Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Нельзя не упомянуть методику лечения переломов челюстей, разра-

ботанную в первую мировую войну зубным врачом киевского госпиталя

С.С.Тигерштедтом. Предложенный им способ шинирования алюминиевой

проволокой, сохранивший свое значение до наших дней, был описан в

монографии "Военно-полевая система лечения и протезирования огне-

стрельных челюстных ранений" (1916).

Теоретические основы ортопедической стоматологии складывались

постепенно. Уже в 30-х годах отечественными учеными были опублико-

ваны важные для теории и практики работы: "Симптоматическое значение

аномалий зубной системы" Н.И.Агапова (1929); "Основы протезного зубо-

врачевания" Е.М.Гофунга (1923); "Архитектура нижней челюсти"

А.Я.Катца (1931); "Избранные главы ондотологии и стоматологии" (1929)

и "О функциональном травматизме пародонта" Н.А.Астахова (1938); "К

этиологии так называемых аномалий прикуса" М.М.Ванкевич (1938);

"Возрастные особенности нижнечелюстного сустава и их связь с зубной

окклюзией" Б.Н.Бынина (1929); "Функциональное строение челюстей"

Н.Д.Довгялло (1928); "Анатомия, гистология и эмбриология полости рта"

В.П.Воробьева и Г.В.Ясвоина (1936) и др. Изучение нарушений функции

жевания озна-меновались созданием статической системы определения

жевательной способности Н.И.Агаповым и метода функциональной пробы

Гельмана.

В 1940 г. вышел первый учебник по ортопедической стоматологии

(Н.А.Астахов. Е.М.Гофунг и А.Я.Катц). Изданием этого учебника закончи-

лось оформление советской ортопедической стоматологии как науки, и она

по праву заняла свое место в ряду других медицинских дисциплин.

Теоретическое богатство ортопедической стоматологии обширно. В

данном учебнике рассмотрены лишь, так называемые, основополагающие

теоретические принципы, которые определяют главное направление раз-

вития этой дисциплины.

Первый принцип утверждает что ортопед-стоматолог должен иметь

высшее медицинское образование. Эта идея получила конкретное

воплощение в организации в 1921 г. Харьковского, в 1931 г. - Киевского, а

затем в 1935-1936 гг. и других стоматологических институтов.

Второй принцип утверждает, что протезирование, устранение де-

формаций и аномалий наиболее эффективно проводятся лишь в ортопе-

дических институтских клиниках и крупных ортопедических отделениях

стоматологических поликлиник. Объясняется это тем, что здесь врачи-

ортопеды объединены в коллективы, позволяющие обмениваться идеями,

изучать опыт, анализировать результаты лечения. Ортопедические отде-

ления областных, республиканских стоматологических поликлиник в со-^

стоянии оказывать консультативную помощь врачу в районах области или

республики. »

Третий принцип воплощает идею о единстве различных систем

организма: заболевание зубочелюстной системы надо рассматривать с

учетом состояния всего организма.

Четвертый принцип свидетельствует, что протезирование является

лечебным и профилактическим мероприятием, базирующемся на прочном

фундаменте знаний строения и функции нормальных органов, патологии

органов и систем челюстно-лицевой области. Этот принцип называется

нозологическим, поскольку предусматривает изучение этиологии, патоге-

неза, частоты поражения, клинической картины заболевания, ортопедичес-

кого лечения, ближайших и отдаленных результатов его при определенных

нозологических формах поражения зубочелюстной системы.

Пятый принцип гласит, что любой протез или ортопедический ап-

парат рассматривается как лечебное средство, обладающее, кроме тера-

певтического, нежелательным (побочным) действием. Знание и того и

другого свойства протеза является одним из условий успешности орто-

педического лечения.

Шестой принцип получил название принципа стадийности. Он вы-

текает из предыдущего. Выбор лечебного средства (протез, ортопеди-

ческий аппарат) определяется не только характером заболевания, но и

стадией развития патологического процесса. Внедрение этого принципа

предлагает подробное изучение клинической картины заболевания и

точную диагностику. С учетом стадии развития патологического процесса

назначается и средство ортопедической терапии.

Седьмой принцип - принцип законченности лечения. Он пред-

писывает наблюдать больного до тех пор, пока не будут решены задачи,

предусмотренные планом лечения. Например, после наложения съемного

протеза больной должен находиться под наблюдением врача, пока по-

следний не убедится, что больной привык к протезу, принимает обычную

пищу, восстановлены речь и внешний вид, а ткани протезного ложа (сли-

зистая оболочка, опорные зубы и др.) височно-нижнечелюстной сустав и

жевательные мышцы здоровы.

Восьмой принцип - принцип комплексной терапии различных за-

болеваний. Имеется ряд заболеваний, которые не могут быть вылечены

отдельно ни терапевтом, ни ортопедом, ни хирургом. Только совместные и

строго планируемые консервативные, ортопедические и хирургические

мероприятия могут сделать лечение эффективным.

Девятый принцип - принцип профилактики.

Десятый принцип - деонтологический.

ОБЩИЙ КУРС (ПРОПЕДЕВТИКА)

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Зубочелюстная система представляет собой совокупность органов,

объединенных анатомически и выполняющих ряд важнейших для орга-

низма функций: пищеварения, дыхания, речи и др. Она представлена:

1) скелетом, состоящим из челюстных, небных, носовых и скуловых костей,

а также - подчелюстной кости; 2) зубами - органами, предназначенными

для откусывания и разжевывания пищи; 3) органами для захватывания пи-

щи и оформления пищевого комка (губы, щеки, язык, твердое и мягкое

небо, мимическая мускулатура); 4) жевательной и мимической мускулату-

рой; 5) тремя парами слюнных желез, выделяющих секрет для облегчения

разжевывания пищи и осуществления начальной фазы пищеварения в

полости рта; 6) височно-челюстными суставами.

Между органами зубочелюстной системы существует тесная связь. Она

объясняется не только морфологическим и функциональным единством,

но и общим фило- и онтогенетическим происхождением. Каждый из

органов выполняют присущую только ему функцию, которая является лишь

частью функции всей зубочелюстной системы. Изменение одного из них,

как правило, вызывает нарушение формы и функции другого.

Зубочелюстная система в процессе своего развития находится под

влиянием взаимодействия наследственных и функциональных факторов.

На ранних стадиях эмбрионального развития форма и структура ее орга-

нов передается по наследству независимо от функциональных воздействий.

Последние включаются значительно позже и связаны с функцией мышц.

Следовательно, различные внешние воздействия вносят в генетически

обусловленные структуры свои поправки. Примером может служить

морфология челюстей и зубных дуг, которую следует рассматривать не

только как унаследованные структуры, но и как результат приспособления

к различным функциональным условиям.

Жевательный аппарат человека в процессе эволюции достиг совер-

шенства и представляет собой завершение ряда последовательных изме-

нений составляющих его органов. Большую роль в этом процессе сыграла

смена функций, служащая важным фактором в развитии органов. У млеко-

питающих в зависимости от характера пищи зубы дифференцировались

на отдельные группы (резцы, клыки, премоляры и моляры), отличающиеся

более сложным строением. Совершенствование движений нижней челю-

сти наложило отпечаток на строение и функцию височно-нижнечелюст-

ного сустава. В связи с новыми условиями питания и характером пищи из-

менилась и функция жевательных мышц.

Одним из самых важных факторов функционального воздействия на

рост и развитие лицевого скелета является жевательное давление. Под

влиянием ее формируется архитектура костного остова. Как показали экс-

перименты на обезьянах, проведенные Б.А.Никитюком, удаление височной

и собственно жевательной мышц приводит к задержке роста орбиты, вер-

хней и нижней челюстей на оперированной стороне. Искривление свода

черепа после резекции жевательных мышц у подопытных животных

наблюдал Г.Х.Шумахер.

Признавая единство и взаимообусловленность формы и функции ор-

ганов зубочелюстной системы, следует иметь в виду, что нарушение фун-

кции органа невозможно без нарушения морфологического субстрата.

Болезнь начинается на молекулярном уровне с морфологических измене-

ний ультраструктур клетки (А.И.Струков). Точка зрения, признающая суще-

ствование функциональных болезней, при которых якобы имеет место

нарушение функции органа без нарушения морфологического субстрата

(функциональная патология), ошибочна и была порождена несовершен-

ством морфологических методик исследования тканей.

Здесь следует остановиться еще на двух понятиях, а именно: орган и

аппарат. Орган - понятие анатомическое. Им называют часть тела, кото-

рая в результате филогенеза и индивидуального развития заняла в орга-

низме человека определенное положение, имеет определенную форму,

строение и свойственную ей функцию. В строении органа нередко пред-

ставлены все четыре группы тканей.

Аппарат в отличие от органа понятие не анатомическое, а физиоло-

гическое. Это совокупность органов, имеющих одно назначение. Напри-

мер, жевательный аппарат включает в себя зубные ряды, жевательные

мышцы, височно-нижнечелюстной сустав, язык, слюнные железы. Здесь

следует упомянуть опорный аппарат зуба, под чем понимают периодонт,

лунку зуба, десну. Аппарат не следует смешивать с системой, под которой

подразумевается совокупность органов, связанных общей функцией,

например - зубочелюстная система. Система - понятие более интегриро-

ванное. Она, как правило, включает в себя несколько аппаратов.

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Нижняя челюсть относится к непарным костям и состоит из тела и

Двух ветвей. Тело и ветвь образуют между собой угол, величина которого

на протяжении жизни значительно меняется. У новорожденного этот угол

в среднем составляет 135 - 140°. После прорезывания молочных зубов он

уменьшается до 135°, а после формирования постоянного ортогнатического

прикуса у лиц в возрасте 18-29 лет он составляет в среднем 119,8±5°

(В.Н.Трезубов).

Наблюдающиеся нередко значительные отклонения этого угла от

средней величины (110 - 130°) отражают процессы приспособления

(Е.Н.Жулев). У большинства пожилых людей после частичной или полной

потери зубов этот угол имеет тенденцию к увеличению.

Нижняя челюсть становится непарной костью лишь к концу первого

года жизни. В эмбриональном периоде она состоит из двух симметричных

половин и проходит лишь две стадии развития - фиброзную и костную,

минуя хрящевую. Эта особенность помогает, например, объяснить меха-

низм образования ложных суставов. Формирование костной мозоли на

нижней челюсти после перелома также проходит только две стадии - фиб-

розную и костную. При слабой фиксации отломков или большом дефекте

кости фибробластического соединения фрагментов без наличия хрящевых

образований недостаточно для образования сплошного костного сое-

динения.

У новорожденного нижняя челюсть представлена в основном телом и

альвеолярной частью. Короткая и широкая ветвь развита очень слабо и

заканчивается мыщелковым отростком, расположенным почти на одном

уровне с краем альвеолярной части. С возрастом тело увеличивается в 4

раза, а альвеолярная часть за счет более медленного роста - только вдвое.

Нижняя челюсть активно растет в длину до 15-16 лет. Однако, увеличение

ее ширины (до 13 мм), по данным А.Т.Бусыгина, возможно и в возрасте от

15 до 35 лет. Центром же, регулирующим продольный рост нижней челюсти

и сопряженность механизмов роста этой кости в различных направлениях,

является мыщелковый отросток (Э.Я.Варес, С.И.Криштаб). После про-

резывания зубов мудрости рост нижней челюсти в длину прекращается.

У взрослых при ортогнатическом прикусе длина ветви нижней челю-

сти составляет от длины тела 76%. Изучение изменчивости в строении

нижней челюсти позволило выделить четыре ее основных типа. Наиболь-

шее распространение имеет нижняя челюсть, отличающаяся хорошо раз-

витыми телом и ветвью. Несколько реже наблюдается второй тип, имею-

щий сочетание хорошо развитого тела челюсти с несколько укороченной

ветвью. При третьем типе на фоне достаточно хорошо развитого тела че-

люсти наблюдается удлинение ветви, а при четвертом, наиболее редком,

хорошо развитая ветвь сочетания с укороченным телом (рис.3).

К нижней челюсти прикрепляется большое число мышц. Этим объяс-

няется не только обилие всевозможных анатомических образований на

поверхности компактного слоя, но и ее внутреннее строение. Под воздей-

ствием функционального напряжения прикрепляющихся мышц компакт-

ный слой утолщен на ветви и подбородочной части нижней челюсти.

Р'ис.3. Типы нижней челюсти при ортогнатическом прикусе: а - с хорошо развитым

телом и ветвью; б - с удлиненной ветвью; в - с укороченной ветвью; г - с укороченным

телом (Е.Н.Жулев).

Наружная компактная пластинка в области моляров несколько тоньше

внутренней. На наружной поверхности нижней челюсти, направляясь впе-

ред и вниз и являясь продолжением переднего края ветви, проходит косая

линия. Она способствует укреплению лунок нижних моляров и делает их

более устойчивыми к горизонтальным нагрузкам.

На внутренней поверхности тела нижней челюсти от подбородочной

ости к переднему краю ветви проходит мощный тяж компактного веще-

ства, обозначенный как челюстно-подъязычная линия. Она служит местом

прикрепления одноименной мышцы. Однако после потери боковых зубов

и резкой атрофии альвеолярного отростка тяж может оказаться самым

верхним краем нижней челюсти, затрудняющим протезирование.

Находясь под постоянным функциональным воздействием, губчатое

вещество распределяется неравномерно и образует различной формы и

величины ячейки, заполненные костным мозгом. В отдельных участках

нижней челюсти губчатое вещество образует скопление перекладин, ко-

торые располагаются в строго определенных направлениях в виде траек-

Рис.4. Траектории нижней челюсти.

торий (рис.4). Появление их объясняется (А.Я.Катц) действующей на ниж-

нюю челюсть функциональной нагрузкой. Это подтверждается отсутстви-

ем траекторий у новорожденных. Кроме того, минеральная насыщенность

нижней челюсти фосфорно-кальциевыми соединениями достигает макси-

мума к 20 годам и остается относительно стабильной до 70 лет. В то же

время обнаруженная (В.М.Семенюк) неодинаковая минерализация раз-

личных участков нижней челюсти, по-видимому, также объясняется осо-

бенностями строения губчатого вещества.

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Верхняя челюсть представляет собой неподвижную кость, состоящую

из симметричных половин, соединяющихся продольным швом. В период

раннего эмбрионального развития между обеими частями челюсти рас-

полагается межчелюстная кость, несущая зачатки четырех передних зу-

бов. На седьмой неделе развития плода кости верхней челюсти срастаются.

Нарушение процесса эмбрионального развития в этот период вызывает

формирование различных аномалий верхней челюсти.

Рост верхней челюсти происходит в основном за счет небного шва и

аппозиции в области ее бугров. Как считает П.Балакирев, размещение

верхней челюсти на основании черепа обусловлено диспропорцией роста

в длину самой челюсти и предкрыловидной части основания черепа. Сме-

щение верхней челюсти вперед и вниз в раннем детском возрасте, по

мнению Х.А.Каламкарова, происходит не только за счет роста в швах, но

преимущественно связано с раздвигающим действием хряща носовой пе-

регородки. Рост задних отделов лицевых костей длится до тех пор, пока

перегородка носа и перпендикулярная пластинка решетчатой кости со-

храняют хрящевое строение.

В процессе роста верхняя челюсть существенно меняет свою форму.

У новорожденного тело челюсти развито очень слабо в сравнении с аль-

веолярной частью.

У взрослого тело верхней челюсти становится длинным и напоминает

пирамиду, состоящую из тонких костных пластинок. Внутри них распола-

гается полость, выстланная слизистой оболочкой, которая в основном

повторяет форму тела челюсти и называется верхнечелюстной пазухой.

Верхнечелюстная пазуха имеет вид небольшой ямки. На протяжении дет-

ского и юношеского периода жизни рост верхнечелюстной пазухи значи-

тельно изменяет конфигурацию кости. Формирование пазухи у взрослых

заканчивается с прорезыванием зубов мудрости.

Твердое небо образовано небными отростками, соединяющимися '

вдоль сагиттального шва. У плода оно плоское, а у взрослого становится '

куполообразным. После рождения небные отростки разделены соедини-

тельной тканью. К моменту прорезывания постоянных зубов небный шов

представляет собой извилистое соединение костных зубцов, которые к 35

_ 45 годам начинают срастаться. Иногда небные отростки срастаются

раньше, но наличие соединительной ткани облегчает расширение зубных

рядов при их сужении за счет ее растяжения. После сращения формируется

один из трех типов соединения небных отростков: гладкий, вогнутый или

выпуклый. При выпуклом на поверхности твердого неба определяется

костный небный валик.

Слизистая оболочка твердого неба в области шва истончена и в связи

с этим очень чувствительна к давлению. В передней трети свода неба она

плотно соединяется с надкостницей и имеет утолщение в виде узких

валиков, обозначаемых как поперечные небные складки. У новорожден-

ных эти складки способствуют выполнению функции сосания. Сзади от

центральных резцов над резцовым каналом располагается повышение -

резцовый сосочек.

На границе между твердым и мягким небом располагаются небные

ямки, иногда выраженные очень слабо и только на одной стороне. Они

представляют собой рудиментарные образования, оставшиеся от вывод-

ных протоков слизистых желез. Эти ямки используются в клинической

практике как ориентиры для определения границы базиса полного съем-

ного протеза.

Наиболее крупные сосуды и нервы твердого неба проходят у осно-

вания альвеолярного отростка. Они располагаются в треугольнике, огра-

ниченном альвеолярным отростком и линией, обозначающей границу неб-

ного шва (рис.5).

Верхняя челюсть является неподвижной, а благодаря наличию боль-

ших воздухоносных полостей более ажурной костью, чем нижняя. Нахо-

дясь под воздействием жевательного давления, она состоит не только из

тонких костных пластинок, но и мощных утолщений кости, способных

оказывать сопротивление сжатию и растяжению.

Устойчивость верхней челюсти к жевательному давлению объясняет-

ся особенностями ее анатомического строения. Пирамидальная форма тела

верхней челюсти, а также сужение ее в области верхушек корней зубов,

способствует концентрации жевательного давления. Кроме того, благодаря

наличию мощных утолщений компактной пластинки, расположенных по

ходу распределения жевательного давления на другие кости черепа, верхняя

челюсть приобретает еще большую устойчивость. Утолщения компактного

вещества кости называют контрфорсами (рис.6). Различают лобно-носовой

(1), скуловой (2), крыло-небный (3) и небный (4) контрфорсы.

Рис.5. Рентгенограмма сосудов твердого неба, заполненных контрастной массой

(В.С.Золотко).

Рис.6. Контрфорсы верхней челюсти (по Валькгофу): а - вид спереди; б - вид сбоку; в j

небные контрфорсы (череп примата).

•)

От резцов, клыков и, частично, первых премоляров жевательное дав-

ление передается вверх по боковым стенкам носовой полости и перехо-

дит через носовой отросток на лобную кость (лобно-носовой контрфорс).

Жевательное давление от боковых зубов передается на череп через

скуловой контрфорс по трем направлениям: 1) вверх через наружный край

орбиты в лобную кость, 2) через скуловую дугу к основанию черепа и 3)

через нижний край глазницы, соединяясь с верхней частью лобно-носо-

вого устоя. Под сильным функциональным воздействием жевательной

мышцы находятся также скуловая кость и скуловая дуга.

Третья пара симметричных контрфорсов образована задним краем

верхней челюсти в области бугров и крыловидными отростками, отходя-

щими от тела клиновидной кости. Жевательное давление от боковых зу-

бов проходит снаружи от хоан и передается на среднюю часть основания

черепа.

Небный контрфорс образован небными отростками верхней челюсти,

скрепляющими правую и левую половину зубных дуг. Это соединение

способствует нейтрализации давления, развивающегося при боковых же-

вательных движениях нижней челюсти. Часть давления, возникающего в

этом направлении, распространяется на сошник и боковые стенки носо-

вой полости.

Представляет большой научный интерес распределение жевательной

нагрузки по костям черепа. Экспериментальные исследования В.А.Загор-

ского показали, что жевательная нагрузка вызывает в черепе человека из-

менение напряжения, проявляющееся в виде зон сжатия и растяжения,

зависящие от величины и места прикладываемой нагрузки.

АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ЧАСТИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Альвеолярные части в поперечном разрезе имеют форму конуса,

состоящего из губчатого вещества и покрытого снаружи компактной плас-

тинкой. Зубные альвеолы выстланы компактной пластинкой по форме и

величине корней зубов.

На верхней челюсти зубные альвеолы лежат ближе к щечной поверх-

ности компактной пластинки, поэтому наружная стенка альвеол тоньше

внутренней. Значительная прослойка губчатого вещества располагается с

небной стороны альвеол передних зубов.

На нижней челюсти язычная стенка альвеолярной части передних зубов

значительно толще губной и имеет изгиб, придающий этой части альвеол

большую устойчивость к жевательному давлению. В области премоляров

стенки альвеолярной части утолщаются, но язычная также толще щечной.

Это объясняется преобладанием жевательных нагрузок в язычном

направлении. В области боковых зубов вдоль наружной и внутренней