Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

на гипсовой головной повязке. З.Я.Шур предложил аппарат для формиро-

вания носа, состоящий из паянной шины на зубы верхней челюсти и

съемной дуги с внеротовыми стержнями для фиксации каркаса и пелота

(рис.240).

Рис. 240. Формирующий протез при пластике носа (по Шуру).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В клинике ортопедической стоматологии проводится лечение паци-

ентов в основном с хроническими заболеваниями височно-нижнечелюст-

ных суставов, а именно - хронический артрит, остеоартроз, привычные

вывихи, дисфункционально-болевой синдром.

Височно-нижнечелюстные суставы могут поражаться изолированно

или одновременно с другими сочленениями. Специфические и неспеци-

фические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ревматизм),

нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства, интоксикации

вызывают полиартриты. Травмы (ушибы и переломы), воспалительные

процессы в окружающих сустав тканях и органах, инфекции (ангина,

грипп), патологии жевательного аппарата являются причинами изолиро-

ванных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Мы остановимся

главным образом на этиопатогенетических моментах, обусловленных на-

рушениями зубочелюстной системы.

В развитии патологии сустава существенное значение имеет наруше-

ние функции жевательной мускулатуры, главным образом, расстройство

550

координации сокращения латеральных крыловидных мышц. Асимметрич-

ное сокращение этих мышц приводит к несогласованному движению обо-

их нижнечелюстных головок в суставных ямках, что в свою очередь вызы-

вает повреждение сочленовых поверхностей (хроническая микротравма),

сдавление отдельных участков внутрисуставного мениска, ущемление

задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви n.auriculotem-

poralis, иннервирующей сустав.

Важным патогенетическим звеном в возникновении заболевания сус-

тава является также повышение тонуса жевательных мышц и особенно

спазм латеральных крыловидных мышц. Спастическое сокращение этой

мышцы, верхние пучки которой вплетаются в мениск, приводит к наруше-

нию соотношения элементов сустава. Кроме того, при повышении тонуса

этой мышцы происходит натяжение мениска и его задне-нижних сухожи-

лий, веерообразно внедряющихся в fissura petrotympanica. В результате

натяжения мениска n.chordatympani может ущемляться между сухожилием

и костным краем глазеровой щели (Ю.А.Петросов).

Нарушение координации в работе жевательных мышц и их спастиче-

ское сокращение может быть центрального (менингиты, цереброспиналь-

ные параличи, стрессовые ситуации, неврозы, бруксизм) и местного про-

исхождения (воспалительные, дегенеративные изменения самих мышц, их

травма, патология полости рта).

Важное значение в патогенезе заболевания височно-нижнечелюстного

сустава придают нарушению окклюзионных взаимоотношений зубных

рядов. Патология в суставе возникает при снижении межальвеолярной

высоты, отсутствии боковых зубов, наличии преждевременных окклю-

зионных контактов, дистальном, медиальном или боковом смещении ниж-

ней челюсти, глубоком травмирующем прикусе, неправильном протезиро-

вании, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов с блокиро-

ванием движений нижней челюсти.

Нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов опреде-

ляет дисфункцию жевательных мышц, изменение характера движений

нижней челюсти и соотношения элементов в суставе. Все эти изменения

вызывают хроническую микротравму и функциональную перегрузку суста-

ва. Нервно-мышечная и окклюзионные нарушения оказываются тесно

связанными и взаимообусловливают друг друга.

Клиническая картина заболеваний височно-нижнечелюстных суста-

вов многообразна и определяется причинами, вызвавшими патологию

сустава, возрастом пациента и состоянием зубочелюстной системы. Для

пациентов, у которых преобладают расстройство нервно-мышечной сис-

темы, основными симптомами являются: боль в суставах, щелканье, хруст,

атипичные движения нижней челюсти, смещение ее в сторону, боль в

мышцах, невралгические боли, головные боли. Реже у этих больных наблю-

даются глоссалгии и глоссодинии.

551

При нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов осно-

вными симптомами являются хруст, щелканье, локальная боль, смещение

нижней челюсти в сторону. При уменьшении межальвеолярной высоты и

дистальном сдвиге нижней челюсти, некоторые больные предъявляют жа-

лобы на боль и щелканье, а также шум в ушах и их заложенность.

Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями

сустава, вызванных общей патологией организма (специфическая инфек-

ция, нарушение обмена веществ и т.д.) от заболеваний, обусловленных

патологией зубочелюстной системы.

Пациенты с патологией височно-нижнечелюстного сустава нуждают-

ся в хорошем клиническом и параклиническом обследовании (электро-

миография, изучение диагностических моделей, рентгенография, кинофлю-

орография, артрография).

Лечение заболеваний должно быть патогенетическим, включающим

миогимнастику, ортопедическую, медикаментозную, физиотерапию, пси-

хотерапию. Ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюст-

ных суставов включает мероприятия, направленные на восстановление

межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, ус-

транение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преж-

девременных окклюзионных контактов, протезирование частичной и пол-

ной потери зубов. К ортопедическим мероприятиям относят также изби-

рательное пришлифовывание зубов, когда устраняются точечные контак-

ты и создаются плотные фиссуро-бугорковые контакты зубов.

Средствами ортопедического лечения являются съемные пластмас-

совые каппы, накусочные пластинки, протезы. Каппы и накусочные плас-

тинки применяются при смещении нижней челюсти и нарушении взаимо-

отношения элементов сустава. При боковом смещении нижней челюсти

каппу накладывают на боковые зубы той стороны, куда произошло сме-

щение нижней челюсти. Каппа должна быть такой толщины, чтобы после

ее наложения на зубной ряд оставалось свободное межокклюзионное

пространство в положении покоя нижней челюсти. При снижении межаль-

веолярной высоты ее восстанавливают с помощью каппы. Нормализацию

положения нижней челюсти в сагиттальном направлении лучше проводить

на накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Необходимо помнить,

что изменение положения нижней челюсти в передне-заднем направле-

нии возможно лишь в пределах 2-3 мм.

С помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенного давле-

ния мыщелка и снять спазм жевательной мускулатуры. Для этого необхо-

димо перерастянуть мышцы, вызвав запредельное их торможение. В этих

случаях высота каппы должна соответствовать свободному межокклюзи-

онному расстоянию плюс 2 мм.

Миогимнастика применяется для нормализации движения нижней че-

552

I люсти, усиления определенных мышечных групп, восстановления сохран-

ности движения в обоих суставах. При выборе комплекса упражнений

I прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы нужно тренировать,

чтобы устранить смещение нижней челюсти.

Медикаментозное лечение направлено на устранения боли и снятия

I спазма жевательных мышц. Для устранения боли применяют ненаркотиче-

ские анальгетики. Транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам) ока-

зывают успокаивающее действие, снимают страх, тревогу при неврозах,

вызывают расслабление мышц.

Физиопроцедуры полезно назначать до начала ортопедического ле-

чения, когда определяются напряжение, скованность, боль в суставах и

мышцах, ограничение открывания рта. Для лечения применяют следую-

щие методы: 1) электролечение постоянным током - электрофорез, им-

пульсным током низкого напряжения и малой частоты - диадинамическую

терапию (СНИМ-I), переменным током - УВЧ; 2) лечение ультразвуком, 3)

светолечение, 4) лечение теплом, 5) массаж.

Ортопедическое лечение

привычных вывихов и подвывихов нижней челюсти

К причинам вывихов нижней челюсти следует отнести инфекционные

и неинфекционные заболевания (ревматизм, туберкулез, подагра, отит,

скарлатина и др.), а также травмы челюстной области, артрозы, аномалии

зубочелюстной системы, деформации зубных рядов.

Непосредственной причиной, с которой больные связывают начало

заболевания, являются одномоментная травма, широкое открывание рта

во время смеха, позевывания иди удаления зубов, а также ларингоскопия.

Независимо от причин привычного вывиха главным патогенетическим

звеном в его развитии являются нарушение функции жевательной муску-

латуры, приводящие к дискоординации мышечных сокращений. Это и

порождает ненормальные экскурсии суставной головки.

Ведущими симптомами привычного вывиха нижней челюсти является

различной интенсивности щелканье в суставе при открывании рта. У не-

которых больных щелканье отмечается во время открывания и закрывания

рта. Другим симптомом является боль, усиливающаяся во время жевания.

Иногда возникают острые боли, иррадирующие в висок, ухо, шею и заты-

лочную область. Привычные вывихи, сочетающиеся с деформирующими

артрозами, могут сопровождаться аналогичными симптомами. Кроме

щелканья и боли пояштяется блокировка в суставе вследствие нарушения

синхронности сокращения мышц, что выражается в толчкообразных дви-

жениях нижней челюсти и смещении ее в сторону блокады.

Известны и бессимптомные вывихи, которые распознаются врачами

553

при обследовании больных по поводу других заболеваний полости рта.

Однако, если боли и щелканье в суставе у этих больных отсутствуют, то

всегда отмечаются нарушения движений нижней челюсти и смещение ее в

сторону блокады.

Большое значение в диагностике вывихов нижней челюсти имеют

пальпация сустава, изучение движений челюсти и рентгенография височ-

но-нижнечелюстного сустава в боковой проекции при максимально откры-

том рте. При привычном вывихе головка нижней челюсти располагается

впереди суставного бугорка, теряя с ним контакт. При привычных подвы-

вихах она находится несколько впереди от вершины суставного бугорка,

но контакт с его передним скатом сохраняется. При хронических артритах

и артрозах, наоборот, при широком открытом рте головка нижней челюсти

располагается в суставной ямке.

Вывихи и подвывихи нижней челюсти могут быть односторонними и

двусторонними. Отличительными признаками вывиха являются полуоткры-

тый рот, выдвижение вперед и опущение нижней челюсти, напряжение

жевательных мышц и боль в области уха. При подвывихах в височно-ниж-

нечелюстном суставе рот свободно открывается, но это сопровождается

щелканьем в суставе и болезненностью.

Ортопедическое лечение при привычных вывихах и подвывихах ниж-

ней челюсти заключается во вправлении вывиха и создании препятствия

для широкого открывания рта. Это достигается различными съемными и

несъемными аппаратами. Съемные аппараты Шредера, Померанцевой-

Урбанской, Ядровой состоят из фиксирующей небной пластинки или кап-

пы и пелота, упирающегося в ветвь челюсти и мешающего широкому от-

крыванию рта (рис.241 а,б,в). Недостатком этих аппаратов является пов-

реждение слизистой оболочки в образованием пролежней от пелота и боль.

Наиболее удобной конструкцией является аппарат Петросова (рис. 241

г,д), представляющий собой несъемную ограничивающую шину. Шина

состоит их фиксирующей части и ограничителя открывания рта. Фикси-

рующая часть представляет собой блок коронок, покрывающих зубы (без

их препарирования). При наличии дефекта зубного ряда фиксирующей

частью может быть мостовидный протез. К нижней коронке припаивается

ось, на которую шплинтуеся конец двуплечего шарнира (рис.241 д). Для

того, чтобы шплинт не повреждал слизистую оболочку, его покрывают

быстротвердеющей пластмассой. На верхнем блоке коронок устанавли-

вают ограничительное кольцо, отстоящее от оси на 5 - 6 мм (рис.241 д). На

конце шарнира имеется ограничитель, мешающий открыванию рта.

Порядок наложения шины следующий. Вначале надевают шарнир на

ось и при открытом рта определяют место, где будет устанавливаться

ограничитель. Расстояние между центральными резцами должно быть

равно 22 - 23 мм. Затем шарнир снимают и по отметке надевают на него

554

ограничитель; излишек шарнира спиливают и ограничитель запаивают.

Затем уже в полости рта шарнир устанавливают на ось, шплинтуют, по-

крывая шплинт тестом пластмассы.

Следует заметить, что ограничитель имеет овальную форму, вытяну-

тую спереди назад. Это позволяет предупредить повреждение слизистой

оболочки альвеолярного отростка. Заболевания пародонта с подвижностью

зубов второй-третьей степени, отсутствие антагонирующих зубов являются

противопоказаниями к наложению шины.

При отсутствии условий для фиксации шины Петросова терапию сле-

дует проводить аппаратом Померанцевой-Урбанской или Ядровой. Хотя

ограничение открывания после лечения шиной у некоторых больных на-

ступает иногда уже через 3 недели от начала лечения, снимать шину не

следует, ибо обязательно наступит рецидив. Срок лечения равен в сред-

нем 2-3 месяца, при наступлении рецидива терапию следует повторить.

Рис. 241. Аппараты для лечения привычного вывиха височно-нижнечелюстного сустава: а

- по Шредеру; б - по Померанцевой-Урбанской; в - по Ядровой; г,д - по Петросову при

открытом и закрытом рте.

555

Ортопедическое лечение привычного вывиха должно сопровождаться

общей терапией основного заболевания, а также протезированием, уст-

ранением аномалий и назначением физиотерапевтических процедур.

Боксерские шины

Боксерские шины изготавливаются из эластических пластмасс (Бок-

сил, Эластопласт). Они предназначены для предупреждения травмы зу-

бов, слизистой оболочки верхней губы и височно-нижнечелюстного сус-

тава у боксеров во время боя. Шина при ортогнатическом прикусе покры-

вает всю верхнюю челюсть до переходной складки (зубы, альвеолярный

отросток, твердое небо). Для зубов нижней челюсти на свободной по-

верхности шины имеются отпечатки. При обратном смыкании передних

зубов шина покрывает зубы и альвеолярную часть нижней челюсти с обе-

их сторон и на свободной ее поверхности имеются отпечатки зубов верх-

ней челюсти.

Для изготовления шины снимают полные анатомические оттиски аль-

гинатными массами с верхней и нижней челюстей. На гипсовых моделях

отмечают границу шины. Со стороны преддверия она доходит до пере-

ходной складки, сгибая уздечки и тяжи слизистой оболочки и покрывая

верхнечелюстные бугры. На небной стороне шина захватывает зону по-

перечных складок, оставляя свободным небный шов.

Рис. 242. Боксерские шины.

Для составления моделей в положение центральной окклюзии изго-

тавливают восковой валик высотой 2,5 мм подковообразной формы. С по-

мощью этого разогретого валика в полости рта определяют центральную

окклюзию. При установлении центральной окклюзии между зубными ря-

дами должно быть разобщение в пределах 1,5 - 1,8 мм. Модели гипсуются

в окклюдатор и из воска моделируется шина. Глубина отпечатков боковых

зубов нижней челюсти на шине должна быть примерно 1 мм, а в области

передних зубов 1,5 - 2,0 мм (рис.242). Толщина шины на всех участках

должна быть 1,8 - 2,0 мм. Восковую композицию шины гипсуют обратным

способом в кювету. Воск заменяют на пластмассу в соответствии с техно-

логией применяемой пластмассы.

ОГЛАВЛЕНИЕ

I ПРЕДИСЛОВИЕ - проф. Е.И.Гаврилов 3

' ВВЕДЕНИЕ - проф. Е.И.Гаврилов 4

КРАТКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ - проф. Е.И.Гаврилов 5

ОБЩИЙ КУРС (ПРОПЕДЕВТИКА)

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ - проф. Е.Н.Жулев

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ 13

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ 16

АЛЬВЕОЛЯРНЫЕ ЧАСТИ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ 20

ЗУБЫ И ЗУБНЫЕ РЯДЫ 22

Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов 24

Оккпюзионная поверхность зубных рядов 26

Строение и функции периодонта 27

Выносливость пародонта к нагрузке 31

МУСКУЛАТУРА ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Мимические мышцы

Жевательная мускулатура 32

Абсолютная сила жевательных мышц 33

Жевательное давление 34

ОККЛЮЗИЯ И АРТИКУЛЯЦИЯ 36

Виды окклюзии 36

Состояние относительного покоя нижней челюсти 38

Прикус 39

Нормальный (ортогнатический) прикус 39

Переходные (пограничные) формы прикуса 41

АНОМАЛЬНЫЕ ПРИКУСЫ

Цистальный прикус 42

Метальный прикус 42

Глубокий прикус 43

Открытый прикус 43

Перекрестный прикус 43

БИОМЕХАНИКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 44

Вертикальные движения нижней челюсти 44

Сагиттальные движения нижней челюсти 45

Трансверзалъные движения нижней челюсти 46

ЖЕВАНИЕ 49

557

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА,

ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ - проф. В.Н.Трезубов 53

ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ) 54

ВНЕШНИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО 56

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА 57

Обследование зубных рядов 58

Обследование пародонта 59

Патологическая подвижность зубов 60

Обследование беззубой альвеолярной части 61

Диагностические модели челюстей 62

Рентгенологические методы исследования 63

Методы определения жевательного давления 64

Исследование жевательной эффективности зубных рядов 66

Графические методы

изучения жевательных движений нижней челюсти 67

Обследование височно-нижнечелюстного сустава 68

Обследование функции жевательных мышц 70

Электромиография 70

Диагноз 73

План и задачи ортопедического лечения 73

История болезни 74

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ-проф. В.Н.Трезубов

Оздоровительные мероприятия в полости рта

перед протезированием больного 76

Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом 77

Резекция (гемисекция) многокорневых зубов 79

Порядок удаления зубов

при подготовке полости рта к протезированию 79

Об удалении одиночно стоящих зубов

на верхней и нижней челюстях 80

Исправление формы альвеолярного отростка (части) 82

Психологическая подготовка больных

перед протезированием 82

ОТТИСКИ И ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ - проф. В.Н.Трезубов 86

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ

j-i ПО

Гипс оо

Оттискные массы на основе альгиновой кислоты 89

558

Термопластические массы 90

Цинкоксидэвгенольные оттискные массы 91

Силиконовые оттискные массы 91

Тиодент

Выбор оттискной ложки 92

ЧАСТНЫЙ КУРС

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

ПРИ ДЕФЕКТАХ КОРОНОК ЗУБОВ - проф. А.С.Щербаков 94

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИДЕФЕКТАХ КОРОНОК ЗУБОВ ВКЛАДКАМИ ...96

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ 96

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ

ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК 97

Особенности формирования полостей I класса 100

Особенности формирования полостей II класса 104

Особенности формирования полостей III класса 105

Особенности формирования полостей IV класса 105

Особенности формирования полостей V класса 107

Технология вкладок

107

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ

110

Показания к протезированию искусственными коронками 110

Общие и местные реакции организма человека

на препарирование зубов 111

Обезболивание при препарировании зубов 113

Препарирование зубов под искусственную коронку 114

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В 115

Получение оттиска для изготовления искусственных коронок 116

Требования, предъявляемые к полным коронкам 116

Протезирование фарфоровыми и пластмассовыми коронками 118

Протезирование металл окерамическими

и металлопластмассовыми коронками 120

Протезирование полными металлическими коронками 122

Полукоронки (трехчетвертные коронки) 123

Телескопические и экваторные коронки 124

Протезирование при полном отсутствии коронки зуба 124

Щтифтовый зуб с наружным кольцом (зуб Ричмонда) 126

Протезирование культевыми коронками 127

Протезирование штифтовым зубом из пластмассы

с надкорневой защитной пластинкой и без нее 129

559