Стасевич Т.А., Катько Е.В. др. Медико-социальная экспертиза и реабилитация при ревматоидном артрите
Подождите немного. Документ загружается.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
11
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðè áûñòðî ïðîãðåññèðóþùåì òå÷åíèè îòìå÷àåòñÿ áîëüøàÿ àêòèâíîñòü, ÷àñòûå
îáîñòðåíèÿ ñ êîðîòêèìè ïåðèîäàìè ðåìèññèè èëè íåïðåðûâíî ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå,
áûñòðî íàðàñòàþò ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ (âîçìîæíî àíêèëîçèðîâàíèå ÷åðåç 2 ãîäà),
êëèíè÷åñêè íàáëþäàåòñÿ áûñòðîå ðàçâèòèå äåôîðìàöèè ñ îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé äî ðåçêîé
ñòåïåíè. Íåáëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå èìååò ÐÀ ñóñòàâíî-âèñöåðàëüíûé, ñ ïîðàæåíèåì
âíóòðåííèõ îðãàíîâïî÷åê, àìèëîèäîçîì îðãàíîâ, ïðè ïñåâäîñåïòè÷åñêîì ñèíäðîìå.
Ïîäîñòðîå òå÷åíèå ÐÀ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ âîçíèêàåò ïîñëå îñòðîé èíôåêöèè è
îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîé, òðàâìû, ïåðåîõëàæäåíèÿ, ñòðåññîâîé ñèòóàöèè, â ïåðèîä
ôèçèîëîãè÷åñêîé ïåðåñòðîéêè îðãàíèçìà (ïîñëå ðîäîâ, ïðè êëèìàêñå, ïîëîâîì ñîçðåâàíèè).
Ïðè îïðåäåëåíèè íà÷àëà îáîñòðåíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðîäðîìàëüíûé ñèíäðîì, êîòîðûé
ìîæåò äëèòüñÿ íåñêîëüêî íåäåëü è áîëåå. Â ýòîò ïåðèîä íàáëþäàþòñÿ àðòðàëãèè, ïîõóäàíèå,
ïîòëèâîñòü, ñíèæåíèå àïïåòèòà, àíåìèÿ, ñóáôåáðèëèòåò, ïîâûøåíèå ÑÎÝ, óòðåííÿÿ
ñêîâàííîñòü ó 1/3, ïðîõîäÿùàÿ ïðè àêòèâíîì äâèæåíèè. Îäíàêî ó 1520% íàáëþäàåòñÿ
íåçàìåòíîå íà÷àëî, â îñíîâíîì ñ ïÿñòíîôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ è ïðîêñèìàëüíûõ
ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ êèñòè è çàïÿñòüÿ.
Ïðè ÐÀ â îäíèõ ñóñòàâàõ ðàçâèâàþòñÿ ýêññóäàòèâíûå ÿâëåíèÿ è íàðÿäó ñ íèìè â äðóãèõ
ñóñòàâàõ ìîãóò áûòü ïðîëèôåðàòèâíûå ñ ðàçâèòèåì äåôîðìàöèé. Ïðè òåðìèíàëüíîé ñòàäèè
ïðîöåññà âîçíèêàþò è àðòðîçíûå èçìåíåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé, äåñòðóêöèÿ õðÿùà è êîñòíîé
òêàíè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîÿâëÿþòñÿ äåôîðìàöèè ñóñòàâà, ïîäâûâèõè è âûâèõè, ìûøå÷íàÿ
àòðîôèÿ, ôèáðîçíûé (à çàòåì è êîñòíûé) àíêèëîç. Ýòî êëàññè÷åñêèé èñõîä ðåâìàòîèäíîãî
ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ, íî ìîæåò áûòü îñòåîëèòè÷åñêèé âàðèàíò ïîðàæåíèÿ ñóñòàâîâ.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
12
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà ó áîëüíûõ ÐÀ âêëþ÷àåò îñìîòð
ñóñòàâîâ, ïàëüïàöèþ, ãîíèîìåòðèþ, òåñòèðîâàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì äâèãàòåëüíûõ ïðîá ïðè
ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ äëÿ âûÿâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ
ñóñòàâîâ è ìûøö. Íà ïðàêòèêå è ïðè ÌÑÝ îñìîòð ÷àñòî óïðîùåí è îòðàæàåò íàðóøåíèÿ
ëèøü íàèáîëåå ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ, ïðè÷åì òåðàïåâò, êàê ïðàâèëî, îïèñûâàåò èõ íåïîëíî,
áåç çàìåðîâ.
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ äåôèãóðàöèÿ è äåôîðìàöèè ñóñòàâà, àíîìàëèè
ïîëîæåíèÿ èëè íàïðàâëåíèÿ îòäåëüíûõ ÷àñòåé òåëà, ÷òî îïðåäåëÿåò îñàíêó, ïîõîäêó, ïîçó. Â
÷àñòíîñòè, ïðè ñãèáàòåëüíûõ êîëåííûõ êîíòðàêòóðàõ è àíêèëîçå îäíîãî èëè îáîèõ
òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ ïîä ïðÿìûì óãëîì âûíóæäåííûì áóäåò ñèäÿ÷åå ïîëîæåíèå.
Îñìîòð ìÿãêèõ òêàíåé ïîçâîëÿåò ïîäòâåðäèòü ÐÀ (íàëè÷èå ðåâìàòîèäíûõ óçåëêîâ) è
èñêëþ÷èòü ïîäàãðè÷åñêèé àðòðèò (íàëè÷èå òîôóñîâ) è ïñîðèàç (íàëè÷èå áëÿøåê íà êîæå
òóëîâèùà). Íàëè÷èå ïðè ÐÀ òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé (ÿçâ) ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ
âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ è âíóòðèñóñòàâíûõ èíúåêöèé. Ïðè îñìîòðå
âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ ìûøå÷íîé òêàíè âñëåäñòâèå åå ãèïîòðîôèè èëè àòðîôèè.
Ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèåé (òûëüíîé ñòîðîíîé êèñòè, ïðè ñðàâíåíèè ðàçíûõ ìåñò)
îïðåäåëÿþò ÿâëåíèÿ ãèïåðåìèè êîæè íàä ñóñòàâîì (ãèïåðåìèÿ ïðè ÐÀ ìîæåò íå âûÿâëÿòüñÿ),
ãëóáîêîéëîêàëüíóþ áîëåçíåííîñòü.
Ïîðàæåííûå ìûøöû è ñóõîæèëüÿ áîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè, îñîáåííî â ìåñòàõ èõ
ïðèêðåïëåíèÿ. Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé èç-çà áîëåâûõ îùóùåíèé è ýêññóäàòèâíûõ ÿâëåíèé
âûçûâàåò ðåôëåêòîðíûé ñïàçì ìûøö.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
13
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Àíîìàëèè íàïðàâëåíèÿ êîíå÷íîñòè è äâèæåíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ âî âðåìÿ ôèçè÷åñêîé
íàãðóçêè (ñòîÿ) è âî âðåìÿ õîäüáû. Ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äîçèðîâàííàÿ õîäüáà ñ çàäàííûì
ðàññòîÿíèåì èëè âðåìåíåì (íàïðèìåð, íà 50100 ì â ñòàöèîíàðå). Õðîìîòà ðàçâèâàåòñÿ
âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ êîíòðàêòóð êîëåííîãî, òàçîáåäðåííîãî è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâîâ, à
òàêæå ïîðàæåíèÿ ïåðåäíåãî îòäåëà ñòîïû (î ÷åì ñâèäåòåëüñòâóþò è íàòîïòûøè íà
ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè). Ïîðàæåíèå ìåëêèõ ñóñòàâîâ êèñòè îãðàíè÷èâàåò âûïîëíåíèå
ôóíêöèîíàëüíûõ òåñòîâ, ëîêòåâîãî ñóñòàâàðîòàöèîííûå äâèæåíèÿ (íåâîçìîæíîñòü
ïîâåðíóòü êëþ÷ â äâåðíîì çàìêå).
Ðàçâèòèå íåäîñòàòî÷íîñòè ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà íàðóøàåò ñòàáèëüíîñòü ñóñòàâàîò
íåçíà÷èòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñâÿçîê äî ðàçðûâà. Òàê, â êîëåííîì ñóñòàâå â ïîëîæåíèè
ïîëíîãî ðàçãèáàíèÿ è ôèêñàöèè áåäðà ìîãóò íàáëþäàòüñÿ áîêîâûå äâèæåíèÿ ãîëåíè. Ïðè
íàðóøåíèè ïåðåäíåé êðåñòîîáðàçíîé ñâÿçêè èìååòñÿ ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì «ïåðåäíåãî
âûäâèæíîãî ÿùèêà», çàäíåé«çàäíåãî âûäâèæíîãî ÿùèêà».
Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ óòîëùåíèå êàïñóëû è ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè (èñïîëüçóåòñÿ
òåñò áîêîâîãî ñæàòèÿ ìåëêèõ ñóñòàâîâ ñòîïû è êèñòè).
Òàêæå ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ íàëè÷èå ñâîáîäíîé æèäêîñòè â ñóñòàâå (ñèìïòîì
áàëëîòèðîâàíèÿ íàäêîëåííèêà).  îáëàñòè çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïðåäïëå÷üÿ è ëîêòåâîãî
ñóñòàâà ïàëüïàòîðíî îïðåäåëÿþòñÿ ðåâìàòîèäíûå óçåëêè (ñëàáî èëè áåçáîëåçíåííûå), ÷òî
ñâèäåòåëüñòâóåò î âûñîêîé àêòèâíîñòè ïðîöåññà.
Ïðè îñìîòðå è ïàëüïàöèè ñóñòàâîâ ñïåðåäè è ñçàäè âûÿâëÿåòñÿ äåôîðìàöèÿ ñóñòàâîâ,
ïðèïóõëîñòü è àòðîôèþ áëèçëåæàùèõ ìûøö.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
14
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Îñìîòð ïëå÷åâîãî ñóñòàâà ñïåðåäè è ñçàäè ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ïðèïóõëîñòü è àòðîôèþ
ãðóäíûõ, òðàïåöèåâèäíûõ, äåëüòîâèäíûõ ìûøö, ïàëüïàòîðíî âûÿâëÿåòñÿ ïðèïóõëîñòü,
áîëåçíåííîñòü è ïîâûøåíèå ìåñòíîé òåìïåðàòóðû. Ïðè ïåðèàðòðèòå îòìå÷àåòñÿ
áîëåçíåííîñòü â îáëàñòè áîëüøîãî è ìàëîãî áóãîðêîâ ïëå÷åâîé êîñòè, ìåæáóãîðêîâîé
áîðîçäêè, êëþ÷è÷íî-àêðîìèàëüíîãî ñóñòàâà. Ïðè ðàçâåäåíèè ðóê â ñòîðîíû íà 5060° íà
ïîðàæåííîé ñòîðîíå ðóêà ðàíüøå óñòàåò è ìåäëåííî ïàäàåò.
Ïðè îñìîòðå ëîêòåâîãî ñóñòàâà ëåãêî îáíàðóæèâàåòñÿ äàæå íåáîëüøàÿ ïðèïóõëîñòü, ò.ê.
ñóìêà ñóñòàâà ëåæèò ïîä êîæåé.  îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ
ðåâìàòîèäíûå óçåëêè (òîôóñûïðè ïîäàãðå). Â ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ âîçìîæíî áûñòðîå
ðàçâèòèå ñãèáàòåëüíûõ êîíòðàêòóð, ýðîçèâíî-äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ ìîæíî îòìåòèòü ïðèïóõëîñòü, ïîâûøåíèå
ìåñòíîé òåìïåðàòóðû, óïëîòíåíèå êàïñóëû ñóñòàâà è ñóõîæèëèé, íàëè÷èå óçåëêîâ. Ïàëüïàöèÿ
ëàäîíè ïðè ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè âûÿâëÿåò êðåïèòàöèþ è óòîëùåíèå (òåíîñèíîâèò),
êèñòîçíûå âûïÿ÷èâàíèÿ ñèíîâèàëüíûõ âëàãàëèù. Óçåëêîâûå ðàçðàñòàíèÿ èëè ñòåíîç
ñóõîæèëèÿ îãðàíè÷èâàþò àìïëèòóäó äâèæåíèé.
Ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû ïðîâåðÿþò äëÿ âñåõ ïàëüöåâ è êèñòè â öåëîì (ñæàòèåì â êóëàê).
 ðåçóëüòàòå ðàçâèòèÿ êîíòðàêòóð ìûøö èëè ñóõîæèëèé îáðàçóþòñÿ ðàçíîîáðàçíûå âèäû
íàðóøåíèé, õàðàêòåðíûå äëÿ ðåâìàòîèäíîé êèñòè: ôîðìà ëåáåäèíîé øåè (ïðè
ïåðåðàçãèáàíèè â ïðîêñèìàëüíîé è ñãèáàíèè â äèñòàëüíîé ôàëàíãå), ôîðìà áóòîíüåðêè,
ïóãîâè÷íîé ïåòëè, êîãòåîáðàçíîé êèñòè, Z-îáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ I ïàëüöà (÷òî ñíèæàåò
ôóíêöèþ êèñòè), óëüíàðíàÿ äåâèàöèÿ ïàëüöåâ («ïëàâíèê ìîðæà»).
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
15
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïîðàæåíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðèâîäèò ê íàêëîíó òóëîâèùà â «áîëüíóþ» ñòîðîíó,
÷òî ñíèæàåò áîëü è êîíòðàêòóðó ìûøö. Ïðè ñëàáîñòè ìûøö òóëîâèùå íàêëîíÿåòñÿ íà
çäîðîâóþ ñòîðîíó (ñèìïòîì Òðåíäåëåíáóðãà). Ïðè ðàçâèòèè àíêèëîçà èëè êîíòðàêòóðû
íàñòóïàåò ïåðåêîñ òàçà. Íàäàâëèâàíèå ïîçàäè è âûøå áîëüøîãî âåðòåëà ïðè ðàçâèòèè
ñèíîâèòà ïðîâîöèðóåò áîëè, ò.ê. ñèíîâèàëüíàÿ îáîëî÷êà ðàñïîëîæåíà çäåñü áëèçêî ê êîæíîé
ïîâåðõíîñòè.
Èçìåðåíèå îêðóæíîñòè áåäðà ïðîâîäèòñÿ ñàíòèìåòðîâîé ëåíòîé íà ðàññòîÿíèè 10, 15 è
20 ñì îò âåðõíåãî êðàÿ êîëåííîé ÷àøêè.
Îñìîòð êîëåííîãî ñóñòàâà ìîæåò âûÿâèòü äåôîðìàöèþ genu valgum è genu varum (èëè
óãîë, îòêðûòûé êíàðóæè èëè âíóòðü), ïðè íàëè÷èè ýêññóäàòà âûïÿ÷èâàíèå ïî îáå ñòîðîíû
íàäêîëåííèêà, êèñòó Áåêêåðà â ïîäêîëåííîé ÿìêå ïðè ðåçêîì óâåëè÷åíèè ýêññóäàòà. Ïðè
ïîðàæåíèè êîëåííîãî ñóñòàâà ðàíî íà÷èíàåòñÿ àòðîôèÿ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà.
Ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû îñìàòðèâàþòñÿ ñî âñåõ ñòîðîí, õîòÿ ïðèïóõëîñòü ÷àùå âñåãî
íàáëþäàåòñÿ íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè. Ïðè äåôîðìàöèè ñòîï ðàíî âîçíèêàåò äåôîðìàöèÿ
ïåðåäíåãî îòäåëà ñòîïû, ãäå èìåþòñÿ íåçíà÷èòåëüíûå ýêññóäàòû. Ñëåäñòâèåì ñòîéêîãî
àðòðèòà ÿâëÿåòñÿ «ðåâìàòîèäíàÿ ñòîïà»: ìîëîòî÷êîâèäíàÿ äåôîðìàöèÿ ïàëüöåâ, ïîäâûâèõè
ãîëîâîê ïëþñíåâûõ êîñòåéïî íàïðàâëåíèþ ê ïîäîøâå, îòêëîíåíèå êíàðóæè, â ðåçóëüòàòå
ôîðìèðóþòñÿ íàòîïòûøè, hallux valgus ñ áóðñèòîì â îáëàñòè I ïëþñíåôàëàíãîâîãî ñóñòàâà.
 øåéíîì îòäåëå ïîçâîíî÷íèêà ðàçâèâàþòñÿ ñèíäåñìîôèòû, ïðè äëèòåëüíîì ïðîöåññå
ïîäâûâèõè ïîçâîíêîâ ñ ïàðåñòåçèÿìè, íàðóøåíèÿìè ÷óâñòâèòåëüíîñòè è äâèãàòåëüíûìè
ðàññòðîéñòâàìè.
Ïðè âîâëå÷åíèè ñóñòàâîâ íèæíåé ÷åëþñòè íàðóøàåòñÿ æåâàíèå. Ïàòîëîãèÿ â çîíå
êëþ÷è÷íî-àêðîìèàëüíîãî ñóñòàâà çàòðóäíÿåò äâèæåíèÿ âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
16
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ÔÍÑ ïðè ÌÑÝ èñïîëüçóþòñÿ èíôîðìàòèâíûå ìåòîäû:
ïîëèäèíàìîìåòðèÿ, èçîìåòðè÷åñêàÿ íàãðóçêà,âåëîýðãîìåòðèÿ. Èç íîâûõ ìåòîäîâ
èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçóþòñÿ ñöèíòèãðàôèÿ (ñ òåõíåöèåì)äëÿ
âûÿâëåíèÿ ñèíîâèòà è ïðîöåññîâ â êîñòÿõ, óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå ñóñòàâîâäëÿ
âûÿâëåíèÿ íåáîëüøîãî ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè è îïðåäåëåíèÿ òîëùèíû ñóñòàâíîãî õðÿùà, à
òàêæå àðòðîñêîïèÿ.
1.1. Îïðåäåëåíèå ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (íàðóøåíèÿ) ñóñòàâîâ
Ñóñòàâíîé ñèíäðîì â êëèíèêå ÐÀ ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì, è âàæíî îòðàçèòü íå òîëüêî
äåôîðìàöèè, íî è ñîõðàíèâøèéñÿ îáúåì äâèæåíèé âî âñåõ ñóñòàâàõ (ÔÍÑ) è ñóñòàâíîé
ñèñòåìû â öåëîì (ôóíêöèîíàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü). Äëÿ ýòîãî ïî ðåçóëüòàòàì èçìåðåíèÿ
ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ óãëîìåðîì èëè ãîíèîìåòðîì (ïî íåéòðàëüíîìó íîëü-ïðîõîäÿùåìó
ìåòîäó)ìîæåò áûòü ñîñòàâëåíà ôîðìóëà ÔÍÑ äëÿ êàæäîãî ñóñòàâà. Â íåé îòðàæàþòñÿ:
ñãèáàíèå (ñ) è ðàçãèáàíèå (ð), îòâåäåíèå (î) è ïðèâåäåíèå (ï), ïðîíàöèÿ (ïð) è ñóïèíàöèÿ
(ñï), ðîòàöèÿ âíóòðåííÿÿ (ðâ) è íàðóæíàÿ (ðí). Ïðèìåð ôîðìóëû: ÔÍÑ ëó÷åçàïÿñòíîãî
ñóñòàâàñ/ð-î/ï=20/0/20-5/0/15° (ïðè íîðìå 75/0/8520/0/40°), ÷òî ñîîòâåòñòâóåò II
ñòåïåíè íåäîñòàòî÷íîñòè ñóñòàâà. Îäíàêî ñóñòàâíîé ñèíäðîì óñóãóáëÿåòñÿ ïðè ïîâûøåíèè
àêòèâíîñòè ïðîöåññà è ïî ìåðå åå ñíèæåíèÿ ïðåòåðïåâàåò èçìåíåíèÿ.
Àìïëèòóäà äâèæåíèé îïðåäåëÿåòñÿ ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ. Ïàññèâíûå
äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ÿâëÿþòñÿ èñòèííûìè ïîêàçàòåëÿìè ïàðàìåòðîâ äâèæåíèÿ. Ïîðàæåíèÿ
ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, êîñòíî-õðÿùåâûõ êîìïîíåíòîâ ñóñòàâà, ôóíêöèè áëèçëåæàùèõ
ìûøö îïðåäåëÿþò îãðàíè÷åíèÿ îáúåìà äâèæåíèé.
Çà èñõîäíîå ïîëîæåíèå ïðèíèìàåòñÿ âåðòèêàëüíîå ïîëîæåíèå òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé,
÷òî ñîîòâåòñòâóåò 0°.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
17
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Âðà÷ äîëæåí çíàòü ïàðàìåòðû äâèæåíèé â êàæäîì ñóñòàâå. Èìåííî íåäîñòàòî÷íàÿ
îñâåäîìëåííîñòü îá ýòîì îáóñëîâëèâàåò âåñüìà ïðèáëèçèòåëüíóþ îöåíêó íàðóøåíèé
ôóíêöèé ñóñòàâîâ, è ôàêòè÷åñêè îòñóòñòâèå äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ. Îïûò ïîêàçàë, ÷òî
òàêèå çíàíèÿ âàæíû è äëÿ áîëüíîãî, çàíèìàþùåãîñÿ ðåàáèëèòàöèåé.
Ïîýòîìó ïðèâîäèì îñíîâíûå ïàðàìåòðû äëÿ çäîðîâûõ ëèö ïî Í.Â. Çàãîðîäíåìó (1993).
Ïëå÷åâîé ñóñòàâ: îòâåäåíèå90°, âðàùåíèå íàðóæó90°, âíóòðü90°, ñãèáàíèå
âûòÿíóòîé ðóêè 180°, êðóãîâûå äâèæåíèÿ.
Ëîêòåâîé ñóñòàâ: ïåðåðàçãèáàíèå010° , ñãèáàíèå150160°, ñóïèíàöèÿ90°,
ïðîíàöèÿ90°, íåñóùèé óãîë10°.
Ëó÷åçàïÿñòíûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå8090°, ðàçãèáàíèå70°, îòâåäåíèå â ëîêòåâóþ
ñòîðîíó5060°, â ëó÷åâóþ3040°.
I ïàëåö êèñòè: çàïÿñòíî-ïÿñòíûé ñóñòàâîòâåäåíèå 70°; ïÿñòíî-ôàëàíãîâûé ñóñòàâ
ñãèáàíèå 50°, ðàçãèáàíèå0°; ìåæôàëàíãîâûé ñóñòàâñãèáàíèå 90°, ðàçãèáàíèå35°.
IIV ïàëüöû êèñòè: ïÿñòíî-ôàëàíãîâûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå 90100°, ðàçãèáàíèå0°;
ïðîêñèìàëüíûé ìåæôàëàíãîâûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå 100120°, ïåðåðàçãèáàíèå 010°;
äèñòàëüíûé ìåæôàëàíãîâûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå4590°, ïåðåðàçãèáàíèå030°. Êàæäûé
ïàëåö ìîæíî îòâåñòè è ïðèâåñòè: ïîëíàÿ àìïëèòóäà â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõîêîëî
3040°.
Ïîëíîå ñæàòèå êèñòè â êóëàê îöåíèâàåòñÿ êàê 100%, íåâîçìîæíîñòü ñæàòèÿ0. Åñëè
ïðè ñæàòèè êîí÷èêè ïàëüöåâ íå äîñòèãàþò ïîâåðõíîñòè òåíàðà è ãèïîòåíàðà íà 2 ñì
75%, íà 56 ñì50%, íà 1012 ñì25%.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
18
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå ïðè ðàçîãíóòîì êîëåííîì ñóñòàâå90°, ñîãíóòîì
120°; ðàçãèáàíèå â ïîëîæåíèè íà ñïèíå0°, íà æèâîòå15°; îòâåäåíèå4045°;
ïðèâåäåíèå ïðè ñîãíóòîé êîíå÷íîñòè â òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå 2030°; ðîòàöèÿ
âíóòðåííÿÿ40°, íàðóæíàÿ45°.
Êîëåííûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå135150°, ðàçãèáàíèå015°, ðîòàöèÿ âíóòðåííÿÿ ïðè
ñîãíóòîì êîëåííîì ñóñòàâå ïîä óãëîì90150°, ðîòàöèÿ íàðóæíàÿ90150°.
Ãîëåíîñòîïíûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå45°, ðàçãèáàíèå20°.
Ïîäòàðàííûé ñóñòàâ: ïðîíàöèÿ20°, ñóïèíàöèÿ30°.
I ïàëåö ñòîïû: ïëþñíåôàëàíãîâûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå 35°, ðàçãèáàíèå80°;
ìåæôàëàíãîâûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå50° , ðàçãèáàíèå0°.
IIV ïàëüöû ñòîïû: ïëþñíåôàëàíãîâûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå40°, ðàçãèáàíèå0°;
ïðîêñèìàëüíûé ìåæôàëàíãîâûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå50°, ðàçãèáàíèå0°; äèñòàëüíûé
ìåæôàëàíãîâûé ñóñòàâ: ñãèáàíèå4050°, ðàçãèáàíèå30°.
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
19
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Êðèòåðèè ñòåïåíè ÔÍÑ îòðàæåíû â òàáëèöå 1. Ïî âåëè÷èíå îáúåìà äâèæåíèé
îïðåäåëÿåòñÿ ôóíêöèÿ ñóñòàâîâ è îöåíèâàåòñÿ ñòåïåíü åå íàðóøåíèÿ èëè íåäîñòàòî÷íîñòè.
Òàáëèöà 1
Êðèòåðèè ñòåïåíè íåäîñòàòî÷íîñòè ñóñòàâîâ
(ïî îáúåìó äâèæåíèé è óãëàì â ãðàäóñàõ)*
Ñóñòàâ Äâèæåíèå Íîðìà I ñò. II ñò. III ñò. IV ñò.
ïëå÷å-
âîé
ñãèáàíèå
ðàçãèáàíèå
îòâåäåíèå
180
40
180
115
30
115
100
20
100
80
15
80
30
5
20
ëîêòå-
âîé
ñãèáàíèå
ðàçãèáàíèå
150–160
180
110–120
150
100
140
90
120
90
90
ëó÷åçàï
ÿñòíûé
ñãèáàíèå
ðàçãèáàíèå
îòâåäåíèå
ðàäèàëüíîå
îòâåäåíèå
óëüíàðíîå
80–90
70
30–40
50–60
40–50
40
15–20
35–40
30–35
20–25
5–10
15–25
15–20
15
2–3
10
5
5
äî 2
äî 5
òàçî-
áåäðåí-
íûé
ñãèáàíèå
ðàçãèáàíèå
îòâåäåíèå
90–120
180 (0–15)
40–45
100–110
170
25–30
110–120
160
20
20–130
150
15
30–140
140
5
êîëåí-
íûé
ñãèáàíèå
ðàçãèáàíèå
135–150
180
120
175
90
170
70
160
50
140
ãîëå
-
íîñòîï-
íûé
ïîäîøâåííîå
ñãèáàíèå òûëüíîå
ñãèáàíèå (ðàçãèáà-
íèå)
45
20
50
15
20
10
10
5
5
2–3
*I ñòåïåíü íàðóøåíèÿ íåçíà÷èòåëüíûå, II óìåðåííûå, IIIâûðàæåííûå,
IVðåçêî âûðàæåííûå, ñîîòâåòñòâóþùèå àíàòîìè÷åñêîìó äåôåêòó
Ìåäèêî-ñîöèàëüíàÿ ýêñïåðòèçà è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå
20
Ïåðåéòè ê îãëàâëåíèþ
Ïðè ÐÀ ðàçëè÷àþò 4 ñòåïåíè íàðóøåíèé ôóíêöèé ñóñòàâà. Ñòåïåíü òÿæåñòè êîíòðàêòóð
îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñóììàðíîìó îãðàíè÷åíèþ äâèæåíèé â ïðîöåíòàõ, òàê êàê ÷àùå îòìå÷àþòñÿ
ñìåøàííûå êîíòðàêòóðû. Îãðàíè÷åíèå àìïëèòóäû äâèæåíèé äî 30 ïðîöåíòîâ
íåçíà÷èòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà, 3060 ïðîöåíòîâóìåðåííàÿ êîíòðàêòóðà, 6090
ïðîöåíòîââûðàæåííàÿ êîíòðàêòóðà, 90 è áîëåå ïðîöåíòîâðåçêî âûðàæåííàÿ, ò.å.
âûðàæåííûé àíàòîìè÷åñêèé äåôåêò.
Ïðè I ñòåïåíè (ÔÍÑ-I) äâèæåíèÿ îãðàíè÷åíû â íåáîëüøèõ ïðåäåëàõ (äî 30%), àìïëèòóäà
èõ îãðàíè÷åíèé íå ïðåâûøàåò 60°. Òàê, äëÿ ïëå÷åâîãî è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâîâ îãðàíè÷åíèå,
ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò îòâåäåíèÿ, íå ïðåâûøàåò 2030°. Äëÿ ëîêòåâîãî, êîëåííîãî,
ëó÷åçàïÿñòíîãî è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâîâ àìïëèòóäà äâèæåíèé ñîõðàíÿåòñÿ â ïðåäåëàõ íå
ìåíåå 50° îò ôóíêöèîíàëüíî âûãîäíîãî ïîëîæåíèÿ.
Ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè ñóñòàâîâ êèñòåé ïåðâîé ñòåïåíè àìïëèòóäà äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ
ïàëüöåâ êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ óãëîâ 110170°. Ïîêàçàòåëè äèíàìîìåòðèè êèñòè
íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøåíû (1731 êà ïðè íîðìå 2156 êÃ). Âûðàæåííîñòü áîëåâîãî ñèíäðîìà
çàâèñèò îò àêòèâíîñòè ïðîöåññà.
Ïîðàæåíèå ñóñòàâîâ ñòîïû êëèíè÷åñêè õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåðåííûìè íàðóøåíèÿìè
îïîðíîé ôóíêöèè ñòîïû, ðåíòãåíîëîãè÷åñêè ïðè ýòîì âûÿâëÿþòñÿ î÷àãè äåñòðóêöèè ãîëîâîê
ïëþñíåâûõ êîñòåé è ôàëàíã.
Äëÿ II ñòåïåíè (ÔÍÑ-II) õàðàêòåðíî çíà÷èòåëüíîå (íà 3060%) îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé
âî âñåõ ïëîñêîñòÿõ, îáúåì äâèæåíèé íå âûøå 4550°.
Ïðè ïîðàæåíèÿõ ïëå÷åâîãî è òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâîâ àìïëèòóäà äâèæåíèé â ðàçíûõ
íàïðàâëåíèÿõ íå ïðåâûøàåò 50°. Äëÿ ëîêòåâîãî, êîëåííîãî, ëó÷åçàïÿñòíîãî, ãîëåíîñòîïíîãî
ñóñòàâîâ õàðàêòåðíî ñíèæåíèå àìïëèòóäû äâèæåíèé äî 4520°, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ äåñòðóêöèåé
ñî÷ëåíÿþùèõñÿ ïîâåðõíîñòåé, äåãåíåðàöèåé ñóñòàâíûõ õðÿùåé, îñòåîàðòðîçîì.