Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

го состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе

пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и по-

жилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происхо-

дит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40 - 50 лет

и старше следует предпочитать более радикальные способы.

Кроме возраста, имеет значение и положение зубов. При равных ус-

ловиях, а именно одинаковых возрасте, степени перемещения, количестве

зубов и состоянием периодонта, изменение положения зубов на верхней

челюсти происходит быстрее. Возможны случаи, когда устранить дефор-

мацию окклюзионной поверхности не удается.

Описанный метод можно было бы назвать аппаратурным, поскольку

изменение положения зубов достигается при помощи аппаратов (проте-

зов). Вместе с тем его с полным правом можно назвать и функциональ-

ным, так как положение зубов и величина альвеолярной части изменяются

посредством изменения функции. Поскольку подобная методика чаще всего

используется в ортодонтии, где положение зубов изменяется аппаратами

функционального действия, описанный метод следует назвать орто-

донтическим.

Аппаратурно-хирургический метод

исправления нарушений окклюзии

при деформации зубных рядов

Продолжительность лечения, возможные неудачи заставили искать

способ, с помощью которого можно было бы ускорить перемещение зу-

бов и добиться результата там, где ранее это не удавалось. Эти поиски

привели к разработке (Е.И.Гаврилов) нового способа, который был назван

аппаратурно-хирургическим. Суть его заключается в следующем. Извест-

но, что наименее податливой частью кости является ее поверхностный слой

- компактная пластинка. Для ослабления ее используется (компактостео-

томия).

Метод предусматривает подробное общее клиническое обследование

больного, поскольку речь идет об операции. Нужно исключить все то, что

является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Кроме

общего, проводят местное обследование с обязательной рентгенографи-

ей зубов, альвеолярной части области деформации, изучением диагно-

стических моделей.

В зависимости от результатов обследования больного, особенностей

его психики, объема оперативного вмешательства следует решить вопрос

о месте операции. Чаше всего операции проводят в амбулаторных опера-

ционных, и лишь некоторых больных, нуждающихся в специальной меди-

каментозной подготовке, следует госпитализировать. При решении подо-

160

бного вопроса имеет значение не только общее состояние больного, но и

характер деформации, ее локализация (верхняя или нижняя челюсть),

возраст больного.

Противопоказанием к кортикотомии является все то, что вообще слу-

жит препятствием к любому оперативному пособию, что нельзя устранить

предварительной подготовкой. Местными противопоказаниями к опера-

ции являются пародонтопатии, вторая форма зубоальвеолярного удлине-

ния, при которой имеется обнажение шеек и корней сместившихся зубов,

очаги хронического воспаления верхушечного периодонта.

Кортикотомия заключается в следующем. После местного обезболи-

вания, отступая от края десны на 0,5 см, проводят П-образный или угло-

вой разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярной части. П-

образные разрезы верхней челюсти открывают широкий доступ к опе-

рационному полю, но менее удобны, поскольку дистальный разрез с

вестибулярной стороны труден для наложения швов. Предпочтение сле-

дует отдать угловому разрезу, особенно, если за сместившимися зубами

находятся моляры, расположенные в правильной окклюзии. При недоста-

точном обзоре операционного поля разрез можно дополнить вертикаль-

ным.

Угловые разрезы на нижней челюсти, проходящие ниже края десны

боковых зубов, открывают небольшую площадь операционного поля, ог-

раниченного снизу челюстно-подъязычной мышцей.

Отслаивать эту мышцу нецелесообразно вследствие возможных по-

слеоперационных осложнений. Поэтому на нижней челюсти более удоб-

ным считается горизонтальный разрез по межзубным сосочкам, хотя он

обладает тем недостатком, что сокращение лоскута приводит к некоторому

обнажению шеек зубов. Вертикальные разрезы на нижней и верхней

челюстях проводят так, чтобы линия разреза слизистой оболочки альвео-

лярной части не накладывались на линию кортикотомии. Делают это для

того, чтобы избежать инфицирования костной раны при возможном не-

плотном прилегании раневой поверхности слизистых лоскутов в линии

шва.

Известно два метода кортикотомии: линейная или ленточная (Е.И.Га-

врилов), и решетчатая (А.Т.Титова). Трудно говорить о преимуществах то-

го или иного способа. Выбор метода зависит от направления движения

переместившихся зубов и анатомо-топографических условий.

При ленточной кортикотомии компактную пластинку снимают борами

с вестибулярной и небной сторон в виде буквы П до обнажения губчатого

вещества (рис.66). Поперечная полоска кортикотомии на верхней челюсти

располагается выше проекции верхушек корней и равняется приблизи-

тельно величине, на которую произошло смещение. Поскольку небные

корни покрыты толстым слоем компактной пластинки, шаровидным бором

на небе дополнительно делают ряд отверстий в шахматном порядке

(решетчатая кортикотомия) (рис.66).

На нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон показана ком-

бинированная кортикотомия, причем с язычной стороны горизонтальная

полоска кортикотомии проходит выше линии прикрепления челюстно-

б в

Рис. 66. Схема ленточной и комбинированной кортикотомии альвеолярной части: а - на

верхней челюсти с вестибулярной стороны; б - на верхней челюсти с небной стороны; в -

на нижней челюсти.

подъязычной мышцы (рис.66). В случае поверхностного расположения

корней во избежание их повреждения горизонтальная кортикотомия с

язычной стороны не проводится, ограничиваются лишь вертикальной. Швы

накладывают обычным порядком.

Протез готовят предварительно по ранее описанной методике. Лучше

всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих

прикус. После привыкания к протезу производят постановку зубов. Вновь

протез накладывают на протезное ложе лишь через 2-3 дня после опе-

рации, когда начнет спадать послеоперационный отек.

Удаление зубов как метод исправления окклюзионных

нарушений при деформациях зубных рядов

К удалению зубов при исправлении деформаций окклюзионной

поверхности следует прибегать лишь в том случае, если все ранее опи-

162

санные методы оказались безуспешными. Удаление также показано при

патологической подвижности зубов, неблагоприятном соотношении дли-

ны клинической коронки и корня, хронических очагов.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ

МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Клиническая картина при частичной потере зубов разнообразна и часто

бывает очень сложной. Это зависит не только от разнообразия дефектов,

их сочетаний, но и от причины дефекта, особенностей прикуса, состояния

твердых тканей и пародонта оставшихся зубов, наконец, от возраста боль-

ного и различных сопутствующих заболеваний как местного (аномалии,

пародонтопатии), так и общего характера (диабет, нарушение крово-

обращения и др.). Даже при двух одинаковых дефектах у различных

пациентов клиническая картина не повторяется. В каждом случае будут

свои особенности, потребующие иного решения ортопедических задач.

Следовательно, не может быть стандартного решения, и в каждом кон-

кретном случае лечение надо планировать после тщательного изучения

совокупности всех симптомов.

При протезировании больных с деформацией зубных рядов применя-

ют съемные и несъемные протезы.

КОНСТРУКЦИЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА

Термин "мостовидный протез" заимствован из техники и отражает

инженерные особенности конструкции. Сходство мостовидных протезов

со строительными сооружениями - мостами чисто формальное, основан-

ное на том факте, что мостовидный протез, как и любой мост, имеет опо-

ры. Однако на этом сходство заканчивается и выступают коренные разли-

чия. Шоссейный мост лежит своими сваями на неорганической породе,

тогда как протез опирается на естественные зубы, передавая через них

нагрузку на пародонт - аппарат, филогенетически приспособленный для

этих целей. Пародонт, естественно, отвечает на это соответствующими

тканевыми реакциями, знание которых помогает правильно планировать

конструкцию мостовидного протеза, используя при этом наилучшим обра-

зом его качества. Несмотря на то, что термин "мостовидный протез" отра-

жает технические, а не лечебные свойства, он применяется стоматолога-

Ми всего мира, и сейчас нет другого слова или сочетания слов, которым

можно его заменить.

Как отмечалось, мостовидные протезы имеют на зубах две точки опоры

и более, расположенные по обе стороны дефекта. Эта конструкция наиболее

Распространена в клинической практике, хотя наряду с ней известны

163

мостовидные протезы с односторонней опорой. Показания к их при-

менению ограничены строгими условиями: малые дефекты, образо-

вавшиеся от потери резца, клыка или премоляра. Протезирование в этом

случае преследует главным образом эстетические цели. При замещении

дефектов, образовавшихся после потери коренных зубов, мостовидные

протезы с односторонней опорой применяются очень редко и только по

строгим показаниям.

Опорными элементами мостовидных протезов могут служить полные

металлические (штампованные, литые), металлокерамические и другие

комбинированные коронки, полукоронки, коронки на искусственной куль-

те, штифтовые коронки, вкладки.

Часть протеза, которая располагается между опорными элементами,

называется промежуточной, или телом. Эта часть представляет собой блок

искусственных зубов. В недалеком прошлом для этих целей применялись

стандартные зубы фабричного производства. В настоящее время испо-

льзование их резко ограничено, поскольку они не позволяют учесть особен-

ностей дефекта (длина, характер атрофии альвеолярной части и др.) и

окклюзии с естественными антагонистами. Более совершенным является

изготовление всего протеза путем точного литья (цельнолитые протезы)

по предварительно созданной восковой модели. Эта методика предостав-

ляет возможность учесть особенности дефекта и воспроизвести детали

окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов с их антагонистами

и беззубой альвеолярной частью.

По способу изготовления мостовидные протезы делятся на паяные,

т.е. такие, в которых опорные элементы (коронки и др.) и тело мостовид-

ного протеза готовят отдельно, а затем соединяют, и цельнолитые, которые

включая и опорные коронки, отливаются по заранее приготовленной вос-

ковой модели. Паяные мостовидные протезы во время пайки деформи-

руются, поэтому в наше время применяются редко, уступая место цель-

нолитым. Осложняют применение таких протезов припои для нержа-

веющей стали и кобальтохромового сплава, в состав которых входят цинк,

медь, висмут, кадмий. Окислы этих металлов токсичны. Поэтому предпоч-

тение следует отдавать цельнолитым мостовидным протезам, технология

которых исключает пайку. Следует различать также протезы цельнометал-

лические, сделанные только из металла, и комбинированные, изготовлен-

ные путем комбинации пластмассы или фарфора с металлическими спла-

вами.

Мостовидный протез как лечебное средство должен отвечать требо-

ваниям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции. Требования

токсикологии сводятся к применению материалов, которые, обладая анти-

коррозийными свойствами, в то же время нетоксичны, не вызывают ал-

лергию, не раздражают слизистую оболочку полости рта, не вступают в

164

соединение со слюной и не изменяют ее свойства. Таким требованиям в

какой-то степени отвечают современные хромоникелевые, кобальтохро-

мовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы золота 900-й пробы,

пластмасса акрилового ряда и керамика (ситалл и фарфор).

К мостовидному протезу предъявляется одно техническое требование,

а именно - жесткость конструкции. Это качество особенно важно, если

протезы используются для шинирования, когда из нескольких зубов с

патологической подвижностью включаются в жесткую единую систему

(шину).

Эстетика играет немалую роль в протезировании вообще и мосто-

видными протезами в частности. Неудовлетворительность больного эсте-

тическим результатом создает нездоровый психологический фон. Есте-

ственно, что этого следует избегать. К сожалению, видимая металличе-

ская часть протеза, нарушая эстетику не украшает человека. Все чаще

встречаются пациенты, не желающие иметь протезы, металлические час-

ти которого видны при разговоре и улыбке. Желание врачей сделать про-

тезы, более удобные в этом отношении, привели к созданию комбини-

рованных протезов, основа которых состоит из металлического каркаса,

облицованного фарфоровыми или пластмассовыми фасетками или полно-

стью покрытого слоем фарфоровой (керамической) массы. Лучшими

сплавами для комбинированных мостовидных протезов с применением

фарфоровых и пластмассовых облицовок являются сплавы золота, менее

удобными - хромокобальтовые и серебряно-паладиевый сплавы. Много-

летний опыт применения акриловых пластмассовых облицовок в протезах

с металлическим ложем для них обнаружил ряд недостатков: выпадение

облицовок, изменение цвета пластмассы и др. Наиболее перспективными

в эстетическом плане являются цельнолитые протезы с облицовкой из ке-

рамики или светоотверждаемых композитных пластмасс нового поколе-

ния.

Несъемные протезы должны иметь форму, позволяющюю содержать

их в хорошем гигиеническом состоянии. Для этого деталям протеза при-

дается обтекаемая форма, лишенная поднутрений. Большое значение для

гигиены протеза имеет характер его поверхности, зависящий от отделки

и полировки. В настоящее время на смену недостаточно совершенной

механической полировке приходит электролитическая, позволяющая по-

лучить более гладкую поверхность. Большое значение имеет отношение

промежуточной части протеза к вершине альвеолярного гребня.

Гигиенические требования к мостовидным протезам, замещающим

малые и большие коренные зубы, касаются, главным образом, формы

промежуточной части его. Она не должна прилегать к слизистой оболочке

альвеолярной части, надо, чтобы оставалось свободное промывное про-

странство. Особенно важно создать этот промежуток около контактных

165

поверхностей коронки, где в паяных протезах проходит линия пайки. На-

рушение этого правила ведет к образованию в этом месте пролежней и

развитию краевого пародонтита. Принято было считать, что наиболее удо-

бной формой тела протеза является та, которая в поперечном сечении имеет

форму треугольника. Седловидная форма, имеющая сходство с естествен-

ным зубом, отвергалась как предрасполагающая к пролежням. Однако, за

последнее время появились сторонники седловидной формы тела протеза

как более гигиеничной и легковоспринимаемой больными. Особое распро-

странение она получает в металлокерамических протезах.

Функция мостовидного протеза имеет два аспекта: лечебный и про-

филактический. Лечебная функция заключается в восстановлении жева-

ния и речи, а при заболевании пародонта - и в шинировании. Восстанов-

ление жевания достигается увеличением полезной окклюзионной поверх-

ности за счет искусственных зубов. Их следует моделировать так, чтобы

при центральной окклюзии имелись множественные контакты с антаго-

нистами. Мостовидные протезы могут устранить и нарушение речи. Это

достигается правильным моделированием небной поверхности передних

зубов, восстанавливающим тем самым артикуляционные пункты, важные

при образовании звуков.

Следует помнить: протезирование ставит своей целью не столько

восполнить утраченное, сколько сохранить то, что есть. Этим подчерки-

вается профилактическая роль протеза, направленная на сохранение зуб-

ного ряда, предупреждение его дальнейшего разрушения.

Профилактическая роль мостовидных протезов выражается в вос-

становлении непрерывности зубного ряда, нормальных контактов как с

антагонистами, так и с рядом стоящими зубами и предупреждении таким

способом развития деформацией, функциональной перегрузки пародонта

отдельных зубов.

БИОМЕХАНИКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Мостовидные протезы представляют собой сложные конструкции,

испытывающие во время жевания большие нагрузки с передачей их на

пародонт опорных зубов. Ткани последнего отвечают на это соответ-

ствующими реакциями, характер которых зависит от величины, направле-

ния и продолжительности нагрузки. Клиницисту при выборе количества

опорных зубов важно знать способ и пути распределения жевательного

давления в протезе и передачи его на пародонт.

Мостовидный протез имеет сложную форму, затрудняющую анализ

напряжений в отдельных его частях. Лишь используя метод аппроксима-

ции (приближения), можно представить его в виде жесткой балки, опира-

ющейся на две опоры (зубы). Это поможет выяснить распределение усилий,

возникающих в протезе при жевании и смыкании челюстей.

Рис. 67. Распределение нагрузки на опоры при двустороннем креплении

мостовидного протеза (Е.И.Гаврилов).

Биомеханика мостовидного протеза с двусторонней опорой на

малые и большие коренные зубы. На схеме протеза (рис.67) пищевой

комок, разрушаемый силой Р, находится на окклюзионной поверхности

мостовидного протеза, равноудаленный от опорных зубов, при этом А = Б.

При таких условиях жевательное давление будет распределяться на

опорные зубы поровну и РА = РБ. Зависимость величины силы РБ или РА

от положения пищевого комка на протезе выражается двумя формулами:

Сравнивая их, нетрудно убедиться, что сила, падающая на зуб, т.е. на опору,

обратно пропорциональна расстоянию от последней до пищевого комка.

Иначе говоря, давление будет тем больше, чем ближе к разжевываемой

пище расположен опорный зуб. Это положение действительно для опос-

редованной окклюзии (через пищевой комок). В центральной окклюзии,

когда имеются множественные контакты, это правило не действует, а

Давление распределяется по всем контактным точкам. Однако это прави-

ло сразу же вступает в силу, если будет иметь место в какой-то точке

окклюзионной поверхности преждевременный контакт.

Описанная закономерность распределения жевательной нагрузки в

мостовидном протезе с двусторонней опорой объясняет одно редкое

клиническое наблюдение. Речь идет об устойчивости малого бокового резца

верхней челюсти, продолжительное время служившего вместе с первым

моляром той же стороны опорой мостовидного протеза. Поскольку жевание

происходит на коренных зубах, пищевой комок разрушается вдали от резца,

который испытывает при этом небольшую нагрузку. Этому также способ-

ствовали низкая клиническая коронка резца и отвесное положение зуба.

При высокой клинической коронке и протрузии резца нагрузка на него

увеличивается. Трансверзальные движения моляра создают для него трав-

матическую окклюзию, необычную по направлению, что в конечном счете

и приведет к нарушению устойчивости зуба.

Мы проанализировали биомеханику мостовидного протеза при усло-

вии, что оба опорных зуба имели интактный пародонт. Иное положение

складывается, если одна из опор имеет патологическую подвижность.

Мостовидные протезы относятся к группе не только замещающих, но и

стабилизирующих протезов, поскольку они объединяют зубы в систему, в

которой изолированная подвижность одного из них невозможна. Смеще-

ние возможно только вместе с блоком зубов, объединенных несъемной

конструкцией. Из этого следует, что биомеханика мостовидного протеза,

опорные зубы которого имеют различную степень подвижности, отлича-

ется от той, что имеет место при устойчивых зубах. На схеме (рис.68)

представлен мостовидный протез (вид на окклюзионную поверхность),

фиксирующийся на 4_ и 8_|. Премоляр имеет интактный пародонт, устой-

чив, а 8_| - патологическую подвижность I степени. При трансверзальных

движениях амплитуда экскурсий 8_| будет входить за границу нормы. Через

промежуточную часть протеза это движение будет передаваться на 4_|,

вызывая его вращение (рис.68). Таким образом, на премоляре возникает

момент кручения, значение которого зависит от длины протеза и величины

прилагаемого к дистальной опоре усилия. Момент кручения, вероятно,

будет также зависеть и от амплитуды перемещения зуба мудрости в

трансверзальном направлении, характеризуемом углом а.

При жевании на промежуточной части протеза будет находиться пи-

ща, дистальная опора, т.е. 8), станет погружаться в лунку зуба глубже.

чем медиальная опора, т.е.премоляр. Последний вследствие этого будет

наклоняться дистально. Следовательно, крепление мостовидного протеза

на зубах с различной подвижностью приводит к функциональной пере-

грузке на медиальной опоре в результате появления необычных по напра-

влению экскурсий. В дальнейшем возможны два исхода. При первом пре-

моляр вследствие функциональной перегрузки, необычной по направ-

168

лению, приобретает подвижность, приспособившись к новым условиям.

Если патологическая подвижность дистальной опоры протеза не будет

прогрессировать, например, после устранения ее причины, дистрофия

пародонта 4_| прекратится, и процесс стабилизируется. Если же дистро-

фия пародонта зуба мудрости будет продолжаться, а амплитуда транс-

верзальных движений увеличится, опорные зубы очень быстро потеряют

свою функциональную ценность и их придется удалить. Из этого неслож-

ного анализа биомеханики протеза следует, что при патологической под-

вижности зуба, дистально ограничивающего дефект и являющегося пос-

ледним, протезирование мостовидным протезом противопоказано.

Рис. 68. Патогенез травматической окклюзии при фиксации протеза на опорах с

различной степенью подвижности зубов (Е.И.Гаврилов).

Биомеханика мостовидного протеза с односторонней опорой.

Мостовидные протезы с односторонней опорой широко применяются при

замещении дефектов зубного ряда, образовавшихся после удаления одного

Резца, клыка или премоляра. Использование их оправдано как на верхней,

так и на нижней челюсти, поскольку искусственные зубы могут иметь кон-

такт с соседним зубом, предупреждая, таким образом, смещение опорных

зубов медиально или дистально. Иное положение возникает при протезиро-

вании мостовидными протезами с односторонней опорой при замещении

концевых дефектов. К сожалению, это одна из частых врачебных ошибок.

Опасность функциональной перегрузки при протезировании мосто-

169