Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

а б

Рис. 101. Схема действия непрерывного кламмера: а - при действии силы слева

напряжение передается на резцы и премоляр справа; б - при дествии силы справа

напряжение возникает в аналогичных зубах левой стороны. Кламмеры, находящиеся под

напряжением, показаны черным цветом.

Каковы возможные движения концевого седла при вертикальном на-

правлении жевательного давления? Вначале разберем случай, когда кон-

цевое седло не связано с опорным зубом. При указанном векторе сил ба-

зис будет испытывать вертикальную осадку. Кроме того, возможны и дру-

гие движения, например сагиттальное, происхождение которого станет яс-

ным, если мы разберем формы беззубого альвеолярного гребня в области

концевого изъяна.

В.Н.Емельянов различает четыре типа альвеолярной части (рис.102).

При первом типе (рис. 102а) седло будет равномерно прижиматься к

слизистой оболочке протезного ложа. При втором типе (рис.1026) может

возникнуть дистальный сдвиг седла, а через него соответствующее на-

пряжение будет испытывать и опорный зуб. Чтобы нейтрализовать эту си-

лу, следует опорный зуб объединить впереди стоящими и создать группу,

способную предупредить сагиттальный сдвиг седла. При третьем типе

альвеолярного гребня (рис.102в) возникают условия для смещения седла

вперед. Для предупреждения этого движения протез необходимо снабдить

непрерывным кламмером, который позволит распределить возникшее

напряжение по всему зубному ряду. При четвертом типе альвеолярного

гребня (рис.102г) так же, как и при первом, сагиттальный сдвиг протеза

вряд ли возможен.

Проанализируем биомеханику концевого седла, снабженного опорно-

удерживающим кламмером. Жевательное давление в этом случае будет

распределяться между опорным зубом и альвеолярным гребнем. Из-

вестно, что степень податливости слизистой оболочки альвеолярной час-

ти и амплитуда физиологических экскурсий зуба различны. По приблизи-

тельным данным В.И.Кулаженко, точечная податливость слизистой оболо-

чки в 20 - 60, а по данным Корбера, в 10 раз больше податливости перио-

230

Рис. 102. Типы альвеолярных гребней (В.Н.Емельянов).

понта. В этих условиях зуб использует свою подвижность раньше, испы-

тывая неадекватное функциональное напряжение (травматическая окклю-

зия), чем слизистая оболочка превратится в своеобразный ограничитель.

Давление, которое будет испытывать слизистая оболочка альвеолярного

гребня, в различных отделах будет неодинаковым: самым меньшим - око-

ло зуба, самым большим - на конце гребня (рис.103). Следовательно, не-

равномерное давление вызовет атрофию, в первую очередь в дистальном

отделе альвеолярного гребня, а седло, наклоняясь, станет вывихивать зуб.

Приспособительная реакция выразится в увеличении экскурсий зуба, его

погружения в альвеолу. Клинические наблюдения подтверждают это.

Встречаются больные с устойчивыми опорными зубами после нескольких

лет пользования дуговыми протезами и больные, у которых опорные зубы

становятся подвижными.

Снять это нежелательное (побочное) действие концевого седла или

хотя бы уменьшить его пытаются, во-первых, посредством рационального

распределения нагрузки между опорными зубами и альвеолярной частью,

во-вторых, уменьшением вертикальной нагрузки путем перемещения ок-

клюзионной накладки в медиальную часть продольной бороздки зуба.

Рис. 103. Схема нагрузки концевого седла дугового протеза (по Румпелю):

АС - балка; Р - сила, падающая на балку; О - точка опоры.

231

В первом случае используют пружинящее соединение кламмера

концевым седлом (дробители нагрузки). Как отмечалось, этот вид соедц.

нения основан на применении пружинящего рычага, идущего от плечей

кламмера к каркасу протеза. Если бы удалось найти конкретное техни-

ческое воплощение этой идеи, то многие вопросы разбираемой проблемы

отпали бы сами собой. К сожалению, на этом пути много препятствий

которые пока трудно устранить. Дело в том, что пружинящие рычаги можно

готовить только из проволоки, литые пружины для этих целей мало пригод-

ны, так как не обладают достаточными пружинящими свойствами. Для

планирования пружинящего соединения надо рассчитать длину рычага,

его поперечное сечение при постоянном составе металлического сплава,

из которого сделана пружина, в соответствии с конкретными условиями, а

именно: величиной нагрузки на концевое седло, длиной базиса, длиной

искусственного зубного ряда, величиной микроэкскурсий зуба и податли-

востью всего пласта (а не точечной) слизистой оболочки альвеолярного

гребня, высотой клинических коронок опорных зубов и др. К сожалению,

биологические величины (податливость слизистой оболочки, микроэкс-

курсии зуба, величина клинической коронки и др.) строго индивидуальны

и учесть все многообразие их вариаций не представляется возможным. По-

видимому, это дело будущего, поэтому при пружинящем соединении

возможны ошибки.

Все это дает основание считать, что жесткое крепление кламмера с

каркасом протеза концевого седла по-прежнему проще применять. Оно

показано при следующих клинических условиях: 1) преимущественно при

включенных дефектах; 2) здоровом пародонте; 3) нормальном соотноше-

нии клинической коронки и корня зуба; 4) увеличении числа опорных зу-

бов и объединении их в группы различными шинирующими конструкция-

ми; 5) равномерном распределении жевательного давления на оставшие-

ся зубы при помощи рациональной кламмерной системы.

Кроме кламмерных дробителей нагрузки, предложены неметалличе-

ские амортизаторы жевательного давления. Под ними понимают прослой-

ку эластичной пластмассы, помещаемую под базис протеза, внутри его или

непосредственно под жевательными зубами. К сожалению, эластические

пластмассы со временем твердеют. Кроме того, они пористы, а следова-

тельно, и негигиеничны.

Уменьшение вертикального давления на слизистую оболочку дости-

гается также сокращением ширины искусственных зубов, их числа при

максимальной величине базиса концевого седла. Уменьшая ширину зубов,

мы уменьшаем силу, необходимую для разрушения пищи, одновременно

сокращая время бокового сдвига и его силу. Однако все это достигается за

счет увеличения числа жевательных движений.

Заканчивая разбор проблемы, необходимо остановиться еще на одном

232

вопросе биомеханики концевого седла. Мы имеем в виду вертикальное

смещение (опрокидывания) концевых седел (верхнего вниз, а нижнего верх)

под действием вязкой пищи и силы тяжести (последний фактор действует

отрицательно только на фиксацию концевого седла верхней челюсти).

При слабости прямых фиксаторов (кламмеров), плохой анатомической

ретенции опрокидывание концевого седла может выражаться в заметном

смещении протеза, понижающем его функциональную ценность, и отрица-

тельном влиянии на самочувствие. Для предупреждения опрокидывания,

.е. вращения протеза вокруг кламмерной линии, последние снабжают

предохранителями, называемыми непрямыми фиксаторами. Роль непрямых

фиксаторов в дуговом протезе играют непрерывные кламмеры, окклю-

зионные накладки, различные ответвления каркаса с окклюзионными

накладками, отростками базиса и др. (рис.104).

Протезирование при двусторонних концевых дефектах состоит из двух

этапов. На первом этапе ортопедические мероприятия направлены на

восстановление нормальной межальвеолярной высоты, если она оказалась

пониженной вследствие уменьшения высоты клинических коронок перед-

них зубов. Увеличение межальвеолярной высоты производится не-

съемными протезами. При ослаблении пародонта сохранившихся зубов

ортопедические мероприятия направлены на повышение устойчивости со-

Рис. 104. Предохранители от опрокидывания (непрямые фиксаторы): а-б - отростки

каркаса с окклюзионными накладками; в-д - отростки базиса (по Осборну).

хранившихся зубов путем объединения их в систему съемными или не-

съемными шинами и др. (см. "Ортопедическое лечение заболеваний па-

Родонта"). Двусторонние концевые дефекты замещаются, как правило,

съемными протезами (дуговыми или пластиночными). Применение мосто-

233

видных протезов с односторонней опорой для замещения отсутствующи*

моляров не следует считать оптимальным вариантом, так как это всегд

вызывает перегрузку опорных зубов и их преждевременную гибель. Функ-

циональная ценность подобных протезов незначительная.

Показания к применению пластиночного или дугового протеза зави-

сят от конкретной клинической картины. Дуговые протезы показаны в на-

чальных стадиях распада зубного ряда, когда в нем остается достаточное

количество зубов, позволяющих создать хорошую кламмерную фиксацию

без опасности их функциональной перегрузки. Если разрушение зубной

дуги зашло далеко и зубов осталось мало, протезирование дуговым про-

тезом противопоказано, так как опасность грубой функциональной пере-

грузки опорных зубов становится очевидной. На нижней челюсти при

большой потере зубов базис седла удлиняется, становясь почти равным

базису съемного пластиночного протеза. Следовательно, при значитель-

ной потере зубов, когда возникают затруднения с равномерным распре-

делением жевательного давления вследствие неблагоприятного располо-

жения зубов и есть опасность функциональной перегрузки, потому что

зубов мало, следует применять пластиночные протезы. Создается известная

стадийность лечения, соответствующая степени поражения зубной дуги:

дуговой протез - частичный съемный пластиночный - полный съемный

протез.

Опорными зубами для комбинированных кламмеров при концевых

дефектах являются зубы, пограничные с ними. Важно учитывать при этом

состояние пародонта опорных зубов, высоту их клинической коронки,

сохранность альвеолярного гребня, альвеолярного бугра, выраженность

твердого неба. При слабости пародонта опорных зубов их следует объе-

динить в блок с соседними зубами, соединенными вместе коронками. Ес-

ли клинические коронки низкие и применение обычных опорно-удержива-

ющих кламмеров затруднено, следует воспользоваться системой телеско-

пических коронок.

При хорошо выраженной альвеолярной части на верхней челюсти,

бугре, высоком своде неба, высоких клинических коронках и если дефект

спереди ограничен премолярами, для фиксации протеза достаточно

применить лишь опорно-удерживающие кламмеры. То же решение можно

принять и при протезировании дефектов нижней челюсти. При значитель-

ной атрофии альвеолярного отростка, плохо сохранившемся бугре и плос-

ком небе в конструкцию протеза следует ввести непрерывный кламмер

(рис.105).

В случае утраты вторых премоляров длина концевого седла дугового

протеза увеличится и соответственно возрастет опасность его отвисания,

особенно в задних отделах, как под действием силы тяжести, так и от вязкой

пищи. Чтобы предотвратить сбрасывание протеза, следует ввести в

234

конструкцию непрерывный кламмер, который сообщит протезу большую

устойчивость при его боковых сдвигах. Аналогичной тактики следует при-

держиваться и при значительной атрофии альвеолярной части и неблаго-

приятных условиях для фиксации протеза на нижней челюсти (рис. 1056).

Рис. 105. Дуговые протезы при двусторонних концевых изъянах: а - для верхней

челюсти; б - для нижней челюсти.

Непрерывные кламмеры, введенные в конструкцию протеза, играют

различную роль на верхней и нижней челюстях. В протезе для верхней

челюсти они предохраняют протез от отвисания и делают его более ус-

тойчивым при боковых сдвигах. На нижней челюсти непрерывный клам-

мер, располагаясь с язычной стороны зубов, служит им как бы опорой,

усиливая их сопротивление давлению антагонистов в переднезаднем на-

правлении. Дуга здесь выступает не только как фиксирующее, но и как

шинирующее приспособление.

При расширении концевых дефектов вследствие потери первых пре-

моляров протезирование дуговым протезом на верхней челюсти возмож-

но только при благоприятных анатомических условиях: высоких клини-

ческих коронках клыков, выраженном альвеолярном отростке, бугре и вы-

соком небном своде. Введение непрерывного кламмера в конструкцию

протеза обязательно как на верхней, так и на нижней челюсти. На нижней

челюсти дуговой протез можно применить и при слабо выраженной альве-

олярной части, так как здесь нет опасности отвисания протеза.

При утрате клыков протезирование дуговыми протезами становится

невозможным, так как возникает опасность перегрузки сохранившихся

зубов. На верхней челюсти, кроме того, базис дугового протеза расши-

ряется и становится почти равным базису пластиночного протеза. В этом

отношении дуговой протез теряет свои преимущества перед пласти-

ночным.

Дуга протеза верхней челюсти представляет собой литую металли-

ческую полосу с закругленными краями шириной 5 - 8 мм толщиной 1,0 ^

1,5 мм. Опыт показывает, что дуги тонкие и широкие лучше, чем дуги толс-

тые и узкие. Дуга берет свое начало у основания альвеолярного отростка

около моляров. Повторяя форму неба, она отходит назад, не достигая тканей

с активной подвижностью. Дуга может проходить и в поперечном направ-

лении. Лишь в исключительных случаях ее можно располагать в передней

трети твердого неба. Это делается при выраженном небном валике (в

средней трети твердого неба) и выраженном рвотном рефлексе. Строго

поперечное и переднее положение дуги следует признать менее выгодным,

чем заднее (рис.106).

Рис. 106. Различное положение дуги протеза на твердом небе: а - заднее; б - переднее; в -

каркас протеза с двумя дугами и дополнительным ответвлением для крепления

дополнительного седла.

Дуга верхнего протеза должна отстоять от слизистой оболочки на 0,5

мм. Увеличение просвета затрудняет скольжение пищевого комка по зад-

ней трети твердого неба во время глотания и причиняет неудобство языку.

Некоторые клиницисты считают, что в настоящее время следует от-

казаться от применения небной дуги в пользу поперечной небной полос-

ки. При использовании небной полоски жевательная нагрузка передается

на опорные зубы и на твердое небо. Это позволяет избежать грубой

функциональной перегрузки опорных зубов и появления на твердом небе

пролежней. В отличие от дуги небная полоска значительно шире и тонь-

ше. Ее толщина в среднем равна 0,6 мм и зависит от ширины, причем, чем

она шире, тем тоньше и, наоборот, чем она уже, тем толще. Небная полоска,

плотно прилегая к слизистой оболочке твердого неба, не мешает движениям

языка, не препятствует прохождению пищевого комка, не изменяет и не

нарушает речь. Противопоказанием к применению протезов с металличес-

ким базисом в виде небной полоски является наличие сильно выраженного

небного валика. В этом случае следует протезировать другой конструк-

цией частичного съемного протеза с металлическим базисом окончатой

формы (рис. 106 в).

236

Дуга протеза для нижней челюсти представляет собой металлическую

полоску, но более узкую, чем дуга протеза для верхней челюсти. Ширина

е равна 2-3 мм, толщина 1,5 - 2,0 мм. Она располагается ниже шеек

естественных зубов, приблизительно посередине между ними и переходной

складкой. Следует обратить особое внимание на положение язычной уздеч-

ки. Иногда она имеет высокое прикрепление к альвеолярной части, что

может служить показанием к хирургическому вмешательству или отказу

от протезирования дуговым протезом.

Отстояние дуги протеза для нижней челюсти от слизистой оболочки

зависит от направления язычной стенки альвеолярной части в вертикаль-

ной плоскости. Если язычная поверхность альвеолярного гребня позади

передних зубов идет отвесно, дуга может подходить к слизистой оболочке

почти вплотную. Если же она имеет некоторый наклон назад, дуга должна

отстоять от нее на 0,5 мм. Тесное стояние дуги в этом случае опасно прояв-

лением пролежней. На рис. 107 приведены примерные схемы правильного

и ошибочного расположения дуги протеза для нижней челюсти.

12 3 4 5

Рис. 107. Положение дуги нижнего протеза по отношению к скату альвеолярного гребня: д

- различные формы поперечного сечения дуги; б: 1,2,3 - правильное; 4,5 - неправильное.

Фиксация частичных съемных пластиночных протезов осуществляет-

ся кламмерами. При небольших дефектах возможно применение опорно-

Удерживающих кламмеров, а при большой потере зубов - удерживающих.

Поскольку пластиночный протез не имеет каркаса, с которым можно было

бы спаять или соединить кламмеры, лучше всего пользоваться проволоч-

ными гнутыми кламмерами. Литые кламмеры могут плохо удерживаться в

тонком базисе протеза.

Величина базиса пластиночного протеза для верхней челюсти зави-

сит от многих условий, в частности от числа и высоты клинических коро-

нок сохранившихся зубов, выраженности альвеолярного отростка, свода

неба и других анатомических особенностей.

Если условия для фиксации протеза хорошие, а слизистая оболочка

твердого неба обладает вертикальной податливостью, то возможно со-

237

крашение границ базиса в переднем отделе. Он может быть также знач

тельно сокращен в дистальном отделе, если двусторонние дефекты спе-

реди ограничены вторыми или первыми премолярами с высокой клиниче-

ской коронкой. При плоском небе и слабо выраженном альвеолярном

отростке сокращение базиса в переднем отделе не рекомендуется, так как

это осложнит фиксацию протеза. Дело в том, что при плоском небе и

атрофированном альвеолярном отростке протез при жевательных движе-

ниях приобретает значительную подвижность в горизонтальной плоско-

сти. Передние зубы в этом случае препятствуют сагиттальному сдвигу

протеза и несколько ограничивают его экскурсии в горизонтальной плос-

кости. При наличии небного валика рекомендуется его изоляция.

Протезирование при двусторонних концевых дефектах

зубного ряда, осложненных потерей части передних зубов

При двусторонних концевых дефектах зубного ряда, осложненных

потерей части передних зубов, возможны два решения задачи протези-

рования. Первое: вначале восстанавливают непрерывность переднего от-

дела зубной дуги несъемным протезом, а затем производят протезирова-

ние съемной конструкцией. Второе решение предусматривает примене-

ние такого протеза, который будет замещать как концевой, так и включен-

ный дефект. Эти протезы могут быть дуговыми и пластиночными. Конст-

рукции дуговых протезов в этом случае усложняются. Изготовление их

возможно лишь при точном литье каркаса протеза. Малейшие изменения

вызывают деформацию каркаса, нарушая прилегание окклюзионных на-

кладок. Следует заметить, что при аккуратной работе врача, техника-ла-

боранта и точном литье эти протезы очень удобны как в эстетическом, так

и в функциональном отношении. Эстетическая задача здесь разрешается

Рис. 108. Дуговой протез, замещающий двусторонние концевые дефекты, осложненные

потерей части передних зубов.

путем укрепления в литом ложе, замещающем отсутствующие передние

зубы, пластмассовых или фарфоровых облицовок (рис.108). Опасность

провисания переднего отдела протеза предупреждается созданием дву-

сторонних накладок на оральную поверхность соседних зубов.

238

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДНОСТОРОННИХ

КОНЦЕВЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНОГО РЯДА

Клиническая картина при односторонних концевых дефектах менее

богата симптомами, чем при двусторонних. Функция жевания при потере

коренных зубов одной стороны страдает мало, так как больной переносит

дробление пищи на здоровую сторону. Вследствие дистального располо-

жения дефекта мало выражены и эстетические нарушения. Последние ста-

новятся заметными обычно лишь после удаления первого премоляра.

Известно, что разжевывание пищи лишь на одной стороне иногда

приводит к изменениям височно-нижнечелюстного сустава, носящим вна-

чале приспособительный характер, а поэтому протекающим бессимптом-

но. Со временем, если причина, вызвавшая их не устранена, возможно

возникновение патологических изменений и субъективных расстройств.

Таким образом, если иметь в виду только нарушение функции жевания,

речи и эстетических норм, при односторонних концевых дефектах, обра-

зовавшихся вследствие потери всех моляров, показаний к протезированию

как бы не возникает. Однако следует учитывать, что при потере, например,

нижних моляров вследствие перемещения зубов, особенно быстро развива-

ющегося у молодых людей, возникают глубокие деформации зубных рядов.

Если в дальнейшем утрачиваются зубы на противоположной стороне, то

возникают показания к протезированию и с точки зрения нарушения

функции жевания. В этом случае протезирование становится невозможным

без предварительной и продолжительной специальной подготовки, во время

которой удается в какой-то степени устранить окклюзионные нарушения,

вызванные деформацией зубных рядов, Таким образом, протезирование

при односторонних концевых дефектах следует рассматривать как меру

профилактики деформации зубных рядов и заболеваний височно-нижне-

челюстного сустава.

Протезирование при односторонних концевых дефектах следует про-

водить с учетом возраста больного, топографии и величины дефекта, на-

личия антагонистов и их состояния. Показания к протезированию расши-

ряются, если больной молод, а дефект расположен на нижней челюсти. От

протезирования можно воздержаться у лиц пожилого возраста в тех слу-

чаях, когда дефекты расположены на одной стороне верхней и нижней че-

люстей или, когда на одной из них имеется мостовидный или съемный

протез.

Не следует протезировать при отсутствии лишь одного второго верх-

него моляра, поскольку перемещение нижних зубов развивается медлен-

но. При потере нижнего второго моляра протезирование также нецелесо-

образно. В этом случае можно ограничиться блокированием двух верхних

239