Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

IV. Переломы скуловой кости и дуги:

• скуловой кости с повреждением стенок

гайморовой пазухи или без повреждения

• скуловой кости и дуги

• скуловой дуги

V. Переломы носовых костей

(со смещением или без смещения отломков)

VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица

(обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой кости и т.п.).

VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.

Огнестрельные переломы костей лица носят оскольчатый характер,

имеют различную локализацию и возникают в месте непосредственного

действия ранящего снаряда, а не по линиям слабых мест. В.Ю.Курлянд-

ский делил их на 4 группы:

1. Переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или де-

фект, полный отрыв или дефект).

2. Суборбитальные переломы (перелом или дефект в пределах зуб-

ного ряда со вскрытием верхнечелюстной пазухи гайморовой полости) и

дефектом неба, односторонний перелом со вскрытием гайморовой поло-

сти и дефектом неба, двусторонний перелом со вскрытием гайморовых

полостей, дырчатый перелом.

3. Суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв

и раздробление ее).

4. Переломы отдельных костей лицевого скелета (перелом или де-

фект носовых костей, перелом или дефект скуловой кости).

Лечение переломов имеет две конечные цели: восстановление ана-

томической целостности и восстановление полноценной функции постра-

давшего органа. Это решается: 1) сопоставлением отломков в правильное

положение (репозиция) и 2) удерживанием их в этой позиции до за-

живления перелома (иммобилизация). Обе эти задачи решаются ортопе-

дическим или хирургическим способами.

Репозиция отломков челюсти может осуществляться ручным путем

после анестезии, с помощью аппаратов и хирургическим путем (кровавая

или открытая репозиция). Основным методом лечения переломов челюс-

тей в настоящее время является ортопедический метод, предусматриваю-

щий решение лечебных задач с помощью шин-аппаратов. В систему ме-

роприятий по реабилитации больных с травмами челюстно-лицевой обла-

сти входят также физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика.

Лечение огнестрельных переломов челюстей включает: 1) первичную об-

работку раны, 2) репозицию и иммобилизацию отломков, 3) мероприятия

по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей,

6) мероприятия по профилактике с контрактурами.

Первая врачебная помощь при переломах челюстей

(транспортная иммобилизация)

Первая врачебная помощь при переломах челюсти заключается во

временном закреплении отломков в неподвижном состоянии. Это необхо-

димо проводить для остановки кровотечения или его предупреждения, а

также для прекращения боли. Временное шинирование отломков является

одним из средств борьбы с шоком. Врачебная помощь при переломах че-

люстей в военное время оказывается на этапах эвакуации раненых в че-

люстно-лицевую область. В мирное время транспортную иммобилизацию

отломков осуществляют до оказания больному специализированной по-

мощи врачи участковых больниц и станций скорой помощи.

Для создания неподвижности отломков применяют транспортные ши-

ны. Самой распространенной и простой является жесткая подбородочная

праща. Она применяется на короткий срок (2-3 дня) при переломах верх-

ней и нижней челюстей, когда имеется достаточное число зубов, удержи-

вающих межальвеолярную высоту. Жесткая подбородочная праща состоит

из головной повязки и пластмассовой подбородочной пращи. В пращу по-

мещают слой ваты и прикрепляют ее резиновыми тяжами к головной по-

вязке с достаточной тягой.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах аль-

веолярного отростка верхней челюсти применяют также лигатурное свя-

зывание челюстей. Лигатурой служит бронзо-алюминиевая проволока

толщиной 0.5 мм. Существуют несколько способов наложения проволоч-

ных лигатур по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др. (рис.209). Лигатур-

ное связывание челюстей должно сочетаться с наложением подбородоч-

ной пращи.

|Рис. 209. Межчелюстное связывание зубов: а - по Айви; б - по Гейкину; в - по Вильга.

При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины мо-

гут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альве-

олярных отростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая.

Однако и в этом случае обязательно наложение подбородочной пращи.

Специализированная помощь при переломах челюстей

Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка

Чаще всего наблюдаются переломы альвеолярного отростка верхней

челюсти. Они могут быть со смещением и без смещения. Направление

смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В ос-

новном отломки смещаются назад или к средней линии.

При переломах альвеолярного отростка без смещения применяется

одночелюстная алюминиевая шина (гладкая проволочная скоба) (рис.210).

Она изгибается по зубному ряду с вестибулярной стороны и фиксируется

к зубам лигатурной проволокой. При свежих переломах со смещением от-

ломки вправляются одномоментно под анестезией и закрепляются одно-

челюстной проволочной шиной. При несвоевременном обращении паци-

ента к врачу отломки становятся тугоподвижными и вправить их одномо-

ментно не удается. В этих случаях применяется внутриротовое и внерото-

вое вытяжение.

Рис. 210. Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая шина-скоба; б - гладкая шина с

распоркой; в - шина с крючками; г - шина с крючками и наклонной плоскостью; д - шина с

крючками и межчелюстной тягой; е - резиновые кольца.

При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно

применять пружинящую дугу Энгля, которая настраивается таким обра-

зом, чтобы переместить зубы вместе с альвеолярным отростком в напра-

влении, нужном для восстановления нормальной окклюзии. Так, напри-

мер, при смещении отломка в небном направлении дуга плотно прилегает

к зубам здоровой стороны, но отстоит от зубов поврежденного альвео-

лярного отростка. После наложения лигатур, упругая дуга будет переме-

502

щать зубы поврежденной стороны наружу, т.е. в правильное положение

(рис.211).

Рис. 211. Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б)

и вертикальным смещением (в).

.212. Гнутая проволочная шина Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а-

первый вариант; б - второй вариант; в - закрепление шин.

5ПЗ

При включенных переломах альвеолярного отростка и переломах его

в переднем отделе зубной дуги применяются стационарная проволочная

счальная дуга толщиной 1,2-1,5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой

стороны, а отломок подтягивается к дуге резиновыми кольцами или лига-

турой.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Переломы верхней челюсти могут быть односторонними и двусто-

ронними. Различают три типа переломов верхней челюсти (Фор I, II, III).

Кроме того, могут быть вколоченные переломы верхней челюсти, а ино-

гда и полный отрыв ее. Основным симптомом перелома верхней челюсти

со смещением является нарушение смыкания зубов в виде открытого

прикуса.

Лечение переломов верхней челюсти при выраженной подвижности

отломков заключается в ручном вправлении отломков и фиксации их в

правильном положении. Для лечения двусторонних переломов верхней

челюсти используют проволочные шины, которые имеют внутриротовую

часть, фиксированную к зубам, и внеротовую, соединенную с головной

гипсовой повязкой. Подобная шина для лечения переломов переднего

отдела верхней челюсти предложена Я.М.Збаржем (рис.212). Она гото-

вится следующим образом. Берется алюминиевая проволока длиной 75 -

80 см. С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг

другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями прово-

локи не должен превышать 45°. Витки одного отростка идут по часовой, а

другого - против часовой стрелки. Образование витых отростков считает-

ся законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними

витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в

дальнейшем передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из

свободных концов проволоки. Внутриротовую часть шины укрепляют лига-

турной проволокой к зубам после вправления отломков. Внеротовые от-

ростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. По-

сле этого, накладывают гипсовую повязку, в которую пригипсовывают

концы проволочных отростков.

Для лечения переломов верхней челюсти по I и II типу Я.М.ЗбарЖ

разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной го-

ловной повязки и соединительных стержней (рис.213). Аппарат позволяет

одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет

собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челю-

сти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибани-

ем и укорочением ее небной части. От дуги отходят внеротовые стержни,

направленные назад - к ушным раковинам. Внеротовые стержни соединя-

(отся с головной повязкой при помощи соединительных металлических

стержней. М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандарт-

ной шины для закрепления отломков верхней челюсти, не только с ис-

пользованием небной пластинки из пластмассы.

Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу

при неповрежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубо-

десневой шины I типа Вебера (рис.214). Она состоит из проволочного

каркаса и пластмассового базиса, который охватывает и покрывает твер-

дое небо и муфты для внеротовых стержней. Режущие края и жеватель-

ные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зу-

бов. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм.

Рис. 213. Стандартный комплект Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а - шина-

Дуга; б - головная повязка; в - соединительные стержни; г - соединительные хомутики.

Он охватывает зубной ряд в виде дуги с вестибулярной и небной поверх-

ности. Для того, чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десне-

Вой край, к каркасу припаивают перекладины, которые должны распола-

гаться на контактных пунктах зубов. К каркасу припаивают четырехгран-

ные трубки, которые будут удерживать внеротовые стержни. Спаянный

Каркас помещают на модель челюсти и из воска моделируют шину. Мо-

Дель с восковой репродукцией загипсовывают в кювету и заменяют воск

На пластмассу. Можно зубодесневую шину изготавливать по другой тех-

Рис. 214. Зубонадесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти.

нологии. Изготавливают проволочный каркас с трубками. Помещают его

на модель и моделируют шину из быстротвердеющей пластмассы. Поли-

меризацию проводят в вулканизаторе. Базис шины получается полупроз-

рачным. Это позволяет видеть места сдавливания слизистой оболочки под

шиной.

Получение оттиска для изготовления шины имеет свои особенности.

Они заключаются в опасности смещения отломков при выведении оттис-

ка. Оттиски получают альгинатными массами, которые обладают способ-

ностью присасываться к слизистой оболочке. При грубом выведении от-

тиска из полости рта может произойти смещение отломков. Поэтому пе-

ред выведением оттиска необходимо отогнуть один его край, открыв тем

самым доступ воздуха под оттиск.

Рис. 215. Аппарат для вправления отломков верхней челюсти по Шуру.

При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной под-

вижности отломков вправление и фиксацию последних осуществляют с

помощью шин. С этой целью З.Я.Шур предложил аппарат со встречными

стержнями (рис.215). Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, в которую при-

ипсовывают два вертикальных стержня длиной 150 мм; 2) единой паян-

ной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые

моляры обеих сторон. К шине со щечной стороны в области первого мо-

ляра припасовывают плоские трубки сечением 2x4 мм и длиной 15 мм; 3)

двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паянную ши-

ну цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного форми-

руют гипсовую шапочку и одновременно вгипсовывают в нее вертикально

с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались несколько

позади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев

носа. Внеротовые стержни вставляют в трубки и изгибают по щечной

поверхности зуба. В области клыка они направляются назад, на уровне

короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Перемещение

отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых

стержней. После установления челюсти в правильное положение концы

рычагов связывают лигатурой.

Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвиж-

ными отломками осуществляется с помощью проволочных шин с межче-

люстным вытяжением. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта

с зацепными петлями. На верхнюю челюсть изгибают проволочную шину

с зацепными петлями только на здоровой стороне, а на отломке шина ос-

тается гладкой и не фиксируется лигатурами. После укрепления шины на

здоровой стороне накладывают межчелюстную резиновую тягу, а между

опущенным отломком верхней челюсти устанавливают резиновую про-

кладку. После вправления отломка, свободный конец шины на верхней

челюсти привязывают к зубам.

При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее назад и при

вколоченном переломе вытяжение отломка проводится с помощью стерж-

ня из стальной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой

головной повязке, а другим - к внутриротовой шине.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти происходят по линии слабости и имеют

типичную локализацию (рис.216). Огнестрельные переломы, напротив,

имеют различное расположение. Переломы нижней челюсти чаще всего

бывают со смещением отломков, что объясняется тягой прикрепляющихся

к ним жевательных мышц.

S07

Рис. 216. Типичная локализация переломов нижней челюсти.

Выбор метода ортопедического лечения переломов нижней челюсти

зависит от локализации линии перелома, степени и направления смеще-

ния отломков, наличия зубов на челюсти и состояния их пародонта, харак-

тера нарушений окклюзии.

При наличии зубов на челюсти, незначительном смещении отломков

и при переломах в пределах зубного ряда применяются одночелюстные

проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значи-

тельное смещение отломков требуют применения шин с зацепными пет-

лями для межчелюстного вытяжения. Впервые алюминиевые проволочные

шины были применены врачом киевского госпиталя С.С.Тигерштедтом в

1916 г. (рис.210). Глубокий прикус с отвесным или ретрузионным положе-

нием передних зубов ограничивает применение проволочных шин.

Рис. 217. Стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по Васильеву: а - обший

вид шины; б - шина на модели (часть лигатур снята).

508

Методика наложения проволочной шины. Проволочную шину изги-

бают из алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм. Шину изгибают вне

полости рта, постоянно примеряя ее на зубном ряду. Наложение шины

осуществляется после проводникового обезболивания. Она должна плот-

но прилегать к каждому зубу. При отсутствии части зубов в ней изгиба-

ется распорка или ретенционная петля. Зацепные петли изгибаются с по-

мощью крампонных щипцов. Концы шины должны охватывать последние

зубы. Для ее закрепления используется бронзо-алюминиевая проволока

длиной 6 - 7 см и толщиной 0,4 - 0,6 мм (лигатура). Шина должна распола-

гаться между экватором зуба и десной, не вызывая повреждения последней.

Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее

пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка

и выводят со стороны преддверия (один - под шиной, другой - над шиной).

Концы лигатур закручивают и загибают в межзубной промежуток. Лигатура

не должна вызывать повреждения десны. Через 2-3 дня ее подкручивают.

Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их

изгибания. В 1967 г. В.С.Васильевым была разработана стандартная на-

зубная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками

(рис.217).

Лечение переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными

частями или с отсутствием большого количества зубов осуществляется

шиной М.М.Ванкевич (рис.218а). Она представляет собой из себя зубо-

десневую шину с двумя плоскостями, которые отходят от небной поверх-

ности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубого альве-

олярного гребня.

Рис. 218. Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти: а - шина

Ванкевич; б - шина Степанова.

Технология шины. Альгинатной оттискной массой снимают оттиски с

верхней и нижней челюстей. Определяют центральное соотношение че-

люстей и модели загипсовывают в окклюдатор. Измеряют степень откры-

вания рта. Изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоско-

стей определяется степенью открывания рта. Плоскости при открывании

Рта должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками

Или зубами. Воск заменяют на пластмассу. Эта шина может быть исполь-

509