Современная ортопедическая стоматология. 2005 № 4 (сентябрь) Протезирование с применением замковых креплений

Подождите немного. Документ загружается.

№ 4 сентябрь 2005

Любые замковые крепления такC

же должны включать в себя эти три

элемента. В некоторых системах все

элементы изначально заложены в

конструкцию аттачмена, но, в основC

ном, в замковых креплениях есть

только один элемент ретенции, котоC

рый может быть различным, наприC

мер: сфера+колпачок, балка+втулC

ка, кольцо+цанга и т.д. И в таких

случаях перед техником стоит задача

дополнить систему недостающими

элементами.

На этапе восковой моделировки

несъемной части конструкции (короC

нок) необходимо обеспечить элемент

стабилизации и опоры. Делается это

в основном методом фрезерования.

Таким образом, фрезерование – это

не что иное, как действия, направленC

ные на создание элементов опоры и

стабилизации.

И здесь хочется отметить главную

особенность фрезерования – точная,

аккуратная подгонка, сопряжённость

деталей (конгруэнтность) – это всеC

гда жесткое соединение, которое поC

казано в определённых клинических

ситуациях. А в целом же, клиничесC

кие ситуации требуют изготовления

комбинированных работ с различныC

ми типами соединений (сочленений).

С этой точки зрения замковые

крепления также можно классифициC

ровать по степени жесткости.

1) жесткие

2) полужесткие

3) мягкие

При решении вопроса об изготовC

лении комбинированной конструкC

ции, конечно же, выбор аттачмена

является очень важным.

И здесь соблюдение ряда ортопеC

дических принципов является обязаC

тельным.

Главный ортопедический принцип

– жевательное давление (нагрузка)

должно распределяться сбалансироC

вано на все подлежащие ткани, как на

слизистую, так и на периодонт опорC

ных зубов. И зубной техник должен

владеть приемами уменьшения жеваC

тельной нагрузки и распределения её

на все подлежащие ткани.

При всем разнообразии аттачмеC

нов нет необходимости разбираться в

технических тонкостях устройства

каждого замкового крепления. В обC

щем и целом они отличаются только

ретенционным элементом и, освоив

2–3 вида замковых креплений, граC

мотному технику не составит большоC

го труда успешно использовать в своC

ей практике практически любые типы

замков. Но, довольно часто зубные

техники, освоив на начальном этапе

какойCлибо один тип аттачмена, приC

меняют его во всех клинических ситуC

ациях.

Конечно, выбор замкового крепC

ления в комбинированной работе это

очень важный этап, влияющий на усC

пех протезирования. Но для врачаC

стоматолога более важным является

вопрос о выборе типа жесткости соC

единения в каждой конкретной клиC

нической ситуации. Оно может быть

жёстким, лабильным или мягким.

А задача техника обеспечить выбранC

ную врачомCстоматологом степень

жесткости, применяя тот или иной тип

замкового крепления.

В этой связи интерес вызывают

замковые системы, которые обладают

необходимыми заданными свойстваC

ми, находятся в доступной ценовой каC

тегории (немаловажно) и обладают

характером универсальности, т.е. при

одних и тех же конструктивных элеC

ментах можно обеспечить как мягкое,

так и жёсткое сочленение (Рис. 1).

Одна из таких систем – это систеC

ма замковых креплений RHEIN’83, в

основу ретенционного элемента коC

торой заложена концепция эластичC

ного, мягкого защелкивания.

Один из видов замковых креплеC

ний RHEIN’83 называется ot strategy и

представляет собой заготовку матриC

цы из беззольной пластмассы с обычC

ным или удлиненным основанием с

диаметром сферы 1,8 мм и матрицу

из эластичного материала на основе

нейлоновых полимеров (Рис. 2).

Именно благодаря матрице, коC

торые предлагаются в различных ваC

риантах эластичности достигается

легкое, комфортное для пациента,

наложение протеза при очень хороC

шей удерживающей функции.

В дальнейшем будет предложено

рассмотреть поэтапно варианты приC

менения ot strategy для жесткого и

лабильного соединения (Рис. 3).

На этапе воскового моделироC

вания несъемной части устанавливаC

ется патричная часть. При этом вариC

анте использования присутствует

только ретенционный элемент и отC

сутствие элементов опоры и стабилиC

зации приводит к необходимости доC

полнять систему фрезерованием.

В этом случае, с помощью фрезеC

рования, техник дополняет замковое

крепление элементами опоры и стаC

билизации и получает надежную сисC

тему соединения (Рис. 4).

Дальнейшие этапы хорошо извеC

стны:

– облицовка несъемной констC

рукции керамикой, или композитом

(Рис. 5).

– подготовка моделей к дублироC

ванию (Рис. 6).

№ 4 сентябрь 2005

При этом хотелось бы отметить

важную деталь. В патричной части

под сферой есть выступ, который

обеспечивает:

а) сбалансированное остывание

металла после отливки, тем самым

предотвращая возникновение усаC

дочных пор в тонком месте соединеC

ния сферы с основанием.

б) обеспечивает положение матC

рицы перед дублированием в опредеC

ленной ранее вертикальной оси без

искажения! (ВАЖНО) (Рис. 7).

Получение дублированной огнеC

упорной модели (Рис. 8).

Восковая моделировка каркаса

бюгельного протеза и литье (Рис. 9).

Предварительная припасовка карC

каса бюгельного протеза на модели

(Рис. 10).

Установка матрицы с помощью

специального держателя (Рис. 11).

Постановка зубов и замена воска

на пластмассу. Вид готовой работы

(Рис. 12).

Такой вариант относится к жёстC

кому типу соединения.

Если по клиническим показаниям,

особенно при концевых дефектах,

необходимо обеспечить более мягC

кое, лабильное соединение, которое

позволяло бы смягчать нагрузку на

опорные зубы, то в этом случае обхоC

димся без фрезерования, но дополC

няем систему так называемым удлиC

нителем (steady).

Именно этот элемент и будет выC

полнять опорную и стабилизируюC

щую функцию, обеспечивая лабильC

ность соединения.

Соединяем его с основанием с поC

мощью клея (Рис. 13).

Можно (и нужно) укорачивать удC

линитель до определенных пределов,

чтобы снизить консольный эффект.

Однако, укорачивая, необходимо соC

хранить треугольную форму steady.

Это предотвратит смещение бюгельC

ного протеза в сторону дефекта (Рис.

14, 15).

Модель готова к дублированию

(Рис. 16, 17).

Восковая моделировка на огнеC

упорной модели (Рис. 18).

Отлитый каркас (Рис. 19, 20).

В случаях значительной атрофии

альвеолярного отростка необходиC

мо использовать патрицы с удлиненC

ным основанием, сместив ее максиC

мально к альвеолярному отростку

(Рис. 21, 22).

№ 4 сентябрь 2005

Образовавшийся зазор дополняC

ем воском (сохраняя форму удлиниC

теля steady) (Рис. 23).

После литья коронок проводим

необходимую обработку (Рис. 24).

Ситуация на модели перед дублиC

рованием (Рис. 25).

При дублировании модели очень

важно

обеспечить снижение конC

сольного эффекта путем создания в

определённой зоне пространства

мин. 0,1–0,3 мм между каркасом

бюгельного протеза и патричной

частью несъёмной конструкции

(Рис. 26).

Пространство может быть создаC

но с помощью лака, воска или алюC

минивой фольги. Таким образом

при наличии зазора между каркаC

сом бюгельного протеза и коронкаC

ми, за счет эластичности матрицы

происходит снижение консольного

эффекта и сбалансированная переC

дача жевательного давления на паC

родонт. Контакт обеспечивает тольC

ко в области опорной площадки в

непосредственной близости к оси

коронок (Рис. 27).

Изготовление огнеупорной модеC

ли и литье (Рис. 28).

Припасовка каркаса (Рис. 29, 30).

Анализ применения аттачменов ot

strategy системы RHEIN’83 с испольC

зованием удлинителя.

1. Элемент опоры – опорная плоC

щадка в максимальной близости к

оси коронки.

2. Элемент ретенции – собственC

но патрица и матрица.

3. Элемент стабилизации – паC

раллельные вертикальные стенки удC

линителя и треугольная форма.

Таким образом, можно сделать

вывод, что такая система будет фунC

кционировать должным образом.

№ 4 сентябрь 2005

Заключение

Â ýòîé ñòàòüå ðàññìàòðèâàëèñü òîëüêî äâà òèïà àòòà÷ìåíîâ ñè-

ñòåìû RHEIN’83, è íà ìîé âçãëÿä, ýòî ïðîñòàÿ è äîñòóïíàÿ ñèñòåìà

çàñëóæèâàåò âíèìàíèÿ áîëüøèíñòâà âðà÷åé-îðòîïåäîâ è çóáíûõ

òåõíèêîâ, áëàãîäàðÿ ÿâíûì åå ïðåèìóùåñòâàì.

Другой тип замковых креплений

RHEIN’83 – ot cap, который также моC

жет быть использован как в жестком,

так и в лабильном варианте.

Этап восковой моделировки. УсC

тановка патрицы (Рис. 31, 32).

Отливка несъемных конструкций

и облицовка керамикой (Рис. 33, 34).

Подготовка модели к дублироваC

нию со вспомогательными деталями

(Рис. 35, 36).

Здесь также

важно

обеспечить

снижение консольного эффекта пуC

тем создания зазора (лак, воск или

алюминиевая фольга) в зоне от опорC

ной площадки 1 (которая остается неC

покрытой) до сферы 2 (Рис. 37).

После дублирования моделировC

ки и литья готовый каркас бюгельноC

го протеза на модели (Рис. 38, 39).

Анализ применения аттачменов ot

cap системы RHEIN’83 в лабильном

варианте:

1) элемент ретенции – патрица и

матрица.

2) элемент стабилизации – вертиC

кальные параллельные стенки патриC

цы и утолщение под сферой, которое

блокирует сдвиги бюгельного протеC

за в сторону дефекта.

3) элемент опоры – площадка расC

положения в непосредственной блиC

зости к оси коронки.

ВАЖНО

: опорная площадка не

должна быть ниже по уровню, чем

сфера (Рис. 40).

Вид готовой работы (Рис. 41, 42).

БОЛЕЕ 20 ЛЕТ СТОМАТОЛОГИ И ЗУБНЫЕ ТЕХНИКИ МНОГИХ СТРАН

УСПЕШНО ПРИМЕНЯЮТ СФЕРИЧЕСКИЕ ЗАМКОВЫЕ

СИСТЕМЫ ИЗ БЕЗЗОЛЬНОЙ ПЛАСТМАССЫ!

ЗАМКИ2ПОЛУФАБРИКАТЫ ДЛЯ ЛЮБОГО ТИПА ПРОТЕЗОВ

ПРОСТОТА В РАБОТЕ

ЮГЕЛЬНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НОВШЕСТВА

СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ

ПРОТЕЗЫ ТРАДИЦИОННЫЕ И НА ИМПЛАНТАНТАХ

«ÄÅÍÒÀË ÀÂ»

(Ñ-Ïåòåðáóðã)

Òåë./ôàêñ: (812) 275-47-46,

275-75-85.

(Ìîñêâà)

Òåë./ôàêñ: (095) 747-59-94.

«ÑÈÌÊÎ»

(Ìîñêâà)

Òåë.: (095) 737-80-04,

748-78-89,

162-80-69.

Ôàêñ: (095) 737-80-04.

Òåë.: 8-10 (+39) 051 244510, 051 244396, ôàêñ 8-10 (+39) 051 245238

Òåë./ôàêñ: (095) 7378004, (095) 7487889

Òåë./ôàêñ: (0742) 278837, (0742) 779911

«ÀÏÐÅËÜ»

(Ëèïåöê)

Òåë./ôàêñ:

(0742) 27-88-37,

77-99-11,

(8462) 51-55-45.

№ 4 сентябрь 2005

Клинический случай

Пациент в возрасте 652и лет.

Проведено эндодонтическое лечение осC

тавшихся корней зубов 33–34. Альвеолярный

отросток не имеет никаких других элементов.

Проект протезирования предусматривает

выполнение полного съемного протеза на

нижнюю челюсть с фиксацией на двух остаточC

ных корнях 2Cх штифтов из титана с подвижныC

ми сферами, обладающими функцией автопаC

раллельности. Эти штифты (PIVOT FLEX)

выступают как постоянные опорные анкеры и

снабжены серией направляющих колец, слуC

жащих для выравнивания и фиксации ретенциC

онных колпачков параллельно на съемных

протезах, во рту пациента (фото 1: штифты,

ретенционные колпачки и направляющие

кольца).

Динамическое взаимодействие между

сферами и направляющими кольцами способC

ствует правильному и легкому введению и сняC

тию протеза. Описанная система гарантирует

протезу надежную фиксацию и в тоже время

дает пациенту возможность легко снимать его,

например, для своевременных гигиенических

процедур.

ПОЛНЫЙ СЪЕМНЫЙ ПРОТЕЗ

НА НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ

с использованием прямой

фиксации корневых аттачменов

PIVOT FLEX из титана

Хирург2стоматолог Франко Фанти родился 29 мая 1943 года в г. Болонья. После

окончания зуботехнической школы в г. Болонья получил высшее образование в

Университете «Ла Сапьенца» в Риме по специальности медика2хирурга; прошел

курс усовершенствования по применению лазерной техники в челюстно2лицевой

хирургии в Университете Генуи.

В настоящее время живет и работает в Болонье.

Выполнение работ

Зубные каналы открыты и расширены до

размеров, необходимых для введения корнеC

вых штифтов (фото 2, 3).

В связи с морфологическим строением

корня, один из двух штифтов оказывается

слишком длинным и его необходимо укороC

тить (фото 4, 5).

Франко Фанти,

хирургC

стоматолог,

г. Болонья, Италия

№ 4 сентябрь 2005

При правильной установке штифC

тов на уровне десневого края, только

подвижная сфера оказывается над

корнем. Штифты фиксируются в корC

невом канале специальным цементом

(фото 6, 7, 8). Излишки материала

тщательным образом удаляются. При

использовании аттачменов PIVOT

FLEX проблемы не возникают даже в

случае диспараллельности между

корнями, благодаря подвижным сфеC

рам, которые в процессе наложения

протеза подвижны во всех направлеC

ниях. Направляющие кольца устанавC

ливаются под сферами.

Элемент 43 оказывается в паралC

лельной позиции. Таким образом,

выбирается и используется кольцо с

наклоном 0°. Напротив, корень элеC

мента 33 демонстрирует легкий дисC

тальный наклон, и выбор останавлиC

вается на использовании зеленого

кольца с наклоном 7° (фото 9).

Установленные на сферы, ретенC

ционные колпачки находят опору и

стабильность на направляющих кольC

цах. Зеленое кольцо (максимальный

наклон – 7°) под колпачком корня 33

должно быть повернуто до положеC

ния, при котором достигается паралC

лельность между колпачками корней

33 и 43. Для этой цели используется

пинцет, путем вращения которого

осуществляется нажим на специальC

ный выступ кольца (фото 10).

Достигнуты стабильность и паралC

лельность колпачков (фото 11).

В этом положении уместно снять

слепок для конструирования нового

постоянного протеза, который в лаC

боратории изготовят из гипса, устаC

новив стальные аналоги сфер. Эти

сферы надежно и точно воспроизвоC

дят положение аттачменов в ротовой

полости (фото 12).

Затем колпачки снимаются, и чеC

рез сферы на направляющие кольца

устанавливаются защитные алюмиC

5 6

№ 4 сентябрь 2005

ниевые диски, так как при перебазировке этого протеза

пластмасса может проникнуть во внутрь колпачка и привеC

сти к проблемам ретенции. Установив защитные диски, реC

тенционные колпачки возвращаются на сферы (фото 13).

Дорабатывается старый временный протез, где были

добавлены 2 отсутствующих зуба: высверливаются углубC

ления, необходимые для установки замковых систем и

проверяется, достаточно ли полученное углубление для

колпачков (фото 14, 15, 16).

Завершив проверку, колпачки фиксируются в протезе

с помощью самополимеризующейся пластмассы, и протез

вводится в ротовую полость пациента. После затвердеваC

ния пластмассы протез легко вынимается благодаря преC

дусмотренным мерам, рассмотренным выше (фото 17,

18).

Лишняя пластмасса удаляется шлифовкой, и пациент

получает готовый временный протез. Для пациента, соC

гласно описанной технике будет выполнен также постоянC

ный (основной) протез.

В будущем пациент может использовать временный

протез как запасной (фото 19, 20, 21).

№ 4 сентябрь 2005

Появление специальных блоков VITA

InCCeram YZ Cubes for CEREC (сверхпрочного

материала – диоксида циркония, стабилизиC

рованного оксидом иттрия) и нового программC

ного обеспечения для CAD/CAM технологии

CEREC от Sirona Dental Systems GmbH сделало

возможным машинное изготовление безметалC

ловых замковых креплений нестандартных конC

струкций, ранее получавшихся, как правило, из

металлов путем литья или фрезерования.

WaxUp 3D – составляющая программного

обеспечения для CEREC Scan, inLab и inEos.

Данная программа предлагает пользователю

комбинацию технологии CAD и конструктивной

техники воскового моделирования «WaxUp».

Такое сочетание позволяет еще в большей стеC

пени расширить границы применения аппаратов

технологии CEREC. При помощи WaxUp 3D моC

гут быть без проблем изготовлены безметаллоC

вые конструкции любой сложности с общей

протяженностью до 40 мм.

Конструкционные данные, полученные в реC

зультате сканирования восковой композиции,

подвергаются математической обработке, анаC

лизу и автоматической коррекции. В ходе выполC

няемых системой операций оцениваются и приC

водятся в соответствие с требованиями inLab

толщина стенок и площадь соединительных элеC

ментов будущего каркаса. Потенциально слабые

места исключаются, а легко определяемые в

ходе сканирования погрешности ручной работы

– игнорируются.

Важным преимуществом Wax Up 3D является

возможность послойного анализа виртуальной

конструкционной модели в 3D пространстве с исC

пользованием инструмента «сечение»! АналоC

Алексей

Шишикин,

преподаватель

фирм VITA и

Sirona (inLab),

технический

консультант

фирмы «Риком»,

зубной техник.

Использование CAD/CAM технологии

CEREC для изготовления

безметалловых замковых креплений

гично компьютерной томографии можно полуC

чать и детально рассматривать поперечные среC

зы, внося, в случае необходимости, желаемые

изменения.

Используя WaxUp 3D можно легко и быстро

изготавливать каркасы безметалловых нестанC

дартных замковых креплений, телескопических

коронок, конструкций с балочной фиксацией из

диоксида циркония, стабилизированного оксиC

дом иттрия, отличающегося высочайшей прочC

ностью, превосходными оптическими и эксплуаC

тационными качествами.

№ 4 сентябрь 2005

Фабричные прецизионные аттачмены

скользящего типа

Прецизионные аттачмены скользящего типа приC

меняются как в ситуациях с включенными, так и с конC

цевыми дефектами. Как правило, для их применения

соединяются два рядом стоящих однокорневых опорC

ных зуба (включая 4Cй зуб верхней челюсти). Опорные

зубы должны соответствовать клиническим предпоC

сылкам для ожидаемой нагрузки. Противопоказано

использовать зубы с очень короткой клинической

коронкой или с заболеванием периодонта. ВнекоронC

ковые или внутрикоронковые аттачмены скользящего

типа поддерживают ретенционную или опорную фунC

кцию. Внутрикоронковые аттачмены гарантируют точC

ную, центральную передачу силы на периодонт. ВнеC

коронковые аттачмены изCза нецентральной позиции

при жевательной нагрузке могут подвергнуться нежеC

лательному действию сил рычага.

Ассортимент стандартных аттачменов скользящеC

го типа очень велик. Фабричные аттачмены скользяC

щего типа состоят преимущественно из благородных

сплавов, частично содержащих титан или неблагородC

ные металлы. Они выполнены с большой точностью и

достаточной высоты. Например, WiroConnect предC

ставляет собой аттачмен из неблагородного сплава

Wirobond

С, поддающегося облицовке керамикой.

Это дает возможность изготовлять высококачественC

ные протезы с аттачменами почти полностью из недраC

гоценных металлов. Только подлежащая замене изC

нашиваемая патрица изготовлена из нейтрального

титана. Сила, необходимая для снятия протеза, в

сложных по устройству аттачменах регулируется актиC

вирующим винтом. Кроме того, некоторые конструкC

ции позволяют легко заменить находящуюся в бюC

гельном протезе патрицу. В случае поломки патрицы

можно быстро восстановить функцию. В ситуациях с

мало атрофированными альвеолярными гребнями

применяются патрицы с прямым углом. Базальная стоC

рона патриц, под углом 45°, лучше обеспечивает проC

мываемость краевого пародонта.

Экономично применение таких стандартных элеменC

тов из пластмассы, например, Аnсога – профильный

аттачмен. Пластмассовые патрицы, используемые в

первичной конструкции, очень просты в работе. Съемная

часть протеза фиксируется на заменяемой матрице,

укрепленной в корпусе его каркаса. Матрица состоит из

прочной пластмассы, долго сохраняющей свою эластичC

Çàìêîâûå êðåïëåíèÿ

ôàáðè÷íîãî òèïà

Удерживающие

и соединительные

элементы

В КОМБИНИРОВАННОМ

ПРОТЕЗИРОВАНИИ*

Хэннинг

Вульфес,

зубной техник

мастер,

руководитель

международной

школы фирмы

Bego academia

dental

Точное прилегание вторичной части

протеза на первичную.

Коронки с отфрезерованным

уступом.

WiroConnect: матрица,

параллелодержатель, патрица.

Протез нижней челюсти с замковым

креплением WiroConnect.

Вторичный каркас с местом

для патрицы.

Апсоrа – профильный аттачмен:

матрица, патрица, ключ.

* Данная публикация является частью книги Х.Вульфеса

«Современные технологии протезирования».

Печатается с разрешения автора.