Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

с нижней челюстью сложный цикл движений, описанный в предыдущей

главе.

В жевательных экскурсиях нижней челюсти различают основные

вспомогательные движения. К основным - относятся движения, непосред-

Рис.26. Схема жевания: а - зубы разомкнуты, движением языка пища перемещена на

коренные зубы; б и в - зубы начинают смыкаться при одновременном образовании

щечного валика; г - пищевой комок раздавлен зубами.

ственно связанные с размалыванием пищи, а к вспомогательным - те, что

совершаются для захватывания и перемещения ее в полости рта при

жевании (рис.26).

После откусывания пищи передними зубами раздробление ее проис-

ходит преимущественно в области клыков и премоляров. В этой фазе же-

вания иногда участвуют и первые моляры. Медиальный валик щечной

мышцы, прижимаясь к зубам и образуя стенку щечного кармана, способ-

ствует удержанию пищи на окклюзионной поверхности зубов, возвраще-

нию ее из щечного кармана на зубы и перемещению в полость рта. Затем

пища, благодаря движениям нижней челюсти в стороны, подвергается

растиранию. Одновременно наступает обильное слюноотделение, спо-

собствующее образованию скользкого пищевого комка за счет содержаще-

гося в ней муцина. Степень измельчения пищи регулируется рецепторами

слизистой оболочки рта, в том числе и языка. Размельченные частицы соби-

раются в пищевой комок, а крупные оттесняются для дополнительной

механической обработки. Жевание может происходить на обеих сторонах

или только на одной. Передача пищи с одной стороны на другую совер-

шается при помощи языка, губ и щек.

Характер жевательных движений нижней челюсти для каждого рода

пищи отличается определенным постоянством и ритмом в течение всего

процесса приема пищи (см.раздел "Мастикациография"). При нормальной

функции пищеварительной системы жевание осуществляется на основе

ложного взаимодействия условных и безусловных рефлексов. Так, во время

нтенсивного жевания происходит рефлекторное тоническое сокращение

падких мышц желудка, а во время глотания - рефлекторное расслабление

тонуса этих мышц.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА,

ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

Слизистую оболочку, покрывающую альвеолярные части челюсти,

твердое и мягкое небо и другие участки полости рта, разделяют на под-

вижную и неподвижную. Подвижная оболочка покрывает мягкие ткани

полости рта, не имеющие костной основы, и способна совершать экскурсии

при сокращении мимической мускулатуры, движениях языка, мягкого неба

и других органов. Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеоляр-

ные части челюстей и твердое небо. Однако, понятие "неподвижная сли-

зистая оболочка" относительно. При пальпации она может обнаруживать

податливость. Особенно хорошо это свойство слизистой оболочки выра-

жено в задней трети свода твердого неба. Минимальной податливостью

отличается слизистая оболочка, покрывающая гребень альвеолярных час-

тей.

• ис.27. Общий вид полости рта: а - уздечка верхней губы; б - щечная уздечка; в -

поперечные складки неба; г - небный шов; д - слепое отверстие; е - крыло-челюстная

складка; ж - небная миндалина; з - зев; и - язык; к - щечная уздечка; л - проекция

большого небного отверстия; м - небная дужка (передняя); н - небная миндалина, о -

уздечка нижней губы.

Между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой образуется

свод, называемый переходной складкой. Анатомические образования

расположенные по переходной складке, имеют большое практическое зна.

чение в протезировании. В этом месте располагается край базиса съемного

протеза. От грамотного построения границ зависит, например, надежность

фиксации съемного протеза на беззубой челюсти. В преддверии рта на

верхней и нижней челюстях по средней линии расположены уздечки губ

(рис.27). Один край уздечки прикрепляется к слизистой оболочке ската

альвеолярного отростка, а другой соединяется с переходной складкой. Иног-

да фиброзные волокна уздечки могут проникать в межзубную перегородку

между центральными резцами и раздвигать их. Место ее прикрепления

имеет большое значение для функции языка и определения границ протеза

с язычной стороны.

На верхней и нижней челюсти, в области премоляров, расположены

щечные уздечки, отделяющие переднюю часть переходной складки пред-

дверия от боковых ее отделов. Роль этих складок аналогична описанным

выше.

Особое значение при ортопедическом лечении имеет слизистая обо-

лочка, покрывающая пришеечную часть корня зуба и называющаяся дес-

ной. Ее также условно делят на две части - свободную и прикрепленную.

Свободная часть десны прилегает к поверхности зуба, а прикрепленная за

счет волокон собственной пластинки слизистой оболочки соединяется с

надкостницей альвеолярной части.

Щелевидное пространство между пришеечной частью коронки зуба и

десной называется десневои бороздкой. Д.А.Калвелис считал, что глуби-

на десневои бороздки колеблется в пределах нескольких десятых долей

миллиметра, но может быть и значительно глубже. Между эпителием дес-

ны и поверхностью зуба, по мнению И.Крана и А.Найдерса, имеется фи-

зико-химическая связь. Она осуществляется посредством адгезии эпите-

лиальных клеток к поверхности зуба с помощью макромолекул десневои

жидкости. Снижение адгезии при воспалении нарушает прочность при-

крепления эпителия к эмали и является иногда причиной образования

патологического зубодесневого кармана. Выраженность десневого кармана

имеет большое значение при протезировании искусственными коронками.

Для правильного изготовления края коронки по отношению к шейке зуба

на оттиске необходимо получить отчетливое отображение десневои бо-

роздки.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике ор-

опедической стоматологии слагается из обследования больного, выясне-

ия причин болезни (этиология), механизма ее развития (патогенез), мор-

фологических и функциональных изменений органов, особенностей кли-

нической картины болезни. Обследование заканчивается постановкой ди-

агноза и составлением плана ортопедического лечения.

Способы обследования больного принято делить на субъективные и

объективные. К первым относят опрос больного, ко вторым - инструмен-

тальные, лабораторные и другие методы. Такое деление способов обсле-

дования больного методически не совсем правильно и условно по следу-

ющим причинам.

Во-первых, показания больного являются результатом аналитической

деятельности его мозга, а следовательно, они не только субъективны, но и

в какой-то степени отражают объективную реальность. Во-вторых, в ин-

струментальном исследовании может быть не менее субъективизма, чем

при непосредственном осмотре больного, а часто даже больше, ибо инстру-

мент отдаляет больного от исследователя. Возможность субъективизма

увеличивается еще потому, что данные инструментальных исследований

истолковываются по-разному многими узкими специалистами, непосред-

ственно не изучавшими больного. Существуют и другие варианты деления

способов обследования (клинические-параклинические; общиеспециаль-

ные, физические и лабораторные и т.д.).

Обследование больного имеет своей целью не только установление

характера и степени анатомических изменений, но и выяснение состоя-

ния функции органа. Для этого приходится прибегать к функциональным

исследованиям: жевательным пробам, графическим записям движений

нижней челюсти и биотоков мышц, изучению кровоснабжения мышц, па-

родонта и др.

Поскольку функциональные и морфологические нарушения органиче-

ски взаимосвязаны и составляют существо болезни, план лечения должен

включать мероприятия, направленные как на нормализацию функции, так

и на устранение анатомических нарушений.

Этиология многих заболеваний зубочелюстной системы, нуждающих-

ся в ортопедическом лечении, известна. Чаще всего это кариес, болезни

пародонта, травмы. Наряду с этим встречаются заболевания, причины ко-

торых остаются неизвестными. Например, многое остается неясным в

объяснении причин возникновения аномалий, врожденного отсутствия зу-

бов (адентия), их ретенции или затрудненного прорезывания, повышен-ой стираемости твердых тканей зубов. Однако знания причины, вызвав-

шей болезнь, также недостаточно для успешного лечения больного. Так,

среди детей распространены вредные привычки (сосание пальцев, посто-

ронних предметов), способствующие возникновению открытого прикуса.

Но последний развивается не у всех, а только у части детей. Следовательно,

кроме причин, вызывающих аномалию, надо еще знать условия и пато-

логические механизмы, которые лежат в основе ее развития. В патогенезе

болезней играют роль многие факторы. Имеют большое значение характер

и строение органа, его функции, возраст больного, его иммунные возмож-

ности, перенесенные ранее заболевания. Поскольку все это определяет ин-

дивидуальные особенности организма, обследование не может носить стан-

дартного характера.

ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ)

Сбор анамнеза является первым этапом обследования пациента, ко-

торому предлагают по памяти воспроизвести историю болезни и историю

жизни. Анамнез складывается из следующих последовательно изложен-

ных разделов: 1) жалобы и субъективное состояние больного; 2) анамнез

данного заболевания; 3) анамнез жизни больного; 4) семейный анамнез.

Круг вопросов, которые задает пациенту врач, зависит от характера

заболевания. В одних случаях анамнез очень краток и врачу нет необхо-

димости вдаваться в историю жизни, в других - анамнез следует собирать

подробно, особенно в той его части, которая представляет наибольший

интерес для постановки диагноза. Например, при обращении больного по

поводу травматического дефекта резца анамнез будет кратким, ибо этио-

логия поражения известна и все, что требуется для ортопедического ле-

чения, может быть выяснено при осмотре. Другое дело, когда больной об-

ращается с жалобами на чувство жжения, появившееся в слизистой обо-

лочке, под протезом. Здесь анамнез, как и все обследование, будет под-

робным. Необходимо исследовать не только органы полости рта, но и другие

системы органов с привлечением к этому врачей другой специальности.

Часто пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся главными,

а с точки зрения врача являются второстепенными. Например, пациенты

обращают внимание на некрасивое положение переднего зуба, не замечая

при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их сужения. Врач же должен

выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сос-

редоточив внимание на последних.

Собирая анамнез, важно прежде всего выяснить самые ранние про-

явления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведен-

ного лечения. Важно также выяснить время потери зубов, жалобы на

состояние желудочно-кишечного тракта.

Необходимо узнать, как успешно пользовался протезами больной, а

если не пользовался, то по какой причине. Эти сведения имеют значение

для составления плана и прогноза ортопедического лечения.

При ряде заболеваний, которые нуждаются в ортопедическом лече-

нии (например, заболевания височно-нижнечелюстного сустава) следует

побеседовать с больным о вероятных причинах, вызвавших, по его мне-

нию, данное заболевание.

Нельзя проводить опрос больного, ограничиваясь скупыми вопроса-

ми и довольствуясь такими же скупыми ответами. Беседу следует расши-

рить, умело и осторожно выяснив эмоциональное состояние пациента, его

отношение к болезни и лечению, готовность к длительной терапии и же-

лание помочь стараниям врача. Это возволит составить представление о

его психическом своеобразии, знание которого играет немалую роль в так-

тике и поведении врача, как при проведении ортопедических манипуляций,

так и в период привыкания больного к протезу.

При сборе анамнеза выясняется по порядку место рождения и место

жительства, домашние условия, условия работы на производстве, питание,

перенесенные заболевания. Важность того или иного пункта анамнеза

жизни определяется клинической картиной заболевания. Знание места

рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна, так называемая,

краевая патология. Например, при избытке фтора в питьевой воде в данной

местности возникает очаг эндемического флюороза, при котором пора-

жается эмаль зубов.

При обращении детей по поводу зубочелюстных аномалий анамнез

собирают у родителей. В этом случае врач старается получить ответы на

следующие вопросы: где (местность) родился ребенок, каким по счету, были

ли роды нормальными, характер вскармливания, как рос и развивался

ребенок, болезни, перенесенные в детстве, вредные привычки и т.д.

В связи с существованием наследственных болезней при аномалиях

зубочелюстной системы (нижняя макрогнатия, глубокий прикус) следует

интересоваться наличием аномалий у близких родственников.

Другим довольно старым и распространенным методом являются та-

кие приемы обследования, как осмотр, перкуссия, пальпация и др. Наряду

с описанными приемами обследования полости рта все большее приме-

нение находят различные сложные инструменты и приборы, основанные

на достижениях электроники, химии, биологии. В ортопедической стома-

тологии используются рентгенография, графические регистрации жева-

тельных движений челюсти, записи биотоков жевательных мышц, запись

Движений головки нижней челюсти, электрометрическое исследование

пульпы зуба и др.

Несмотря на широкое развитие лабораторных и инструментальных

исследований, использование компьютеров в диагностике роль опроса боль-

ного не следует принижать. Он относится к самым старым и классическим

методам обследования. Хотя этот метод имеет ограниченные возможно-

сти и ему недоступны многие тонкие процессы, протекающие в тканях

пародонта, в слизистой оболочке, кости альвеолярной части. Обследование

больного всегда надо начинать с опроса и осмотра больного. Эти два метода

в большинстве своем определяют направление всех последующих

исследований. Знаменитый русский врач Г.А.Захарьин считал расспрос

больного искусством. Он писал: "Сколько бы не выслушивали и не

выстукивали, Вы никогда не сможете безошибочно определить болезнь,

если не прислушаетесь к показаниям самого больного, если не научиться

трудному искусству исследовать душевное состояние больного".

ВНЕШНИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

У всех пациентов следует провести внешний осмотр лица. Это дела-

ют незаметно для больного, во время опроса. Обращают внимание на

симметричность половин лица, высоту нижней части его, выступание под-

бородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носогуб-

ных складок, положение углов рта (рис.28), обнажение зубов или альвео-

лярной части при разговоре и улыбке.

Рис.28. Анатомические образования нижней трети лица: а - носогубная складка; б -

фильтр; в - верхняя губа; г - угол рта; д - линия смыкания губ; е -; ж - красная кайма губ;

з - подбородочная складка.

В клинике ортопедической стоматологии широкое распространение

получило деление лица на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю

(рис.29). Верхняя треть лица расположена между границей волосистой

части на лбу и линией, соединяющей брови. Границами средней части лица

служат линия, соединяющая брови и основание перегородки носа. Нижняя

треть лица - это его часть от основания перегородки носа до нижней точки

подбородка.

Установить какую-либо зависимость между высотой этих трех частей

-а

•б

-д

лица, вероятно, можно лишь для лиц строгого классического профиля.

Вообще деление высоты лица на три части условно, поскольку поло-

жение точек, в соответствии с которыми производится деление, весь-

ма индивидуально и в течение жизни человек может меняться. Напри-

мер, граница волосистой части на лбу у различных субъектов располо-

жена неодинаково и с возрастом может перемещаться. То же касается и

нижней трети лица, высота которой непостоянна и зависит от вида

смыкания и сохранности зубов. Наименее изменчива средняя треть лица.

Несмотря на то, что между размерами указанных частей лица нельзя

усмотреть закономерной пропорциональности, у большинства лиц они

имеют относительное соответствие, что обеспечивает эстетический оп-

тимум. Для ортопедических целей важно различать два размера высоты

нижней трети лица. Первую измеряют при сомкнутых зубах, и она на-

зывается окклюзионной. Вторую определяют в положении относитель-

ного функционального покоя, когда нижняя челюсть опущена и между

зубами возникает промежуток. Это — высота относительного функцио-

нального покоя.

Рис.29. Деление лица на три части: а - верхняя; б - средняя; в - нижняя

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА

Прежде всего определяют степень открывания рта. Затрудненное

открывание рта может иметь место как при сужении ротового отвер-

стия, так и при затруднениях движений нижней челюсти в связи с

мышечной или суставной контрактурой. Само по себе затруднение в

открывании рта указывает на определенную патологию; кроме того

мешает проведению многих манипуляций, связанных с протезирова-

нием (введение оттискных ложек или протеза). Одновременно устанав-

ливается степень разобщения зубных рядов при открывании рта.

Изучая степень открывания рта, следует обратить внимание на харак-

тер движений нижней челюсти; плавность, прерывистость, отклонения ее

вправо или влево.

Затем изучают состояние слизистой оболочки полости рта: десны,

переходной складки, щек, твердого и мягкого неба. Осматривают минда-

лины, заднюю стенку глотки, язык (величина, подвижность, состояние его

слизистой оболочки). В норме слизистая оболочка бледно-розовая или

розовая, влажная, блестящая. Однако она может воспаляться, становясь

отечной, разрыхленной и кровоточит. Отмечается ее гиперемия, иногда

сочетающаяся с синюшностью.

У детей необходимо проверить носовое дыхание, которое может быть

затруднено в связи с гипертрофией глоточных миндалин, а также в связи с

наличием аденоидов.

Обследование зубных рядов

Осмотр зубов проводят в определенном порядке, начиная с верхней

челюсти, и последовательно осматривают каждый зуб от зуба мудрости

одной стороны до одноименного другой. При осмотре каждого зуба об-

ращают внимание на следующее: 1) его положение; 2) форму; 3) цвет; 4)

состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплази-

ей); 5) устойчивость зуба; 6) соотношение внеальвеолярной и внутриаль-

веолярной частей его; 7) положение по отношению к окклюзионной по-

верхности зубного ряда; 8) наличие пломб, их состояние.

При обследовании зубов обращается внимание на их смыкание, по-

ложение по отношению к соседям и антагонистам. В переднем отделе кроме

того следует обратить внимание на глубину перекрытия. Обследование

позволяет получить предварительное представление о характере окклю-

зионной поверхности и возможных ее деформациях.

Затем следует установить форму зубных дуг (эллипсоидная, парабо-

лическая, трапециевидная, сплюснутая и др). Выясняется также характер

смыкания зубных рядов (прикус). Обычно определение вида смыкания зу-

бов не вызывает трудностей. Затруднения возникают при патологических

состояниях, в частности при переломах челюстей, особенно многоосколь-

чатых. Большую помощь в этом могут оказать фасетки стирания, назван-

ные Энглем окклюзионными. Они образуются в результате трения зубов

во время их артикуляции и имеют строго определенное расположение в

зависимости от вида прикуса (рис.30).

Рис. 30. Окклюзионные фасетки при ортогнатическом прикусе (I - 10), образованы

фиссуро-бугорковыми контактами щечных нижних бугорков: А - L щечно-бугорковыми и

режуще-бугорковыми контактами (по Свенсону).

Обследование пародонта

Данные о состоянии опорного аппарата зубов (пародонта) можно

получить с помощью клинических (осмотр, пальпация, зондирование и

др.) и параклинических методов. При клиническом обследовании важно

оценить состояние маргинального пародонта. Здесь, в первую очередь, нуж-

но обратить внимание на состояние десны (воспаление, атрофия) и зубо-

десневого кармана (глубина, гноетечение).

Важной деталью в характеристике здоровья пародонта является со-

отношение вне- и внутриальвеолярной части зуба. При атрофии десны

клиническая коронка увеличивается, а вместе с ней растет и внеальвеоляр-

ная часть его. Увеличение внешнего рычага влечет за собой изменение

биомеханики зуба с появлением функциональной перегрузки пародонта.

'аким образом, атрофия десны, увеличение клинической коронки, обра-

зование патологического кармана - симптомы патологии пародонта и

понижения его функциональных возможностей. Последнее выражается в

появлении необычных по размаху и направлению движений зуба (макро-

экскурсии), иначе называемых патологической подвижностью.