå ïîääåðæèâàþùåé
ôàðìòåðàïèè ïðèâåëè ê ñíèæåíèþ è ïðåêðàùåíèþ áîëè â ñóñòàâàõ, âîññòàíîâëåíèþ îáúåìà
äâèæåíèé, óëó÷øåíèþ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ.
 ñòàäèè ðåìèññèè ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ ïàðàôèíî- è ãðÿçåëå÷åíèå, âûñîêî÷àñòîòíàÿ
ýëåêòðîìàãíèòíàÿ òåðàïèÿ (ÓÂ×, ÄÌÂ). Ïðè íàêëîííîñòè ê ýêññóäàòèâíûì ÿâëåíèÿì
ïðèìåíÿåòñÿ àòåðìè÷åñêèå äîçû. Èñïîëüçóåòñÿ òàêæå èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ, ñàóíà.
Áîëüíûì ñ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè, îñîáåííî ñ âàñêóëèòîì, íàçíà÷åíèå òåïëîâûõ
ïðîöåäóð íåöåëåñîîáðàçíî èç-çà âîçìîæíîñòè îáîñòðåíèÿ ïðîöåññà è ïàðàäîêñàëüíîãî
âîçäåéñòâèÿ íà ñîñóäû.