Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

зована также при костной пластике нижней челюсти для удержания кост-

ных трансплантатов. Шина Ванкевич модифицирована А.И.Степановым

который небную пластинку заменил дугой (рис.2186).

При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда исполь-

зуются зубодесневая шина с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть

и проволочные шины со скользящими шарнирами (Померанцева-

Урбанская) (рис.219).

Пластмассовые шины. С появлением пластмасс в практике орто-

педической стоматологии последние стали применяться и при лечении

переломов нижней челюсти. Различные модификации шины из быстро-

твердеющей пластмассы предлагали Г.А.Васильев, И.Е.Корейко, М.Р.Ма-

рей, Я.М.Збарж. Шина из быстротвердеющей пластмассы формируется

Рис. 219. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда: а,б -

зубонадесневая шина Вебера; в - ортопедический аппарат со скользящим шарниром по

Шредеру; г - проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской.

00 металлическому шаблону дугообразной формы. Предварительно на зу-

бах укрепляется полиамидная нить с пластмассовыми бусинками. С помо-

щью этого метода можно получить гладкую шину и шину с зацепными

петлями (рис.220).

Ф.М.Гардашников предложил универсальную пластмассовую назуб-

ную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения.

Шину укрепляют бронзо-алюминиевой лигатурой (рис.221).

Шину из быстротвердеющей пластмассы можно приготовить в виде

каппы непосредственно в полости рта больного. Необходимо воском за-

щитить десневой край от ожога пластмассой. Э.Я.Варес предлагал делать

каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специ-

альной пресс-форме.

Рис. 220. Схема изготовления пластмассовой шины для лечения переломов нижней челюсти:

а- фиксация бусинок; б - формирование желобка; в - желобок; г - шина наложена на челюсть;

д - шина с зацепными петлями; е - фиксация челюстей.

Пластмассовые шины обладают следующими недостатками: 1) укре-

пление пластмассовых шин полиамидной нитью недостаточно стабильно

в связи с растяжением последней; 2) пластмассовые шины в виде капп из-

меняют окклюзию, громоздки, повреждают десневые сосочки и нарушают

гигиену полости рта.

Рис. 221. Стандартная шина из эластической пластмассы по Гардашникову:

а - вид сбоку; б - вид спереди; в - грибовидный отросток.

При переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани применяют

фиксирующие накостные аппараты А.Ф.Рудько, В.П.Панчохи и их мо-

дификации.

Шинирование переломов беззубой нижней челюсти. Ортопе-

дические аппараты (шина Порта, Гунинга-Порта, А.А.Лимберга), предло-

женные для лечения переломов беззубой нижней челюсти не дают желае-

мого результата. Они громоздки и не обеспечивают надежной фиксации

беззубых отломков при значительной атрофии альвеолярной части. При

лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать

хирургическим методам лечения (проволочный шов, введение спиц и др.).

При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру

можно использовать протезы больного в комбинации с подбородочной

пращой.

Шины лабораторного изготовления. Проволочные шины имеют

некоторые недостатки. Лигатуры повреждают десну, необходимо их по-

стоянно подкручивать, нарушается гигиена полости рта. Этих недостатков

лишены шины лабораторного изготовления. Они состоят из опорных ко-

ронок и припаянной к ним дуги из ортодонтической проволоки толщиной

1,5 - 2,0 мм. Для изготовления шины снимают оттиски. В лаборатории го-

товят коронки. Их проверяют в полости рта. С зубного ряда вместе с ко-

ронками снимают оттиск, в который после его выведения вставляют ко-

ронки и отливают модель. По модели изгибают дугу и спаивают ее с

коронками. Шину проверяют в полости рта и укрепляют цементом.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Протезирование при ложных суставах нижней челюсти

Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. У

некоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Не-

512

формальная подвижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной

мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закры-

эюшей костно-мозговые полости, спустя 3-4 недели после перелома,

'"свидетельствуют об образовании ложного сустава.

Причины образования ложного сустава могут быть общими и местны-

ми. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность ор-

ганизма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, ги-

поавитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена

веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами яв-

ляются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммо-

билизация или раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей

и внедрение их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектом

костной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протя-

жении челюсти; 5) травматический остеомиелит челюсти.

Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти опреде-

ляется степенью подвижности отломков, направлением их смещения, по-

ложением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количе-

ством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного

дефекта, локализацией ложного сустава, наличием рубцов слизистой

оболочки и их чувствительностью.

Подвижность отломков определяется путем пальпации. Иногда сме-

щение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти. Для поста-

новки диагноза необходимо проводить рентгенологическое обследование.

Классификация ложных суставов нижней челюсти. И.М.Оксман по

локализации повреждения, по количеству зубов на отломках и по величине

дефекта кости выделяет четыре группы ложных суставов:

1) оба фрагмента имеют 3-4 зуба:

а) с дефектом челюсти до 2 см;

б) с дефектом челюсти более 2 см;

2) оба фрагмента имеют по 1 - 2 зуба;

3) дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:

а) с одним беззубым фрагментом;

б) с обоими беззубыми фрагментами;

4) двусторонний дефект нижней челюсти:

а) при наличии зубов на среднем фрагменте,

но при отсутствии зубов на боковых отломках;

б) при наличии зубов на боковых отломках

и при отсутствии зубов на среднем.

В.Ю.Курляндский рассматривает три группы ложных суставов: 1) не-

сросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на от-

ломках; 2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии

беззубых отломков; 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные

морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы. Нарушается

откусывание и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внешний

вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижне-

челюстных суставов. Расстройства характеризуются нарушением коорди-

нации в работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов.

Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хи-

рургическим. Проводится костная пластика и последующее протезирова-

ние зубного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда без восстанов-

ления целостности кости осуществляется только при отсутствии показа-

ний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства.

Основной принцип протезирования больных с ложным суставом ниж-

ней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на

отломках челюсти, соединяются подвижно и не должны препятствовать

смещению отломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных с не-

сросшимися переломами нижней челюсти обычными протезами приведет

к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемный пластиночный

протез без шарнира может применяться только при смещении отломков к

средней линии без вертикальных движений.

Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной.

Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым паро-

донтом, незначительной подвижности отломков челюсти, их правильного

положения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы.

Рис.222. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а - односуставной: б

- двусуставной по Оксману; в - шарнирный по Гаврилову.

Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смеще-

ния отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация ложно-

ро сустава в боковом отделе нижней челюсти является показанием для

протезирования схемным пластиночным протезом с шарнирным соеди-

нением его челюстей.

Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются

различные шарниры (И.М.Оксман, Е.И.Гаврилов, В.Ю.Курляндский,

З.В.Копп, Б.Р.Вайнштейн) (рис.222).

Шарообразное (односуставное или двусуставное) сочленение по

Оксману обеспечивает наибольшую подвижность частей протеза. Он со-

стоит из стержня с двумя шариками на концах. Длина стержня равна 3-4

мм, диаметр - 1 - 2 мм и диаметр шарика - 4 - 5 мм. Шарнир изготавливают

из нержавеющей стали путем литья или вытачивания.

Шарнир Гаврилова (рис.222в) изгибается из проволоки. Он представ-

ляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся одна в

вертикальной, а другая в горизонтальной плоскостях. Изменяя размеры

петель можно регулировать амплитуду перемещения частей протеза в

нужном направлении.

З.В.Копп предложил три типа шарниров. Шарнир первого типа пред-

ставляет из себя стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые

введены оси. Шарнир обеспечивает вертикальные движения частей про-

теза. Шарнир второго типа состоит из стальной пластинки, оба отверстия

которой соединены прорезью. Это обеспечивает вертикальные и горизон-

тальные движения. Шарнир третьего типа состоит из ромбовидной голов-

ки припаянной к коронке; головка вводится в трубку укрепленную в про-

тезе.

Шарнир Вайнштейна состоит из стальной спиральной пружины, вста-

вленной в гильзы, которые укреплены в частях протеза. При локализации

ложного сустава в области угла нижней челюсти, когда на меньшем от-

ломке сохранился один зуб, применяют односуставной шарнир Оксмана,

шарнир III типа Коппа и шароамортизационный кламмер Курляндского.

Технология съемных протезов с шарнирами. Учитывая подвижность

отломков, снимают эластическими оттискными материалами оттиск с

нижней челюсти без давления при полуоткрытом рте. По модели изготав-

ливают съемный пластиночный протез обычным способом. По протезу от-

ливается вспомогательная модель. Протез распиливается на две части

соответственно расположению ложного сустава. С язычной стороны под

искусственными зубами создается ложе для шарнира. Проволочный шар-

нир Гаврилова укрепляется быстротвердеющей пластмассой. Для шарни-

ра Оксмана с язычной стороны обеих частей протеза, отступая 1 - 2 мм от

линии распила высверливают углубления диаметром 7 мм. В углубления

вкладываются гильзы, заполненные амальгамой, и вставляется шарнир.

515

Протез устанавливают на челюсть и больной 15-30 минут пользуется

ими. По мере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав.

При значительной подвижности отломков челюсти или наличии двух

ложных суставов оттиск снимается с каждого фрагмента челюсти и изго-

тавливают базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок.

После проверки базиса в полости рта снимается вместе с ними гипсовый

оттиск в центральной окклюзии. Таким образом, получают общую модель

нижней челюсти.

Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении поло-

жения отломков сочетается с нарушениями окклюзии. При подобной кли-

нической картине применяются съемные пластиночные протезы с шарни-

рами и двойным рядом зубов.

Лечение больных

при неправильно сросшихся переломах челюстей

Если при повреждении челюстей своевременно была оказана специ-

ализированная помощь, правильно проведены первичная обработка раны,

репозиция и иммобилизация отломков, то процесс заживления протекает

благоприятно. Восстанавливается анатомическая целостность челюсти,

правильная окклюзия зубных рядов и функции полости рта.

Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализи-

рованной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию

отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с обра-

зованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ,

щек, языка.

При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей мор-

фофункциональные нарушения зубочелюстной системы определяются ло-

кализацией перелома, степенью смещения отломков, тяжестью деформа-

ции. Изменяется внешний вид пациентов. При неправильно сросшихся пе-

реломах верхней челюсти наблюдается удлинение лица, напряжение мяг-

ких тканей приротовой области, асимметрия лица.

Изменение положения отломков челюстей приводит к нарушению ре-

чи. Речь пациентов страдает вследствие уменьшении объема полости рта

и изменения положения артикуляционных точек. Смещение отломков ниж-

ней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти

в суставных ямках, что ведет к нарушению движения нижней челюсти, со-

отношения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.

Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нару-

шения. В зависимости от направления смещения отломков они могут быть

в виде открытого или перекрестного прикуса. Открытый прикус в перед-

нем отделе зубных рядов образуется при неправильно сросшихся перело-

мах верхней челюсти. Боковой открытый прикус встречается при верти-

альных смещениях отломков нижней челюсти. При наклоне отломков

нижней челюсти или смещения их к средней линии образуется пере-

крестный прикус.

По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости

различают три группы больных. У первой группы окклюзионные контакты

сохраняются в виде бугоркового смыкания, у второй группы - зубы смыка-

ются только боковыми поверхностями, в третьей группе полностью отсут-

ствуют смыкания зубов.

Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут

быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратно-

хирургическими. Наиболее целесообразным является хирургическое ле-

чение путем открытой (кровавой) репозиции отломков и последующей их

иммобилизации. При отказе больных от операции или при наличии проти-

вопоказаний к ней применяются другие методы лечения.

В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзи-

онных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида лица, про-

филактика артро- и миопатий. Эти задачи решаются применением специ-

альных протезов. Ортопедические и аппаратно-хирургические методы ле-

чения направлены на изменение положения зубов в зубном ряду и создания

тем самым нормальных окклюзионных контактов.

Следует различать две группы больных: 1) пациенты с неправильно

сросшимися переломами челюстей и полностью сохранившимися зубны-

ми рядами и 2) пациенты с неправильно сросшимися переломами челю-

стей и частичной потерей зубов.

Лечение пациентов

с неправильно сросшимися переломами челюстей

при полностью сохранившихся зубных рядах

При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образо-

ванием переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени

разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида

(рис.223). Если межальвеолярная высота удерживается только третьими

или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних

зубов путем сошлифовывания моляров или их удаления. В молодом возрасте

проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам

терапии этой аномалии. При незначительной щели между передними

зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми

коронками.

Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования метал-

локерамическими или металлопластмассовыми каппами (рис.224). У мо-

лодых пациентов можно получить положительные результаты путем орто-

Донтической перестройки положения зубов.

517

Рис. 223. Неправильно сросшийся перелом верхней челюсти (наблюдение Е.Н.Жулева): а

- до лечения; б - после лечения.

б """

Рис. 224. Лечение неправильно сросшегося перелома нижней челюсти: а - до лечения; б -

после лечения мостовидным протезом; в - съемный протез с двойным рядом зубов.

Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челю-

сти устраняется ортодонтическим путем или при протезировании съемны-

ми протезами с двойным рядом зубов (рис.224в). Искусственные зубы

съемного протеза пришлифовываются к вестибулярной поверхности есте-

ственных зубов и, таким образом, восстанавливается окклюзия. Кроме того,

для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют ис-

кусственную десну, которая корригирует асимметрию лица.

Протезирование конструкциями с дублирующим рядом зубов имеет

свои особенности. В первую очередь возникают трудности наложения

протеза на челюсть в связи с изменением положения и альвеолярных час-

тей. Для решения этой задачи модель челюсти изучается в параллелометре

и определяется путь введения протеза. Если изучение модели не выявляет

приемлемого пути введения протеза, то решается вопрос о подготовке от-

дельных зубов. В тяжелых условиях рекомендуют использовать складные

или разборные протезы. Лучшие результаты дает применение цельнолитых

дуговых или протезов с литыми базисами.

Протезирование пациентов с неправильно сросшимися

переломами и частичной потерей зубов

Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение

утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставших-

ся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи. В зави-

симости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта

применяются несъемные или съемные протезы. К трудностям протези-

рования следует отнести получение оттиска. Не всегда оттиск можно снять

стандартной ложкой. Поэтому из воска вначале моделируют ложку в

полости рта, а затем ее заменяют на пластмассу. Оттиск снимают элас-

тическими оттискными материалами. При включенных изъянах зубных ря-

дов применяют цельнолитые мостовидные протезы или мостовидные про-

тезы с литой жевательной поверхностью. Изъяны в передних отделах зуб-

ных рядов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами.

Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в

вертикальном направлении.

Перекрестный прикус вследствие неправильно сросшегося перелома

устраняется протезированием съемными конструкциями протезов. Цель-

нолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми базисами включа-

ют в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы

для коррекции окклюзии. Путь введения съемных протезов изучается в

параллелометре. Система кламмеров Нея позволяет обеспечить фиксацию

протеза у больных данной группы.

Протезирование больных с потерей зубов

при сужении ротовой щели (микростомии)

Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ране-

ния приротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица,

а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке.

Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижают их элас-

тичность, препятствуют открыванию рта и уменьшают ротовую щель. Дол-

го существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов

и обезображивают лицо пациентов, что с свою очередь приводит к измене-

нию их психики. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с

врачом и часто не верят в успех протезирования. Сужение ротовой щели

влечет за собой нарушение приема пищи и речи.

Протезирование пациентов с сужением ротовой щели затруднено в

связи с ограничением открывания рта. Поэтому в первую очередь необ-

ходимо выяснить возможности расширения ротовой щели оперативным

Путем. Однако хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст