Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Возникает ли только что описанная клиническая картина первичного

травматического синдрома у больных второй группы сразу или вначале

имеют место явления приспособления в виде патологической подвижно-

сти? Первичный травматический синдром всегда следует за стадией компен-

сации. Только в одном случае эта фаза мала во времени, в другом она

продолжительна. На существование последней указывает наличие повы-

шенной стираемости премоляров, что не наблюдается у зубов с патологичес-

кой подвижностью.

ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство

зубного ряда, но приводит к сложной перестройке его, возникающей вна-

чале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд.

Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта,

вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном

их в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др. Перемещение зубов

приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению

окклюзионной поверхности зубных рядов, т.е. к их деформации, осложня-

ющей клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение

ортопедической терапии (протезирование).

Описываемые деформации известны давно. Кажущиеся удлинение и

перемещение зубов отмечал еще Аристотель. Наблюдал ли он аномалии

или перемещение, сказать трудно. Позднее об этом появились более точные

указания. Так, у Хантера в его "Естественной истории зубов человека",

изданной в 1771 г., описан наклон моляров после потери малых коренных

зубов. Шиф и Грубе называли это вторичными аномалиями. А.И.Абрикосов

перемещение зубов, потерявших антагонистов, также относил к вторичным

явлениям.

Поскольку перемещение зубов было известно давно, вряд ли будет

правильным связывать этот симптом с именем О.В.Попова, который в 1880

г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов.

Также, по-видимому, не следует называть этот симптом феноменом Годона,

который пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав

теорию, получившую название теории артикуляционного равновесия.

Ко вторичному перемещению зубов следует отнести изменение их

положения не только при дефектах зубных рядов, но и при пародонто-

патиях, одонтогенных опухолях и функциональной перегрузке.

Наиболее типичными являются следующие возможные направления

движения зубов (рис.59): 1) вертикальное перемещение верхних и нижних

зубов (одностороннее, двустороннее); 2) взаимное вертикальное переме-

щение верхних и нижних зубов; 3) дистальное и медиальное перемеще-

ние верхних и нижних зубов; 4) наклон зубов в язычнонебном и щечном

Рис. 59. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов: а - вертикальное

перемещение верхних зубов; б - взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних

зубов с блокадой сагиттальных движений нижней челюсти; в - вертикальное переме-

щение нижних зубов; г - мезиальное перемещение нижнего второго моляра; д - язычный

наклон нижних зубов; е - небный наклон верхних зубов.

направлении; 5) поворот зуба вокруг оси; 6) комбинированное перемеще-

ние. Примером комбинированного перемещения является веерообразное

расхождение зубов при пародонтопатии.

Клиническая картина при перемещении зубов зависит от вида пере-

мещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов,

то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании де-

фекта на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае боль-

ших дефектов зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, пе-

ремещаются почти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонис-

тов, наклоняются в сторону дефекта своим переднещечным бугорком

(рис.52).

Различают две клинические формы вертикального перемещения зу-

бов при утрате антагонистов (Л.В.Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева). При

первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого

отростка. Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не

изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном уда-

лении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увели-

ченного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба. Принци-

пиальной разницы между этими формами нет: как в том, так и в другом

случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма

соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части.

Рис. 60. Мезиальный наклон моляра с образованием костного кармана (рентгенограмма).

Медиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере

вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают

смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр

удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти

ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется

коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный

карман (рис.60). Часто медиальное движение моляра сопровождается пово-

ротом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается

на месте медиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное переме-

щение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра

с верхними антагонистам. Чаще передние бугорки его остаются вне окклю-

зии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Медиальный наклон

деформирует, таким образом, окклюзионную поверхность бокового отдела

зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону- в

трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет

место, но оно менее выражено, чем медиальное.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб

не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противополож-

ной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое

изменение положения зуба с нарушением нормальных контактов с анта-

гонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.

Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеоляр-ного

удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как допол-

нительно вызывают нарушения движений нижней челюсти и функцио-

нальную перегрузку зубов. Нарушение движений нижней челюсти разви-

вается в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зу-

бами. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движе-

ния. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множествен-

Рис. 61. Функциональная перегрузка зубов, блокирующих движения нижней челюсти (а) и

(б) передних зубов противоположной стороны при блокаде движения челюсти на молярах

ных контактов зубов и функциональную перегрузку зубов, оказавшихся в

блоке (рис.61).

Деформации зубных рядов развиваются быстрее у детей, чем у взрос-

лых. Перемещение зубов зависит от времени; чем больше времени прошло

с момента удаления зуба, тем более выражено перемещение. По этой

причине наиболее грубые деформации встречаются у взрослых, давно

потерявших зубы и не пользовавшихся протезами. Наконец, зубоаль-

веолярное удлинение всегда бывает более выраженным на верхней, чем на

нижней челюсти. Объясняется это структурными особенностями челю-

стей.

У детей перестройка альвеолярной части после потери зубов проис-

ходит в более короткие сроки, чем у взрослых. При изучении отдаленных

результатов ранней потери первого постоянного моляра у детей почти во

всех случаях отмечается укорочение зубной дуги и смещение средней

резцовой линии в сторону удаленного моляра. При этом чем больше пе-

ремещается дистально первый премоляр, тем меньше укорочение и, нао-

борот, увеличение смещения второго моляра вперед сопровождается боль-

шим укорочением зубной дуги.

Рентгеноцефалометрические исследования (В.Н.Трезубов, Ю.К.Ку-

рочкин) показали, что при деформациях зубных рядов изменения выходят

за пределы альвеолярной части, захватывая весь гнатический отдел лица

(изменение положения челюстей, глубины резцового перекрытия, дис-

тальное смещение нижней челюсти и др.).

Механизм перемещения определяется причиной, вызвавшей его. Так,

при одонтогенных опухолях, рубцах зубы перемещаются в результате

Давления новообразования. Веерообразное расхождение зубов при мак-

роглосс ии обусловлено воздействием увеличенного языка и т.д. Наиболь-

шую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного

Удлинения при частичной потере зубов. А.И.Абрикосов относил его к ва-

Катной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. Одна-

ко, это еще не раскрывает конкретного механизма описанной перестрой-

ки альвеолярной части. По-видимому, Годон был первым, кто пытался дат

объяснение этому сложному явлению. Его взгляды на этот счет получили в

литературе название теории артикуляционного равновесия.

Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зуб-

ных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Такие

зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованы от вред-

ного влияния сил, развиваемых при жевании. При условии непрерывности

зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые

не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную

цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис.62). По этой схеме

каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая

которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь

замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Образующиеся де-

фекты исключают нейтрализацию отдельных сил, возникающих во время

жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как ес-

тественный, а как травматический фактор, что влечет за собой постепен-

но развивающееся и усиливающееся разрушение зубного аппарата. Де-

формация окклюзионной поверхности зубных рядов является выражением

этого разрушения.

Теория Годона не может объяснить всего разнообразия перемещений

при дефектах зубных рядов, так как учитывает только переднезадние и

вертикальные перемещения, игнорируя движение зубов в язычном на-

правлении.

Оригинальное объяснение механизма зубоальвеолярного удлинения

при потере антагонистов, а следовательно, и при потере жевательной на-

грузки дает Д.А.Калвелис. Равновесие зуба, утверждает он, обеспечива-

ется, с одной стороны, благодаря связочному аппарату, а с другой - жева-

Рис. 62. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов

равнодействующая всех сил, действующих на моляр, равна нулю и зуб неподвижен; б -

при потере антагониста зуб выдвигается из лунки; в,г - при потере соседнего зуба моляр

наклоняется в сторону изъяна.

144

тельному давлению. Эти две равные и противоположно направленные си-

лы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключа-

ется, действует только другая сила и тело (зуб) меняет положение. Вы-

ключение жевательного давления является тем фактором, в результате

которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного на-

пряжения окружающей зуб ткани.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕВАНИЯ,

РЕЧИ И ЭСТЕТИЧЕСКИХ НОРМ

Зубы являются неотъемлемой частью пищеварительной системы, и

потеря их приводит к понижению в той или иной степени функции пище-

варения. Однако жевательный аппарат человека обладает большими фун-

кциональными возможностями, и небольшая потеря зубов не вызывает

серьезных нарушений жевания. Сохранившиеся зубы обеспечивают нуж-

ную степень размельчения пищи, не перегружая нижележащие отделы пи-

щеварительного тракта.

О больших функциональных возможностях жевательного аппарата

свидетельствуют наблюдения Б.Н.Бынина и А.И.Бетельмана. Исследуя

жевательную способность зубных рядов у молодых людей в возрасте 18 -

23 лет, они установили, что одна половина зубной дуги способна полно-

стью обеспечить нужную степень раздробления пищи. Данные других

исследований показали, что если жевание осуществляется на стороне, где

имеются дефекты зубного ряда, компенсация происходит путем уве-

личения времени жевания и удлинения фазы формирования пищевого

комка.

Когда появляется нарушение степени размельчения пищи, сказать

трудно. В каждом отдельном случае это зависит от количества утраченных

антагонистов, их места в зубном ряду и состоянии пародонта оставшихся

зубов. По данным С.В.Андреева, для полного размельчения пищи необхо-

димо сохранение 40 - 60% нормальной жевательной способности. Как

только остаточный зубной ряд перестает обеспечивать нужную степень

разжевывания пищи, и неполное раздробление приводит к недостаточному

смачиванию ее слюной, можно говорить о нарушении одного из элементов

пище варения в полости рта.

К оценке нарушения функции жевания следует подходить не только с

точки зрения снижения размалывающей способности жевательного аппа-

рата, но и с точки зрения изменения привычных движений нижней челю-

сти, появление смешанной функции зубов, участия в размельчении пищи

альвеолярной части и языка. Как отмечалось, при потере боковых зубов

жевание переносится на передние зубы, функция которых становится

смешанной. Анализ мастикациограмм (А.В.Высоцкая) показал, что дроб-

ление пищи при этом происходит при выдвинутом положении нижней че-

люсти, когда ее головка устанавливается против ската суставного бугор-

ка. При потере передних зубов откусывание и разжевывание пищи пере-

носится на премоляры и моляры, но жевательные движения в этом случае

близки к нормальным. При наличии одиночных зубов, один из которых

расположен на верхней, а другой - на нижней челюстях, больные разже-

вывают пищу, сдвигая нижнюю челюсть до контакта сохранившихся зубов.

Движения ее в этом случае становятся неестественными.

В случае сохранности зубов только на одной челюсти больные раз-

жевывают мягкую пищу, используя альвеолярный гребень и язык. Чтобы

облегчить растирание пищи, они размачивают ее или подвергают предва-

рительной кулинарной обработке, которая исключает необходимость в тща-

тельном разжевывании.

Работами отечественных и зарубежных физиологов было доказано, что

акт жевания рефлекторным путем оказывает штияние на многие системы

организма, в том числе на деятельность желудочно-кишечного тракта.

И.П.Павлов различал в желудочном пищеварении две фазы: первую -

сложно-рефлекторную и вторую - гуморальнохимическую. Им было

доказано, что акт жевания имеет определенное значение в отделении запа-

льного сока желудочными и поджелудочными железами. Чем полноцен-

нее функция жевания, тем обильнее и качественнее желудочная и поджелу-

дочная секреция в период сложно-рефлекторной фазы.

Было также обнаружено, что еда является не только сильным стиму-

лятором пищеварительной функции, но и сигналом, вызывающим повы-

шение газообмена после приема пищи (Р.П.Ольнянская). Наряду с изме-

нением газообмена под влиянием еды отмечались как качественные, так и

количественные изменения обмена веществ. Оказалось, что характер и

величина изменения обмена веществ зависит от природы скармливаемого

вещества. Например, прием белковой пищи является сигналом к сдвигу,

главным образом, в белковом обмене веществ тогда, как прием безбелковой

(углеводной) пищи резко сказывается на углеводном обмене (З.С. Арешева).

Для выяснения связи между едой и изменением водно-солевого об-

мена были поставлены следующие опыты (Н.В.Данилов). У исследуемого

брали кровь до приготовления завтрака, спустя 20 минут от начала его

приготовления и после завтрака. Наблюдения проводились за 5 лицами.

Оказалось, что с наступлением рефлекторного сокоотделения при боль-

шой заинтересованности наблюдаемого в еде наступало разжижение кро-

ви, отражающее рефлекторное изменение в водно-солевом обмене.

Н.В.Данилов пришел к выводу, что одновременно с условно-рефлектор-

ным возбуждением пищеварительных желез происходит и условно-реф-

лекторное изменение водно-солевого обмена в организме, некоторая часть

жидкости переходит в плазму крови, разбавляя последнюю.

146

Еще в 1895 г. С.Истманов отметил изменения сосудистых реакций в

ответ на раздражение вкусовых рецепторов различными веществами.

Дальнейшие исследования влияния жевания на сосудистые реакции выя-

вили, что жевание пищевых веществ, имеющих определенный вкус, вызы-

вает изменение объема пульса, в то время, как жевание непищевых ве-

ществ (вата, воск, резина) не оказывало влияния на сосудистые реакции.

И.С.Рубиновым установлена зависимость между двигательными ре-

акциями в полости рта и в желудке. Оказалось, что во время интенсивного

жевания происходит рефлекторно-тоническое сокращение гладкой муску-

латуры желудка, а во время глотания - рефлекторное торможение и рас-

слабление тонуса гладкой мускулатуры.

Из краткого обзора данных различных исследований становится яс-

ным, что акт жевания занимает большое место в отправлении нормальных

функций как самого пищеварительного тракта, так и других систем ор-

ганизма. Становится также понятной мысль, что нарушение жевания при

частичной и полной потере зубов должно вызывать при определенных ус-

ловиях нарушение и других функций. Н.А.Альбов на основании клиниче-

ских наблюдений заметил, что так называемые ложные стенозы желудка,

происхождение которых в свое время объясняли ослаблением нервно-

мышечного аппарата привратника, часто развиваются в результате отсут-

ствия у больного зубов, что с течением времени приводит к расширению

желудка. Он наблюдал 15 больных с полной потерей зубов, которым по

поводу язвенной болезни была сделана резекция желудка. Однако, спустя

некоторое время после операции с переходом на расширенную диету боли

возникали вновь. Происхождение их объясняли послеоперационными

осложнениями (спайки и др.). На самом же деле боли возникали вследствие

полного отсутствия у больных зубов и исчезли через некоторое время после

протезирования. Была также установлена зависимость между функцио-

нальными заболеваниями желчного пузыря (рефлекторные дискенезии) и

недостатком или полным отсутствием зубов.

П.М.Медведев установил, что длительное отсутствие или резкое на-

рушение жевания у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сус-

тава ведет к нарушению сложно-рефлекторной фазы желудочной секре-

ции. Поступление грубой, плохо обработанной пищи в желудок вызывает

нарушение второй фазы секреции - гуморально-химической. Было заме-

чено, что если функция жевания сохранялась даже в незначительной сте-

пени, кислотность желудочного сока оставалась нормальной или повы-

шенной. При полном отсутствии жевания кислотность была резко повы-

шенной или нулевой. Длительные и стойкие нарушения жевания приво-

дили не только к изменению желудочной секреции, но и к морфологиче-

ским изменениям желудочной стенки (гастрит, язвенная болезнь). После

образования искусственного ложного сустава, когда больные получили

возможность разжевывать пищу, кислотность желудочного сока прибли-

жалась к норме.

Степень измельчения пищи влияет как на моторную функцию желуд-

ка, так и на степень усвояемости пищи. Е.С.Лондон кормил собаку одной

и той же пищей, но давал куски различной величины. Через 3 часа после

кормления в желудке оставалось неэвакуированной пищи 63%, если куски

мяса были массой 40 г; 40%, если кормили кусками мяса в 10 г; 37% - в 5

г и 27% при кормлении молотым мясом.

Нарушение пищеварения в полости рта, вызванное изменением

функции жевания при потере зубов, не всегда порождает ту или иную па-

тологию в других отделах пищеварительного тракта. Недостаточная функ-

ция жевания может компенсироваться функцией других органов пищева-

рительной системы. В то же время следует учитывать, что пределы ком-

пенсации у любого органа не беспредельны, особенно если сам желудок

или кишечник в свою очередь оказывается нездоровым. Однако, если па-

тология жевания и не всегда является причиной заболевания желудочно-

кишечного тракта, то во всех случаях она служит отягощающим моментом,

если заболевание вызвано другими причинами.

Зубы - это не только орган жевания, одновременно они принимают

участие в образовании звуков. Поэтому потеря их приводит к нарушению

речи. Особенно выражено нарушение речи при утрате передних зубов. Оно

выражается в нечетком произношении звуков, шепелявости. Произно-

шение звуков может измениться и при потере боковых зубов, поскольку

последние также принимают участие в образовании звуков, ограничивая

пространство для прохождения воздуха. Лица, профессия которых связана

с ораторской деятельностью, жалуются на появление свиста, который

неожиданно врывается в речь и нарушает ее ритм и музыкальность. Правда,

подобные нарушения встречаются редко и не у всех людей с потерей боко-

вых зубов.

Потеря зубов нарушает эстетические нормы, что выражается в изме-

нении внешнего вида лица, особенно если отсутствуют передние зубы.

Отсутствие боковых зубов также отражается на конфигурации лица. У по-

жилых людей в связи с изменением тонуса щечных мышц западают щеки.

При понижении межальвеолярной высоты и уменьшении нижней трети

лица становятся более выраженными носогубные и подбородочная складки.

Углы рта при этом опускаются, и человек кажется старше своего возра-

ста. Изменение внешнего вида наиболее выражено при полной потере зу-

бов.

Эстетические нарушения, вызванные потерей зубов, отражаются на

психике. Степень этого влияния зависит от пола, возраста и особенностей

личности.

148

ИЗМЕНЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

В СВЯЗИ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

Жевательный аппарат (зубные дуги, жевательные мышцы, височно-

нижнечелюстной сустав) представляют собой цепь звеньев, объединенных

сложной связью анатомического и функционального характера. Вполне

естественно, что с нарушением одного из звеньев этой системы следует

ожидать изменений в деятельности других звеньев.

Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере

зубов можно было бы связать с изменением условия распределения же-

вательного давления, понижением межальвеолярной высоты, и наконец, с

появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформаци-

ей окклюзионной поверхности зубных рядов.

Рис. 63. Распределение жевательного давления в области коренных зубов:

а - при целостности зубных рядов; б - при потере боковых зубов.

Чтобы разобраться в этом вопросе, следует вначале представить себе

условия распределения жевательного давления при нормальном прикусе с

его множественными контактами во время центральной и боковой

окклюзии. Жевательное давление в этих условиях равномерно распреде-

ляется на верхний и нижний зубные ряды и суставы (рис.63). От боковых

зубов оно передается на скуловой и крылонебный контрфорсы. Моляры и

премоляры, принимая на себя основное давление, осуществляют как бы

боковую защиту сустава. С потерей боковой защиты вся сила мышечных

сокращений приходится на передние зубы (рис.63) и суставы, вызывая их

перегрузку.

К причинам, вызывающим изменения височно-нижнечелюстного сус-

тава, следует отнести и снижение межальвеолярной высоты. Последнее

вызывает изменение положения головки нижней челюсти при централь-

ной окклюзии: она отходит от основания суставного бугорка к задней стенке

суставной впадины (рис.636). Суставной диск в этом случае встречается с

необычной для него функциональной нагрузкой.

149