Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Плечо кламмера в описываемой системе имеет форму рога. Фикс

ция протеза происходит на счет той части плеча, которая лежит в прише

ечной области. Опирающаяся функция кламмера обеспечивается окклю-

зионной накладкой и прилегающей к ней частью тела. Как правило, клам-

меры системы Нея соединяются с протезом жестко, неподвижно, что поз-

воляет накладывать протез только в одном направлении. Жесткое соеди-

нение кламмера с протезом делает последний устойчивым во время же-

вания.

Поскольку протез имеет несколько кламмеров, а опорные зубы никогда

не бывают параллельными, для его свободного наложения необходимо

определить положение кламмера на каждом опорном зубе. Это делается

на рабочих моделях и челюстях с помощью параллелометра. Методика

изучения и разметки модели в параллелометре описана на стр.214.

Система фирмы Нея представлена пятью типами кламмеров (рис.83).

Элементы, из которых составлены все пять типов были известны давно,

но здесь они объединены в единую систему, которая позволяет решать

основные вопросы крепления дугового протеза.

Рис. 84. Изменение положения разделительной линии в связи с изменением положения

яйцевидного тела (по Осборну).

Выбор того или иного кламмера зависит от многих условий, главным

из которых является расположение разделительной линии. Разделитель-

ной или межевой называют линию, которая очерчивается грифелем па-

раллелометра (рис.84) и разделяет поверхность зуба на две части: опор-

ную (окклюзионную) и удерживающую, или ретенционную (пришеечную)-

Кеннеди называл эту линию высотой контура, Гуммер - путеводной. Нам

представляется, что более удобным с точки зрения звучания и содержа-

ния называть эту линию разделительной. Ее положение изменяется в за-

висимости от наклона зуба, что демонстративно представлено на приме-

ре с яйцевидным телом (рис.84). Разделительная линия не совпадает с

210

анатомическим экватором. Ее расположение зависит не только от естест-

венного наклона зуба, но и от того, какое положение придается модели в

паараллелометре.

Кламмеры системы фирмы Нея располагаются на зубе в определен-

ной закономерности: опорная часть их лежит на окклюзионной и других

поверхностях зуба до разделительной линии, удерживающая часть - меж-

ду разделительной линией и десневым краем.

Кламмер первого типа используется при типичном расположении

разделительной линии, когда она проходит по щечной или язычной по-

верхности зуба примерно посередине коронки, в зоне, прилегающей к де-

фекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной области зуба.

Окклюзионная накладка, расположенная в жесткой части кламмера,

обеспечивает опору, мешая погружению базиса протеза в ткани протез-

ного ложа и передавая часть жевательного давления через опорный зуб на

пародонт. Жесткая часть плеч, охватывающих зуб с язычной и вести-

булярной сторон, надежно предупреждает боковые сдвиги протеза, ста-

билизируя его положение. Кроме того, они выполняют и функцию опоры.

Пружинящие кончики кламмеров, расположенные в пришеечной области,

обеспечивают фиксацию. Эластичную фиксирующую часть плеча кламме-

ра располагают в зависимости от величины поднутрения: чем меньше вы-

ражено поднутрение, тем длиннее эта часть кламмера и, наоборот, фик-

сирующая часть меньше заходит в пришеечную область, если поднутре-

ние глубокое.

Кламмер первого типа не применяется, если разделительная линия

расположена высоко на контактной поверхности зуба, обращенной к

дефекту, так как здесь его нельзя наложить на зуб без нарушений окклю-

зии. Жесткие части кламмера этого типа не обладают пружинящими свой-

ствами. Поэтому их следует располагать только над разделительной лини-

ей, охватывая зуб на 3/4 его поверхности и ни в коем случае не проникая в

пришеечную область. Такое расположение кламмера и его физические

свойства, обусловленные конструкцией, позволяют устранить движения

протеза в трансверзальном направлении.

Рис- 85. Кламмер первого типа: а - положение кламмера на зубе; б - разделительная линия.

211

Кламмер данного типа представляет собой удачное сочетание неско-

льких положительных свойств кламмерных конструкций, что и явилось

причиной его большого распространения. Правда, его применение может

ограничиваться неблагоприятным расположением разделительной линии

при наклоне зубов. Однако зубы, расположенные дистально, можно покры.

вать искусственными коронками без опасности нарушить внешний вид

Зубы, видимые при улыбке и разговоре, при неблагоприятных условиях

для наложения кламмера первого типа не следует покрывать коронками, а

надо использовать другие виды кламмеров.

Рис. 86. Разновидность кламмера второго типа.

Кламмер второго типа представлен окклюзионной накладкой, соеди-

ненной с телом, и двумя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу

либо к язычным или небным дугам. Его еще называют раздвоенным, или

расщепленным (рис.86а,б,в,г). Известно множество различных вариантов

этого кламмера. Они отличаются главным образом формой и расположе-

нием плеча, которое соединяет фиксирующий конец кламмера с протезом.

Рис. 87. Кламмер третьего типа и его положение на зубе с вестибулярной (а) и язычной

(б) поверхностей.

212

Окклюзионная накладка этого кламмера обеспечивает жесткую опо-

ру, а пружинящие плечи, расположенные в пришеечной части зуба, соз-

дают хорошую фиксацию. Жесткая часть кламмерных плечей обычно ма-

ла, поэтому кламмер не создает достаточного крепления в трансверзаль-

ном направлении.

Этот тип кламмера применяется при атипичном расположении разде-

лительной линии, когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне

и опущена в отдаленной. При такой разделительной линии нельзя распо-

ложить в близлежащей зоне опорную жесткую часть обычного опорно-

удерживающего кламмера без нарушения прикуса. На рис.89 представлены

три различных варианта этого типа кламмера.

Большое значение для функции кламмера имеет пружинящее свой-

ство связующего плеча. Плечо должно равномерно суживаться по направ-

лению к концам, что позволяет ему пружинить. Как показано на рис.89,

плечо может иметь Т- или L-образную форму.

Кламмером третьего типа часто называют кламмер типа ] -2 (рис.87).

Это название отражает его конструкцию, поскольку одно его плечо явля-

ется частью кламмера первого типа, а второе - частью кламмера второго

типа. Кламмер третьего типа применяется, если разделительная линия

имеет неодинаковое направление на различных поверхностях зуба. Чаще

всего это наблюдается на молярах при их наклоне, а иногда и развороте.

При этом на щечной поверхности разделительная линия имеет типичное,

а на противоположной - диагональное направление. Чаще всего типичная

разделительная линия обнаруживается на небных поверхностях верхних

зубов (моляров) и на щечных - нижних.

По своим свойствам этот кламмер почти не уступает кламмеру пер-

вого типа. Жесткая окклюзионная накладка обеспечивает хорошую опору,

а плечи кламмера создают достаточную опору и крепление.

ис. 88. Кламмер четвертого типа: а - обратного действия; б - заднеобратного действия.

Кламмер четвертого типа часто называют одноплечим обратно д

еи

ствующим (рис.88). Его применяют на зубах с атипичным расположением

разделительной линии, что наблюдается при щечном или язычном накло-

не премоляров, клыков, а также при их конической форме или низкой

клинической коронке.

При язычном наклоне зуба разделительная линия поднимается высо-

ко на стороне наклона (язычной), одновременно опускаясь на противопо-

ложной (вестибулярной). При вестибулярном наклоне, наоборот, раздели-

тельная линия поднимается высоко на щечной поверхности и опускается

низко на язычной. Таким образом, на одной стороне зуба создаются условия

для расположения жесткой части кламмера и нет возможности для рас-

положения ретенционной части плеча.

При расположении кламмера на подобных зубах руководствуются

следующими принципами. Жесткую часть кламмера помещают, например,

на щечной поверхности (если зуб наклонен в язычную сторону), где име-

ется большая опорная поверхность, позволяющая установить эту часть

кламмера без нарушений окклюзии. Затем кламмер огибает дистальную

контактную поверхность зуба, его окклюзионная лапка ложится в фиссуру

и переходит на язычную поверхность. Здесь он пересекает разделитель-

ную линию и, располагаясь своим пружинящим концом в пришеечной час-

ти, обеспечивает фиксацию протеза.

Этот кламмер соединен с каркасом протеза телом, которое в зависи-

мости от наклона зуба может располагаться то с язычной (небной), то с

вестибулярной поверхности. Когда оно располагается с язычной или неб-

ной поверхности, его называют кламмером обратного действия (рис.88).

Если же оно покоится с вестибулярной поверхности, то говорят о кламме-

ре заднеобратного действия (рис.88). Таким образом, у этого кламмера

имеются две разновидности. Обратнодействующие кламмеры с успехом

применяются при концевых седлах без дистальной опоры. Их окклюзи-

онные накладки создают опору, а плечо фиксирует протез.

Рис. 89. Кламмер пятого типа и его расположение на зубе: а, б - конструкция кламмера; в

- положение разделительной линии; г - положение кламмера на зубе.

214

Поскольку такой кламмер обеспечивает одностороннюю ретенцию для

ииления фиксирующего действия кламмерной системы, показано при-

менение ему подобного или другого, но с противоположной стороны.

Кламмер пятого типа носит название одноплечего кольцевого. Его

применяют на наклонных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой

разделительной линией на стороне наклона и низко опускающейся на

противоположной стороне (рис.89). Тело кламмера лежит на опорной по-

верхности, полностью окружая зуб, отчего его и называют кольцевым. Пру-

жинящий кончик плеча кламмера заходит в пришеечную зону на стороне

наклона в имеющийся здесь пункт ретенции. При наличии двух окклю-

зионных накладок и почти кругом охватывая зуб, он обеспечивает хорошую

опору, но фиксирующие его свойства выражены слабо. Поэтому применение

его, как и при обратнодействующих кламмерах, всегда предусматривает

усиление фиксации подобным или иным кламмером с другой стороны. Для

увеличения жесткости кольцевидного кламмера создают второе укрепля-

ющее тело, идущее или от дуги, или от седла.

я Телескопические коронки

Этот вид фиксатора состоит из двух частей - внутренней и наружной.

Внутренняя часть представлена металлическим колпачком, покрывающим

культю зуба. Наружной частью является коронка с выраженной анатоми-

ческой формой. Внутреннюю часть (колпачок) укрепляют на зубе цемен-

том, наружную (коронка) соединяют с протезом. Обе части кламмера Об-

разуют механическое соединение, разделение которого возможно только

при вертикальном движении протеза. По принципу передачи жевательного

давления на опорные зубы телескопические фиксаторы следует отнести к

опорно-удерживающим.

Телескопические крепления бывают различной конструкции, но чаще

применяются телескопические полные, т.е. двойные коронки. Предложе-

ны также их модифицированные формы (А.П.Коновалов). Препарирование

зубов под телескопические коронки аналогично подготовке под литые ко-

Ронки. При этом снимают значительно больше тканей зуба, чем при пре-

чарировании его под штампованную коронку. Препарирование желатель-

но вести под контролем рентгеновского снимка. Если можно снять толс-

Ть

'й слой твердых тканей, наружная телескопическая коронка по эстетиче-

ким соображениям может снабжаться облицовкой из пластмассы или

Фарфора. Такие коронки показаны при суженной полости зуба и оральном

Наклоне его.

Телескопические крепления показаны при низких клинических корон-

ка* опорных зубов, когда обычные опорно-удерживающие кламмеры не

°беспечивают хорошей фиксации протеза.

215

Замковые и суставные крепления

Замковые крепления (атачмены) состоят из двух частей. Первая

укрепляется на опорном зубе на вкладках, полукоронках или полных

коронках. Она неподвижна и называется матрицей. Вторая часть замкового

соединения входит в матрицу и может быть названа вкладочной. Она

жестко соединена с протезом и совершает движение только вместе с ним

(рис.90).

Все замковые соединения, как правило, обеспечивают относительную

подвижность протеза в вертикальном направлении, что позволяет свободно

вставлять и вынимать его. В одних конструкциях подвижность вкладочной

части этим и ограничивается, в других возможны движения типа

шарнирных.

Между действием кламмера и замковым креплением имеется суще-

ственная разница. Кламмер можно настроить так, что при покое протеза

он не будет обладать активной силой. Он находится под

напряжением лишь во время движения протеза. Несколько иное

положение складывается в замковых креплениях. Чтобы создать силы

трения, одна из наружных частей должна все время находиться в

состоянии напряжения. Это приводит к быстрому изнашиванию

материала и поломке замкового крепления.

Рис. 90. Замковые крепления (по А.А.Гремякиной и В.Д.Шорину): 1 - замок

рельсовый с малым упором; 2 - замок коробчатый с упором; 3 - замок

цилиндрический; 4 - замок рельсовый большой; 5 - замок

шароамортизационный.

216

Замковые крепления можно применять при достаточной высоте кли-

нИ

ческой коронки. Для их изготовления пользуются сплавом золота и пла-

вны с добавлением иридия, КХС, эластическими пластмассами. Труд-

нО

сть замены замкового соединения делает ограниченной область их

рименения.

Балочные крепления

Балочные крепления используются при протезировании включенных

дефектов. Суть балочного крепления заключается в следующем. Опорные

зубы покрывают коронками, а корни - колпачками. К ним припаивают

штангу (балку) из четырехгранной овальной или круглой проволоки (рис.

91). Благодаря балке зубы объединяются в блок, что делает их более

устойчивыми.

В седло дугового протеза вваривают полугильзу, точно повторяющую

внешние контуры балки, на которую она будет опираться. Давление про-

Рис. 91. Балочная система крепления съемного протеза.

теза при этом передается на балку и в малой степени на слизистую обо-

лочку альвеолярного отростка. Эта системы разработана Шредером и

Румпелем. Дольдер предложил применять фиксаторы из упругого металла

или пластмассы, защелкивающиеся на балке, при наложении съемного

протеза.

Таким образом, при использовании балок изготовляют два протеза

(съемный и несъемный), которые должны точно соответствовать друг другу.

Чем больше зубов объединено балочной системой, тем большая точность

необходима при изготовлении протеза. Применение этого крепления воз-

можно лишь при высоких клинических коронках опорных зубов. При малой

высоте коронковой части зубов не остается места для базиса протеза и

Искусственных зубов.

К этим двум недостаткам следует добавить опасность отрыва балки

От

коронок опорных зубов, так как малая площадь спайки не обеспечивает

должной прочности. Подобная опасность более вероятна при употребле-

нии нержавеющей стали и хромокобальтовых сплавов и менее при ис-

пользовании сплава золота с платиной.

Соединение кламмера с протезом

При протезировании частичным съемным протезом с применением

различных систем кламмерной фиксации встает вопрос о способе соедине.

ния кламмеров с протезным базисом. Своеобразие проблемы вытекает из

разницы в податливости периодонта и слизистой оболочки альвеолярной

части. По данным В.И.Кулаженко, податливость слизистой оболочки

приблизительно в 20 - 60 раз больше податливости опорных тканей зубов

В результате такой разницы возникает различие в нагрузке отдельных

участков слизистой оболочки и пародонта опорных зубов. Отсюда

сложность распределения жевательного давления между альвеолярным

гребнем и опорными зубами: необходимо предупредить разрушающее

действие протеза на опорные зубы.

Существуют жесткое, пружинящее и суставное соединения кламмера

с базисом протеза. При первом кламмер соединен с протезом неподвижно

и жевательное давление, приходящееся на протез, передается опорным

зубам через кламмер.

Рис. 92. Пружинящее соединение кламмера с протезом.

При втором способе плечи кламмера соединены с протезом посред-

ством длинного пружинящего тела. В этом случае на зубы передается часть

давления протеза, другая часть поглощается пружинящим рычагом (рис.92)

Эффективность пружины зависит от ее длины, профиля поперечного

сечения, характера материала и его термической обработки. Лучшими рес-

сорными свойствами обладает пружина из проволоки. Плоские и полу-

круглые литые пружины из нержавеющей стали, да еще поставленные на

ребро, недостаточно эластичны.

При третьем способе (суставные соединения) предусмотрено ус

тройство шарнира. Кламмер лишь удерживает протез, не передавая дав-

ления на опорные зубы. При суставном соединении нагрузка сразу пере-

218

дается на слизистую оболочку альвеолярного гребня. Пружинящее соеди-

нение, напротив, передает нагрузку на слизистую оболочку альвеолярного

гребня немного позже, когда периодонт зуба окажется уже в соответст-

руюшем напряжении. При жестком соединении повышается функциональ-

ная нагрузка на пародонт опорных зубов, одновременно снижается нагрузка

а ткани альвеолярного гребня. При использовании сустава, наоборот,

опорные зубы нагружают меньше, чем альвеолярные гребни.

Выбор опорных зубов для кламмерной фиксации

К опорным зубам предъявляется несколько общих требований. Во-

первых, они должны быть устойчивыми. При патологической подвижности

зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования устой-

чивости системы. Зубы с хроническими околоверхушечными воспалитель-

ными очагами могут использоваться для опоры только после успешного

пломбирования каналов. При неполном пломбировании канала включение

зуба в кламмерную систему рискованно.

Во-вторых, зубы должны иметь выраженную анатомическую форму.

Для кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой или конусовидной

коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений длины

клинической коронки и корня. Эти недостатки являются относительным

противопоказанием. После специальной подготовки такие зубы могут быть

включены в число опор кламмерной системы.

В-третьих, надо учитывать взаимоотношения опорного зуба с антаго-

нистами. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что даже

небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру на жевательной

поверхности, будет нарушать смыкание зубов. В подобных случаях для

размещения опорного элемента следует выбрать другой зуб или окклю-

зионную накладку превратить в окклюзионную вкладку, а на опорный зуб

наложить коронку. Можно использовать коронки с пришеечными выступа-

ми. Перечисленные условия - не единственные требования для правильного

размещения кламмеров. Важное значение имеет расположение кламмеров

в определенном порядке в соответствии с кламмерными линиями.

Под кламмерной линией подразумевается воображаемая линия, про-

ходящая через опорные зубы. Она является осью, вокруг которой возможно

вращение протеза. Кламмерная линия может проходить в поперечном

(трансверзальном), косом (диагональном), переднезаднем (сагиттальном)

напра&1ениях (рис.93). Выбор ее имеет важное значение. Наименее выгод-

ным направлением для упомянутой линии следует считать сагиттальное

(одностороннее), поскольку при нем возможны опрокидывание протеза и

Пе

регрузка опорных зубов. К подобному расположению кламмеров можно

Рибегать только в том случае, если сохранившиеся зубы находятся на одной

219