Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ют на зубе. Вкладка должна хорошо удерживаться в полости и без цемента.

Проверяют окклюзионные отношения с антагонистами в центральной и

других окклюзиях. Вкладка на контактных поверхностях должна плотно

прилегать к соседнему зубу. Проверяется отношение вкладки к десневому

краю. После проверки ее на зубе, вкладку очищают и обезжиривают эфиром.

Полость в зубе высушивается теплым воздухом, стенки ее покрываются

специальным лаком, и вкладка фиксируется цементом.

Технология фарфоровой вкладки достаточно сложна. Она состоит из:

1) получения огнеупорной модели и ее обработки специальной жидкостью,

2) моделировки вкладки на огнеупорной модели и ее обжига, 3) припасовка

вкладки. В клинике проверяют вкладку на зубе, после коррекции и

глазурования фиксируют искусственным цементом.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ ИСКУССТВЕННЫМИ КОРОНКАМИ

Искусственная коронка представляет собой протез, который приме-

няется при разрушении коронки зуба, когда восстановить ее форму плом-

бированием или вкладкой не удается. Кроме того, искусственные коронки

имеют и другие специальные назначения.

В настоящее время распространены следующие виды коронок: 1)

цельнолитые металлические, 2) металлокерамические, 3) металлопласт-

массовые, 4) фарфоровые, 5) пластмассовые, 6) штампованные металли-

ческие, 7) штампованные комбинированные. Каждый вид коронок имеет

свою технологию: цельнолитые металлические коронки готовятся путем

литья на огнеупорных моделях, металлокерамические - путем отливки

каркаса и обжига керамики, металлопластмассовые - путем отливки кар-

каса и послойной полимеризации пластмассы, фарфоровые - путем обжи-

га фарфоровой массы, пластмассовые - посредством полимеризации

пластмассы, штампованные - путем штамповки.

Материалами для коронок служат сплавы золота 900 пробы, сере-

бряно-палладиевые и кобальто-хромовые сплавы, нержавеющая сталь,

пластмассы, керамика (ситалл, фарфор).

Показания к протезированию искусственными коронками

Показания к протезированию коронками широки. Чаще всего их

применяют: 1) при дефектах коронок зубов вследствие кариеса, травмы,

при которых восстановить форму зуба не удается пломбированием или

протезированием вкладкой; 2) при повышенной стираемое™ и клиновид-

ных дефектах для восстановления анатомической формы зубов и меж-

альвеолярного расстояния, профилактики дальнейшего стирания; 3) при

аномалиях формы зуба; 4) гипоплазии эмали и дентина, изменение цвета

зубов; 5) для фиксации мостовидных протезов; 6) для фиксации съемных

протезов (телескопические коронки); 7) для фиксации съемного протеза

кламмерами, если необходимо улучшить форму опорного зуба; 8) для

фиксации различных ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов.

Общие и местные реакции организма человека

на препарирование зубов

Препарирование эмали и дентина следует отнести к острой операци-

онной травме, которая вызывает общие и местные реакции организма че-

ловека. Твердые ткани зуба при препарировании испытывают действие

многих физических и других факторов: вибрация, повышение температу-

ры, механическое давление и др.

Боль, сопровождающая препарирование зубов, ведет к учащению

сердечного ритма и подъему артериального давления, что повышает на-

грузку на миокард и увеличивает его потребность в кислороде (В.С.Пого-

дин; Д.Джумадиллаев; Г.В.Большаков; В.Н.Трезубов).

Во время препарирования происходит повышение температуры эма-

ли и дентина. Местные реакции в результате воздействия на зуб темпера-

туры (+60°С) в эксперименте проявились в деструкции кристаллических

образований эмали (Г.В.Большаков). Нагревание зуба (+60°С) вызывает

изменение пульпы зуба на субклеточном, клеточном и тканевом уровнях.

Микроскопические исследования гистологических препаратов зубов

собак после препарирования под различные виды коронок (фарфоровые,

комбинированные, полукоронки, полные штампованные) показали, что в

ответ на острую операционную травму твердых тканей в пульпе возника-

ют острые сосудистые нарушения в виде расширения кровеносных сосу-

дов, гиперемии и кровоизлияний (В. С. Погодин; Э. Я. Варес; И. И. Постола-

ки). Сосудистые нарушения отчетливо выявляются уже через час после

начала операции. Кровоизлияния в виде гематом и геморрагических ин-

фильтратов определялись, главным образом, в коронковой части пульпы и

ее периферическом и пододонтобластических слоях (рис.45). Эти наруше-

ния наиболее выражены при подготовке зубов под фарфоровые и комби-

нированные коронки и менее - при подготовке под штампованные метал-

лические коронки и полукоронки.

На препаратах пульпы 10 - 15-дневного опыта отмечались признаки

слабо выраженного асептического воспаления, в последующем исчезаю-

щие. Эти явления следует объяснить раздражением пульпы, исходящим с

поверхности дентина.

Изучение микроскопических препаратов через 30 суток и 1 год после

операции показало, что сосудистые расстройства ликвидируются, но в ко-

Ронковой пульпе некоторых зубов имеют место остаточные явления в ви-

Де сетчатой дистрофии и ложных внутрипульпарных кист.

111

Рис.45. Кровоизлияние в пульпе зуба после его препарирования под полную

металлическую коронку (В.С.Погодин).

Кроме сосудистой реакции, в пульпе большинства зубов обнаружено

отложение заместительного дентина в поздние сроки. Такое явление сле-

дует рассматривать как защитную реакцию пульпы.

В пульпе зубов, препарированных под фарфоровые коронки, отме-

чались деструктивные изменения нервных проводников. Раньше и в боль-

шей степени они наблюдались в коронковой пульпе, постепенно распро-

страняясь на корневую часть. К тому времени, когда они начинали хорошо

выявляться в корневой части, в коронковой нервные структуры приоб-

ретали обычный вид. Отмечено также, что меньшим изменениям подвер-

гаются безмякотные волокна.

Препарирование зуба вызывает в пародонте асептическое воспаление,

что связывают с локальной вибрацией (В. Г. Васильев). Воспалительная

реакция периодонта наиболее активна через 6-12 часов после окончания

препарирования. В пародонте нарушается гемодинамика, отмечается

выраженный венозный застой. В кости альвеолы также развивается отек,

захватывающий безостеонный и частично остеонный слои стенки альвеолы.

Нарушение режима препарирования твердых тканей зубов приводит к

образованию трещин эмали и дентина (С.Б.Иванова).

Учитывая общие и местные реакции организма человека на препа-

рирование зубов следует дать несколько практических советов, а именно:

1) для уменьшения общей реакции организма человека необходимо про-

водить препарирование только под обезболиванием, а пациентов с сер-

дечно-сосудистыми заболеваниями - с медикаментозной подготовкой; 2)

снимать только нужный слой эмали и дентина; 3) соблюдать режим пре-

парирования зуба, не допуская развития высокой температуры, что может

вызвать ожог периферических слоев пульпы; 4) пользоваться машинами с

большим числом оборотов, центрированным инструментом с большой ре-

жущей способностью (алмазный инструментарий и твердосплавные боры).

Обезболивание при препарировании зубов

Боль и отрицательные эмоции (состояние тревожности) оказываются

нежелательными явлениями при препарировании зубов. Даже в условиях

хорошей анестезилогической обеспеченности страх перед стоматологи-

ческими вмешательствами остается высоким. Поэтому борьба с болью

является важнейшей обязанностью стоматолога, показателем качества его

работы.

Препарирование зубов должно проводиться только под обезболива-

нием. Борьба с болью, кроме того, является профилактикой общих реак-

ций организма человека, а также ранения языка, щек, губ.

Основным методом обезболивания в ортопедической стоматологии во

всех странах является местная инъекционная анестезия. В качестве обез-

боливающих средств применяются растворы тримекаина, лидокаина (зару-

бежные аналоги - ксилоцитин, скандикаин, лигноспан и др.). При инфиль-

трационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюстях наиболее

эффективными являются ультракаин и септанест. При проводниковой

анестезии (торусальной) все препараты одинаково эффективны (Г.Л.Сав-

види).

При препарировании зубов верхней челюсти хорошее обезболивание

достигается инфильтрационной анестезией лидокаином. Для препариро-

вания одного зуба требуется не более 3,0 мл 2% раствора лидокаина и 1 - 2

капель адреналина. Вкол делается в области проекции верхушки корня с

вестибулярной стороны альвеолярного отростка.

На нижней челюсти передняя группа зубов (резцы и клыки) обез-

боливаются инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина. При

препарировании премоляров и моляров нижней челюсти проводится од-

носторонняя торусальная анестезия. Проведение двусторонней торусаль-

ной анестезии и препарирование зубов не обеих сторонах нижней челю-

сти одновременно нежелательно. Пациент испытывает после анестезии

сильные неприятные ощущения и в этот день нетрудоспособен.

Чтобы снять чувство страха перед предстоящей манипуляцией и на-

пряжение больного проводят премедикацию. При этом, как правило, ис-

пользуют транквилизаторы, которые больной принимает за 30 - 35 минут

до начала препарирования. После проведения манипуляций пациент от.

дыхает в клинике 30 - 60 минут. Транквилизаторы противопоказаны лица\,

которые после амбулаторного приема идут на работу (см. "Подготовка

больного перед протезированием").

Для некоторых пациентов при препарировании зубов можно реко-

мендовать наркоз в стадии анальгезии (закись азота, фторотан, ротилан и

т.д.). Показаниями для применения общего обезболивания при препари-

ровании зубов под несъемные протезы могут служить: а) непереносимость

больными местных анастетиков или неэффективность последних; б)

невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством

психотропными препаратами; в) нарушения психики больных, препят-

ствующих проведению полноценного препарирования своим беспокойным

поведением; г) невозможность препарирования при нервных заболеваниях,

сопровождающихся клиническими судорогами (хорея, гиперкинезы и др.).

Из наиболее распространенных средств для общего обезболивания

предпочтение следует отдать ротилану, поскольку в стадии анальгезии он

вызывает более глубокое обезболивание, чем другие средства, одновре-

менно позволяя сохранять контакт между врачом и пациентом.

Препарирование зубов под искусственную коронку

После анестезии приступают к сошлифовыванию твердых тканей ко-

ронки зуба. Цель препарирования заключается в создании путем сошли-

фовывания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна

обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и воз-

можность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр коронки

зуба становится равным или меньше диаметра шейки (рис.46, 47).

Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в не-

сколько последовательных этапов: 1) планирование на диагностических

моделях с помощью параллелометра объема сошлифовывания твердых

тканей на различных поверхностях зуба; 2) сошлифовывание окклюзион-

ной поверхности для разобщения с антагонистами; 3) сепарация контакт-

ных поверхностей для отделения зуба от соседних; 4) сошлифовывание

экватора вестибулярной и оральной поверхности; 5) сглаживание граней

зуба и 6) препарирование придесневой части зуба.

Методика препарирования зуба и форма культи определяется видом

искусственной коронки и будут описаны далее. Для препарирования зу-

бов применяются сепарационные диски, алмазные и карборундовые фа-

сонные головки, алмазные и корундовые круги.

114

Рис.46. Подготовка моляра под корон-

ку: а - нормальная форма; б - сепарация

контактных поверхностей; сошлифовыва-

ние жевательной, язычной и щечной по-

верхностей зуба, устранение острых углов

зуба; в - коронка после препарирования.

Рис. 47. Препарирование верхнего

центрального резца под коронку:

а - коронка резца; б - коронка резца

после сошлифовывания вестибулярной

поверхности и режущего края; в - схе-

ма препарирования зуба.

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В

Опасность распространения ВИЧ-инфекции и других инфекционных

заболеваний связана с кровью и слюной. Наиболее высок риск проник-

новения инфекции при повреждении кожи и слизистой оболочки. Подго-

товка зубов под искусственные коронки сопряжена с травмой десневого

края во время расширения десневого кармана и сошлифовывания твер-

дых тканей режущим инструментом. Проведение инфильтрационной и про-

водниковой анестезии также является фактором риска.

Ортопед-стоматолог может подвергнуться инфицированию при по-

вреждении кожи рук во время препарирования, снятия оттисков и других

Манипуляций. Заражение зубного техника возможно через оттиски и мате-

риалы, бывшие в полости рта пациентов.

Для профилактики ВИЧ-инфекции и гепатита В необходимо соблю-

дать следующие меры:

1) тщательно изучать анамнез больного;

2) при препарировании врач должен работать в маске, в резиновых

перчатках и одевать защитные очки или пластиковый щит;

3) оттиски, протезы и другие материалы из клиники следует тща-

тельно очистить от крови и слюны и стерилизовать прежде, чем передавать

в лабораторию;

4) при работе с режущим инструментом соблюдать осторожность,

чтобы не повредить кожные покровы рук;

5) при анестезии пользоваться одноразовыми шприцами;

6) применять специальный режим стерилизации наконечников после

каждого больного. Наконечник нужно промывать сильной струей воды,

затем его тщательно вытирают, сушат и обрабатывают антисептиками.

Получение оттиска

для изготовления искусственных коронок

Для изготовления искусственных коронок необходимо получить от-

тиски зубных рядов. На рабочем оттиске должен быть точный отпечаток

протезируемого зуба и его шейки. Вспомогательный оттиск отображает

зубы-антагонисты и помогает моделировать искусственную коронку.

Самое точное отображение препарированного зуба, его шейки и дес-

невой бороздки дает методика получения двойного оттиска. Для получе-

ния этого оттиска применяются специальные силиконовые оттискные

массы (сиэласт-05; экзафлекс и др.). Они состоят из нескольких паст: паста

высокой вязкости для получения предварительного оттиска и паста низкой

вязкости для снятия окончательного оттиска. Кроме того, в экзафлексе,

вигалене и некоторых других оттискных массах есть паста средней вяз-

кости, которую можно вводить в десневую бороздку, в каналы и полости в

зубе с помощью специального шприца с канюлей.

До препарирования зуба снимают оттиск с зубного ряда густой пас-

той. После препарирования этот оттиск заполняют жидкой пастой - и вновь

вводят на зубной ряд. Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки

деталей поверхности зуба: пазов, уступов, полостей и точно отражает

рельеф шейки зуба и расширяет десневую бороздку. Если с помощью

двойного оттиска не произошло раскрытия десневого кармана, то перед

снятием окончательного оттиска десневой карман расширяют введением в

него на 15-20 минут хлопчатобумажных нитей, смоченных 0,05 - 0,1%

раствором галазолина, нафтизина, санорина или оростата.

Получение анатомического оттиска для изготовления коронок альги*

натными оттискными материалами (палгафлекс, дупальфлекс и др.) дает

точный отпечаток препарированного зуба, но не отображает десневую бо-

роздку.

Требования, предъявляемые к полным коронкам

Коронка является несъемным протезом, восстанавливающим форму

зуба и предупреждающим его дальнейшее разрушение. Одновременно

коронка - это инородное тело, которое оказывает нежелательное побоч-

ное влияние на ткани краевого пародонта. Вредное влияние коронки, как и

116

всякого другого протеза, усугубляется плохим ее качеством, несоблю-

дением правил изготовления и протезирования.

Коронка должна отвечать следующим требованиям:

1. Иметь анатомическую форму, свойственную зубу в данном возра-

сте. Правильное моделирование режущего края, окклюзионной поверх-

ности и экватора способствует нормальному взаимоотношению коронки с

зубами противоположной челюсти и соседними. Экватор коронки создает

межзубные контакты, защищающие межзубный сосочек, и оберегает вес-

тибулярный и оральный края десны от повреждения пищей. Межзубные

контакты восстанавливают также непрерывность зубной дуги, что являет-

ся одним из главных условий ее существования.

2. Искусственная коронка должна плотно охватывать шейку зуба. Если

коронка шире шейки зуба, она повреждает десну, вызывая ее атрофию.

При широкой коронке происходит рассасывание искусственного цемента,

которым она фиксирована, и деминерализация дентина зуба. Ис-

кусственная коронка при препарировании зуба без уступа увеличивает

диаметр шейки зуба на толщину коронки. Это вызывает изменения соот-

ношения тканей десневого края и часто является причиной его хрони-

ческого воспаления. Препарирование зуба с уступом устраняет этот недо-

статок.

3. Край искусственной коронки не должен погружаться в десневую

борозду. Если у зуба имеется десневой карман, то коронка погружается в

него минимально (0,2 - 0,3 мм). Длинная коронка повреждает ткани марги-

нального пародонта и вызывает острый краевой пародонтит. Десна при

этом гиперемирована, отечна, возникают ощущения неловкости, боль при

накусывании. Все перечисленные симптомы исчезают после снятия ко-

ронки. При проверке коронок надо учитывать топографию эмалево-це-

ментной границы. Эмалево-цементная граница на контактных поверхно-

стях искривляется в сторону коронки, а на вестибулярной и оральной - в

сторону корня, причем это искривление больше выражено на медиальной

и вестибулярной, чем на дистальной и оральной поверхности. Степень ис-

кривления эмалево-цементной границы зависит он функции, которую не-

сет данный зуб. Она резче выражена на передних зубах, чем на боковых.

Наиболее искривление имеется у верхних клыков, за ними в убывающем

порядке следуют верхние центральные резцы, верхние и нижние боковые

Резцы, нижние центральные резцы, верхние вторые премоляры и, нако-

нец, верхние и нижние моляры, у которых эмалево-цементная граница

выравнивается, превращаясь почти в горизонтальную линию (рис.48).

4. Искусственная коронка при смыкании зубов в центральной ок-

клюзии не должна повышать межальвеолярную высоту, т.е. разобщать зубы-

антагонисты. Кроме того, в передней и боковых окклюзиях она не должна

мешать плавному скольжению зубов. При моделировании бугорков же-

Рис. 48. Эмалево-цементная граница верхних и нижних резцов.

вательных зубов нужно учитывать их возрастные особенности. У моло-

дых людей бугорки хорошо выражены, у пожилых, наоборот, вследствие

естественной стираемости они представлены слабо и по этой причине

боковые движения нижней челюсти становятся более плавными. Красивые

хорошо выраженные бугорки, например, премоляров при боковых дви-

жениях будут блокировать нижнюю челюсть, а сами зубы окажутся в сос-

тоянии функциональной перегрузки. Преждевременный окклюзионный

контакт на искусственной коронке вызывает травматическую окклюзию

этого зуба, т.к. вся сила сокращающихся мышц приходится на него. Появ-

ляются боли в зубе при накусывании и его подвижность. Эти симптомы

исчезают быстро, если устранена причина.

Протезирование

фарфоровыми и пластмассовыми коронками

Фарфоровые и пластмассовые коронки применяются для восстанов-

ления цвета и анатомической формы передних зубов и премоляров. Вос-

становить природный цвет зуба стало возможным в результате развития

технологии искусственных фарфоровых коронок.

Хрупкость и другие физические свойства фарфора и пластмассы об-

уславливают необходимость сошлифовывания значительного слоя твердых

тканей зуба. По этой причине данные коронки могут быть применены для

восстановления зубов с сохранившейся пульпой только у пациентов, дос-

тигших 35-летнего возраста. У молодых людей широкая полость зуба и

тонкие стенки не позволяют протезировать этими коронками. Резко сужз-

118

тся показания к фарфоровым и пластмассовым коронкам при глубоком

перекрытии и глубоком прикусе, отвесном положении передних зубов.

Препарирование зубов под фарфоровые коронки осуществляется по-

сле анестезии с помощью турбинных бормашин. Известны два способа

препарирования зубов - с уступом и без уступа. Выбор способа зависит от

конкретной клинической картины, степени разрушения зуба и локализации

дефекта, высоты коронки и ее формы.

Препарирование начинают с сепарации контактных поверхностей с

помощью диска или тонкой игольчатой алмазной головки. После операции

в пришеечной области контактных поверхностей должен образовываться

уступ.

После этого сошлифовывают режущий край или жевательную поверх-

ность на 1,5 - 2,0 мм. Затем снимают слой эмали и дентина со щечной или

небной (язычной) стороны на 0,5 - 1,0 мм так, чтобы на уровне десневого

края образовался уступ. Его соединяют с уступом на контактных поверх-

ностях. Таким образом, создается опорная площадка по окружности шей-

ки зуба.

Для лучшей ориентировки по толщине снимаемого слоя ткани полезно

вначале нанести сепарационным диском с ограничителем бороздку, глубина

которой равна толщине снимаемых тканей. Препарирование ведется с

сохранением общей формы зуба. Местоположение уступа зависит от

строения и состояния краевого пародонта, которые обусловлены возрастом

пациента. У молодых пациентов имеется мелкий десневой желобок. У

взрослых пациентов часто обнаруживается десневой карман.

С вестибулярной стороны в целях эстетики желательно уступ по-

гружать под десну. На небной и язычной поверхностях уступ можно рас-

полагать на уровне десны. Ширина уступа должна обеспечивать прочность

фарфоровой коронки и варьируется от 0,6 до 1,5 мм. Форма уступа может

быть различной (рис.49).

а б в г д е

Рис. 49. Способы подготовки придесневой части зуба под фарфоровую коронку: а - с

прямым уступом; б - без уступа; в - уступ с выемкой; г - прямой уступ со скошенным

краем; д - уступ с вершиной; е - уступ скошенный.