Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

моляров спаянными вместе коронками, предупредив тем самым зубоаль-

веолярное перемещение. До сих пор еще распространено протезирование

подобных дефектов мостовидными протезами с односторонней опорой

Следует заметить, что это далеко не лучшее решение вопроса. При подо.

бных протезах в разные сроки у больных возникают подвижность опорных

зубов, гингивит, атрофия зубной альвеолы. Наиболее полноценное проте-

зирование можно осуществить малыми седловидными, дуговыми и, нако-

нец, пластиночными съемными протезами.

Под малыми седловидными протезами мы понимаем небольшие

съемные протезы, базис которых покрывает лишь беззубый альвеолярный

гребень (рис.109). Они могут применяться при замещении как вклю-

ченных, так и концевых дефектов.

Методы крепления малых седловидных протезов, замещающих одно-

сторонние концевые дефекты, довольно разнообразны. Среди них можно

выделить кламмерные, замковые и др. Опорно-удерживающие ретенцион-

ные кламмеры, равно как замковые соединения, применимы при высоких

клинических коронках опорных зубов. При низкой клинической коронке

опорного зуба замковая часть будет касаться слизистой оболочки альвеоляр-

Рис. 109. Различные конструкции малых седловидных протезов при односторонних

концевых дефектах: а,б - протез с шарнирным соединением базиса протеза с опорными

зубами (М.А.Соломонов); Е - протез с жестким кламмерным креплением (С.Д.Майорчик):

г - протез с жестким соединением телескопических коронок с его базисом.

ной части или нарушать смыкание зубов. Методом выбора является

применение телескопических коронок. За последнее время стали применять

в качестве дистальной опоры внутрикостные имплантанты (рис.72).

Кроме особенностей опорных зубов, следует учитывать и выражен-

ность альвеолярной части. Наилучшим для протезирования является хоро-

шо сохранившийся, покрытый нормальной слизистой оболочкой альвео-

240

лЯ

рный гребень. При слабо выраженном альвеолярном гребне, покрытом

истонченной слизистой оболочкой, или избытке слизистой оболочки в виде

складок применения малых седловидных протезов следует избегать.

Все рассмотренные конструкции применяются преимущественно на

ижней челюсти. Ими можно замещать дефекты значительной протяжен-

ности, даже если последние ограничены спереди клыком. На верхней че-

люсти малые седловидные протезы следует применять с осторожностью,

лишь при благоприятных анатомических условиях (высокие клинические

коронки, сохранившийся альвеолярный гребень и выраженный альвеоляр-

ный бугор). При плохих анатомических условиях использование указанных

протезов нежелательно в связи с опасностью их аспирации или заглаты-

вания.

Таким образом, одностороннее укорочение зубного ряда при опре-

деленных клинических условиях, преимущественно на нижней челюсти,

можно возмещать малыми седловидными протезами с телескопической сис-

темой крепления. Протезы, обладая таким положительным качеством, как

малые размеры базиса, облегчающие привыкание к ним, оказываются при-

емлемыми для лиц, психологически настроенных против частичных

съемных протезов различной конструкции.

Эти протезы могут быть использованы для профилактики деформа-

ций. Многие больные с односторонними концевыми дефектами, особенно

в молодом возрасте, вообще отрицательно относятся к любому протезу.

Для профилактики деформаций им можно рекомендовать пользоваться

протезами только ночью или днем, но кратковременно (2-3 часа).

Клинические наблюдения вскрыли и недостатки этих протезов. Через

1,5-2 года род седлом протеза выявляется атрофия альвеолярного греб-

ня, наиболее выраженная в его дистальном отделе. Наклоняясь, базис ув-

лекает опорный зуб дистально, создавая серьезную угрозу для его па-

родонта. Поэтому пациенты, пользующиеся малыми седловидными проте-

зами, нуждаются в частых контрольных осмотрах (не реже одного раза в

год). При появлении балансирования необходимо провести лабораторную

перебазировку. При развитии первых признаков подвижности опорных

зубов больного следует протезировать другой конструкцией протеза. На-

илучшим решением вопроса при лечении больных с односторонними кон-

цевыми дефектами является применение дугового протеза. Такая кон-

струкция позволяет за счет использования большого числа опорных зубов

наиболее рационально распределить жевательное давление и, что особенно

важно, блокировать горизонтальные силы. Введение в конструкцию

многозвеньевых кламмеров позволяет осуществить шинирование остав-

шихся зубов и предотвратить опрокидывание концевого седла.

241

Протезирование больных

с односторонними концевыми дефектами зубного ряда

дуговыми и пластиночными протезами

Дуговые протезы, в отличие от малых седловидных, могут быть ис-

пользованы при протезировании больных с односторонними концевыми

дефектами как на верхней, так и на нижней челюстях. Однако, применение

их сопряжено с рядом трудностей, поскольку хорошую фиксацию можно

создать увеличением числа фиксирующих элементов. В этом случае проте-

зирование небольшого дефекта достигается за счет очень сложной конст-

рукции протеза, в которой величина фиксирующих приспособлений

(вспомогательная часть) намного превосходит величину рабочей части

протеза.

Для крепления дугового протеза применяются опорно-удерживающие,

перекидные, и другие типы кламмеров, а также телескопические коронки.

Кламмерная линия в одних случаях может располагаться по диагонали,

проведенной от опорного зуба, ограничивающего дефект спереди, до

последнего коренного зуба противоположной стороны. При этом протез

оказывается расположенным по одну сторону кламмерной линии. На

верхней челюсти это может привести к отвисанию протеза, а на нижней -

к его опрокидыванию при разжевывании вязкой пищи. Чтобы предотвра-

тить это осложнение, следует ввести дополнительную точку опоры в обла-

сти клыка на здоровой стороне, т.е. вместо линейной системы крепления

ввести плоскостную.

В других вариантах кламмерная линия начинается на зубе, который

ограничивает дефект медиально и идет поперек, заканчиваясь на первом

или втором моляре здоровой стороны. Для применения такой системы

крепления необходимы определенные окклюзионные соотношения, позво-

ляющие перебросить с язычной (небной) поверхности зуба на вести-

булярную перекидной (джексоновский или бонвилевский) кламмер. Зада-

ча облегчается, если один из моляров здоровой стороны поражен карие-

сом. Зуб можно препарировать так, чтобы между ним и антагонистом ока-

залось пространство, позволяющее перебросить кламмер. При очень тон-

ком и точном литье можно воспользоваться системой опорных лапок, рас-

положенных в различных фиссурах, где они не будут мешать смыканию

зубов, а при низких клинических коронках - телескопическими фикса-

торами (рис. 11 Об).

Описанные способы крепления дуговых протезов приемлемы в слу-

чае протезирования односторонних концевых дефектов, ограниченных

спереди вторым премоляром. Если второго премоляра нет, длина седла

бюгельного протеза увеличивается. При линейной фиксации сохранение

устойчивости протеза возможно лишь при хорошо сохранившемся альвео-

242

ярном гребне и выраженном бугре верхней челюсти. Во всех других слу-

чаях, когда вероятна опасность отвисания и перегрузки опорных зубов,

желательно в конструкцию протеза ввести непрерывный кламмер.

Если дефект захватывает всю область боковых зубов и ограничен спе-

реди клыком, протезирование дуговым протезом возможно лишь при усло-

вии сложной системы фиксирующего устройства. В массовой практике

Рис. НО. Различные виды опорно-удерживающих кламмеров, применяемых для крепления

дуговых протезов при односторонних концевых дефектах (а); крепление дугового протеза

для верхней челюсти при помощи телескопических коронок (б); съемный протез при одно-

стороннем концевом дефекте с перекидными кламмерами (в).

таких протезов следует избегать, а лучше применить частичный съемный

пластиночный протез.

Частичный съемный протез с кламмерной фиксацией является наи-

более доступной конструкцией при протезировании односторонних де-

фектов как на верхней, так и на нижней челюсти. Но в нем обращает на

себя внимание несоразмерность протезного базиса с величиной дефекта.

Как отмечалось, такой протез следует использовать при больших дефек-

тах, когда условия для применения дугового протеза неблагоприятны, или

при финансовой несостоятельности пациента.

Фиксация пластиночного протеза при одностороннем концевом де-

фекте возможна с помощью различных сочетаний удерживающих и опор-

но-удерживающих кламмеров. Наибольшие трудности встречаются при

расположении кламмера на здоровой стороне. Здесь приемлемы различ-

ные виды перекидных кламмеров (рис.110в).

При протезировании односторонних концевых дефектов нижней че-

люсти почти нет возможности уменьшить протезный базис. На верхней

243

челюсти при хороших анатомических условиях размеры протезного ба-

зиса иногда можно сократить.

Протезирование при односторонних концевых дефектах

зубного ряда, сочетающихся с потерей боковых зубов

противоположной стороны

Односторонний концевой дефект зубного ряда может сочетаться с

включенным дефектом в боковом отделе противоположной стороны. Про-

тезирование при подобном сочетании дефектов возможно двумя спосо-

бами. Первый способ: включенный дефект замещается мостовидным про-

тезом, а концевой - съемным, второй - протезирование производится од-

ним протезом. Второй способ предпочтительнее.

Протезирование при одностороннем концевом дефекте, сочетающемся

с потерей части жевательных зубов противоположной стороны, возможно

как дуговым, так и пластиночным протезом. Выбор той или иной конс-

трукции зависит от величины дефекта, состояния пародонта сохранившихся

зубов, выраженности беззубого альвеолярного гребня, а также от того, на

какой челюсти расположен дефект.

В начальных стадиях разрушения зубного ряда при незначительной

потере зубов, когда дефекты возникли лишь за счет потери жевательных

зубов, предпочтение следует отдать дуговым протезам. При протезиро-

вании подобных дефектов пластиночными протезами возникает большое

несоответствие между величиной базиса и размерами дефекта. Иные от-

ношения складываются при протезировании дуговым протезом, базис ко-

торого покрывает лишь альвеолярные части.

Дуговой протез должен фиксироваться не менее чем в трех точках, т.е.

иметь плоскостную фиксацию. При увеличении концевого седла протеза в

его конструкцию может быть введен непрерывный кламмер (рис. 111).

Показания к введению непрерывного кламмера увеличиваются по мере

атрофии альвеолярной части и уплощения твердого неба. При слабости

пародонта опорных зубов их следует блокировать с рядом стоящими.

По мере расширения дефектов возможности к применению дугового

протеза, особенно на верхней челюсти, суживаются, так как конструкция

протеза усложняется и возрастает его масса. На верхней челюсти увели-

чение массы протеза усиливает опасность отвисания концевого седла, осо-

бенно при низком альвеолярном отростке, слабо выраженном бугре и

плоском небе. Вместе с тем возрастает опасность перегрузки опорных зубов

усложняющейся системой кламмеров. Все это суживает показания к приме-

нению в данных условиях дуговых протезов и расширяет показания к про-

тезированию пластиночными.

244

рис. Ill. Дуговой протез с непрерывным кламмером при сочетании одностороннего

концевого дефекта с включенным с противоположной стороны.

Крепление пластиночных протезов может осуществляться как удер-

живающими, так и опорно-удерживающими кламмерами. Величина про-

тезного базиса определяется клиническими условиями, в частности вели-

чиной дефекта, выраженностью альвеолярной части, свода твердого неба

и высотой клинических коронок сохранившихся зубов.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДНОСТОРОННИХ

ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТАХ БОКОВОГО ОТДЕЛА

ЗУБНОГО РЯДА СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Клиническая картина при потере первых и вторых моляров много-

образна. Она во многом зависит от возраста, количества утерянных зубов

и давности их удаления, а также вида прикуса. При удалении зубов в мо-

лодом возрасте очень быстро начинают развиваться деформации, стано-

вящиеся с возрастом более грубыми, иногда сочетающимися с блокадой

движений нижней челюсти. Как известно, нижние моляры имеют склон-

ность к медиальному наклону, что создает новые бугорковые соотноше-

ния, способствующие нарушению нормального движения нижней челюсти

и развитию травматогенной окклюзии. Вместе с наклоном моляра умень-

шается межальвеолярная высота, что в свою очередь вызывает перегруз-

ку премоляров. При потере последних и слабости пародонта передних зубов

понижение межальвеолярной высоты становится очень заметным, а у

некоторых больных может возникать глубокий травматический прикус. Это

случается при глубоком прикусе или при глубоком перекрытии, когда слабо

выраженные небные бугорки верхних зубов стираются, прекращая удер-

живать межальвеолярную высоту. Зуб мудрости при потере других моляров

Не в состоянии удерживать межальвеолярную высоту, начинает резко накло-

няться вперед, а часто в язычную сторону.

245

Потеря первого и второго моляров может также рассматриваться как

потеря боковой защиты сустава. Часто при двусторонних включенных д

фектах развивается смешанная функция передних зубов.

Протезирование при удалении первого и второго моляров является

абсолютно показанным. Это положение ни у кого не вызывает возраже-

ний. Несколько иначе ставился вопрос о показаниях к протезированию при

удалении одного лишь (второго или первого) моляра. В старых руковод-

ствах показания к протезированию связывали лишь с нарушениями фуц_

кции жевания. Однако, при потере одного моляра или даже двух функция

жевания продолжает удовлетворять потребности организма и показания к

протезированию не возникает. Более правильно показания к протези-

рованию рассматривать с учетом многих изменений, которые могут разви-

ваться в мышцах, суставе и окклюзии. Эти изменения очень тесно связаны

с возрастом.

У детей потеря одного моляра вследствие быстрого развития де-

формаций является абсолютным показанием к протезированию. У юно-

шей протезирование следует проводить при первых признаках перемеще-

ния зубов. Лицам старшего возраста протезирование при потере одного

моляра показано лишь при деформациях, симптомах артропатий, повы-

шенной стираемости, развитой пародонтопатии, миалгии и др. Во всех

других случаях от протезирования можно воздержаться.

С точки зрения методики протезирования эти дефекты имеют свои осо-

бенности, позволяющие применять несъемные протезы (мостовидные) или

съемные протезы с жестким креплением кламмеров. Наличие двух опор

допускает широкое использование несъемных мостовидных протезов. В

ортопедической стоматологии это стало традицией, но соблюдение ее не

всегда оказывается выгодным с точки зрения профилактики дальнейшего

разрушения жевательного аппарата, поскольку большие мостовидные

протезы перегружают опорные зубы. Наряду с несъемными возможно

применение малых седловидных протезов, которые иногда не совсем точно

называют съемными мостовидными протезами. Последний термин

приемлем лишь при использовании их при включенных дефектах зубных

рядов. Функциональная ценность последних ниже, чем мостовидных. Тем

не менее они могут быть использованы там, где показания к протезирова-

нию несъемными протезами суживаются. Эти конструкции следует

применять как средство ортопедической терапии, во-первых, если клам-

меры съемного протеза можно установить на опорных зубах без подготовки

их под коронки, во-вторых, если опорные зубы имеют низкую клиническую

коронку. Мостовидный протез в последнем случае будет иметь низкие

искусственные зубы, что помешает созданию промывного пространства и

не обеспечит хорошей спайки их с коронками. В подобном случае трудно

также применить и пластмассовые облицовки.

Малые седловидные протезы могут быть использованы при отсут-

ствии не более двух зубов на верхней челюсти и трех зубов на нижней

(рис.112).

Рис. 112. Протезирование включенного дефекта малыми седловидными протезами: а - с

телескопическими коронками; б, в - креплением опорно-удерживающими кламмерами; г -

дентоальвеолярными кламмерами; д - замковыми креплениями.

Фиксацию их следует осуществлять опорно-удерживающими кламме-

рами с обязательной разметкой модели в параллелометре. При больших

дефектах следует избегать таких протезов ввиду трудностей фиксации, осо-

бенно на верхней челюсти. В случае хорошо выраженного экватора можно

применить проволочные гнутые кламмеры, обладающие достаточной уп-

ругостью. При невысокой коронковой части опорных зубов для крепления

протезов можно использовать телескопические коронки. К числу фиксиру-

ющих элементов следует также отнести дентоальвеолярные кламмеры по

Кемени и различные замковые крепления.

Дуговые протезы при односторонних включенных дефектах боковых

отделов зубного ряда применяются при патологической подвижности пос-

ледних моляров. В этих обстоятельствах сагиттальной стабилизации недос-

таточно и нужно часть усилий, приходящихся на опорные зубы, переклю-

чить на противоположную сторону.

247

Протезирование при односторонних включенных дефектах

зубного ряда съемными протезами

Методика ортопедического лечения при двусторонних включениях

дефектах боковых отделов зубного ряда зависит от особенностей клиничес-

кой картины и, в частности, от протяженности дефекта и состояния пародон-

та опорных зубов. При устойчивых зубах, ограничивающих небольшие

дефекты, показано протезирование мостовидными протезами, наиболее

выгодными в функциональном отношении. Пациенты быстро привыкают

к ним, большинство из них психологически больше подготовлены к поль-

зованию такими протезами. Однако при опасности перегрузки опорных

зубов показания к применению мостовидных протезов суживаются, а к

использованию съемных конструкций расширяются, особенно при слабос-

ти пародонта опорных зубов, когда есть необходимость шинирования зубов

в поперечном направлении. Эту мысль легко пояснить следующим приме-

ром. Односторонний включенный дефект верхней зубной дуги ограничен

мезиально первым премоляром, дистально - вторым моляром. Пародонт

премоляра интактный, зуб устойчив, а второй моляр имеет подвижность I

степени. С технической точки зрения имеются все условия для протези-

рования мостовидным протезом с опорой на указанных зубах, но при

подвижности моляра боковые сдвиги через тело протеза будут передаваться

на премоляр, создавая для него травматическую окклюзию. Чтобы нейтра-

лизовать нежелательный боковой сдвиг тела протеза, следует сделать опору

на зубе мудрости (если он устойчив), а в его отсутствие на зубах противопо-

ложной стороны. Это возможно только при помощи дугового протеза.

Фиксация дуговых протезов производится ранее описанным способом,

применяемыми при возмещении подобными протезами дефектов иной

локализации. Вместе с тем при рассматриваемом расположении дефекта

складываются лучшие условия как для фиксации протеза, так и для распре-

деления сил, возникающих по время его функции. Наличие двусторонних

включенных дефектов позволяет применить четырехточечную (плос-

костную) систему крепления протеза (рис. 113). Четыре боковых зуба в

своей сумме и образуют величину, по мощности равную естественному

жевательному центру. Таким образом, подобная фиксация позволяет наи-

лучшим способом избежать функциональной перегрузки опорных зубов.

Зубные ряды в этом случае застрахованы и от перегрузки в боковом нап-

равлении, поскольку дуга протеза объединяет все опорные зубы в один

блок, что позволяет им противостоять трансверзальной нагрузке, возни-

кающей при боковых сдвигах протеза. При ослаблении пародонта опорных

зубов число их может быть увеличено дополнительным объединением в

блок с соседними простыми шинами (спаянными вместе коронками и т.д.)

или введением в конструкцию протеза непрерывного кламмера (рис.114)-

248

Рис. 113. Дуговой протез верхней челюсти при включенных двусторонних дефектах.

\4> а б

Рис. 114. Дуговые протезы с непрерывным кламмером для верхней (а) и нижней (б) челюстей.

Непрерывный кламмер показан также при расширении дефекта в результате

потери остальных боковых зубов.

Показания к протезированию при двусторонних включенных дефек-

тах дуговыми протезами суживаются, если дополнительно имеется дефект

в переднем отделе зубного ряда. В этом случае показаны пластиночные

протезы. Кроме того, они рекомендуются при резко выраженном небном

валике и глубоком прикусе, когда предварительная ортодонтическая и

другая подготовка не может изменить степень перекрытия, и взаимоот-

ношения верхних и нижних зубов таковы, что не позволяют на нижних

зубах с щечной стороны, а на верхних - с небной располагать плечо опор-

но-удерживающего кламмера.

При фиксации частичных пластиночных съемных протезов могут быть

использованы как опорно-удерживающие, так и удерживающие кламмеры.

Предпочесть следует опорно-удерживающие: они позволяют часть жева-

тельного давления передать на пародонт и разгрузить слизистую оболоч-

ку альвеолярного гребня. Это правило следует неукоснительно соблюдать,

сли речь идет о кламмерах на малые и большие коренные зубы. Кламмер-

ая фиксация в пластиночном протезе может быть построена и по плоскост-

ному типу, что особенно выгодно при использовании опорно-удержива-

Щих кламмеров.

249