Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

1) создание ящикообразной полости с отвесными стенками и плос-

ким дном, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только

в одном направлении;

2) для предупреждения рецидива кариеса следует провести профи-

лактическое расширение полости;

3) дно полости и ее стенки должны противостоять жевательному

давлению;

4) создание ретенционных пунктов, удерживающих вкладку от сме-

щения;

5) обеспечение точного прилегания вкладки и эмали путем создания

скоса или панцирной защиты;

6) формирование полости в пределах эмали и дентина.

Рис. 36. Зоны безопасности (заштрихованы) у боковых зубов (Е.И.Гаврилов и

Б.С.Клюев), а - у премоляров: 1,2 - вестибулооральный распил зуба; 3 - поперечный срез

коронки на уровне экватора; 4 - поперечный срез на уровне шейки; б - у моляров: 1,2 -

мезиальный распил зуба; 3 - поперечный срез коронки на уровне экватора; 4 -

поперечный срез на уровне шейки. В - вестибулярная стенка; О - оральная стенка: М -

мезиальная контактная стенка; Д - дистальная контактная стенка.

Особенности формирования полостей I класса

Формирование полости на жевательной поверхности премоляров и

моляров начинают с удаления пораженных эмали и дентина в пределах

здоровых тканей. После этого следует профилактическое расширение по-

лости за счет фиссур и плоских участков между бугорками, которые явля-

ются наиболее вероятными путями распространения кариеса, особенно у

молодых людей. При этом надо бережно относиться к перемычкам, сое-

диняющим бугорки зубов, и к самим бугоркам. Иссечение последних

ослабляет коронку зуба. Ткани перемычек подлежат удалению только в

случае поражения их кариесом. Стенки полости формируют борами.

100

Таблица 4

Толщина вертикальных стенок полости жевательных зубоп па уроние экватора и шейки и миллиметрах (по Ь.С.Клюену)

Зубы Контактная Медиальная Контактная Дистальная Вестибулярная Оральная

20-24 года > 40 лет 20-24 года > 40 лет 20-24 года > 40 лет 20-24 года > 40 лет

На уровне экватора

Толщину стенок не измеряют, так как полость зуба располагается ниже уровня экватора

Таблица 5

Толщина крыши полости жевательных зубов в миллиметрах (по Б.С.Клюеву)

Примечание. У первых нижних премоляров слабо выражен язычной бугорок и соответствующий ему рог полости зуба,

поэтому измерение толщины крыши иульнарной полости проводилось только от щечного рога до одноименного бугра. М1

первый моляр, М2 - вто-рой моляр, Р1 и Р2 - нремоляры.

Окончательную отделку стенок полости, ее дна и углов, и создание

скоса производят при помощи фасонных абразивных головок различных

размеров. Для профилактики образования трещин эмали и дентина следует

соблюдать режим препарирования: применять охлаждение, острый цент-

рированный инструментарий, минимальное давление.

Полость должна иметь слегка расходящиеся стенки и плоское дно с

четко выраженными углами (рис. 37). Все другие возможные формы дна и

направления стенок (корытообразная, отвесная, наклон стенки под тупым

углом к полости дна) неприемлемы, так как они способствуют сдвигу

вкладки при надавливании на ее край твердой пищи.

Рис. 37. Принципы формирования полости ! класса по Блэку: а - дно полости; б - стенки

полости; в - скос.

Полость делают достаточно глубокой. При большой площади пораже-

ния и неглубокой полости вкладка будет смещаться под влиянием жева-

тельного давления. Неудобна и узкая глубокая полость. Жевательную, а

также и придесневую полости не следует формировать в виде строгой

геометрической фигуры (прямоугольник, треугольник, круг или эллипс,

два встречных треугольника). При введении вкладки в такие полости мож-

но легко ошибиться при ее припасовке. Предпочтение надо отдать асим-

метричным формам, позволяющим легко ориентироваться при введении

вкладки.

Дно полости, как уже отмечалось, должно быть плоским. Если по

каким-либо причинам это невозможно сделать, например, при опасности

обнажения рога пульпы), формируют плоское дно при помощи цемента.

Дно полости должно располагаться в горизонтальной плоскости, перпен-

дикулярно длинной оси зуба. Наклон допустим только в сторону очень

прочной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может

вызвать ее отлом, а наклон в сторону отсутствующей стенки - смещение

вкладки и ее выпадение.

Поскольку эмалевые призмы и дентинные канальцы имеют ради-

альное направление, при подготовке полости не следует допускать под-

рытия эмали и дентина. Для этого по краю полости делают скос под углом

103

45°, в противном случае эмалевый край будет крошиться и наступит реци_

див кариеса. Скос показан для полостей под металлические вкладки и не

делается под фарфоровые.

К I классу относятся также полости в естественных складках на щеч-

ной и жевательной поверхностях моляров и в слепых ямках, чаще возни-

кающие на боковых, реже на верхних центральных резцах и почти не

встречающиеся на передних зубах нижней челюсти.

Особенности формирования полостей II класса

Полости этого класса располагаются на контактной поверхности.

Подготовку их начинают с сепарации контактной поверхности зуба. Плос-

кость среза должна быть строго параллельной оси зуба. Сепарацию за-

канчивают у шейки. После этого фиссурным бором формируют полость.

Нижний край полости располагается на уровне или несколько ниже десне-

вого края. Прикрытый десной край вкладки предупреждает развитие в этой

зоне вторичного кариеса.

Стенки полости на контактной поверхности зуба должны быть парал-

лельны друг другу. Для предупреждения смещения вкладки в сторону со-

седнего зуба, на жевательной поверхности формируется дополнительная

полость (рис. 38 а). Устойчивость вкладки можно повысить созданием не-

больших канальцев для штифтов.

Рис. 38. Различные фиксирующие приспособления при полости типа МО (а) и МОД (б).

При поражении кариесом обеих контактных поверхностей полость для

вкладки захватывает три стороны коронки (две контактные и жева-

тельную). Ее подготавливают в следующем порядке. Вначале проводят

плоскую сепарацию и по общим правилам готовят полости на контактных

поверхностях. Затем их соединяют между собой третьей полостью, обра-

зованной при иссечении жевательной борозды. Создание последней по-

нижает прочность зуба. Чтобы избежать раскола его, стачивают слой эма-

ли со всей жевательной поверхности. В этом случае вкладка охватывает

зуб как панцирь (рис. 38 б).

104

Особенности формирования полостей III класса

Формирование полостей III класса зависит от распространения кари-

озного поражения. Если поражена только контактная поверхность, а ря-

дом стоящий зуб отсутствует, создаваемой полости придают форму тре-

угольника, обращенного основанием к шейке зуба. При наличии сосед-

него зуба создают полость, приближающуюся по форме к кубу. Чтобы

предупредить выпадение вкладки, образуют дополнительную площадку

на небной поверхности в виде ласточкина хвоста (рис.39). Таким образом

поступают, если кариозный процесс захватил контактную, небную или

губную поверхность. В последнем случае фиксирующую площадку выво-

дят на губную сторону.

При наличии кариозных полостей на обеих контактных поверхностях

их соединяют достаточно широкой бороздой, проходящей через слепую

ямку.

Рис. 39. Формирование полостей III класса.

Особенности формирования полостей IV класса

При формировании полости IV класса учитывают особенности режу-

щего края. Если режущий край тонкий, то на конце его отсутствует про-

слойка дентина, и он малопригоден для формирования в нем как основ-

ной полости, так и фиксирующих площадок. На передних зубах с тонким

режущим краем формирование полости и фиксирующих площадок следу-

ет проводить только на небной поверхности зуба в средней трети ее, т.е. в

области слепой ямки и бугорка (рис.40).

Зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей; та-

кой край образуется также при повышенной стираемости твердых тканей

зубов. В подобных зубах между слоями эмали лежит толстый пласт ден-

тина, позволяющий создавать в нем полость или фиксирующую площадку.

105

Рис. 40. Полость при разрушении угла зуба: а - дополнительной ретенционной

площадкой; б - вкладка со штифтами.

Рис.41. Полость IV класса в зубах с широким режущим краем: а - малая полость при

поверхностном кариесе; б - полость с пазом при среднем кариесе; в - при глубоком

кариесе фиксация вкладки усилена двумя штифтами.

При одностороннем дефекте, разрушающем угол зуба, формируют

полость ящикообразной формы. К ней добавляют паз, идущий по режу-

щему краю к противоположному углу (рис.41). При большом дефекте в

конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала, куда в даль-

нейшем входит штифт вкладки, улучшающий ее фиксацию. При пораже-

нии обоих углов формируют полости с той и другой стороны и соединяют

их пазом, идущим по всей режущей поверхности (рис.42).

В случае отлома режущего края, его стачивают, создавая скос в сто-

рону языка или неба (рис. 42). Затем формируют ложе для вкладки с уче-

том топографии полости рта. После формирования полости тонким бором

просверливают вертикальные каналы для штифтов. Последние должны

проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края. При

формировании подобной полости следует проявлять большую осторож-

ность, поскольку есть опасность обнажения и ранения пульпы. В таких

случаях обязательно нужно иметь рентгеновский снимок.

Рис.42. Восстановление режущего края резцов вкладками, укрепляемыми на штифтах.

Особенности формирования полостей V класса

При формировании полостей V класса (пришеечных) необходимо

руководствоваться следующими правилами. Полость чаще всего форми-

руют в виде эллипса, овала (избегая симметрии!) с выпуклым, а не плос-

ким, как в полостях других классов, дном (рис. 43). Это диктуется опасно-

стью вскрытия полости зуба. Правая и левая стенки полости могут быть

слегка развернуты, две другие должны быть строго параллельны. Если

полость простирается на 2 - 3 поверхности (щечную и контактную и т.д.),

то в боковых углах ее следует создавать каналы для штифтов, усиливающих

крепление вкладки.

В зубах с удаленной пульпой для крепления вкладок можно исполь-

зовать корневой канал, куда вводят штифт. Формирование полостей в де-

пульпированных зубах не требует соблюдения таких предосторожностей,

как в зубах с живой пульпой.

Технология вкладок

Литую вкладку можно получить двумя методами: прямым и кос-

венным.

107

Прямой метод применяется при полостях I и V классов. Зуб обкла-

дывают ватным валиком или накладывают коффердам, а дно стенки поло-

сти увлажняют водой, протирая отжатым ватным тампоном. Затем берут

палочку моделировочного воска и разогревают конец ее над пламенем

горелки до того момента, когда воск станет пластичным. Образуют не-

большой восковой конус и, пока воск пластичен, вдавливают его в полость.

Моделирование вкладки проводят с учетом анатомической формы данного

зуба и его соотношений с антагонистами и соседними зубами. При моде-

лировании режущего края, бугорков следует обращать внимание на ана-

томическую форму симметрично расположенного зуба. Это помогает

избежать грубых ошибок.

Рис.43. Полости для вкладок V класса.

Когда восковая модель готова, ее извлекают из полости. Для этого берут

металлическую проволоку толщиной 0,8 - 1,0 мм и делают из нее штифты.

Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с

загнутым наружным концом. Если вкладка большая, ее выводят штифтом

с двумя концами, имеющими П-образную форму. Концы штифта,

погружаемые в воск, нужно зачистить от заусениц. Далее штифт прочно

зажимают в пинцет. Концы его нагревают над пламенем горелки и по-

гружают в модель вкладки. После остывания воска штифт служит ручкой,

при помощи которой вкладку без покачивания выводят из полости. Штифт

следует укреплять так, чтобы его длинная ось совпадала с направлением,

по которому восковую модель будут выводить из полости.

При плохо сформированной полости модель вкладки вывести не уда-

ется, и часть ее остается в полости. В этом случае проверяют сформиро-

ванную полость, находят пункты, мешающие выведению вкладки, и устра-

няют их.

Косвенный метод показан при полостях II, III, IV классов. При этом

методе восковую модель вкладки готовят на разборной модели зубного ряда.

Получить такую модель для изготовления восковой вкладки можно двумя

1П8

способами: 1) с помощью двойного оттиска и 2) посредством комбини-

рованного оттиска с использованием кольца.

В первом случае снимают двойной оттиск силиконовым материалом,

по которому готовится разборная модель с зубами из высокопрочного гипса.

Во втором случае, в последнее время все реже, оттиск зуба, с поло-

стью под вкладку, получают медным кольцом, заполненным термопласти-

ческой массой (рис.44). Для этого берут готовое медное кольцо, по раз-

меру соответствующее диаметру зуба. Кольцо припасовывают к зубу так,

чтобы края по щечной и оральной поверхностям доходили лишь до эква-

тора зуба. На контактной поверхности при полостях II класса край кольца

погружается под межзубный сосочек. Кольцо заполняют термопластиче-

ской массой и надевают на зуб. Затем получают оттиск всего зубного ряда

и оттиск зубного ряда противоположной челюсти.

а б

Рис.44. Снятие оттиска кольцом: а - с моляра; б - с премоляра.

Вначале выводят общий оттиск, а затем кольцо с оттиском полости

зуба. Оттиск в кольце заполняют медной амальгамой или силидонтом и

одновременно формируют основание в виде пирамиды. Полученную мо-

дель зуба вместе с кольцом помещают в оттиск зубного ряда, приклеи-

вают воском и отливают модель. Затем разогревают термомассу в кольце и

кольцо снимают с зуба. Таким образом, получается комбинированная раз-

борная модель. Стенки полости, обращенные к пульпе покрывают лаком

Для увеличения толщины искусственного цемента. Это необходимо с целью

защиты пульпы от термических раздражителей.

Вкладку из воска моделируют на модели зуба с учетом окклюзионных

взаимоотношений и отливают по общепринятым правилам. Припасовка

вкладки проводится на модели. Разборная модель позволяет извлечь пре-

парированный зуб и тщательно проверить прилегание вкладки к стенкам

полости, создать плавный переход с поверхности зуба на поверхность

вкладки. Затем проверяют взаимоотношение вкладки с соседними зубами

и антагонистами.

В клинике готовую литую вкладку обрабатывают спиртом и проверя-

109