Современная ортопедическая стоматология. 2006 № 5 (апрель). Безметалловые технологии в протезировании

Подождите немного. Документ загружается.

№ 5 апрель 2006

корригирующей массы и уменьше-

ния напряжений в слепке. Затем, пос-

ле проведения ретракции десны, если

есть такая необходимость, базовый

оттиск высушивается, наполняется

замешанной корригирующей пастой

и после извлечения ретракционных

нитей вводиться в полость рта для

получения уточненного слепка (рис.

1). Точность отпечатка зубного ряда

будет выше, если отпрепарирован-

ные зубы и десневая бороздка запол-

няется корригирующей пастой при

помощи специального шприца с ка-

нюлей (рис. 2).

Одноэтапная методика получения

двухслойного оттиска (сендвич-тех-

ника) подразумевает одномоментное

наложение основной и корригирую-

щей пасты в ложку. При этом врач

после замешивания и заполнения

ложки основной пастой, делает углуб-

ления в области проекции опорных

зубов, куда вносится паста низкой

вязкости. Затем, при помощи шприца

корригирующая масса наносится на

зубы, а ложка с двумя пастами вво-

диться в полость рта для получения

оттиска. Для выполнения данного

способа необходима помощь ассис-

тента врача, который замешивает

базовый слой и заполняет им слепоч-

ную ложку.

При работе с А-силиконами, важ-

ным моментом является тщательное

высушивание поверхности препари-

рованных зубов в виду гидрофильно-

сти массы, т.е. способности обтекать

влажную поверхность, что неминуе-

мо вызовет искажение и уменьшит

точность передачи отпечатка. Кроме

того, при изготовлении безметало-

вых протезов, рекомендуется ис-

пользовать одноэтапную методику

получения слепка с обязательным

нанесением корригирующей массы

на поверхность зубов при помощи

шприца из канюли.

На успех протезирования влия-

ет не только правильное получение

слепков, но и применение цементов,

обеспечивающих прочную, длитель-

ную и надежную фиксацию. Изготов-

ленная реставрация должна оста-

ваться незамеченной для глаза с рас-

стояния обычного для разговорного

контакта. Одним из обязательных ус-

ловий при этом является отсутствие

краевой щели. Этого добиваются, со-

блюдая технологию изготовления

данного вида конструкций. Правиль-

ный выбор цвета, соблюдение техни-

ки препарирования, тщательное вы-

полнение всех технических этапов из-

готовления реставрации, наличие

оптимального цемента и соблюдение

правил фиксации- все это влияет на

качество и долговечность протеза.

Фиксирующие материалы применя-

ют в зависимости от материала, из

которого изготовлена реставрация,.

Цемент должен обладать биосовмес-

тимостью, механической прочностью

и быть удобен в применении.

В настоящее время в ортопеди-

ческой стоматологии применяют це-

менты, различные по химическому

составу и природе (цинксульфатные,

цинкоксидэвгенольные, цинк-фос-

фатные, поликарбоксилатные, стек-

лоиномерные, композитные).

При фиксации безметалловых

конструкций рационально исполь-

зовать адгезивную технику. В этом

случае создается прочная и стабиль-

ная связь твердых тканей культи зуба

с материалом реставрации, которая

усиливает устойчивость протеза на

излом. Безметалловые конструкции

обладают достаточной прозрачнос-

тью. Важно, чтобы при их фиксации не

произошло изменения оттенка выб-

ранного цвета за счет применяемого

цемента. Эстетичность обеспечива-

ется транспарентностью фиксирую-

щего композита и незаметными кра-

ями реставрации. Для работы, несом-

ненно, удобнее версия расфасовки

паста-паста. Надо выбирать матери-

ал, который может отверждаться как

световым, так химическим и свето-

вым инициированием при смешива-

нии основной пасты и каталитичес-

кой. При этом используется эмале-

во-дентинный адгезив. Фиксацию не-

обходимо проводить в определенной

последовательности. Освобождают

поверхность реставрируемого зуба

от временного цемента, который не

содержит эвгенол. Затем промывают

и высушивают твердые ткани. Припа-

совывают реставрацию в полости

рта. Использование пробных водора-

створимых оттенков из набора фик-

сирующих материалов различных

цветов, позволяет проконтролиро-

вать сохранность выбранного цвета

реставрации после фиксации. Абсо-

лютная сухость- необходимое усло-

вие успешной техники адгезивной

фиксации, поэтому настоятельно ре-

комендуется использовать кофер-

дам. Подробно рассмотрим один из

вариантов фиксации безметалловых

реставраций на светоотверждаемый

материал. На внутреннюю поверх-

ность реставрации наносят плавико-

вую кислоту на 60 секунд, которую

затем необходимо смыть. Поверх-

ность реставрации сушится. Далее

проводят силанизацию – на рестав-

рацию наносят силан на 60 секунд,

продувают, наносят бонд и не поли-

меризуют. Рекомендуется накрыть

заготовку оранжевым стеклом.

На эмаль зуба наносят протравку

на 30–60 секунд, смывают, высуши-

вают. На дентин наносят праймер на

15 секунд, сдувают и не смывают.

Затем наносят адгезив на 10 секунд,

сдувают и не смывают. Бонд наносит-

ся на эмаль и дентин и раздувается.

Цемент замешивают по инструк-

ции. Кистью или инструментом фик-

сирующий материал распределяется

по поверхности зуба и на реставра-

ции. Затем конструкция размещает-

ся в полости рта, удаляются излишки

материала. Проводится полимериза-

ция в течение 40 секунд.

Затем по общим правилам прово-

дят тщательную шлифовку и поли-

ровку места стыка конструкции и

зуба.

Если керамическая реставрация

изготовлена на основе оксида алю-

миния, то можно использовать обыч-

ную цементировку. Для улучшения

адгезии материала к дентину реко-

мендуется использовать кондицио-

нер. Зуб, подготовленный к фикса-

ции, обрабатывают кондиционером,

затем промывают большим количе-

ством воды. Высушивают, не пересу-

шивая, используя тампон, так как это

ухудшает адгезию. Кондиционирова-

ние проводят только на депульпиро-

ванных зубах.

Использование современных си-

ликоновых материалов и точность

выполнения методики снятия двух-

слойных оттисков, а также соблюде-

ние адгезивной техники фиксации

безметалловых конструкций, гаран-

тируют высокое качество реставра-

ционных работ.

№ 5 апрель 2006

Введение

СAD/CAM технологии завоевывают все

большую популярность среди врачей стомато-

логов и зубных техников. Они позволяют до-

биться оптимального сочетания высокой эсте-

тики и надежности конструкции. В то же время

многие недовольны краевым прилеганием

каркасов, изготовленных методом фрезерова-

ния по сканированным данным. Одной из ос-

новных причин, такого положения вещей, мы

считаем, является несоблюдение правил пре-

парирования зубов, т.к. они значительно отли-

чаются от схем препарирования под металли-

ческие каркасы или каркасы из прессованной

керамики. В то же время, врачи предъявляют

повышенные требования к величине краевого

прилегания, считая, что оно должно быть луч-

ше, чем у металлических каркасов, изготов-

ленных традиционным способом.

Препарирования зубов

под искусственные коронки

с каркасом, изготовленным

методом фрезерования*

М.М. Уханов,

врач-стоматолог-

ортопед,

клиника «Дентекс»,

г. Москва

Необходимо учитывать, что одним из ре-

шающих факторов минимальной величины

краевого зазора зацементированной коронки

является наличие пространства для цемента

под каркасом протеза, отступя 1 мм от плеча

уступа. Это было доказано во многих научных

исследованиях, например: Marker VA et al

(1987), Carter SM, Wilson PR (1996). Wu JC,

Wilson PR установили, что для фосфат-це-

мента (Phosphacap) необходимо простран-

ство для цемента как минимум 40 микрон,

для композитного цемента (Panavia EX и C &

B Metabond) – как минимум 30 микрон. При

литьевой методике изготовления каркаса это

пространство задается слоями лака (Die

Spacer) на гипсовом штампике:

Рис. 3. После глазурования керамики штифт

срезается и заполировывается.

Рис. 1. Гипсовый штампик для изготовления

каркаса методом литья из

золотосодержащего сплава. Лак создает

пространство для цемента.

Рис. 4. В ротовой полости «след»

от штифта незаметен.

При изготовлении каркаса методом фре-

зерования гипсовая культя не покрывается ла-

ком, а пространство для цемента задается

«виртуально» в компьютерной программе. По-

этому, при примерке каркаса на модели созда-

ется ощущение слишком «свободной» посад-

ки. И наоборот, если фрезерованный каркас

слишком плотно фиксируется на модели, зна-

чит пространство для цемента недостаточно.

*Впервые статья была опубликована

на сайте www.dentalrevue.ru

Рис. 2. Каркас коронки плотно

фиксируется на штампике,

поэтому для удобства

манипулирования с ним с небной

стороны сделан маленький

штифт.

№ 5 апрель 2006

В тоже время, неудовлетворительное препарирование

зубов, расширение показаний к применению безметалло-

вой керамики дискредитирует CAD/CAM технологии.

Во время препарирования зуба оператор должен учи-

тывать следующее:

– Сохранение жизнеспособности зуба

– Возможность воссоздания оптимальной эстетики и

функции искусственной коронкой

– Технологические аспекты изготовления каркаса и

коронки.

Цель статьи – рассказать об особенностях препариро-

вания зубов под искусственные коронки с каркасом, изго-

товленным методом фрезерования, с учетом вышеприве-

денных требований. Наша статья не представляет собой

научный труд, а отражает субъективное мнение авторов.

CAD/CAM технологии находятся в стадии развития и со-

вершенствования, поэтому вполне возможно что крите-

рии препарирования, представленные в статье, через не-

которое время после публикации потеряют свою актуаль-

ность.

Обзор литературы

McLean и von Fraunhafer исследовали в клинических

условиях краевое прилегание 1000 коронок за период

более пяти лет. Результаты исследования позволили им

сделать заключение, что краевой зазор менее 120 мкм

является клинически приемлемым.

May KB, Razzoog ME, Lang BR, Wang RF исследовали

точность прилегания коронок Procera в условиях in vitro, на

удаленных молярах и премолярах. Зубы были обработаны

по стандартной методике: окклюзионный угол конверген-

ции – 10 градусов, круговой уступ шириной 1,3-1,5 мм,

глубина препарирования по окклюзии 2 мм. Средний кра-

евой зазор составил для моляров 62 мкм, для премоляров

55 мкм.

Francine E. Albert и Omar M. El-Mowafy исследовали

краевое прилегание коронок и микропроницаемость четы-

рех цементов: цинк-фосфатного Flecks (Mizzy), стекло-

иономерного Fuji 1 (GC), модифицированного стеклоионо-

мерного Rely-X (3M/ESPE), композитного C&B Metabond

(Parcell). Восемьдесят удаленных моляров были поделены

на две группы: в первой, зубы были обработаны соответ-

ствующим образом (выраженный круговой уступ 1,5 мм,

редукция на 2 мм по окклюзионной поверхности), и изго-

товлены цельнокерамические коронки по технологии

Procera AllCeram, коронки были зацементированы на 4

разных цемента. Во второй группе были изготовлены ме-

таллокерамические коронки на каркасе из золотосодер-

жащего сплава традиционным способом. Была установле-

но, что каркасы, изготовленные по технологии Procera,

обладают большим краевым зазором (54 мкм) по сравне-

нию с металлокерамическими коронками (29 мкм), но в

пределах клинически приемлемого уровня. Образцы с

композитным цементом показали наибольший процент

отсутствия микропроницаемости, а коронки с цинк-фос-

фатным цементом – наибольший процент обширной мик-

ропроницаемости.

Рис. 5. В компьютерной

программе CAD/CAM

системы Digident можно

задать величину

пространства под цемент и

его расположение на культе.

Пунктирной линией на

рисунке отмечена граница

пространства для цемента.

Lin MT, Sy-Munoz J, Munoz CA, Goodacre CJ, Naylor WP

(School of Dentistry, Loma Linda University, California , USA.)

исследовали краевое и внутреннее прилегание каркасов,

изготовленных по системе Procera, при различных видах

препарирования зубов. Наилучший результат краевого

прилегания (51 +/- 34 microns) был получен при создании

кругового плечевого уступа шириной 0, 8 мм. При изготов-

лении каркаса на культю с ножевидным препарированием

(т.е. без уступа) величина краевого прилегания была наи-

худшей (135 +/- 79 microns), и признана клинически не-

приемлемой. Кроме того, было установлено, что ретенци-

онные апроксимальные элементы шириной менее 2, 5 мм

и более чем 0, 5 мм глубиной, не могут быть точно отска-

нированы сканером Procera. Исследователи сделали вы-

вод, что ножевидное препарирование, глубокие ретенци-

онные бороздки и глубокая окклюзионная морфология

культи не подходят для этой системы.

Nakamura T, Dei N, Kojima T, Wakabayashi K. (Division

of Oromaxillofacial Regeneration, Osaka University

Graduate School of Dentistry, Suita, Japan.) исследовали

влияние угла окклюзионной конвергенции боковых сте-

нок культи (4, 8 и 12 градусов) и величины зазора для

цемента, устанавливаемой на компьютере, на краевое и

внутреннее прилегание цельнокерамических коронок,

изготовленных по технологии Cerec 3. В результате ис-

следования было установлено, что при установке зазора

для цемента величиной в 30 и 50 микрон краевое приле-

гание коронок варьировало в пределах 53-67 микрон,

независимо от угла окклюзионной конвергенции. При

цементном зазоре в 10 микрон величина краевого при-

легания была значительно больше. Внутреннее прилега-

ние каркасов было от 116 до 162 микрон, и имело тен-

денцию к увеличению вместе с повышением угла окклю-

зионной конвергенции. Был сделан вывод, о том, что при

установке цементного зазора в 30 микрон можно изгото-

вить каркасы с хорошим краевым прилеганием по техно-

логии Cerec 3 независимо от угла окклюзионной конвер-

генции.

Polansky R, Arnetzl G, Haas M, Keil C, Wimmer G,

Lorenzoni M. исследовали толщину оставшегося дентина

после препарирования под цельнокерамические коронки

с круговым плечевым уступом шириной 1,2 мм на удален-

ных премолярах и молярах. Было установлено, что толщи-

на стенки зуба более 0,7 мм сохранилась только на верх-

них молярах.

Технологические аспекты изготовления

каркаса методом фрезерования

Любая CAD/CAM технология предусматривает при-

менение фрезерного станка для вытачивания каркаса из

блока стандартной заготовки. В станке используются ал-

мазные и твердосплавные фрезы. Кончик сверла имеет

определенный диаметр: наименьший (во всех системах) –

1 мм. Это значит, что кончик культи отпрепарированного

зуба должен иметь размер не менее 1,2–1, 5 мм в толщи-

ну. Уменьшить размер сверла производителям фрезер-

ных станков пока не удается, сверла даже такого размера

часто ломаются.

Последние поколения фрезерных станков имеют 5

осей вращения, что позволяет вытачивать более сложные

формы. Однако, для получения наилучших результатов

необходимо создавать условия для облегчения процесса

фрезеровки: сглаживание всех острых углов, округлые

очертания культи, плавные переходы одной поверхности в

другую, отказ от дополнительных ретенционных элемен-

тов в виде бороздок, желобков.

№ 5 апрель 2006

В системе Cerec используется 4 алмазных сверла ди-

аметром 1,2 и 1,6 мм и двух форм – конической и цилин-

дрической.

Рис. 6. Схема препарирования зубов, разработанная

фирмой Sirona для системы Cerec.

Рис. 7. CAD/CAM установка фирмы Sirona для

зуботехнических лабораторий – CEREC inLab.

Рис. 8. Вид рабочей камеры фрезерного станка

Cerec inLab. Установка использует два сверла.

5 осей вращения.

Рис. 9. Сломанное сверло. Проблема прочности

алмазных и твердосплавных сверл не позволяет

уменьшить их размер.

Правила препарирования зубов

Виды уступов

В иностранной литературе о препарировании зубов под

коронки описываются три основных вида уступа:

Shoulder – плечевой уступ. Может быть расположен под

углом 90, 110–120 и 135 градусов по отношению к боко-

вой стенке культи. Уступ под углом 135 градусов требует

создания круговой металлической гирлянды.

Chamfer – в переводе означает: желоб, скос, фаска

(тех.) . Этот вид уступа имеет форму, соответствующую

половине желоба, поэтому, на мой взгляд, правильно его

называть – закругленный уступ.

Beveled shoulder – уступ со скошенным краем, обычно

плечевой. Требует создания круговой металлической гир-

лянды. Обычно применяется при низких клинических ко-

ронках зубов для создания дополнительной ретенции.

Finishing line – конечная линия препарирования, место

перехода уступа в корень зуба.

Для препарирования под цельнокерамические корон-

ки с каркасом, изготовленным методом фрезеорования,

подходят только два вида уступа. Плечевой уступ – shoulder

– с углом от 90 до 120 градусов и закругленным внутрен-

ним углом (переход плеча в боковую стенку), и выражен-

ный закругленный уступ – pronounced chamfer. По краю

уступа не должно быть выступающих острых кромок (так-

же как и для препарирования под металлокерамическую

коронку), уступ не должен иметь форму желоба. Уступ со

скошенным краем препарирования не подходит для цель-

нокерамических коронок, т.к. этот скос сложно отсканиро-

вать и отфрезеровать на каркасе, его можно только пере-

крыть металлом при стандартном литьевом методе изго-

товления каркаса.

Конечная линия препарирования при изготовлении

цельнокерамической коронки должна располагаться или на

уровне с десневым краем или над десной. Это обеспечит:

1. Хорошую «красную» эстетику. Отсутствие травмати-

зации десны краем коронки.

2. Облегчит процесс финишной обработки уступа, изго-

товление временной коронки, оттиск для изготовления по-

стоянной коронки можно будет выполнить с минимальным

раздражением десны (желательно применение ретракци-

онной пасты и супертонкой нитки 000 для ретракции).

3. Обеспечит более точную и легкую припасовку карка-

са и коронки к зубу.

4. Облегчит процесс цементировки коронки на цемент

двойного отверждения.

Рис. 10. Рабочая камера фрезерного станка CAD/CAM

системы Digident. Машина может выбрать 8 сверл.

В основном используются 4.

Рис. 12. Уровень расположения уступа по отношению

к десне при препарировании под цельнокерамическую

коронку (слева – на уровне или над десной)

и под металлокерамическую коронку

(справа – на 0,2 мм под десну). Стрелка указывает

на конечную линию препарирования – finishing line.

Рис. 11. Уступы подходящие и не подходящие

для препарирования зубов под цельнокерамические

коронки.

Плечевой уступ Закругленный уступ Уступ-желобок Плечевой уступ

со скошенным краем

№ 5 апрель 2006

5. Высокая эстетичность цельнокерамической корон-

ки, благодаря отсутствию металла, сделает незаметным

переход коронки в корень зуба.

Ширина уступа для цельнокерамических коронок зави-

сит от нескольких параметров:

– Требования конкретной CAD/CAM системы: разброс

составляет от 0,8 мм до 1,2 мм. В среднем 1 мм.

– От вида материала для каркаса. Более прочный матери-

ал требует более меньшей ширины уступа, но не менее 1 мм.

Угол конуса боковых стенок культи должен быть не

менее 6 градусов, лучше 10–15. Это важно для светового

сканирования штампика (большинство систем имеют

именно такой тип сканирования).

С окклюзионной поверхности необходимо снимать не

менее 2 мм тканей. Высота культи должна быть не менее

3 мм. Окклюзионная вогнутость у боковых зубов не долж-

на быть выражена.

Кончик культи у передних зубов должен быть толщиной

не мене 1 мм, лучше 1,2–1,5 мм, чтобы фреза имела ход.

Все острые углы и грани должны быть сглажены.

Инструменты для препарирования:

Алмазные боры

Грубая обработка и удаление основного объема тканей

выполняется алмазным бором с грубой зернистостью (зе-

леное или черное кольцо). Трапециевидным бором с плос-

ким кончиком удобно формировать плечевой уступ. Мне

нравятся боры из серии ABACUS 2000 фирмы NTI.

Финир (красное кольцо – зернистость 60 мкм) кони-

ческой формы с закругленным кончиком хорошо подходит

для создания окончательной формы культи. Он формиру-

ет закругленный угол при переходе плеча в боковую стен-

ку. Мне нравится бор фирмы SS White из серии F 854-

016 или 854-018.

Применение торцевого бора обязательно при препари-

ровании плечевого уступа. Выбирается бор, соответству-

ющий ширине уступа. Он позволяет выровнять уступ и уб-

рать острые кромки по краю. После применения торцево-

го бора желательно обработать боковые стенки бором с

закругленным кончиком в механическом наконечнике с

повышенным моментом силы, чтобы сделать круглым

внутренний угол (переход плеча в боковую стенку).

Финиры грушевидной и округлой формы хорошо под-

ходят для сглаживания острых краев и кромок на верши-

не культи. Поверхность получается особенно гладкой при

использовании максимально низкой скорости вращения

турбинного наконечника.

Рис. 13. Виды уступов, подходящие для препарирования

под цельнокерамические коронки с каркасом,

изготовленным методом фрезерования. Плечевой

уступ – shoulder, и выраженный закругленный уступ –

pronounced chamfer. Инструкция к CAD/CAM системе

Cercon фирмы (Degudent).

Рис. 14. Схемы

препарирования передних

и боковых зубов для

CAD/CAM системы Cercon.

Рис. 15. Схемы

препарирования передних

и боковых зубов для

CAD/CAM системы Procera.

Рис. 16. Схемы препарирования передних и боковых

зубов для CAD/CAM системы Cerec.

Рис. 17. Алмазные боры – Ergo Prep Set, 4394,

Gebr. Brasseler, Lemgo, рекомендуемые к

применению с CAD/CAM системой Cercon

фирмы (Degudent).

Рис 18. Бор трапециевидной формы (грубой

зернистости) из серии ABACUS 2000 фирмы NTI.

Рис. 19. Бор конической формы с закругленным кончиком

фирмы SS White.

Рис. 20. Торцевые боры различного размера.

Рис. 21. Бор грушевидной формы.

№ 5 апрель 2006

«Арканзасские» камни

Это керамические боры (Dura-White), предназначен-

ные для финишной обработки поверхности. Выпускаются,

в частности, фирмой Shofu, различной формы и для раз-

личных наконечников. Для обрабоки культи зуба с круго-

вым уступом лучше всего подходит форма ТС1 – усечен-

ный конус. Острую кромку на торце можно загладить на

алмазном диске и придать керамическому бору необходи-

мую форму.

Ручные инструменты – долота (chisels)

Предназначены для финишной обработки отпрепари-

рованной культи зуба. Позволяют сгладить микронеров-

ности, остающиеся после боров. Качество препарирова-

ния существенно повышается при использовании ручных

инструментов, т.к. чем меньше сила и скорость движения

режущего инструмента, тем более ровная поверхность

обработки. Их можно использовать при работе с операци-

онным микроскопом. Долота позволяют точно определить

ширину уступа, сделать его равномерным на всем протя-

жении, сделать более четкими край препарирования

(finishing line) и внутренний угол, удалить маленькие выс-

тупающие кромки по краю уступа.

Методика препарирования ручными инструментами

подробно описана в монографии Martignoni, M and

Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics

Clinical and Laboratory Aspect».

Применение операционного микроскопа

Микроскоп позволяет оценить поверхность отпрепари-

рованного зуба, и увидеть микронеровности, оставленные

бором. Поверхность и края препарирования можно сделать

гладкими, используя ручные инструменты или арканзас-

ские камни в наконечнике с низкой скоростью вращения.

Микроскоп безопасен для зрения врача, в отличие от

налобных линз. В линзах оптическая система настроена на

определенное фокусное расстояние – точку наилучшего

зрения. Любое смещение объекта вызывает спазм акко-

модации. Оптическая система микроскопа настроена на

бесконечность. Увеличение, как правило, многоступенча-

тое, от 2 до 20 кратного.

Сравнительные характеристики препарирования зу-

бов под искусственные коронки с каркасом, изготовлен-

ным методом фрезерования (безметалловая керамика,

титанокерамика) и литьевым способом (классическая ме-

таллокерамика).

Рис. 22. Арканзасские камни для микромотора.

У верхнего бора закруглены острые кромки

в торцевой части.

Рис. 23. Набор ручных инструментов для различных

видов уступов, разработанный профессором

M. Martignoni. Производятся и продаются фирмой

Safident (Gland, Швейцария)

Рис. 24. Увеличенное изображение рабочей части

долото МАO5 (номер на схеме неправилен).

Рис. 25. Увеличенное изображение рабочей части

долото МАO4.

Рис. 26. Микроскоп фирмы Global Surgical(tm)

Corporation в клинике «Дентекс».

Сравнительные характеристики препарирования зубов

под искусственные коронки с каркасом,

изготовленным

методом фрезерования

(безметалловая керамика,

титанокерамика)

литьевым способом

(классическая металлокерамика).

– Наддесневое препарирование

– Круговой плечевой или закруг#

ленный уступ шириной от 0,8 до

12 мм

– Гладкая, полированная поверх#

ность уступа и боковых поверхно#

стей культи

– Плавные, очертания культи (не#

выраженная небная ямка на рез#

цах и сглаженная окклюзионная

вогнутость поверхности на премо#

лярах и молярах)

– Дополнительное укорочение

культи для создания определен#

ной толщины кончика (1,2–1,5

мм), минимальная высота культи –

3 мм

– Отсутствие дополнительных ре#

тенционных элементов (канавок,

бороздок, «вертикального» пре#

парирования)

– Препарирование на 0,2#0,5 мм под дес#

ну (в пределах зубодесневого желобка

или отступя 0,5#1 мм от дна зубодесно#

вого кармана)

– Выраженный плечевой или закруглен#

ный уступ необходим только на вестибу#

лярной поверхности для создания кера#

мического плеча. На контактных повер#

хностях (здесь находятся самые тонкие

«зоны безопасности») возможно умень#

шение ширины уступа.

– Полируется только уступ, шероховатость

боковых стенок (микроретенция) являет#

ся важным ретенционным фактором

– Двухплоскостное препарирование,

выраженная небная ямка на резцах и

окклюзионная вогнутость noверхности

на премолярах и молярах

– Возможно создание дополнительных

ретенционных элементов (канавок, бороз#

док, «вертикального» препарирования)

№ 5 апрель 2006

Клинические примеры

(В представленных клинических случаях не использо-

вался операционный микроскоп и ручные инструменты

для препарирования зубов).

В клинику «Дентекс» обратилась пациентка 33 лет с

жалобами на эстетическую неудовлетворенность вне-

шним видом, восстановленных 6 лет назад металлокера-

мическими коронками, передних резцов верхней челюсти.

Особенно пациентку беспокоил синюшный, нездоровый

цвет десны в области коронок. Были сняты старые корон-

ки, установлены временные пластмассовые. Проведена

ревизия и эндодонтическое лечение корневых каналов.

Культи были укреплены эластичными штифтами.

Рис. 27. Вид передних зубов после препарирования под

коронки. Конечная линия препарирования (finishing line)

расположена ниже уровня десны, т.к. была вскрыта

старая граница препарирования под

металлокерамические коронки и цвет культей по краю

значительно отличается от цвета соседних

витальных зубов.

Рис. 28. Было получено два двухслойных двухэтапных

оттиска верхней челюсти стандартной

металлической ложкой АOсиликоном

(FlexiTime, Heraeus Kulzer).

Рис. 29. Перед оттиском была проведена щадящая

ретракция десны с использованием ретракционной

нитки Ultrapak – 000 (Ultradent) и ретракционной

пасты Retrac (Centrix).

Рис. 30. Вид гипсовой модели до разрезания штампиков.

Обратите внимание на четкость и плавность

круговых уступов.

Рис. 31. Вид гипсовой модели с небной поверхности.

Все острые грани закруглены.

Рис. 32. Вид гипсовой модели сверху.

Рис. 33. В зуботехнической лаборатории фирмы

Витал ЕВВ (Екатеринбург) была изготовлена

полностью разборная модель из гипса 4Oго типа,

подходящего для светового сканировании.

Рис. 34. CAD/CAM установкой системы Digident были

отфрезерованы каркасы коронок из оксида циркония

(InOCeram) и проведена их инфильтрация стеклом.

№ 5 апрель 2006

Рис. 35. Каркасы из оксида циркония на модели –

вид с небной поверхности.

Рис. 36. Каркасы из оксида циркония на модели –

вид с вестибулярной поверхности.

Рис. 37. Каркасы из оксида циркония

на неразрезанной модели.

Рис. 38. На рисунке представлен шаблон из жесткого

силикона по предварительной диагностической

восковой моделировке на модели с каркасом коронки.

Для того чтобы сохранить достаточную

для выполнения фрезерования толщину режущего края

культи, скашивание верхней трети культи

не выполняется в полном объеме, и в результате форма

культи не соответствует двухплоскостной

форме зуба.

Рис. 39. Нанесение керамической массы

Vitadur Alfa (VITA) на каркасы из оксида циркония.

Рис. 40. Вид цельнокерамических коронок «изнутри».

Мнения специалистов по поводу протравки коронок

плавиковой кислотой перед цементировкой

разделились: одни считают, что это приводит

к растворению инфильтрированного стекла и снижает

прочность каркаса, другие, что на прочность это

не влияет, но усиливает микроретенцию с цементом.

Рис. 41. Перед фиксацией коронок была проведена

ретракция десны ретракционной массой Retrac

(Centrix, USA).

Рис. 42. Вид зубов перед фиксацией цельнокерамических

коронок. Желательно обрабатывать культи при

помощи внутриротового пескоструйного аппарата

для придания дополнительной микроретенции.

№ 5 апрель 2006

Рис. 43. Вид коронок в полости рта сразу после

фиксации на композитный цемент RelayX

(3M ESPE, USA).

Рис. 44. Вид улыбки пациента.

Рис. 45. Вид цельнокерамических коронок

через 2 недели после фиксации.

В клинику «Дентекс» обратился пациент с просьбой

провести полную реконструкцию разрушенных зубных

рядов. Последним пунктом плана лечения было восстанов-

ление передних резцов верхней челюсти цельнокерами-

ческими коронками. Оба зуба были давно депульпирова-

ны, и их коронковая часть разрушена.

Рис. 46. Диагностическая ортопантомограмма

перед началом лечения.

Рис. 46 а. Диагностическая ортопантомограмма

после восстановления боковых зубов.

Рис. 50. Вид зубов сразу после препарирования.

Оттиск будет выполняться в следующее посещение

через неделю. На зубы были установлены временные

пластмассовые коронки, с двойной перебазировкой

пластмассой Snap (Parcell, USA).

Рис. 51. Вид зубов перед получением рабочего оттиска.

В десневой желобок заправлена ретракционная нить

Ultrapac 000 (Ultradent, USA). Десна обработана

кровоостанавливающим раствором. Предварительно

была заменена пломба на медиальной поверхности 12.

Рис. 52. Ретракция десны выполнялась при помощи

ретракционной пасты Retrac (Centrix, USA). Для того

чтобы создать необходимое давление, паста вносится на

временных коронках или на жестком силиконовом блоке.

Рис. 49. Вид зубов

сразу после

препарирования под

цельнокерамические

коронки. Край уступа

на 11 зубе расположен

над десной, край

уступа 21 расположен

ниже уровня десны,

т.к. ткани зуба

изменены в цвете.

Рис. 48. Перед

препарированием

зубов было выполнено

диагностическое

моделирование

будущих коронок.

Рис. 47. 11O укреплен

эластичным штифтом,

культя 21 восстановлена

металлической культевой

вкладкой.

№ 5 апрель 2006

Рис. 53. Вид блока с ретракционной пастой.

Паста заходит под давлением в десневой желобок, и,

немного расширяясь при затвердевании, раздвигает

ткани десны. Методика ретракции с использованием

ретракционной пасты подробно описана в монографии

Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed

Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect».

Рис. 54. Был выполнен двухслойный двуэтапный оттиск

АOсиликоном Ideal (WP Dental, Германия).

Рис. 55. Вид оттиска после отливки рабочей модели.

Рис. 56. В зуботехнической лаборатории фирмы

«Витал ЕВВ» (Екатеринбург) была изготовлена

полностью разборная модель из специального сорта

гипса, пригодного для оптического сканирования.

Рис. 57. Вид гипсовых штампиков с небной

поверхности.

Рис. 58. Вид гипсовых штампиков сверху.

Ради сохранения достаточной толщины кончика

культи, скашивание верхней трети культи было

выполнено не полностью.

Рис. 59. Вид отфрезерованных и инфильтрированных

стеклом каркасов из оксида циркония на модели.

Рис. 60. Вид каркасов с небной поверхности.

Рис. 61. Вид каркасов сверху.

Рис. 62. Вид зубов перед примеркой каркасов.