Стасевич Т.А., Катько Е.В. др. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при ревматоидном артрите
Подождите немного. Документ загружается.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
61
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Òåìï ðàáîòû óìåðåííûé, ÷àñòîòà ìåëêèõ äâèæåíèé (êèñòåé, ïàëüöåâ)äî 1080, êðóïíûõ
(ðóê, ïëå÷åâîãî ïîÿñà)äî 750.
Íàïðÿæåííîñòü âíèìàíèÿ óìåðåííàÿ: äëèòåëüíîñòü ñîñðåäîòî÷åííîãî íàáëþäåíèÿäî
75% ñìåíû, ÷èñëî îáúåêòîâ îäíîâðåìåííîãî íàáëþäåíèÿäî 10%.
Ðàáîòà âûïîëíÿåòñÿ ïî ãðàôèêó ñ âîçìîæíîñòüþ åãî êîððåêöèè, âêëþ÷àåò ðåøåíèå
àëüòåðíàòèâíûõ çàäà÷ ñ óìåðåííûì íåðâíî-ýìîöèîíàëüíûì íàïðÿæåíèåì (ïðè îáñëóæèâàíèè
íàñåëåíèÿ, óïðàâëåíèè òðàíñïîðòíûìè ñðåäñòâàìè, îòâåòñòâåííîñòè çà áåçîïàñíîñòü
âûäàâàåìîé èíôîðìàöèè).
Ïðè ëåãêîé ôîðìå ÐÀ ïðåèìóùåñòâåííî ñóñòàâíîé III ñòàäèè, â ñî÷åòàíèè ñ
äåôîðìèðóþùèì îñòåîàðòðîçîì, àêòèâíîñòüþ III ñò., ÔÍÑ III ñò. ïîêàçàíà ðàáîòà ñ
íåçíà÷èòåëüíûì ôèçè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì è óìåðåííûì íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì. Ìàññà
ïîñòîÿííî ïåðåìåùàåìîãî ãðóçà ó ìóæ÷èíäî 5 êã (ó æåíùèí äî 3 êã). Âîçìîæíà ðàáîòà
ñ íåïîñòîÿííî óìåðåííîé íàãðóçêîé (ñ ïîäúåìîì òÿæåñòè äëÿ ìóæ÷èí äî 10 êã, æåíùèí
5 êã). Ðàáîòà äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ â ñâîáîäíîé ïîçå ñ íå÷àñòûìè íàêëîíàìè (äî 50 ðàç çà
ðàáî÷óþ ñìåíó áåç ïðåäïèñàííîãî áûñòðîãî òåìïà).
Äëèòåëüíîñòü ñîñðåäîòî÷åííîãî íàáëþäåíèÿ äî 50% âðåìåíè ñìåíû, ÷èñëî îáúåêòîâ
äî 10.
Ðàáîòà ïî íàïðÿæåííîñòè II êàòåãîðèè âûïîëíÿåòñÿ ïî ãðàôèêó ñ âîçìîæíîñòüþ
êîððåêöèè, âêëþ÷àåò ðåøåíèå àëüòåðíàòèâíûõ çàäà÷ ïî èíñòðóêöèè, ðàáîòó ïî
èíôîðìàöèîííîìó ïîèñêó ëèöàì òâîð÷åñêîãî òðóäà. Ðàáîòà âûïîëíÿåòñÿ â äíåâíóþ ñìåíó,
äî 8 ÷àñîâ, ïðè ïîêàçàíèÿõ ñ ñîêðàùåíèåì ðàáî÷åãî äíÿ èëè äîïîëíèòåëüíûì âûõîäíûì
äíåì.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
62
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðîòèâîïîêàçàíû: çíà÷èòåëüíîå ôèçè÷åñêîå è íåðâíî-ïñèõè÷åñêîå íàïðÿæåíèå,
ïîñòîÿííî óìåðåííîå ôèçè÷åñêîå íàïðÿæåíèå, äëèòåëüíàÿ õîäüáà è ñòîÿíèå, áûñòðûé
ïðåäïèñàííûé òåìï ðàáîòû, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå è íåáëàãîïðèÿòíûå
ìèêðîêëèìàòè÷åñêèå óñëîâèÿ ñ ïîâûøåííîé è ïîíèæåííîé òåìïåðàòóðîé, ïîâûøåííîé
âëàæíîñòüþ, íà ñêâîçíÿêå, ñ âîçäåéñòâèåì òîêñè÷åñêèõ âåùåñòâ. Ñàíàòîðíî-ãèãèåíè÷åñêèå
óñëîâèÿ II êàòåãîðèè òÿæåñòè: ýôôåêòèâíàÿ òåìïåðàòóðà íà ðàáî÷åì ìåñòå â ïîìåùåíèè â
òåïëûé ïåðèîä +2122°Ñ,. â õîëîäíûé1719°Ñ. Òîêñè÷åñêèå âåùåñòâà íà ïðåäåëüíî
äîïóñòèìîì óðîâíå, êîíòàêòû ñ áèîëîãè÷åñêèìè ïðîèçâîäñòâåííûìè ôàêòîðàìè
îòñóòñòâóþò.
Ïðîòèâîïîêàçàíû ÷àñòûå è äëèòåëüíûå êîìàíäèðîâêè.
Ïðèìåðíûå ðåêîìåíäóåìûå ïðîôåññèè: ñëåñàðü-ñáîðùèê ìåëêèõ äåòàëåé, ñáîðùèê
èãðóøåê, ôóòëÿðùèê, ÷àñîâùèê ïî ðåìîíòó ìåõàíè÷åñêèõ ÷àñîâ, ìàðêèðîâùèê, âÿçàëüùèöà
âðó÷íóþ, êðóæåâíèöà, íîòàðèóñ, áóõãàëòåð, ýêîíîìèñò, êîíñòðóêòîð, ðåêëàìíûé àãåíò.
Ðåàáèëèòàöèîííûé ïîòåíöèàë ó áîëüíûõ ñ ÐÀ ëåãêîé ôîðìû ñ ÔÍÑ III ñò. äëÿ
ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè ñðàâíèòåëüíî âûñîê. Â ðåçóëüòàòå ðåàáèëèòàöèè óäàâàëîñü
ñíèçèòü âñå ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ êèñòè: ñèëà ñæàòèÿ ïîâûñèëàñü íà 4345%, ñèëà
ïîäóøå÷êîâîãî õâàòà íà 2329%, ñèëà ùèïêà íà 610%, à áîëü óìåíüøèëàñü íà 65%.
Âðåìåííàÿ íåòðóäîñïîñîáíîñòü ïðè îáîñòðåíèè ñîñòàâëÿëà 1820 äíåé. Ïðè ïîòåðå
ïðîôåññèè íà ïåðèîä ïåðåîáó÷åíèÿ óñòàíàâëèâàåòñÿ III ãðóïïà èíâàëèäíîñòè.
Ñîöèàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ. Èíâàëèäàì III ãðóïïû ïðåäîñòàâëÿåòñÿ êîíñóëüòàòèâíî-
èíôîðìàöèîííàÿ ïîìîùü þðèñòà â îðãàíàõ ñîöèàëüíîé çàùèòû. Êðîìå òîãî, âñåì áîëüíûì
ïðîèçâîäèòñÿ îòïóñê ëåêàðñòâ ïî îñíîâíîé ïàòîëîãèè áåñïëàòíî.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
63
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
5.2. ÈÏÐ ïðè ÐÀ ñðåäíåé òÿæåñòè (ïðåèìóùåñòâåííî ñóñòàâíîé ôîðìû ñ
óìåðåííîé àêòèâíîñòüþ II ñò. è ÔÍÑ II ñò.)
Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ. Ëå÷åíèå íà÷èíàþò ñ ÍÑÏÂÏ. Ñðåäíÿÿ ñóòî÷íàÿ äîçà
ñîñòàâëÿåò äëÿ âîëüòàðåíà è èíäîìåòàöèíà 150 ìã, äëÿ áðóôåíà1,21,6 ã, äëÿ
ïèðîêñèêàìà2040 ìã.
Ïðè ýôôåêòèâíîñòè è õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè ïîäîáðàííîãî ïðåïàðàòà â ñëó÷àå
îáîñòðåíèÿ åãî íàçíà÷àþò äîïîëíèòåëüíî, â âèäå ðåêòàëüíûõ ñâå÷åé èëè âíóòðèìûøå÷íûõ
èíúåêöèé (äèêëîôåíàê íàòðèé, êåòîïðîôåí, ïèðîêñèêàì) íà îäíó-äâå íåäåëè èëè ïðèìåíÿþò
ìàçè è ãåëè, ñîäåðæàùèå ÍÑÏÂÏ (ôàñòóì-ãåëü). Èñïîëüçóþòñÿ êàê îáû÷íûå, òàê è
ïðîëîíãèðîâàííûå ôîðìû.
 ñëó÷àå äëèòåëüíîãî ïðèåìà îáÿçàòåëåí êîíòðîëüàíàëèç êðîâè, àíàëèç ìî÷è è ôóíêöèè
ïî÷åê, îáñëåäîâàíèå ñëèçèñòîé æåëóäêà è 12-ïåðñòíîé êèøêè (äàæå ïðè îòñóòñòâèè æàëîá)
äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ÿçâåííî-ýðîçèâíîãî ïðîöåññà.
Áîëüíûì ñ ñóñòàâíîé ôîðìîé ïðîâîäèòñÿ òåðàïèÿ ÃÊÑ â òå÷åíèå ïîëóòîðà-äâóõ ìåñÿöåâ,
çàòåì ïîñòåïåííî ñíèæàåòñÿ äîçà äî îòìåíû.
Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà â òå÷åíèå ïåðâûõ 36 ìåñÿöåâ îò íà÷àëà ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé
òåðàïèè â ëå÷åáíûé êîìïëåêñ ââîäÿòñÿ ÁÏ. Áîëüíûì ñ îòíîñèòåëüíî äîáðîêà÷åñòâåííûì
òå÷åíèåì ñèíîâèòà ðåêîìåíäóþòñÿ àìèíîõèíîëèíîâûå ïðåïàðàòû (äåëàãèë, ïëàêâåíèë) 12
òàáëåòêè â ñóòêè èëè ñóëüôàñàëàçèí. Îäíàêî, ïðè äëèòåëüíîì èõ ïðèåìå ìîæåò ðàçâèòüñÿ
ëåéêîïåíèÿ, äåðìàòèò, à òàêæå ðåòèíîïàòèÿ, ïîýòîìó íåîáõîäèì îñìîòð îêóëèñòà 23 ðàçà â
ãîä (÷åðåç 46 ìåñÿöåâ).
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
64
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ ñëåäóåò ïåðåéòè ê äðóãèì áàçèñíûì
ñðåäñòâàì (íà ïðåïàðàòû çîëîòà, ïîäáèðàÿ èõ îò ìàëûõ äîç). Ïðè äîñòèæåíèè ðåìèññèè
èíòåðâàë ìåæäó èíúåêöèÿìè óäëèíÿåòñÿ äî 23 íåäåëü. Ïðåïàðàò çîëîòà àóðàíîôèí äëÿ
ïåðîðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ (6 ìã/ñóò) ðåäêî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé ñî
ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ íå ìåíåå 6 ìåñÿöåâ. Ïðè
èíúåêöèîííîì ìåòîäå ëå÷åíèÿ ïî÷òè ó 1/3 áîëüíûõ âîçíèêàþò îñëîæíåíèÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê
ïðåêðàùåíèþ òåðàïèè.
Ïåíèöèëëàìèí íàçíà÷àþò ïðè ðåçèñòåíòíîñòè ê òåðàïèè ÍÑÏÂÏ, íî ðåæå ÷åì ñîëè çîëîòà
èç-çà ïîáî÷íûõ ðåàêöèé è íåîáõîäèìîñòè ïîñòîÿííîãî âðà÷åáíîãî êîíòðîëÿ. Ýôôåêò
îïðåäåëÿåòñÿ ê 34 ìåñÿöó ëå÷åíèÿ. Ïðè åãî îòñóòñòâèè äîçó ïîâûøàþò êàæäûå òðè äíÿ ñ
250 ìã äî 750 ìã â ñóòêè.
Ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí ñóëüôàñàëàçèí è ñàëàçîïèðèäàçèí, ïðè êîòîðûõ ïîáî÷íûå
ÿâëåíèÿ âîçíèêàþò çíà÷èòåëüíî ðåæå, à ýôôåêò ïðîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 23 ìåñÿöà.
Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè è ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòè íàçâàííûõ ÁÏ ïðèìåíÿþò
öèòîòîêñè÷åñêèå èììóííîäåïðåññàíòû (ÈÄ)àçàòèîïðèí, ìåòîòðåêñàò è äð. Áîëåå øèðîêî
èñïîëüçóþò ìåòîòðåêñàòíà÷èíàÿ ñ 7,5 ìã (ïî 2,5 ìã ñ èíòåðâàëîì â 12 ÷àñîâ) 1 ðàç â
íåäåëþ. Îäíàêî íåîáõîäèì êîíòðîëü ôóíêöèè ïå÷åíè ââèäó îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ ôèáðîçà è
öèððîçà ïå÷åíè.
Ëå÷åíèå àçàòèîïðèíîì íà÷èíàþò ñî 150 ìã â ñóòêè. Ýôôåêò îòìå÷àåòñÿ óæå ÷åðåç 34
íåäåëè. Ïðè ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè èñïîëüçóþòñÿ äîçû ïðåïàðàòà, ñîñòàâëÿþùèå 50
100 ìã â ñóòêè.
 ðàííåé ñòàäèè ñ ìèíèìàëüíîé è óìåðåííîé àêòèâíîñòüþ èñïîëüçóåòñÿ ëàçåðîòåðàïèÿ,
êîòîðàÿ ïîäàâëÿåò ýêññóäàòèâíóþ ôàçó âîñïàëåíèÿ (êóðñ ïðè ìèíèìàëüíîé è óìåðåííîé
àêòèâíîñòè òîò æå).
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
65
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
 ïîäîñòðîé ôàçå ÐÀ ïðîâîäÿòñÿ óïðàæíåíèÿ äëÿ óëó÷øåíèÿ êîîðäèíàöèè è
èçîìåòðè÷åñêèå (äîçèðîâàííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè äëÿ êèñòåé). Äëÿ óâåëè÷åíèÿ àìïëèòóäû
äâèæåíèé â ñóñòàâå ïðåäâàðèòåëüíî âûïîëíÿþòñÿ àêòèâíûå óïðàæíåíèÿ íà ðàñòÿæåíèå
ìûøö-ñãèáàòåëåé è óêðåïëåíèå ðàçãèáàòåëåé, êèíåçîòåðàïèÿ (íà ïîëó) è ãèäðîêèíåçîòåðàïèÿ.
Äëÿ ëå÷åíèÿ êîíòðàêòóð êîëåííîãî ñóñòàâà ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè (óãîë ñãèáàíèÿ
áîëüøå 20°) áîëüíîé óêëàäûâàåòñÿ íà æèâîò òàê, ÷òîáû ãîëåíè ñâèñàëè. Ïðè ïîëíîì
ðàññëàáëåíèè ìûøö êîíòðàêòóðà óìåíüøàåòñÿ. Äëÿ åå ðàçðàáîòêè íà ïÿòî÷íóþ îáëàñòü
íàâåøèâàþò ãðóç â 13 êã íà 15 ìèíóò, ïîâòîðÿÿ 35 ðàç â äåíü â òå÷åíèå íåäåëè. Ïðè
óìåíüøåíèè êîíòðàêòóðû íà 1015% íàêëàäûâàþò çàäíþþ ãèïñîâóþ ëàíãåòó. Áîëüíîãî
óêëàäûâàþò íà æèâîò, íà ïÿòêó íàâåøèâàþò ãðóç è â òàêîì ïîëîæåíèè íàêëàäûâàþò ãëóáîêóþ
ãèïñîâóþ ëàíãåòó (ðàçìåðîì îò ïÿòêè äî âåðõíåé ÷åòâåðòè áåäðà). Ïîñëå çàòâåðäåíèÿ ãèïñà
ãðóç óäàëÿþò, ëàíãåòó ôèêñèðóþò ê íîãå áèíòîì. ×åðåç íåäåëþ åå ñíèìàþò è ðàçðàáàòûâàþò
êîëåííûé ñóñòàâ. Óêàçàííûå ýòàïû ëå÷åíèÿ ïðåðûâèñòûì ðàñòÿæåíèåì ñ ïîìîùüþ ãðóçà è
èììîáèëèçàöèåé ëàíãåòîé ÷åðåäóþòñÿ åæåíåäåëüíî, ïðè äâóñòîðîííåé ñãèáàòåëüíîé
êîíòðàêòóðå ïðîâîäèòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíîå ïîïåðåìåííîå ëå÷åíèå. Íà êóðñ ëå÷åíèÿ
êîíòðàêòóðû ñðåäíåé òÿæåñòè ïðèõîäèòñÿ 5 ýòàïîâ.
Äëÿ êîððåêöèè èçìåíåíèé ñòîïû (ïëîñêîñòîïèÿ, ìîëîòêîîáðàçíûõ ïàëüöåâ ñ ïîäâûâèõàìè
è âûâèõàìè â ïëþñíåôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ) ðåêîìåíäóåòñÿ íîøåíèå ñòåëåê-ñóïèíàòîðîâ,
íîðìàëüíûé ðåæèì ñòàòè÷åñêîé íàãðóçêè è äèíàìè÷åñêîé ðàáîòû ìûøö, óêðåïëåíèå
ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, íîøåíèå óäîáíîé îáóâè ñ ãèáêîé ïîäîøâîé, âûñîêèì ïîäúåìîì,
øèðîêèì êàáëóêîì ñðåäíåé âûñîòû. Ðåêîìåíäîâàíû óïðàæíåíèÿ äëÿ ïîääåðæàíèÿ
íîðìàëüíîé ðåññîðíîé ôóíêöèè ñòîïû: ïîäîøâåííîå ñãèáàíèå, ðîòàöèÿ è ïðîíàöèÿ, ñãèáàíèå
ïàëüöåâ, êðóãîâûå äâèæåíèÿ, êàòàíèå ñòîïîé êðóãëîé ïàëî÷êè.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
66
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Âåëîòðåíèðîâêè ðàçðåøàþòñÿ ïðè îòñóòñòâèè ñèñòåìíûõ ïðîÿâëåíèé è íàðóøåíèé ñî
ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ IIIII, àðèòìèÿ,
ïîâûøåíèå ÀÄ, èìïëàíòàöèÿ êàðäèîñòèìóëÿòîðà, ìî÷åêàìåííàÿ è æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü)
Ïðè ìèíèìàëüíîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè è ïðè ñðåäíåé ñòåïåíè àêòèâíîñòè ïðîöåññà (ïîñëå
êóðñà âîçäåéñòâèé ïðåôîðìèðîâàííûìè ôèçè÷åñêèìè ôàêòîðàìèäåöèìåòðîâîëíîâîé
òåðàïèè (ÄÌÂ) èëè èíäóêòîòåðìèè íà îáëàñòü ïðîåêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ) ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ
áàëüíåîòåðàïèÿ è ãðÿçåëå÷åíèå.
Ïðè íàçíà÷åíèè âàíí ó÷èòûâàåòñÿ àêòèâíîñòü ïðîöåññà, õàðàêòåð ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé
â ïîðàæåííûõ ñóñòàâàõ è ñîïóòñòâóþùèå áîëåçíè. Ðàäîíîâûå âàííû îêàçûâàþò
ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå è àíàëüãåçèðóþùåå äåéñòâèå, àêòèâèðóþò ôóíêöèþ íàäïî÷å÷íèêîâ
è ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ïðè ñðåäíåé àêòèâíîñòè ïðîöåññà â êîìáèíàöèè ñ ÄÌÂ.
Ñåðîâîäîðîäíûå âàííû ïîêàçàíû ïðè ïðîëèôåðàòèâíî-äåñòðóêòèâíûõ èçìåíåíèÿõ â ñóñòàâàõ
è ïðè ñî÷åòàíèè ñ îñòåîàðòðîçîì, òàê êàê âîçäåéñòâóþò íà ìåòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû è
óñêîðÿþò âîññòàíîâëåíèå. Õëîðèäíûå íàòðèåâûå âàííû, ñïîñîáñòâóþùèå óñêîðåíèþ
ðàññàñûâàíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, ïîêàçàíû ïðè ìèíèìàëüíîé àêòèâíîñòè.
Ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ òàêæå ñàóíà, êîòîðàÿ îêàçûâàåò âûðàæåííîå îáåçáîëèâàþùåå
äåéñòâèå, ñ óâåëè÷åíèåì àìïëèòóäû äâèæåíèÿ íà 1520%. Îíà ïîêàçàíà áîëüíûì ñ I è II ñò.
àêòèâíîñòè ïðîöåññà áåç ñèñòåìíûõ ïðîÿâëåíèé. Îïòèìàëüíûé òåìïåðàòóðíûé ðåæèì
81±5°Ñ, îòíîñèòåëüíàÿ âëàæíîñòü 1520% (ó íåàäàïòèðîâàííûõ ëèö ñîîòâåòñòâåííî 60±5°
Ñ è 1525%).
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
67
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ãðÿçåëå÷åíèå â âèäå ìåñòíûõ àïïëèêàöèé íà ïîðàæåííûå ñóñòàâû (íà 34 ñóñòàâà
îäíîâðåìåííî) ëèáî íà ÷àñòü òåëà, âêëþ÷àþùóþ ïîðàæåííûå ñóñòàâû, ìûøöû, ñâÿçî÷íûé
àïïàðàò, ïîêàçàíî áîëüíûì ÐÀ ñ ìèíèìàëüíîé àêòèâíîñòüþ ïðîöåññà èëè â ôàçå ðåìèññèè,
ñ ïðåèìóùåñòâåííî ñóñòàâíîé ôîðìîé ïðè ñî÷åòàíèè ÐÀ ñ äåôîðìèðóþùèì àðòðîçîì, ïðè
ïðîëèôåðàòèâíûõ èçìåíåíèÿõ â ñóñòàâàõ, íàëè÷èè ìûøå÷íûõ êîíòðàêòóð, âûðàæåííûõ
ïåðèàðòèêóëÿðíûõ ïðîëèôåðàòèâíûõ èçìåíåíèÿõ, ãèïîòðîôèè ìûøö.
Íåîáõîäèìà ñàíàöèÿ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè (ìèíäàëèíû, êàðèîçíûå çóáû,
îêîëîíîñîâûå ïàçóõè, æåë÷íûå ïóòè è äð.) ñ ïîìîùüþ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ
(ÔÒË).
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíîé êîìïëåêñ ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè ïðè ÐÀ ñðåäíåòÿæåëîé
ôîðìû âêëþ÷àåò ìåðîïðèÿòèÿ: ëåêàðñòâåííîé è ôèçè÷åñêîé òåðàïèè, ËÔÊ, ìàññàæà,
ìåõàíîòåðàïèè.
Ïðîôåññèîíàëüíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ. Ïðè ÐÀ ñðåäíåé òÿæåñòè, ñóñòàâíîé èëè ñìåøàííîé
ôîðìû (ñ ðåöèäèâèðóþùèì òå÷åíèåì II ñò. àêòèâíîñòè è ÔÍÑ II ñò.) äîñòóïíà ðàáîòà ñ
íåçíà÷èòåëüíûì ôèçè÷åñêèì è óìåðåííûì íåðâíî-ïñèõè÷åñêèì íàïðÿæåíèåì (â
îïòèìàëüíûõ ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèõ óñëîâèÿõ).
Ìàññà ïåðåìåùàåìîãî ãðóçà íå äîëæíà ïðåâûøàòü 5 êã äëÿ ìóæ÷èí è 3 êã äëÿ æåíùèí,
ðàáî÷àÿ ïîçà óäîáíàÿ, ñâîáîäíàÿ, ñ ðåäêèìè íàêëîíàìè (äî 50 ðàç â ñìåíó) áåç ïðåäïèñàííîãî
òåìïà. Äëèòåëüíîñòü ñîñðåäîòî÷åííîãî íàáëþäåíèÿ äî 50% çà ñìåíó, ÷èñëî îáúåêòîâ äî 10.
Ðàáîòà ñ ñîáëþäåíèåì ãðàôèêà, èíôîðìàöèîííàÿ, ñ ðåøåíèåì ïðîñòûõ çàäà÷ ïî èíñòðóêöèè,
âûïîëíÿåòñÿ â äíåâíîå âðåìÿ (áåç óäëèíåíèÿ ðàáî÷åãî âðåìåíè), ïî èíäèâèäóàëüíîìó
ãðàôèêóII êàòåãîðèè òÿæåñòè è íàïðÿæåííîñòè. Èñêëþ÷àþòñÿ óìåðåííûå ôèçè÷åñêèå
íàãðóçêè, äëèòåëüíàÿ õîäüáà èëè ñòîÿíèå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå òåëà, êîìàíäèðîâêè.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
68
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðè ðåöèäèâèðóþùåì òå÷åíèè ñ ÷àñòûìè îáîñòðåíèÿìè è ïîðàæåíèåì 2 è áîëåå ãðóïï
ñóñòàâîâ, çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷èâàþùèõ ìîáèëüíîñòü è ñïîñîáíîñòü ê âûïîëíåíèþ
ïðîôåññèîíàëüíîãî òðóäà, áîëüíûì ñ íàëè÷èåì óñòîé÷èâîé òðóäîâîé óñòàíîâêè ìîæåò áûòü
ïðåäëîæåíà ðàáîòà, íå ñâÿçàííàÿ ñ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé (I êàòåãîðèè òÿæåñòè è
íàïðÿæåííîñòè), äëÿ âûïîëíåíèÿ â ñïåöèàëüíî ñîçäàííûõ óñëîâèÿõ èëè íà äîìó.
Ïðèìåðíûå ïîêàçàííûå ïðîôåññèè: áóõãàëòåð, áèáëèîãðàô, íîòàðèóñ, êîððåêòîð, íàó÷íûé
ñîòðóäíèê, âÿçàëüùèê âðó÷íóþ, ðåêëàìíûé àãåíò è äð.
Ïðè ñðåäíåòÿæåëîé ôîðìå ÐÀ ðåçóëüòàòû êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè ôîðìèðóþòñÿ çà
ñ÷åò ñíèæåíèÿ ñòåïåíè àêòèâíîñòè ïðîöåññà, ÷àñòîòû è ïðîäîëæèòåëüíîñòè ðåöèäèâîâ è
ñòåïåíè ÔÍÑ, âîññòàíîâëåíèÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòè è ïðîôåññèîíàëüíîé ïðèãîäíîñòè.
Ïîêàçàòåëÿìè ýôôåêòèâíîñòè ÿâëÿþòñÿ: à) ñíèæåíèå àêòèâíîñòè ïî ëàáîðàòîðíûì
äàííûì, á) ñíèæåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà (îöåíèâàåòñÿ ïî ñóñòàâíîìó èíäåêñó èëè âèçóàëüíî-
àíàëîãîâîé øêàëå), â) ïîâûøåíèå îáúåìà ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèé âîâëå÷åííûõ â
ïðîöåññ ñóñòàâîâ (ÔÍÑ), ã) ïîâûøåíèå ôóíêöèè êèñòè (ñèëà ñæàòèÿ, ïîäóøå÷íîãî õâàòà) è
âîññòàíîâëåíèÿ ðàáîòîñïîñîáíîñòè (ïî òåñòàì îöåíêè îãðàíè÷åíèÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè),
ä) âîññòàíîâëåíèå ìîáèëüíîñòè (ïîâûøåíèå ñêîðîñòè ïåðåäâèæåíèÿ è óëó÷øåíèå ïîõîäêè
ïðè äîçèðîâàííîé õîäüáå ðàçíîé ñêîðîñòè (íà 50100ì çà 36 ìèíóò).
Âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ âðåìåííàÿ íåòðóäîñïîñîáíîñòü ïðè ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè
ñîñòàâëÿåò 3035 äíåé (äëèòåëüíîñòü ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ 2125 äíåé).
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
69
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðè êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè óäàâàëîñü ïîâûñèòü ïîêàçàòåëè ôóíêöèè êèñòè íà 26
29% è óìåíüøèòü áîëè â íåé íà 55%, ïîâûñèòü ìîáèëüíîñòü íà 1025%. Âñëåäñòâèå ñíèæåíèÿ
àêòèâíîñòè (ñ ÔÊIII äî ÔÊII) îãðàíè÷åíèÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ñíèæàëèñü çà ñ÷åò
ìîáèëüíîñòè ñ 5175% äî 2650% è íèæå). Ïðè áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåì òå÷åíèè ýôôåêò
ðåàáèëèòàöèè ñíèæåí èëè íåóñòîé÷èâ, óæå â òå÷åíèå 2 ëåò ìîæåò óâåëè÷èòüñÿ íà îäíó ñòóïåíü
ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ (ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ).
5.3. ÈÏÐ ïðè ÐÀ òÿæåëîé ôîðìû (ñóñòàâíî-âèñöåðàëüíîé ñ âûñîêîé àêòèâíîñòüþ
è ÔÍÑ IIIII, III ñò.)
Ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ. Ôàðìòåðàïèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì, ëå÷åíèå íà÷èíàþò
ñ ÍÑÏÂÏ (âîëüòàðåí èëè èíäîìåòàöèí), îäíàêî îòñóòñòâèå ýôôåêòà â òå÷åíèå 710 äíåé
ñëóæèò îñíîâàíèåì äëÿ çàìåíû ïðåïàðàòà. ÃÊÑ íàçíà÷àþò ñðàçó èëè ïðè íåäîñòàòî÷íîé
ýôôåêòèâíîñòè ÍÑÏÂÏ. Ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì âàñêóëèòå, ñèíäðîìå Ôåëòè äîçà
ïðåäíèçîëîíà ñîñòàâëÿåò äî 3040 ìã â ñóòêè. Ñíèæåíèå äîçû ÃÊÑ ïîñëå äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà
ïðîâîäÿò ìåäëåííî íà 1/21/4 òàáëåòêè ÷åðåç 45 äíåé â òå÷åíèå 23 ìåñÿöåâ.
Ïðè òîðïèäíîì òå÷åíèè ÐÀ ïîääåðæèâàþùèå äîçû ñîõðàíÿþòñÿ íà áîëåå äëèòåëüíûé
ñðîê è íàçíà÷àþòñÿ ÁÏ, ïðåäïî÷òèòåëüíî öèòîòîêñè÷åñêèå ÈÄ è â áîëåå ðàííèé ñðîê, ÷òîáû
ïðåäóïðåäèòü äåñòðóêöèþ õðÿùà è ðàçâèòèå ñèñòåìíûõ ïîðàæåíèé.
Ïðè ïðèåìå ÃÊÑ ïðîâîäèòñÿ êîíòðîëü çà ñîäåðæàíèåì ãëþêîçû êðîâè. Îòíîñèòåëüíûìè
ïðîòèâî-ïîêàçàíèÿìè ê ïðèìåíåíèþ ÃÊÑ ÿâëÿþòñÿ: ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà èëè 12-
ïåðñòíîé êèøêè, ñàõàðíûé äèàáåò, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü IIIII ñòàäèè, ñòåíîêàðäèÿ,
îñòåîïîðîç, à òàêæå òóáåðêóëåç.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
70
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Äëÿ ëå÷åíèÿ ÐÀ èñïîëüçóþò öèòîòîêñè÷åñêèå ÈÄàçàòèîïðèí, ìåòîòðåêñàò,
öèêëîôîñôàìèä, õëîðàìáóöèë, à òàêæå öèêëîñïîðèí. Ìåòîòðåêñàò ïðèìåíÿþò äëÿ
âíóòðèìûøå÷íîãî ââåäåíèÿ (10 ìã 1 ðàç â íåäåëþ), ïðè íåîáõîäèìîñòè åæåíåäåëüíî 1015
ìã. Îí áîëåå ýôôåêòèâåí ïðè ñèñòåìíûõ ïðîÿâëåíèÿõ, ÷åì àçàòèîïðèí. Ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ
ïðè ðåãóëÿðíîì êîíòðîëå ôóíêöèè ïå÷åíè èç-çà îïàñíîñòè ôèáðîçà è öèððîçà ïå÷åíè, à
òàêæå ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà è ïðè çëîóïîòðåáëåíèè àëêîãîëåì, ïðè äëèòåëüíîì, áîëåå 40
ìåñÿöåâ, ïðèåìå ìåòîòðåêñàòà â äîçå áîëåå 7,5 ìã â íåäåëþ.
 îñîáî ðåçèñòåíòíûõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê ëå÷åíèþ öèêëîôîñôàìèäîì âíóòðü èëè
ïàðåíòåðàëüíî.
Èìåþòñÿ íàáëþäåíèÿ î ñîâìåñòíîì ïðèìåíåíèè ÁÏ ñ áîëåå âûñîêèì ýôôåêòîì.
Ñîçäàííûé íîâûé ïðåïàðàò òåíèäàï (ñî÷åòàþùèé ñâîéñòâà ÍÑÏÂÏ è ÁÏ) ïî äàííûì
êëèíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ ïðèâîäèò ê áûñòðîìó ýôôåêòó ñî ñíèæåíèåì óðîâíÿ îñòðîôàçîâûõ
áåëêîâ. Ïîäîáíûé ðåçóëüòàò ïîëó÷åí ïðè êîìáèíàöèè àóðàíîôèíà è äèêëîôåíàê íàòðèÿ
èëè ïëàêâåíèëà è ïèðîêñèêàìà.
Äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ èììóíîðåãóëÿòîðíûõ ôóíêöèé èñïîëüçóþòñÿ ïðåïàðàòû
èììóíîìîäóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ (ëåâàìèçîë, òàêòèâèí, òèìîãåí, òèìàëèí è äð.) êîðîòêèìè
êóðñàìè: ëåâàìèçîë 35 äíåé, ïðåïàðàò âèëî÷êîâîé æåëåçû ïî 710 äíåé êàæäûå 23 ìåñÿöà.