Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

штифт. Затем из воска моделируют надкорневую защитную пластинку.

Последняя не только делает более прочной конструкцию протеза, но ц

уменьшает давление на штифт, разгружая тем самым канал корня. Штифт

устанавливают так, чтобы наружный конец его выступал над защитной

пластинкой. Эта часть штифта в дальнейшем служит креплением для плас-

тмассового зуба. После отливки проверяют точность прилегания защитной

пластинки к корню зуба. Затем снимают оттиски верхней и нижней челюс-

тей, отливают модели и моделируют из воска зуб, заменяя в последующем

воск пластмассовой. Чтобы пластмассовый зуб лучше удерживался, на

штифте делают насечки. Этот способ не обеспечивает хорошего крепления

пластмассы, поэтому можно поступить несколько иначе.

После отливки штифта и надкорневой защитной пластинки штифт

припасовывают к корню. Снимают оттиски и отливают модели. Выбирают

нужный пластмассовый зуб, припасовывают его к культе зуба и модели-

руют из воска ложе для крепления пластмассовой облицовки. По воско-

вой модели делают металлическую отливку и уже на ней создают восковую

модель будущей пластмассовой облицовки. Такая конструкция коронковой

части штифтового зуба обеспечивает надежное крепление и хороший

эстетический результат.

При большой культе корня зуба ее можно сошлифовать так, чтобы она

имела подобие крыши с двумя скатами - вестибулярным и оральным. При

мощных корнях можно создать конусовидную бороздку, идущую в ме-

диодистальном направлении. Такая форма культи позволяет распределить

давление штифтового зуба так, чтобы усилие, падающее на зуб, умень-

шалось за счет передачи напряжения на стенки. Этот способ менее удо-

бен, так как клиновидная вкладка может расколоть корень, если она не

будет дополнена кольцом.

Упрощенная конструкция штифтового пластмассового зуба состоит из

стандартного штифта без надкорневой защитки. Протезирование в этом

случае проводят следующим образом. Подбирают соответствующий штифт

и вводят в канал так, чтобы конец его выступил из канала. Эта часть штифта

служит креплением для пластмассового зуба. Снимают оттиски, отливают

модели и на выступающей части штифта моделируют зуб из воска. Затем

воск заменяют пластмассой и штифтовый зуб отделывают. Несмотря на

подкупающую простоту изготовления, эта конструкция штифтового зуба

не совсем удобна, так как крепление пластмассы ненадежно, а отсутствие

изоляции корневого канала от слюны приводит к выпадению штифтового

зуба и дальнейшему разрушению корня. Поэтому данная конструкция

используется как временная. Такой протез можно изготовить непос-

редственно в полости рта, подобрав подходящий фабричный пластмас-

совый зуб из гарнитура для съемных конструкций.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

И ПОДГОТОВКА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Потеря зубов вызывается различными причинами: кариесом, паро-

донтозом, пародонтитами, операциями по поводу различных новообразо-

ваний челюстей, травмой, авитаминозами и др. Клиническая картина при

частичной потере зубов многообразна и зависит от количества утрачен-

ных зубов, их положения, роли, которую они играли в функции жевания,

речи, вида прикуса, состояния твердых тканей и пародонта сохранившихся

зубов, времени, которое прошло с момента удаления зубов и, наконец,

общего состояния больного. Ведущими симптомами в клинической картине

потери зубов являются: 1) нарушение непрерывности зубного ряда, т.е.

образование дефекта; 2) появление двух групп зубов: сохранившей

антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефунк-

ционирующая группа); 3) функциональная перегрузка отдельных групп

зубов; 4) деформация зубных рядов; 5) нарушение функции жевания, речи

и эстетических норм; 6) нарушение деятельности височнонижнече-

люстного сустава и жевательных мышц.

НАРУШЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ЗУБНОГО РЯДА

Нарушение непрерывности зубного ряда связано с появлением де-

фектов зубной дуги, под которыми следует понимать отсутствие в ней от 1

до 13 зубов. Различают малые дефекты - отсутствие не более 3 зубов,

средние - от 4 до 6 зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов.

Дефекты могут располагаться на верхней или нижней челюсти, будучи

ограниченными зубами с двух сторон (включенные) или только с одной

стороны (концевые). Первые в свою очередь могут быть расположены в

переднем, боковом или переднебоковом отделах зубного ряда.

Разнообразие вариантов дефектов зубных дуг послужило основани-

ем для их классификации. Однако, если попытаться классифицировать

дефекты с учетом их полной характеристики, включая при этом сочетание

различных признаков, то окажется, что можно создать более 4 млрд. ва-

риантов, и каждый из них будет иметь свою собственную характеристику.

Естественно, что эти классификации не могут иметь практического значе-

ния. Наибольшее распространение получили такие, которые учитывают

Только часть признаков. Самой распространенной из них является клас-

ификация Кеннеди.

По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса

(Рис.55). К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними кон-

Чевыми дефектами, ко второму - зубные дуги с односторонними конце-

выми дефектами, к третьему - зубные дуги с включенными дефектами в

боковом отделе, к четвертому - включенные дефекты переднего отдела

зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы.

При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть труд.

ности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных слу-

Рис. 55. Классификация дефектов зубного ряда по Кеннеди: а - первый класс;

б - второй класс; в - третий класс; г - четвертый класс.

чаях Кеннеди рекомендовал следующее правило. Если в дуге несколько

дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует

отнести к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле

00004300|00045600 имеются дефекты первого и четвертого классов. В этом

случае зубная дуга с дефектом относится к первому классу. При зубной

формуле 87654000|000340000 в дуге дефекты четвертого и второго классов.

В таком случае зубной ряд относится ко второму классу.

Е.И.Гавриловым предложена иная классификация дефектов зубных

рядов (рис.56). Особенность ее - выделение в отдельную группу челюстей

с одиночно сохранившимися зубами. Согласно этой классификации

различают четыре группы дефектов: 1) концевые (односторонние и дву-

сторонние); 2) включенные (боковые-односторонние, двусторонние и пе-

редние); 3) комбинированные; 4) челюсти с одиночно сохранившимися зу-

бами. Подготовка и методика протезирования последних дефектов имеют

свои особенности.

Следует отметить, что все классификации имеют недостатки и поло-

жительные стороны. Любая классификация облегчает изучение симптома-

тики частичной потери зубов, сокращает записи в истории болезни и, на-

конец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна классифи-

кация не дает точных указаний к применению того или иного протеза, так

как не в состоянии полностью отразить сложную клиническую картину

частичной потери зубов, вид прикуса, состояние твердых тканей и паро-

донта.

Рис. 56. Классификация дефектов зубных рядов по Е.И.Гаврилову: а - односторонний

концевой изъян; б - двусторонние концевые изъяны; в - односторонний включенный

изъян бокового отдела зубного ряда; г - двусторонние включенные изъяны боковых

отделов зубного ряда; д - включенный изъян переднего отдела зубного ряда; е -

комбинированные изъяны; ж - изъян зубного ряда с одиночно сохранившимся зубом.

РАСПАД ЗУБНОГО РЯДА НА САМОСТОЯТЕЛЬНО

ДЕЙСТВУЮЩИЕ ГРУППЫ ЗУБОВ И

ПОЯВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ И

НЕФУНКЦИОНИРУЮЩЕЙ ГРУПП

Зубная дуга состоит из отдельных элементов (зубов), объединенных

посредством межзубных контактов и альвеолярной части в единое целое.

Единство зубного ряда является одним из главных условий нормального

существования зубов и их полноценной функции. Удаление зубов и появ-

ление дефектов в зубной дуге ведут к нарушению ее непрерывности, дута

перестает существовать как единое целое не только в морфологическом

отношении, но и с точки зрения функции. Зубной ряд при этом распада-

ется на группы или отдельные зубы. Одни из них сохраняют антагонистов,

продолжая участвовать в разжевывании пищи. Это функционирующая (ра-

бочая) группа. Другие зубы, утрачивая антагонистов, оказываются выклю-

ченными из акта жевания. Это нефункционирующая (нерабочая) группа

(рис.57).

Рис. 57. Распад зубных рядов на самостоятельно действующие группы: а - функ-

ционирующая группа; б - нефункционирующая группа.

Изолированная группа зубов, сохранившая своих антагонистов, при.

обретает новые качества, главными из которых являются смешанная фун-

кция и необычные условия восприятия жевательного давления. Появление

смешанной функции зубов можно объяснить следующим образом. У че-

ловека два естественных жевательных центра, расположенных на боковых

зубах справа и слева. В каждый данный момент в действии находится только

один из них или они работают попеременно. При потере моляров и

премоляров больной жует передними зубами. Таким образом и появляет-

ся группа зубов со смешанной функцией (откусывающая и размалываю-

щая). Участие передних зубов в растирании пищи при некоторых видах

прикуса ведет к стиранию режущих краев и появлению вместо них же-

вательных площадок. Вследствие этого боковые движения нижней челю-

сти становятся более плавными, чем это может иметь место при хорошо

выраженных режущих краях передних зубов. Образование жевательных

площадок на передних зубах является приспособительной реакцией. Вме-

сте с тем участие передних зубов в размалывающих движениях необычно

для их пародонта, поскольку филогенетически он более приспособлен для

восприятия вертикальной, чем трансверзальной нагрузки. Таким образом,

последняя является необычной для него по направлению и при некоторых

условиях становится травмирующей.

При потере передних зубов откусывание пищи в свою очередь пере-

носится на боковые зубы, и функция их также становится смешанной. По-

скольку пародонт боковых зубов приспособлен к восприятию как боковой,

так и вертикальной нагрузки, смешанная функция для них не оказывается

вредной.

Стирание режущего края передних зубов при отсутствии моляров и

премоляров приводит к уменьшению их клинических коронок и снижению

межальвеолярной высоты. Последнее может компенсироваться ростом

альвеолярной части, и тогда высота нижнего отдела лица не изменяется

или изменяется незначительно. Если же уменьшение высоты клинических

коронок не сопровождается ростом альвеолярного отростка, понижение

межальвеолярной высоты вызывает изменение нижней части лица.

Для рабочей группы, оказавшейся изолированной от других зубов,

изменяются и условия восприятия жевательного давления. При непрерыв-

ности зубного ряда жевательное давление передается не только на паро-

донт зубов, к которым приложена сила, но и по межзубным контактам на

соседние зубы, а через них - всей зубной дуге (рис.60). Рабочая группа,

изолированная от других зубов дефектами, не получает поддержки со

стороны своих соседей, принимая на себя всю нагрузку и оказывается та-

ким образом в состоянии необычного функционального напряжения.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕГРУЗКА ПАРОДОНТА

Биологическое назначение пародонта зубов как опорного аппарата

заключается в восприятии жевательного давления. Филогенетически

опорный аппарат различных зубов приспособлен к неодинаковой нагрузке

как по силе, так и по направлению. Кроме того, жевательное давление в

естественных пределах является стимулятором обменных процессов в

пародонте, и выключение зуба из функции приводит к нарушению тро-

фики его тканей. При известных условиях нагрузка, падающая на группу

зубов или одиночно стоящий зуб, превышает естественные нормы и из

фактора, стимулирующего обменные процессы и поддерживающего жиз-

недеятельность пародонта, превращается в свою противоположность - в

силу, разрушающую ткани опорного аппарата. Окклюзия, при которой на

зубы приходится нормальная нагрузка, может быть названа адекватной.

Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка, называется

травматической.

Необходимо различать первичную и вторичную травматические ок-

клюзии. При первой повышенную жевательную нагрузку испытывает здо-

ровый пародонт. При второй - жевательное давление становится травми-

рующим не потому, что оно изменилось по направлению, величине или

времени действия, а потому, что наличие патологии в тканях пародонта

(пародонтоз, пародонтит) сделало невозможным для него выполнение

обычных функций. Типичная первичная травматическая окклюзия развива-

ется при увеличении межальвеолярной высоты на одиночной коронке,

пломбе или вкладке (преждевременный контакт), а вторичная травматиче-

ская окклюзия — чаще всего при системных заболеваниях пародонта, ког-

да дистрофия или воспаление делает его неспособным воспринимать

нагрузку, которая ранее была адекватной. В этих условиях при разжевы-

вании пищи возникает патологическая подвижность зубов, которая в свою

очередь разрушает опорный аппарат.

Функциональная перегрузка пародонта зубов различна не только по

своему генезу, но и механизму (патогенез) развития. Поэтому различают

функциональную перегрузку, необычную по величине, направлению и вре-

мени действия. Выше приведен пример травматической окклюзии с не-

обычной нагрузкой по величине, которая развивается при повышении

межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе, вкладке (пре-

ждевременный контакт). В этом случае при положении центральной ок-

клюзии в контакт с антагонистами вступает лишь один зуб, и на нем со-

средотачивается вся сила сокращающейся жевательной мускулатуры.

Функциональная перегрузка, необычная по направлению, развивается,

например, на зубах, являющихся опорой удерживающего кламмера.

Трансверзальная нагрузка при движении протеза во время разжевывания

пищи является для пародонта неадекватным раздражителем. Травматиче-

ская окклюзия с необычным раздражителем по времени действия имеет

место при тризме, бруксизме, повышенной стираемости, когда контакты

зубов продолжительны во времени. Часто в патогенезе травматической

окклюзии сочетается перегрузка по величине, направлению или продол-

жительности действия, иначе говоря, имеет место комбинация перечис-

ленных факторов в различных вариантах.

Принято считать, что функциональная перегрузка пародонта наблю-

дается лишь при жевании: во время размельчения пищевого комка и раз-

дробления его на боковых зубах. Это справедливо, но в то же время не

совсем точно. Перегрузка может иметь место и при сагиттальных движе-

ниях нижней челюсти, когда сила мышц, выдвигающих ее, сосредоточива-

ется на двух зубах, блокирующих друг друга и мешающих выдвинуться

нижней челюсти вперед (функциональная перегрузка, необычная по на-

правлению).

Интересно следующее клиническое наблюдение. При нарушении

рефлекторной деятельности жевательных мышц у некоторых пациентов

выпадает фаза относительного покоя нижней челюсти, и вместо разобще-

ния зубы оказываются сомкнутыми при значительной силе сокращения

основной жевательной мышцы. Таким образом, возникает функциональ-

ная перегрузка вне жевания, необычная по продолжительности действия.

Травматическая окклюзия может развиться и при глотании. Глотание,

как известно, заканчивается центральной окклюзией при значительном

напряжении жевательной .мускулатуры. Поэтому различные нарушения ок-

клюзионных контактов, а также значительная потеря зубов могут привести

к функциональной перегрузке пародонта. Жевание пищи в общем продол-

жается не более 3 часов в день, в то время как глотание слюны происхо-

дит даже во сне. Общее количество глотательных движений челюсти в сутки

доходит до 1500, что во много раз превосходит количество движений

челюсти при жевании. Если принять во внимание эти данные, то станет

очевидным, что функциональная перегрузка при глотании более опасна,

чем при жевании.

Увеличение функционального напряжения вызывает перестройку же-

вательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явления

компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа

и толщины шарпеевских волокон периодонта, явлениях гиперцементоза и

др. Зубы, подверженные функциональной перегрузке, иногда внедряются

в альвеолярную часть, поворачиваются в различных направлениях, часто

оставаясь при этом устойчивыми, наблюдается усиленная стираемость

эмали, а затем и дентина. Такое состояние может быть названо как стадия

компенсации.

136

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функцио-

нальной нагрузки определяют его компенсаторные возможности или, как

иногда говорят, резервные силы. Резервные силы зависят от общего со-

стояния организма, ранее перенесенных общих и местных (остеомиели-

ты, периодонтиты) заболеваний, площади поверхности корня, ширины пе-

риодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня и др.

Из этого следует, что функциональная нагрузка не может превысить

определенный уровень без того, чтобы не возникла дистрофия пародонта

опорных тканей зуба. В первую очередь нарушается кровообращение. В

связи с этим наблюдается резорбция альвеолярной стенки, расширяется

периодонтальная щель, движения зуба становятся заметными невоору-

женным глазом.

Электронно-микроскопические исследования зубной связки показали,

что структурно-функциональные изменения в ней при травматической

окклюзии начинаются на субклеточном уровне с разрушения клеточных

органелл (лизосом), а затем и самой клетки. Разрушение клетки приводит

к выходу внутриклеточных ферментов во внеклеточные пространства. По-

следние действуют на эндотелиальную выстилку микроциркулярного рус-

ла, развивается повышенная проницаемость капилляров и как следствие,

отек. Имеет место агрегация тромбоцитов и тромбиновая блокада. Вслед-

ствие этих процессов в микроциркулярном русле возникает ишемия, а

оставшиеся клетки в этой области погибают. Нарушение энергетического

обмена сопровождается накоплением кислых продуктов, в том числе и

лимонной кислоты, которая обладает способностью мобилизовать каль-

ций. При этом может происходить декальцинация поверхностных слоев

альвеолы, прилегающей к травмированной области. На ранних стадиях

этот процесс обратим, когда же он заходит далеко, костная ткань не ре-

генерирует и происходит то, что в клинике называется расширением

периодонтальной щели. Что касается растворения соединительнотканных

волокон, то оно происходит вторично. Считается, что фермент, перевари-

вающий коллагеновые волокна периодонта в здоровой ткани в активной

форме не содержатся, хотя присутствует во внеклеточной ткани. Освобо-

ждаемый лизосомами при гибели клетки фермент протеаза способствует

активации коллагеназы, которая и разрушает волокна. Это приводит к

увеличению подвижности зуба.

Изменения в пародонте, возникшие вследствие его перегрузки, могут

исчезнуть, если причина травматической окклюзии будет вовремя уст-

ранена. Если этого не произойдет, патологическая подвижность зуба уве-

личивается, а атрофия лунки выявляется уже рентгенологически. Такой

симптомокомплекс (патологическая подвижность, атрофия альвеолярного

отростка и травматическая окклюзия) можно назвать травматическим син-

Дромом (стадия декомпенсации). В соответствии с делением травмати-

137

ческой окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный

и вторичный травматические синдромы.

Клиника функциональной перегрузки при частичной потере зубов ха-

рактеризуется определенными симптомами. К ним относятся усиленная

стираемость эмали и дентина зубов, находящихся в состоянии травмати-

ческой окклюзии, перемещение их в различных направлениях (медиально,

дистально, язычно, щечно, поворот вокруг оси, погружение в лунку и др)

патологическая подвижность, иногда с образованием десневых и костных

патологических карманов, гингивиты, понижение межальвеолярной высо-

ты в связи с погружением зубов в лунки и, как следствие этого, изменение

функции жевательных мышц и сустава.

При рентгенологическом исследовании зубов выявляются расшире-

ние периодонтальной щели, ее деформация, атрофия зубной альвеолы

(симптом чаши), образование костного кармана на стороне наклона зуба.

При направлении нагрузки, совпадающей с продольной осью корня, вок-

руг верхушки его появляется зона остеопороза, которую иногда смеши-

вают с очагом хронического периодонтита. Какой бы характер не носили

рентгенологические изменения, они всегда локализуются лишь в паро-

донте зубов, находящихся в состоянии перегрузки, иначе говоря, паро-

донтопатия имеет строго локализованный характер.

Проявление тех или иных клинических либо рентгенологических сим-

птомов зависит от многих причин. Самым главным их них являются число

утраченных зубов, место, которое они занимают в зубной дуге,, вид при-

куса и другие факторы как местного, так и общего характера.

Как только появляется дефект зубного ряда, возникают условия для

необычной нагрузки на зубы, пограничные с дефектом. Это состояние

можно назвать травматогенной окклюзией. Ее происхождение обусловле-

но нарушением непрерывности зубной дуги и утратой зубами, погранич-

ными с дефектом, поддержки впереди или позади стоящих зубов. Таким

образом создаются условия, нарушающие нормальный порядок распре-

деления жевательного давления. Со временем это приводит к медиальному

(реже дистальному) наклону зубов, вслед за этим к нарушению обычных

бугорковых контактов. Вследствие этого зуб попадает в еще более сложные

условия, так как вертикальная нагрузка падает под углом, наклоняя зуб в

дефект (рис. 58). Любой наклон зуба всегда сопровождается повышением

функционального напряжения, вызванного необычным направлением

действующих сил.

При небольшой утрате зубов, когда антагонирующих пар еще доста-

точно, перегрузка, сопровождаемая перемещением зуба, легко компенси-

руется, и они остаются устойчивыми. В случае утраты многих зубов, когда

антагонирующих пар остается мало, функциональная перегрузка стано-

вится отчетливо выраженной. Следует заметить, что клинические прояв-

138

ления ее зависят не от числа утраченных зубов вообще, а от количества поте-

рянных антагонистов. Чем их меньше осталось в зубной дуге, тем тяжелее кли-

ническая картина травматической окклюзии.

Как было замечено А.Х.Каламкаровым, при потере первых и вторых моля-

ров перегрузке в первую очередь подвергаются зубы мудрости. После их удале-

ния очаг травматической окклюзии перемещается вперед, где больше всего стра-

дают премоляры. При нормальном режущебугорковом контакте передние зубы

вместе с премолярами будут удерживать меж. межальвеолярную высоту. Иная

картина наблюдается при глубоком резцевом перекрытии. Когда произойдет по-

гружение премоляров, глубокое резцевое перекрытие может смениться глубо-

ким прикусом вследствие соскальзывания нижних резцов вверх при условии

стирания слабо выраженных небных бугорков верхних резцов. Реже это отмеча-

ется при дистальном сдвиге нижней челюсти. В любом случае премоляры станут

единственными зубами, удерживающими межальвеолярную высоту, и естествен-

но в их пародонте разовьются все признаки первичного травматического синд-

рома. Аномалии прикуса, на фоне которых происходит частичная потеря зубов,

являются факторами, способствующими развитию травматической окклюзии.

На первом месте в этом отношении следует поставить глубокий кариес и про-

гению с нарушением контактов между резцами или даже всеми передними зубами.

Рис. 58. Вертикальное давление (Р), падающее на 37 разлагается на силы Р1 и Р2.

Равнодействующая их (R) опрокидывает зуб в дефект.

Потеря коренных зубов при отсутствии режущебугорковых контактов при-

водит к тому, что межальвеолярная высота удерживается только премолярами.

Дальнейшие события здесь могут развиваться неодинаково у различных боль-

ных, но наиболее типичны две группы. У больных первой группы премоляры,

оставаясь устойчивыми, подвергаются стиранию или погружаются в лунку зуба.

Неизбежное снижение межальвеолярной высоты вызовет изменение положе-

ния нижней челюсти и как следствие — нарушение внешнего вида больного,

Функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

У больных второй группы клиническая картина более сложная и тяжелая,

так как на первое место выступают явления первичного травматического синд-

рома. Премоляры при этом становятся подвижными, погружаются в лунки, а

Рентгенологически отчетливо выявляется атрофия альвеолярного отростка. Так

же как и у больных первой группы, отмечается снижение межальвеолярной

высоты со всеми вытекающими отсюда последствиями.

139