Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

жений левой и правой головок. Одновременно удается отметить щелка-

нье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фазами открыва-

ния рта. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения,

определяемые при пальпации, а именно нормальное, плавное без выхож-

дения за вершину суставного бугорка и движение с большой амплитудой,

с выхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких

экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место

привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины,

за вершину бугорка.

К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней че-

люсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены

следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым

(нормальный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плос-

кости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При вто-

ром - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при

движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной

плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Когда траектория резцо-

вой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения

нижней челюсти, говорят о комбинированном движении. К этому типу от-

носятся также и те траектории, которые при открывании рта имеют пря-

молинейное направление, а при закрывании извращаются волной или зиг-

загом.

Обследование функции жевательных мышц

Функция жевательных мышц изменяется не только во время различ-

ных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими со-

стояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сустава,

изменением межальвеолярной высоты. Поэтому для полной характерис-

тики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание же-

вательного аппарата, желательно получить данные о функциональном со-

стоянии жевательных мышц путем электромиографии.

Электромиография

Под электромиографией понимают исследование двигательного (же-

вательного) аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (же-

вательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при

любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких

показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колеба-

ния специальным прибором - электромиографом. Существуют два спосо-

ба отведения токов действия: накожными электродами с большой плоша-

дью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вво-

дят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покры-

вают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокраща-

ющейся мышцей.

Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период

функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней,

боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Ана-

лиз полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды

биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой,

отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды коле-

баний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращений мышц.

Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными ря-

дами имеет характерную форму (рис.33). Наблюдается четкая смена ак-

тивного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные

очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон

имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амп-

литуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей - меньше примерно

в 2,5 раза (М.М.Соловьев, С.И.Виноградов).

Рис.33. Электромиограмма жевательных мышц при одностороннем правом жевании: 1 -

левая височная мышца; 2 - левая соответственно жевательная мышца;

3 - правая соответственно жевательная мышца; 4 - правая височная мышца.

Для облегчения анализа электромиограмм используют приборы-

анализаторы или интеграторы, которые проводят математическую обра-

ботку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя

их.

Электромиография находит применение в ортопедической стомато-

логии при исследовании функции жевательных мышц при частичной или

полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов и

жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет так-

же регистрировать изменения функции мышц после ортопедического ле-

чения (протезирование, устранение аномалий и др.).

Диагноз

Обследование больного заканчивается постановкой диагноза, который

отражает как морфологические, так и функциональные нарушения.

Диагноз следует формулировать так, чтобы, во-первых, охарактери-

зовать причину болезни, т.е. этиологию и патогенез; во-вторых, дать пред-

ставление о патологоанатомической основе болезни, ее локализации; в-

третьих, указать на степень и характер функциональных расстройств; в-

четвертых, уточнить особенности течения и форму заболевания.

Не всегда удается так сформулировать диагноз, чтобы он отражал все

поставленные задачи. Например, при макрогнатии можно указать ее

локализацию (верхняя, нижняя), нарушение функции, но нельзя опреде-

лить причину ее возникновения. Приведем примеры диагнозов в орто-

педической стоматологии:

1. Открытый прикус (рахитический) с разобщением всех передних

зубов; нарушение речи и жевания; макроглоссия. В данном случае диаг-

ноз наиболее полно отвечает клиническим требованиям, так как указы-

вает причины открытого прикуса (рахит), локализацию нарушений (перед-

ние зубы), изменение функции. Одновременно отмечается гипертрофия

мышц языка.

2. Частичная потеря зубов (правосторонний концевой дефект ниж-

него зубного ряда); деформация окклюзионной поверхности с нарушением

движений нижней челюсти. В данном случае указаны место патологичес-

кого процесса, форма заболевания (деформация окклюзионной поверх-

ности), нарушение функции.

Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом мо-

жет возникнуть вопрос: какое из них считать основным, а какое сопут-

ствующим? Известный советский клиницист-терапевт А.Л.Мясников реко-

мендовал считать основной ту болезнь, которая: 1) является более серь-

езной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; 2) привела в

данное время больного к врачу; 3) на лечение которой было направлено

главное внимание последнего. Первую часть положения можно пояснить

следующим примером. У больного имеется врожденная расщелина твер-

дого неба и кариес передних зубов. Первый диагноз будет основным, второй

- сопутствующим. Вторая часть положения менее важна, чем первая,

поскольку больной может обратиться к врачу с несущественными жалоба-

ми в то время, как у него может быть серьезное поражение зубо-челюстной

системы, о котором он не знает. Уже отмечалось, что пациент может

жаловаться на аномалию положения одного зуба при наличии у него

тяжелой аномалии - сужения зубных рядов. Третье положение верно только

в отношении болезней или тех их форм, которые поддаются лечению. У

больного в возрасте 50 лет определяется нижняя макрогнатия и потеря

верхних правых премоляров. Основным диагнозом в данном случае ос-

тается нижняя макрогнатия, хотя в этом возрасте она не подлежит лечению,

в то время, как дефект зубного ряда может быть замещен протезом.

Таким образом, диагностика является одним из самых трудных

разделов клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии

в частности. Правильное диагностирование возможно, во-первых, при

достаточном развитии клинического мышления, во-вторых, когда имеется

ясное представление об этиологии, патогенезе заболевания, его клинике и

патологической анатомии.

Поэтому изучающему ортопедическую стоматологию к только что

прочитанному разделу следует неоднократно возвращаться по мере озна-

комления с различными заболеваниями зубочелюстной системы.

План и задачи ортопедического лечения

План ортопедического лечения составляют после обследования

больного и постановки диагноза. С учетом последнего он предусматри-

вает характер специальной подготовки полости рта больного (предвари-

тельное лечение), вид протезирования и конструкцию протеза. Необхо-

димость специальной подготовки больного определяют особенностями

клинической картины данного заболевания (см."Специальная подготовка

полости рта к протезированию при частичной потере зубов").

Виды протезирования. Различают непосредственное, ближайшее и

отдаленное протезирование. При непосредственном (первичном) проте-

зировании протез изготовляют до операции и накладывают на протезное

ложе на операционном столе или в стоматологическом кресле, но не позднее

24 часов с момента операции. Иногда этот вид протезирования называют

послеоперационным, а протезы - непосредственными (иммедиат-протезы).

Ближайшее протезирование осуществляется в первые 2 недели, в период

заживления операционной раны и ее эпителизации. Отдаленное протезиро-

вание производят в более поздние сроки после того, как закончится форми-

рование альвеолярной части, связанное с атрофией кости, неизбежной в

первые 1 - 2 месяца после удаления зубов. Таким образом, каждый вид

протезирования соответствует определенному состоянию тканей протез-

ного ложа после операции.

Задачи протезирования. Потеря зубов и образование в связи с этим

Дефектов не только вызывают нарушение функции жевания и речи, но и

создают угрозу существованию других частей жевательного аппарата.

Поэтому протезирование ставит своей задачей не только восстановление

утраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных

мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося

зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким

образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические

задачи, причем иногда последние выступают на первое место. Образно

выражаясь, протезируя больного, не столько приобретают, сколько ста-

раются сохранить то, что есть. Зубной протез следует рассматривать как

лечебное средство, восстанавливающее жевательную способность зубных

рядов, улучшающее внешний вид больного и предупреждающее раз-

рушение жевательного аппарата.

От того, насколько правильно составлен и выполнен план ортопе-

дического лечения, зависит успех решения перечисленных задач. При не-

правильно составленном или плохо исполненном плане ортопедического

лечения протез не будет способствовать сохранению жевательного ап-

парата, а, наоборот, усилит действие разрушающих факторов. Следова-

тельно, протез из лечебного аппарата может превратиться в аппарат, раз-

рушающий зубные ряды. Правильно составить план ортопедического ле-

чения можно только при хорошем знании возрастной и функциональной

анатомии, физиологии, этиологии, клинической картины и диагностики

различных заболеваний и деформаций жевательного аппарата. Немалую

роль в осуществлении разумного протезирования играют знание техно-

логии протезов и овладение техническими навыками проведения различ-

ных манипуляций в полости рта. Наряду с этим стоматолог-ортопед дол-

жен обладать и широким общемедицинским кругозором, знаниями анато-

мии, физиологии и патологии целостного организма человека.

История болезни

История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным

официальным и врачебным документом, в который заносят данные об-

следования, диагноз, план ортопедического лечения и его исполнение. Все

данные должны быть записаны последовательно и полно, чтобы не только

заполнивший историю болезни, но и другой врач мог составить полное

представление о больном, обосновании выбранного метода протезирования

и исходе его. Молодому врачу, только что начинающему свою практику, не

лишне помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни,

методы лечения и его результаты, одновременно является аттестатом

врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мыш-

ления врача, его состоятельности. Кроме того, история болезни есть юри-

дический документ, учитывающийся при различных конфликтных

ситуациях и в следственной практике.

На основании кодирования информации, содержащейся в соответ-

ствующей документации, возможно создание автоматизированной систе-

мы сбора, хранения и обработки данных (М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов;

С.И.Вольвач; Л.М.Мишнев). Такие системы должны иметь набор языковых

программных и организационных средств, позволяющих накопить основ-

ной информационный массив на машинных носителях; вводить в память

компьютера сведения о больном; пополнять накопленные сведения; изме-

нять внутреннюю структуру основного массива; достаточно просто осуще-

ствлять поиск сведений; обеспечить математико-статистическую обработ-

ку накопленного материала; выдавать результаты обработки в виде докумен-

тов, удобных для последующего анализа.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ

Все больные, за редким исключением, перед протезированием нуж-

даются в лечении различных заболеваний полости рта. От того, насколько

правильно составлен и выполнен план предварительного лечения, зави-

сит успех самого протезирования. Можно применить новейшие конструк-

ции протезов, использовав для их изготовления лучшие материалы и со-

вершенную технологию и не получить желаемого результата, если боль-

ной был плохо подготовлен. Это может отразиться и на отдаленных резу-

льтатах протезирования. Следовательно, предварительную терапию нуж-

но рассматривать как важный начальный этап, обеспечивающий успех ор-

топедического лечения.

Предварительное лечение при протезировании складывается из об-

щеоздоровительных и специальных мероприятий. Под первыми понимают

санацию полости рта: удаление зубных осложнений, лечение заболеваний

слизистой оболочки, кариеса, пульпитов, периодонтитов, удаление зубов

и корней, не подлежащих лечению. Вслед за санацией полости рта про-

водят и специальные мероприятия по строгим показаниям, обусловлен-

ным характером предстоящего протезирования. Например, при протези-

ровании дефектов зубных рядов мостовидными протезами нет необходи-

мости в удалении рубцов, искажающих переходную складку. При проте-

зировании съемными конструкциями протезов они мешают правильному

построению границ базиса, ухудшают привыкание к протезам, и их прихо-

дится удалять оперативным путем.

Специальные мероприятия, проводимые перед протезированием,

преследуют многие цели: облегчают проведение процедур, связанных с

протезированием (например, устранение сужения ротовой щели облегча-

ет снятие оттиска); ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности,

без чего иногда невозможно разумное протезирование; создают условия

для крепления протеза (углубление предверия полости рта, устранение

рубцов и тяжей слизистой оболочки, закрытие дефектов твердого неба и

Др.).

Специальные мероприятия перед протезированием слагаются из те-

рапевтических, хирургических и ортопедических процедур. К ним относят-

ся депульпирование интактных зубов или их удаление по особым показа-

ниям, иссечение рубцов, искажающих протезное ложе, углубление пред-

дверия полости рта, удаление экзостозов, устранением деформаций ок-

клюзионной поверхности, исправление аномалий прикуса, пластика аль-

веолярного гребня, имплантация под надкостницу или внутрь челюстной

кости металлических или керамических опорно-удерживающих каркасов

и др. Описание специальной подготовки приведено в главах, посвященных

протезированию при частичной и полной потере зубов.

Оздоровительные мероприятия в полости рта

перед протезированием больного

Оздоровительные мероприятия в полости рта являются обязательны-

ми для любого пациента, готовящегося к протезированию. Протезирова-

ние пациента с несанированной полостью рта следует считать серьезной

врачебной ошибкой, потому что, во-первых, это противоречит врачебной

этике, во-вторых, случайные ранения слизистой оболочки при ортопеди-

ческих манипуляциях могут привести к серьезным осложнениям, в-треть-

их, само протезирование может оказаться неполноценным, так как в даль-

нейшем может возникнуть необходимость дополнительного удаления зу-

бов и изменения в связи с этим плана ортопедического лечения. И нако-

нец, в-четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога.

Однако многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейко-

плакия, красный плоский лишай и др.) являются хроническими и больные

нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении. Часто ле-

чение дает временный успех. Отсрочка протезирования таких больных вряд

ли целесообразна, если подходить к вопросу о протезировании с точки

зрения восстановления функции жевания и профилактики заболеваний

желудочно-кишечного тракта.

В подобных случаях не может возникнуть вопрос, следует ли про-

тезировать больного. Необходимо лишь выбрать конструкцию протеза,

при котором раздражение слизистой оболочки полости рта было бы све-

дено к минимуму.

Нельзя также забывать, что некоторые заболевания слизистой обо-

лочки проходят только после соответствующего ортопедического лечения.

Это - язвенные поражения десны при глубоком травмирующем прикусе,

языка и щеки, при дефектах зубных рядов и др.

Удаление корней зубов. Все корни зубов, за исключением тех, кото-

рые могут быть применены для протезирования, подлежат удалению. При

протезировании корни могут быть использованы для укрепления культе-

выx коронок, штифтовых зубов и как опоры для съемных протезов. В том

и в другом случаях к ним предъявляются определенные требования. Кор-

ни должны быть достаточно длинными, устойчивыми, выстоящими над

десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней должны быть плом-

бированы до верхушечного отверстия.

Перечисленные требования строги, что делает практически возмож-

ным использование корней лишь у отдельных групп зубов. Трудно исполь-

зовать корни нижних резцов, поскольку они короткие и имеют узкие каналы.

Корни моляров искривлены и вследствие этого малопроходимы. Наиболее

удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных резцов,

клыков и реже - премоляров.

Отдельно следует остановиться на использовании одиночно сохра-

нившихся корней зубов, после удаления которых челюсти становятся без-

зубыми. В связи с этим ухудшаются условия для фиксации протеза. Осо-

бые трудности испытывает врач при протезировании беззубой нижней че-

люсти с выраженной атрофией альвеолярного гребня. Положение стано-

вится еще более сложным, если ранее больной не пользовался съемными

протезами и мало верит в возможность хорошей их фиксации. В таких

случаях целесообразно сохранение корня и укрепление в нем культевой

коронки, штифтового зуба, при помощи которых можно облегчить задачу

фиксации протеза. Срок службы таких корней непродолжительный, но

иногда и этого времени бывает достаточно, чтобы больной приобрел некото-

рые навыки в пользовании съемным протезом, что всегда облегчает пос-

ледующее протезирование.

На верхней челюсти условия для фиксации полного съемного протеза

более благоприятны, чем на нижней. Однако иногда может появиться

необходимость в использовании одиночно сохранившихся корней, напри-

мер, при малой верхней и нормально развитой нижней челюсти или при

нормальной верхней, но чрезмерно развитой нижней челюсти, при рубцо-

вых деформациях протезного ложа или врожденных и приобретенных

дефектах твердого неба.

Гингивэктомия. Цель этой операции - освобождение части корня от

покрывающей ее десны и межзубных сосочков. После иссечения избытка

слизистой оболочки рана рубцуется и часть корня открывается. Это об-

легчает подготовку надкорневой части зуба, проверку и укрепление на корне

Искусственного зуба.

Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом

Зуб является органом, выполняющим определенную функцию. Удале-

его может нарушить не только функцию жевания, речь, деятельность

мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и изменить межальвеоляр-

ную высоту. Потеря последней пары антагонистов влечет за собой изме-

нение положения головки нижней челюсти в полости сустава и амплитуды

сокращения жевательных мышц. Жевательное давление, падающее на зуб,

является источником трофических импульсов, поступающих в альвео-

лярную часть и поддерживающих ее нормальную жизнедеятельность. Кро-

ме того, каждый зуб является сложным органом человеческого организма

и занимает определенное место в плане протезирования. Поэтому удаление

его может затруднить проведение последнего. Вот почему изъятие каждого

зуба, в том числе зубов с пораженным пародонтом, должно быть строго

обоснованным.

При решении вопроса об экстракции того или иного зуба с поражен-

ным пародонтом следует учитывать его функциональную ценность и роль,

которую ему отводят в плане ортопедического лечения. Некоторое значение

при этом могут иметь характер избранной конструкции протеза и способ

фиксации его. Среди клинических признаков, определяющих функци-

ональную ценность зуба, ведущим является патологическая подвижность

и соотношение высоты клинической коронки и длины корня. Патоло-

гическая подвижность зуба зависит от степени атрофии лунки, ширины

периодонтальной щели, глубины патологического десневого кармана. Одна-

ко, между степенью выраженности этих признаков не всегда наблюдается

соответствие. Например, при атрофии лунки зуба на 2/3 длины его корня

он может иметь патологическую подвижность первой степени и наоборот,

при атрофии лунки лишь в пришеечной трети корня патологическая под-

вижность может достигать II или III степени.

При оценке рентгенограммы зубов и челюстей особое внимание об-

ращают на степень и характер атрофии альвеолярной части. Однако, рент-

генологическая картина не всегда соответствует клиническим проявлениям

болезни. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой

на рентгенограмме, и устойчивостью зуба, по-видимому, объясняется тем,

что воспалительный процесс в зубной альвеоле не всегда развивается

параллельно ее атрофии. Таким образом, решение об удалении зуба с боль-

ным пародонтом может быть вынесено только на основании тщательного

анализа клинической картины и рентгенограмм.

Все зубы с патологической подвижностью III - IV степени подлежат

удалению. Исключение могут составить случаи, когда имеет место атро-

фия лунки в пределах пришеечной трети лунки корня, а патологическая

подвижность явилась следствием обострения пародонтита или острой

травмы. После ликвидации обострения или травмы зуб может несколько

укрепиться, и вопрос о его удалении следует обсудить повторно.

При атрофии альвеолы в пределах средней трети корня сохраняют зубы

с подвижностью I и II степени. Если процесс атрофии захватил среднюю

треть лунки и достиг границы приверхушечной трети, возможно сохранение

зуба лишь с подвижностью I степени при пародонтозе, когда явления

воспаления выражены слабо. Другое условие сохранения зуба с подобной

степенью поражения пародонта - его положение в зубном ряду. Одиночно

стоящие зубы не представляют функциональной ценности и их следует

удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить.

Зубы с патологической подвижностью II и III степени и наличием

околоверхушечных хронических очагов воспаления, даже если каналы

корней хорошо заполнены пломбировочным материалом, подлежат удале-

нию.

Тактику врача в отношении зубов с патологической подвижностью мы

изложили схематично. Следует иметь в виду, что готовых рецептов не су-

ществует, и решение может быть вынесено только на основании тща-

тельного изучения данных клинической картины и рентгенографии.

Резекция (гемисекция) многокорневых зубов

В основе метода лежит идея удаления моляров корней, недоступных

консервативной терапии. Суть его заключается в продольном рассечении

зуба от жевательной поверхности (если она сохранена) до области рас-

хождения корней. При этом корень с пораженным пародонтом удаляется, а

оставшаяся часть зуба используется в качестве опоры несъемного протеза.

Порядок удаления зубов

при подготовке полости рта к протезированию

В случае разлитого поражения пародонта перед протезированием

иногда приходится удалять несколько зубов, часть которых имеет антаго-

нистов, удерживающих межальвеолярную высоту. После удаления остав-

шиеся две-три пары антагонистов испытывают повышенную функциональ-

ную нагрузку, которая особенно усугубляет патологическую подвижность

зубов. Опасность функциональной перегрузки еще более возрастет, если

между последним удалением и началом протезирования имеет место

большой разрыв во времени. Под влиянием перегрузки дистрофия паро-

донта начинает быстро прогрессировать, и зубы, ранее относительно ус-

тойчивые, приобретают подвижность III степени. Чтобы предупредить по-

явление описанного осложнения, оставшиеся два-три зуба, имеющие ан-

тагонистов, перед удалением следует шинировать (см. "Ортопедическое

лечение заболеваний пародонта"). После шинирования приступают к уда-

лению зубов по показаниям. Корни и зубы, не имеющие антагонистов,

Удаляют до шинирования. Шинирование, как правило, позволяет предуп-

реить функциональную перегрузку зубов со здоровым пародонтом. При

пародонтитах шинирование целесообразно сочетать с непосредственным

Протезированием.