Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

рядов и процесс прорезывания зубов. Поэтому их следует удалять как можно

раньше. Если по своей анатомической форме сверхкомплектный зуб не

отличается от другого однотипного, то удаляется тот, который менее

благоприятно расположен в зубном ряду. В тех случаях, когда сверх-

комплектный зуб располагается в зубном ряду без нарушения формы

последнего и эстетических норм, его оставляют. После удаления сверхком-

плектных зубов у детей можно рассчитывать на саморегуляцию положения

отдельных зубов или формы зубной дуги; в более позднем возрасте обычно

проводится ортодонтическое лечение.

Аномалии размеров и формы зубов. Каждый зуб, находящийся в

зубном ряду, имеет определенную анатомическую форму и величину. К

аномалиям величины зубов относятся так называемые гигантские зубы

(macrodentes). Чаще всего это верхние центральные или боковые резцы.

Иногда зубы-гиганты располагаются в переднем участке нижней челюсти

и в области премоляров. При осмотре зубов можно найти следующие

признаки: 1) сращение корней двух вполне сформированных соседних зу-

бов путем гипертрофии цемента (dentes concreti); 2) слияния зачатков двух

соседних зубов до начала их обызвествления, вследствие чего образуется

один зуб увеличенных размеров (dentes contusi); 3) сращение или слияние

двух зубов, из которых один нормальный, а другой - сверхкомплектный

(dentes geminati). Слившиеся зубы могут быть и молочными (Г.А.Туробова).

Известны также случаи, правда, довольно редкие, когда зачаток од-

ного зуба находится в другом зубе (зуб в зубе - dens in dente). При этом

эмаль заложена внутри зачатка, а дентин снаружи. Такая аномалия опре-

деляется при рентгенологическом исследовании. Коронка и корень осно-

вного зуба обычно большого размера.

Кроме зубов-гигантов наблюдаются шиповидные и уродливой формы

зубы. Аномальную форму чаще всего имеют верхние боковые резцы при

частичной адентии, врожденных расщелинах альвеолярного отростка и

неба. Шиловидную форму могут иметь и сверхкомплектные зубы.

Этиология аномалии величины и формы зубов не выяснена. Полага-

ют, что причиной является незавершенный процесс образования сверх-

комплектных зубов или патология развития зачатков зубов.

Зубы-гиганты занимают много места, поэтому другие зубы, а иногда и

они сами, не могут правильно расположиться в зубном ряду. Для уста-

новления зубов увеличенной формы или других зубов в зубной ряд тре-

буется его расширение (при сужении) или удаления каких-либо зубов (ча-

ще первых премоляров) с последующим применением аппаратов механи-

ческого действия (съемных или несъемных).

При наличии шиловидных и уродливой формы зубов проводят про-

тезирование коронками из пластмассы, фарфора или комбинированными.

Если зуб уродливой формы и протезирование коронкой невозможно, его

удаляют, а дефект зубного ряда замещают протезом.

В литературе описаны аномалии формы зубов под названием зубы

ретчинсона (с полулунной выемкой на режущем крае центральных рез-

цов), зубы Фурнье, имеющие отверткообразную форму. Если они наруша-

ет внешний вид пациента, проводят протезирование.

Аномалии положения отдельных зубов. Аномалии положения

отдельных зубов могут наблюдаться при отсутствии других нарушений в

зубочелюстной системе. Однако, как самостоятельная форма эти непра-

вильности встречаются довольно редко. Чаще всего неправильное поло-

жение отдельных зубов сочетается с аномалиями прикуса. Исходя из это-

го и составляют план лечения.

По отношению к трем взаимно перпендикулярным направлениям мо-

гут быть различные аномалии положения отдельных зубов. При губно-

щечном (лабиальном, вестибулярном) прорезывании зуб находится с вес-

тибулярной стороны зубного ряда. Вестибулярно может располагаться весь

зуб или только его коронка. Чаще всего в этом положении оказываются

резцы и клыки. Верхние клыки могут прорезываться и в высоком вести-

булярном положении. Причинами подобной аномалии являются глубокое

положение зачатка, патология его развития, недостаток места, оставшиеся

молочные зубы. Губно-щечное положение зуба обычно вызывает замет-

ное нарушение внешнего вида пациента.

При небном (язычном) прорезывании зуб находится внутри от зубного

ряда. В этом случае также может быть небный язычный наклон коронок

зубов или небное (язычное) положение всего зуба. Чаще всего так распо-

лагаются резцы, клыки и премоляры как верхней, так и нижней челюсти.

Описанное аномальное положение зубов наблюдается в период сменного

и постоянного прикуса. Эти аномалии могут нарушать движения нижней

челюсти, речь, а при язычном наклоне зуба травмируется язык. Причиной

небного (язычного) прорезывания зубов является недостаток места (суже-

ние зубного ряда, задержавшиеся молочные зубы, наличие сверхком-

плектных зубов).

Ортодонтическое лечение при вестибулярном или небном (язычном)

прорезывании зубов сводится к освобождению места (при его отсутствии)

путем расширения зубного ряда, удаления оставшихся молочных,

сверхкомплектных или каких-либо интактных зубов (чаще первых премо-

ляров). После создания места или при наличии его перемещение зубов в

зубной ряд проводится при помощи съемных или несъемных ортодон-

тических аппаратов. При вестибулярном положении используют аппарат

Энгля в сочетании с коронками, к которым припаяны вертикальные штан-

ги или крючки для резиновой тяги, скользящую дугу Энгля, пластинки с

вестибулярными дугами, пружинами. При небном прорезывании показаны

Направляющие коронки Катца, аппарат Энгля, пластинки с винтами, пру-

жинами, расположенными с небной стороны, соответственно направле-

491

нию перемещаемых зубов (в молочном и раннем сменном прикусе), пока-

заны упражнения с палочкой.

Полезен массаж аномального расположения зуба (два-три раза в день

в течение 5 минут делают пальцем круговые движения у шейки зуба или

надавливают на его коронку с вестибулярной или небной стороны,

направляя его в зубной ряд). Это дает результат в детском и юношеском

возрасте.

При медиальном прорезывании (смещении) зуб располагается ближе

к срединной линии. Это бывает при раннем удалении и молочных и по-

стоянных зубов, частичной адентии, при ненормальном положении зачат-

ков или неправильном положении других зубов.

При дистальном прорезывании (смещении) зуб находится дальше

своего места. Это связано с неправильным положением других зубов или с

ненормальным положением зачатков зубов. Медиально или дистально

прорезавшиеся зубы могут быть одновременно наклонены в вестибуляр-

ную, оральную сторону или повернуты по оси.

Перемещение на свое место медиально или дистально прорезавших-

ся зубов следует проводить в том случае, когда это диктуется функцио-

нальными и эстетическими соображениями или необходимостью создать

место для протеза. Перемещение проводят при помощи несъемных аппа-

ратов с резиновой тягой или пластинок с пружинами (рис.208).

Положение в вертикальном направлении определяют соответственно

окклюзионной плоскости. Если режущий край или бугорки зуба распо-

лагаются выше окклюзионной плоскости, говорят о супраокклюзии, если

опускаются ниже ее - об инфраокклюзии. Супра- или инфраокклюзия на-

блюдается при искривлении зубных альвеолярных дуг в вертикальном на-

правлении (при глубоком, открытом прикусах, зубоальвеолярном удлине-

нии).

При инфраокклюзии нижних и супраокклюзии верхних зубов лечение

проводится путем вытяжения этих зубов при помощи несъемных аппаратов

механического действия (аппарат Энгля, кольца с крючками, резиновая

тяга). При отсутствии места предварительно расширяют зубную дугу. При

супраокклюзии нижних и инфраокклюзии верхних зубов применяют

лечебно-накусочные пластиночные аппараты; при низком прорезывании в

переднем участке верхней челюсти - аппарат Энгля; пластиночные

аппараты с вестибулярными дугами, с перекидными крючками, перехо-

дящими через режущий край резцов на небную поверхность. Для ускорения

перемещения целесообразно предварительно сделать компактостеотомию.

Под влиянием этих аппаратов происходит перестройка костной ткани

альвеолярной части и установление зубов в нормальное положение.

Поворот зуба вокруг вертикальной оси называют тортоаномалией.

Наблюдаются повороты от нескольких градусов до 90° и даже до 180°. В

492

Рис. 208. Способы устранения поворотов зубов по оси: а - при помощи рукообразного

пружинящего рычага; б - посредством дуги; в - при помощи резиновой тяги.

последнем случае небная поверхность коронки зуба находится с вести-

булярной стороны. Различают поворот зуба по фронтальной оси, когда ко-

ронки наклонена лабиально или палатинально и по сагиттальной оси, ко-

гда коронка наклонена мезиально или дистально. Повернутый по оси зуб

одновременно может находиться в оральном или вестибулярном положе-

нии. Отмечаются повороты по оси постоянных резцов, клыков и премоля-

ров. Больные с этой аномалией обычно жалуются на эстетический недо-

статок. Причинами тортоаномалии являются недостаток места в зубном

ряду, неправильное положение зачатка зуба, сверхкомплектные и задер-

жавшиеся молочные зубы.

Лечение заключается в создании места путем расширения зубных дуг,

удаления сверхкомплектных или задержавшихся молочных зубов. В

дальнейшем зуб устанавливают в правильное положение созданием двух

противодействующих сил аппаратом Энгля, коронками с рычагами, крюч-

ками, резиновой тягой, съемными пластиночными аппаратами с дугами,

пружинами.

Устранение поворотов по оси относится к трудным ортодонтическим

вмешательствам, так как при этом происходит не только механическое

натяжение тканей пародонта межзубных связок, периодонтальных воло-

кон, но и резорбция костной ткани лунки, цемента корня. Напряженное

состояние пародонта и процессы перестройки его тканей происходят

медленно. Поэтому время пользования съемными или несъемными ретен-

Ционными аппаратами удлиняется. При несоблюдении этого правила на-

ступает рецидив.

Транспозицией зубов называют такое положение, когда зубы меняются

местами. В литературе описаны случаи, когда меняются местами на верхней

челюсти клыки и боковые резцы, клыки и первые премоляры. На нижней

челюсти транспозиция наблюдается редко. Нет данных о транспозиции

зубов в молочном прикусе. Причиной транспозиции является атипичное

Положение зачатков, травма, остеомиелиты, болезни матери во время бере-

493

менности или раннего детского возраста, наследственность. Лечение прово-

дится индивидуально в зависимости от функциональных и эстетических

нарушений, а также от возможности достижения положительных результа-

тов.

Если зубы не могут разместиться в зубном ряду (не хватает места) из-

за сужения челюсти или зубного ряда, несоответствия величины челюсти

величине зубов, говорят о тесном положении зубов или их скученности.

Тесно стоящие зубы (чаще всего передние, иногда боковые) бывают в

различном аномальном положении и нарушают внешний вид больного,

его речь. Лечение заключается в освобождении места путем удаления каких-

либо зубов или расширения зубного ряда. Установление зубов в правильное

положение проводится при помощи пластиночных аппаратов, пружинами,

дугами, аппарата Энгля.

М.З.Миргазизов разработал методику планирования и прогнозиро-

вания лечения аномалий положения зубов. Он исходил из того, что при

лечении больных с тесным положением постоянных резцов в первой фазе

сменного прикуса нередко возникает задача не только устранения имею-

щейся аномалии положения зубов, но и прогнозирования процессов про-

резывания и установления в зубном ряду клыков и премоляров, нахо-

дящихся в данный момент в челюстных костях.

Благоприятный исход обеспечивается при наличии места для них в

зубном ряду и, наоборот, неблагоприятный - при недостатке места. Ав-

тором установлено, что при ортогнатическом идеальном прикусе сущест-

вует зависимость между суммой мезиодистальных размеров клыков и

премоляров и сагиттальным расстоянием от центральных резцов до пер-

вых моляров.

Если разность между этими двумя величинами для верхних зубов

составляет меньше 2, то можно ожидать неблагоприятный исход. При

значениях разности в пределах Х±2 мм можно рассчитывать на благопри-

ятный исход.

При неблагоприятном прогнозе следует создать условия для нор-

мального прорезывания и установления в зубном ряду клыков и премо-

ляров за счет создания места для них имеющимися в распоряжении у врача-

ортодонта лечебными средствами.

При лечении тесного положения резцов и аномалиях положения клы-

ков в верхней челюсти у взрослых недостающее место можно получить

перемещая в дистальном направлении моляры и премоляры. Для этой це-

ли применяют съемный пластиночный аппарат с винтом, короткой вести-

булярной дугой и сегментарным распилом. В качестве фиксирующих эле-

ментов используются 4 ортодонтические коронки.

Такое перемещение возможно лишь при одностороннем укорочении

зубного ряда верхней челюсти, связанном с мезиальным сдвигом боковых

494

зубов. При этом необходимы следующие условия: 1) зубам на другой

половине челюсти должно быть достаточно места; 2) средняя линия меж-

| яу верхними центральными резцами не должна быть смещена в сторону.

£сли мезиальное перемещение боковых зубов явилось следствием удале-

ния одного из премоляров или постоянных моляров, смещение их назад

показано безусловно.

Противопоказаниями к дистальному перемещению боковых зубов

является мезиальный сдвиг их, а также те случаи, когда подобное смеще-

ние боковых зубов произошло с одной стороны челюсти, а места для резцов

или клыка недостает с другой.

Диастемы и тремы между зубами. Наличие промежутков между

зубами в той или иной степени нарушает внешний вид больного и речь.

Причинами трем служат несоответствие между величиной зубов и размером

челюсти, отсутствие зубов, неправильное положение отдельных зубов

(протрузия, повороты). Если тремы между зубами имеются при правильном

соотношении зубных рядов, лечение обычно не производят или прибегают

к протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и нижней

прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вызывает их

устранение.

Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм и более)

между центральными резцами, наблюдающийся чаще на верхней и реже

на нижней челюсти. Она нарушает внешний вид, а иногда и речь боль-

ного. Часто диастема сопровождается сильно развитой уздечкой верхней

губы, прикрепляющейся к гребню альвеолярной части, где она соединя-

ется с резцовым сосочком. Корни верхних центральных резцов бывают

покрыты достаточной толщины костью или четко очерчиваются (как бы

отделены друг от друга), образуя бороздку между собой, в которую впле-

тается уздечка верхней губы. На рентгенограмме в области центральных

резцов обычно наблюдается широкий плотный небный шов. Иногда в пе-

реднем участке небный шов расщеплен и туда проникают волокна сое-

динительной ткани уздечки верхней губы. Эта диастема чаще всего на-

блюдается в интактном зубном ряду. Некоторые авторы утверждают, что

подобная диастема передается по наследству.

Лечение диастемы и закрепление результатов его связано со зна-

чительными трудностями, так как пространство между центральными рез-

цами заполнено не только костной, но и соединительной тканью сильно

развитой уздечки верхней губы. При перемещении зубов соединительная

ткань сдавливается, но не перестраивается и после снятия аппаратуры зубы

возвращаются на прежнее место. Сближение зубов приводит также к

сдавливанию слизистой оболочки десны, которая после лечения рас-

правляется и вызывает рецидив аномалии.

495

Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предвари-

тельно переместить уздечку верхней губы, иссечь соединительную ткань

небного шва, нарушить плотность костной ткани между резцами (провести

кортикотомию). После сближения зубов иногда полезно также иссечь

избыток слизистой оболочки и увеличенный резцовый сосочек. Некоторые

авторы указывают, что при постепенном сближении зубов происходит

атрофия уздечки и фиброзного тяжа; поэтому они не рекомендуют хирурги-

ческого вмешательства.

Диастемой является также промежуток между центральными резца-

ми, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего боковых

резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зубов и их рас-

положения между корнями центральных резцов.

При лечении диастемы следует обращать внимание на расположение

центральных резцов по отношению к средней линии (они могут распола-

гаться асимметрично), на степень сформирования их корней, положение,

форму корней и их наклон, на ширину диастемы. Это позволяет выбрать

соответствующую аппаратуру.

Для устранения диастемы применяют съемные (пластинки с пружи-

нами, вестибулярными дугами, рычагами) или несъемные (аппарат Энгля,

коронки с рычагами, крючками, пружинами, резиновая тяга) ортодонтиче-

ские аппараты (рис. 186). Образовавшиеся после сближения центральных

резцов промежутки заполняют съемными или несъемными протезами.

После хирургического вмешательства и перемещения центральных и бо-

ковых резцов к срединной линии последние нередко покрывают жакет-

ными коронками. Это дает возможность избежать рецидива, улучшить

внешний вид и речь больного. На нижней челюсти диастему чаще всего

закрывают несъемным протезом.

Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и их

сочетаний рекомендуемые ортодонтические аппараты должны быть подо-

браны, а при необходимости и модифицированы соответственно клиниче-

ской картине и возрасту больного. При устранении аномалий отдельных

зубов нередко ортодонтические мероприятия сочетают с хирургическим и

протетическим. У больных более старшего возраста, не желающих под-

вергаться длительному лечению, если имеющиеся неправильности трав-

мируют психику или нарушают речь, аномалии отдельных зубов устраня-

ются протезированием.

Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдельных зубов в

детском возрасте, чтобы способствовать более правильному их прорезы-

ванию и тем самым формированию зубных дуг.

Описанные здесь различные разновидности и формы зубочелюстных

аномалий далеко не всегда встречаются в чистом виде. Чаще в клинике

приходится сталкиваться с сочетанными или комбинированными аномали-

496

ми. Так, у одного пациента можно обнаружить открытый прикус, соче-

тающийся с сужением зубных дуг, аномалией положения отдельных зу-

бов, гипоплазией эмали, у другого наблюдается гиперплазия нижней че-

люсти с одновременным дорзальным положением верхней челюсти. При

этом диагностируется недоразвитие переднего отдела верхней челюсти,

тесное положение (скученность) передних верхних зубов, наличие диа-

стемы и трем нижнего зубного ряда. Смешанные формы аномалий харак-

теризуются сложной клинической картиной. Они затрудняют диагностику,

осложняют лечение.

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

Является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает:

1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий; 2)

протезирование при врожденных и приобретенных дефектах лица и че-

репа; 3) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедически-

ми методами; 4) ортопедические мероприятия при восстановительной хи-

рургии лица и челюстей; 5) лечение заболеваний жевательных мышц и ви-

сочно-нижнечелюстных суставов.

Целью челюстно-лицевой ортопедии является реабилитация больных

с дефектами зубочелюстной системы. Для достижения этой цели прово-

дится: 1) изучение частоты, этиопатогенеза, клиники и диагностики де-

фектов и деформаций зубочелюстной системы; 2) разрабатываются мето-

ды протезирования при дефектах лица и челюстей; 3) осуществляется

профилактика посттравматических и послеоперационных деформаций ли-

ца и челюстей.

При изложении методов ортопедического лечения постоянно будут

называться те или иные аппараты, классификацию которых мы считаем

полезным дать заранее.

КЛАССИФИКАЦИЯ АППАРАТОВ,

ПРИМЕНЯЕМЫХ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОРТОПЕДИИ

Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в

соответствии с их назначением, способом фиксации и технологии.

По своему назначению аппараты делятся на исправляющие (репони-

Рующие), фиксирующие (удерживающие), направляющие, замещающие,

формирующие, разобщающие и комбинированные. При лечении перело-

мов челюстей применяются исправляющие, фиксирующие, направляющие

ортопедические аппараты. Исправляющими или репонирующими называ-

ются ортопедические аппараты, с помощью которых отломки устанавли-

407

ваются в правильное положение. К ним относятся проволочные и пласт-

массовые шины для межчелюстного вытяжения, аппараты с винтами,

внеротовыми регулирующими рычагами.

К направляющим относятся аппараты с наклонными плоскостями или

скользящим шарниром, которые обеспечивают костным отломкам опре-

деленное направление. К ним относятся шины Ванкевич, Вебера, прово-

лочные шины с шарнирами Шредера, Померанцевой-Урбанской.

Аппараты, удерживающие отломки челюсти в правильном положении

и обеспечивающие их неподвижность, называются фиксирующими. К ним

относятся различные назубные шины (гладкая проволочная скоба, алюми-

ниевые проволочные шины с распорками, внеротовые аппараты для фик-

сации отломков нижней челюсти). Фиксирующие аппараты применяются

также для удержания отломков нижней челюсти после ее резекции.

При пластическом возмещении дефектов мягких тканей лица приме-

няются аппараты, которые служат опорой для пластического материала.

Они носят название формирующих. С помощью этих аппаратов создается

также ложе для съемных протезов на беззубой нижней челюсти при опе-

рациях, направленных на улучшение условий фиксации протеза.

После резекции челюстей или при дефектах челюстей травматического

происхождения применяют аппараты, которые замещают утраченные ткани.

Они называются замещающими. К ним, например, относятся протезы,

применяемые после резекции челюстей, носящие название резекционных.

К разобщающим относятся аппараты, разделяющие полости рта и носа.

Они носят название обтураторов. К разобщающим аппаратам относится

также защитная небная пластинка и аппараты, применяющиеся при

пластическом устранении приобретенных дефектов твердого неба.

Комбинированные аппараты выполняют несколько функций. При пе-

реломах челюстей аппараты репонируют отломки и иммобилизируют их.

При пластических операциях аппараты могут удерживать отломки нижней

челюсти и формировать нижнюю губу.

По способу фиксации челюстно-лицевые аппараты можно разделить

на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. Внутриротовые ап-

параты располагаются в полости рта и укрепляются на зубах и альвеоляр-

ной части. Внеротовые располагаются вне полости рта, на тканях лица и

головы. К аппаратам внутри-внеротовым относятся аппараты, одна часть

которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта. Внутриротовые

аппараты могут располагаться в пределах одной челюсти и носят назва-

ние одночелюстных или на обеих челюстях (двучелюстные аппараты, ши-

ны).

Аппараты и шины, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, п°

способу их изготовления могут быть стандартными или индивидуальными-

В свою очередь индивидуальные аппараты готовятся врачом непосредст-

498

499

ренно у операционного стола (кресла) или в зуботехнической лаборато-

рии. Аппараты и шины могут быть сделаны из пластмассы и сплавов ме-

таллов. Последние бывают гнутыми, литыми, паяными и комбинирован-

ными.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Повреждения лица и челюстей могут быть огнестрельного и неогне-

стрельного происхождения. Различают следующие основные виды неог-

нестрельных повреждений челюстно-лицевой области:

1) изолированные повреждения мягких тканей с нарушением цело-

стности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (прони-

кающие в полость рта);

2) повреждения мягких тканей и костей лица с нарушением целост-

ности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта или закры-

тые повреждения костей лицевого скелета;

3) повреждения мягких тканей и костей лица (открытые и закрытые),

сочетающиеся с повреждением других областей тела.

Повреждения костей лица многообразны. В целях статистической об-

работки материалов клинических наблюдений, диагностики и лечения пе-

реломов Б.Д.Кабаков, В.И.Лукьяненко и П.З.Аржанцев дают рабочую клас-

сификацию повреждений костей лица:

I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти):

II. Переломы нижней челюсти:

А. По характеру:

• одинарные I

• двойные г односторонние

• множественные J или двусторонние

Б. По локализации:

• альвеолярной части

• подбородочного отдела тела челюсти

• бокового отдела тела челюсти

• угла челюсти

• ветви челюсти (собственно ветви, основания

или шейки мыщелкового отростка, венечного

отростка).

III. Переломы верхней челюсти:

• альвеолярного отростка

• тела челюсти без носовых и скуловых костей

• тела челюсти с носовыми костями

(черепно-мозговое разъединение).