Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

видными протезами концевых дефектов настолько велика, что показания

к их применению оговариваются особыми условиями. Справедливость

этого положения станет ясной из анализа биомеханики мостовидного

протеза с опорой на премоляр или премоляры.

Рис. 69. Биомеханика мостоввдного протеза с односторонней опорой: а - при действии

вертикальной силы (Р1) и силы (Р2), направленной горизонтально (б) (Е.И.Гаврилов).

На схеме (рис.69) тело мостовидного протеза представлено балкой с

длиной L. Сила, действующая на балку при разрушении пищевого комка,

обозначена буквой Р. При действии силы Р на балку, которую мы принимаем

как идеально жесткий брус, возникает момент изгиба (Мизг). Величина его

равна произведению PL, и тогда Мизг = P1L. Под действием указанной

силы коронка и часть корня будут наклоняться дистально, а корень -

медиально. Следовательно, для опорного зуба возникает перегрузка, необычная

по направлению. Это в конечном счете приведет к образованию патологического

кармана на стороне движения зуба и резорбции лунки у верхушки корня на

противоположной стороне.

Несколько иное расположение сил возникает при трансверсальных

движениях свободного плеча протеза. При этом балка (промежуточная

часть протеза), смещаясь вправо или влево, создает вращение опорного

зуба -крутящий момент (Мкрут). Его величина определяется произведением

трансверзального усилия (Р2) на длину балки (тела протеза), т.е. Мкрут =

Р2 • L Вращение (кручение) также служит для пародонта необычным

функциональным раздражителем по направлению. Следствие этого -дистрофия

пародонта, патологическая подвижность зуба, изменение его положения с

внедрением искусственного зуба в слизистую оболочку альвеолярного гребня.

Из приведенного несложного анализа биомеханики мостовидного

протеза с односторонней опорой, применяемой при замещении

концевых дефектов, следует, что момент кручения, как и момент

170

згиба, зависят от длины тела мостовидного протеза и прилагаемого уси-

лия. Чем длиннее тело мостовидного протеза, тем больше функциональ-

ная перегрузка. Поэтому мостовидные протезы с односторонней опорой

е могут иметь больше одного искусственного зуба, а в качестве опоры

нужно использовать два премоляра, покрывая их коронками, спаянными

вместе.

Биомеханика мостовидных протезов, опирающихся на передние

зубы. Мостовидные протезы, замещающие отсутствующие передние зубы,

имеют одну конструктивную особенность. Она заключается в том, что

промежуточная часть их располагается по дуге. Биомеханику этих протезов

можно лучше понять, если анализировать распределение напряжений при

отсутствии пищи в двух окклюзиях - центральной и передней. На рис.70

показано разложение силы, возникающей при смыкании зубов в положении

центральной окклюзии. Сила Р по закону параллелограмма разлагается на

две составляющие Т1 и>П.СилаТ1 направлена лабиально и способствует

протрузии резцов. Действие ее особенно демонстративно у лиц, страдаю-

щих системным заболеванием пародонта. Передние зубы при этом

расходятся веерообразно, выдвигаясь вперед. Сила N направлена вдоль коня

Рис. 70. Распределение жевательного

Давления на передних зубах в центра-

льной окклюзии (Е.И.Гаврилов).

Рис. 71. Схема распределения

жевательного давления в мосто-

видном протезе при передней ок-

клюзии (Е.И.Гаврилов).

зуба, благоприятнее для пародонта передних зубов, приспособленных к

откусыванию пищи, т.е. к вертикальной нагрузке. На нижней челюсти

Разложение сил происходит несколько иначе. Одна из слагаемых (сила Т2)

направлена в язычную сторону, как бы собирая, уплотняя нижние зубы.

Разложение сил при смыкании мостовидных протезов в положении

передней окклюзии демонстрирует рис.71. При фиксации мостовидного

171

протеза на клыках тело мостовидного протеза располагается по дуге. Хорда,

соединяющая опорные зубы, является как бы осью, вокруг которой воз-

можно вращение. Смещение тела протеза вниз невозможно, так как этому

мешают нижние зубы. Остается единственный путь смещения всего блока

вперед и вверх. Усилие, под влиянием которого происходит протрузия тела

мостовидного протеза, зависит от расстояния от резцовой точки до пере-

сечения с хордой (h линия) и величины угла а, который характеризует размер

дуги. Таким образом, при протезировании мостовидными протезами с

опорой на клыки для пародонта последних создается травматическая ок-

клюзия, необычная по направлению. При здоровом пародонте опорных

клыков его ткани обычно компенсируют функциональную перегрузки и

протезы служат долго. Если дефект переднего отдела зубного ряда будет

расширен до пересечения линии h с хордой, увеличится, больше станет и

угол а. Функциональная перегрузка будет настолько значительной, что

опорные зубы быстро потеряют устойчивость. Отсюда следует вывод: при

потере всей передней группы зубов протезирование мостовидным протезом

противопоказано и план лечения больного следует составлять с учетом

применения съемного протеза.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К ЗАМЕЩЕНИЮ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА

МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Мостовидные протезы чаще всего показаны при замещении малых и

средних включенных дефектов и реже - концевых. Последние могут быть

замещены мостовидными протезами только с односторонней опорой. На

показаниях к протезированию этими конструкциями следует остановиться

подробно.

Вопрос о целесообразности применения указанных конструкций про-

тезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на

пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной сте-

пени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при од-

носторонних мостовидных протезах имеет свои особенности, порожден-

ные принципом одностороннего крепления протезов. Наибольший вред от

подобных протезов для пародонта опорных зубов отмечается при заме-

щении больших коренных зубов.

Исследования Х.А.Каламкарова показали, что функциональная пере-

грузка зубов при односторонних мостовидных протезах, замещающих ко-

ренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в

сторону дефекта, отчего дистальный конец тела протеза при низких кли-

нических коронках начинает опираться на слизистую оболочку, вызывая

пролежни.

172

Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизис-

тую оболочку альвеолярной части. Рентгенологически отмечают расшире-

ние периодонтальной щели, атрофию костной лунки, главным образом той

ее стороны, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона

зуба.

Перечисленные изменения наиболее глубоки при наличии длинного

плеча (тело протеза) и большой жевательной поверхности искусственного

зуба. Они еще более выражены, если перегрузка возникает на фоне па-

родонта или пародонтоза. В отдельных случаях опорные зубы остаются

устойчивыми продолжительное время.

Таким образом, при замещении концевых дефектов использовать

мостовидные протезы можно только в том случае, если имеются проти-

вопоказания к протезированию съемными протезами. Их нельзя приме-

нять при пародонтозе, пародонтите, низких клинических коронках зубов,

пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Если в силу

ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции мосто-

видного протеза, то следует: 1) хорошо выровнять окклюзионные соотно-

шения; 2) искусственный зуб не моделировать шире премоляра; 3) для

опоры использовать два зуба. Применение мостовидных протезов с одно-

сторонней опорой, когда тело его представлено блоком из двух искус-

ственных зубов, следует признать ошибкой.

Мостовидные протезы противопоказаны при следующих клинических

условиях: 1) больших дефектах, ограниченных зубами с различной функ-

циональной ориентировкой; 2) дефектах, ограниченных дистально зубом

с патологической подвижностью. Например, при опоре на j 3,7 патологи-

ческая подвижность |_7, передаваемая через промежуточную часть на |_3,

будет создавать для него грубую функциональную перегрузку; 3) дефектах,

ограниченных зубами с низкими клиническими коронками.

ВЫБОР ОПОРНЫХ ЗУБОВ ДЛЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА

Выбор опорных зубов для мостовидного протеза является важной

частью протезирования. Изучение отдаленных результатов протезирова-

ния мостовидными протезами показало, что одной из распространенных

ошибок является неправильная оценка зубов, предназначенных для опор.

Это приводит к их функциональной перегрузке, а в дальнейшем к удалению.

Сделать правильный выбор зубов для опоры протеза можно только после

тщательного клинического и параклинического обследования. Важное

значение имеют изучение вида прикуса, окклюзионных взаимоотношений

области дефекта, состояния пародонта оставшихся зубов, особенно тех

Из

них, которые планируют использовать в качестве опор. О состоянии

Пародонта можно судить по устойчивости или подвижности зубов,

173

соотношению клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба.

Для оценки состояния пародонта зубов надо использовать данные

рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы,

покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, изменен-

ные в цвете, с повышенной стираемостью и изменившие свое положение.

Окклюзионные взаимоотношения можно при необходимости изучить на

диагностических моделях челюстей. Этот способ никогда не следует за-

бывать, он является ценным диагностическим методом.

Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры

мостовидного протеза, следует знать требования, предъявляемые к таким

зубам. Идеальными в этом отношении могли бы быть зубы, находящиеся в

правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными

коронками и здоровым пародонтом. Такие клинические условия встреча-

ются редко, тем более что для опоры мостовидного протеза могут быть

пригодны лишь те зубы, что граничат с дефектом.

Всех больных с включенными дефектами зубных рядов и нуждаю-

щихся в протезировании мостовидными протезами можно разделить на

две группы. Первую составляют пациенты с благоприятными клинически-

ми условиями, близкими описанным ранее. Во вторую группу входят боль-

ные, опорные зубы которых подвергались лечению по поводу кариеса,

пульпита, хронического верхушечного периодонтита.

В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использова-

ны после лечения все кариозные зубы и зубы с воспаленной пульпой. Зу-

бы с хроническим верхушечными очагами - периодонтитами могут слу-

жить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех кор-

невых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе све-

дений об обострении воспаления. Передние зубы (резцы, клыки) с десне-

выми свищами, кистами также могут быть использованы в качестве опо-

ры, но только после резекции верхушек корня, хорошего пломбирования и

достаточной длины его.

Осторожность в выборе зубов как опоры с патологическими измене-

ниями пародонта продиктована опасностью обострения процесса при

пользовании мостовидным протезом, создающим, как известно, дополни-

тельное функциональное напряжение пародонта, способного спровоциро-

вать обострение воспаления.

Следующим важным вопросом, который приходится решать при про-

тезировании мостовидным протезом, является вопрос о количестве зубов,

которые могут быть использованы в качестве опоры. Чтобы ответить на

него, следует обратиться к данным клинических наблюдений. Они по-

казывают, что откусывание и разжевывание пищи осуществляется на 2 - 3

зубах верхней и нижней челюстей. Известно также, что для разжевыва-

ния, например, жареного мяса требуется усилие в 24 - 30 кг. Выносливость

174

пародонта первого премоляра, по данным Д.П.Конюшко, равняется 21 кг,

а для второго моляра - 34 кг. Суммарная выносливость пародонта этих

двух зубов составляет 55 кг, т.е. намного превосходит те усилия, которые

требуются для разжевывания жареного мяса. Таким образом, обычная

жевательная функция для мостовидного протеза, фиксированного на |_3 и

6 или |_3 и |_7, не будет для последних травматической. Важно обратить

внимание на то, что речь идет о вертикальной нагрузке. Из наших рассуж-

дений также следует вывод, что величина мостовидного протеза, если он

даже замещает дефект в пределах от клыка до зуба мудрости, не имеет

значения. Иначе обстоит дело, если мостовидный протез будет фиксирован

на |_2 и |_7. Хотя вертикальная нагрузка при жевании не будет трав-

матической, тем не менее таких протезов следует избегать. Это можно

объяснить следующим образом. Боковой резец и моляр несут различную

функцию: первый предназначен для откусывания, второй - для раз-

малывания пищи. Трансверзальные движения моляра при жевании будут

передаваться через тело протеза на боковой резец, что окажется для него

необычной нагрузкой и приведет к дистрофии его пародонта и подвиж-

ности. Отсюда следует вывод: мостовидные протезы лучше всего фикси-

ровать на зубах в пределах групп, несущих одну функцию (премоляр -

моляр, клык правый - клык левый). Исключение представляет фиксация

протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной

опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют свою функцию

при устойчивости опорных зубов. Объясняется это тем, что клык находится

на повороте зубной дуги, и пародонт его ориентирован на восприятие как

вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной

при жевании.

При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мо-

стовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, образо-

вавшийся при потере всех четырех резцов. В случае расширения дефекта

за счет удаления клыков и даже одного клыка протезирование несъемным

протезом (если не планируется имплантация) противопоказано.

Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия

зубной альвеолы и патологическая подвижность I степени, а также состо-

яние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита тре-

буют увеличения числа пар опор мостовидного протеза путем подключе-

ния в систему соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез

в шину, способную противостоять значительным усилиям, развивающимся

при жевании и смыкании зубов в положении центральной окклюзии.

175

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

ДЛЯ ФИКСАЦИИ НЕСЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

За последние три десятилетия в качестве опоры несъемных протезов

стали использоваться внутрикостные имплантаты. Суть этого метода за-

ключается в следующем. Через разрез слизистой оболочки альвеолярного

гребня в кость внедряется имплантат; на котором и укрепляется несъемный

протез (одиночная коронка или мостовидный протез).

Конструкции имплантатов различны и зависят от условий, в которых

они применяются (рис.72). Несмотря на обилие конструкции во всех

имплантатах можно найти общие детали. Такими являются: 1) головка -

предназначенная для крепления протеза; 2) шейка, равная по толщине

слизистой оболочке, которая должна плотно ее обхватывать и 3) тело -

часть имплантата, погружаемая в кость альвеолярной части. Последнее

может иметь резьбу, отверстие или насечки для удержания его в кости.

М.З.Миргазизов для этих целей предложил использовать пористый сплав:

никелид-титана. Головка имплантата может быть сплошной в виде цилин-

дра или усеченного конуса, но может иметь и отверстие с резьбовой на-

резкой для соединения с протезом. Материалами для имплантата служат

титан, никелид титана, керамика.

Операция имплантации заключается в следующем. Делается разрез

слизистой оболочки несколько больший, чем размер шейки имплантата.

Обнажается кость и фрезой создается вертикальный канал, куда с некото-

рым усилием вводится тело имплантата. Предполагается, что вокруг им-

плантата в последующем образуется кость или плотная соединительная

ткань, поэтому тело имплантата не должно быть гладким. Затем рану за-

шивают наглухо, покрывая имплантат слизистой оболочкой. Не ранее, как

через 4-6 месяца, при благоприятном течении заживления раны, новым

разрезом обнажают имплантат, вводят и на ней укрепляют протез. Воз-

можна и односеансная операция имплантации.

Показанием к применению имплантатов являются одиночные вклю-

ченные дефекты зубного ряда в переднем отделе. Некоторые клиницисты

расширяют показания, рекомендуя применять имплантаты в качестве дис-

тальной опоры мостовидного протеза при концевых изъянах. В качестве

промежуточной опоры имплантаты внедряются при включенных дефектах

большой протяженности. И, наконец, они находят применение у больных

с полным отсутствием зубов. Операция рекомендуется лицам не старше

55 лет, противопоказаниями являются многие общие заболевания. К мест-

ным противопоказаниям относятся генерализованные пародонтиты, паро-

донтоз, парафункции жевательной мускулатуры, аномальный прикус и др-

Это предполагает тщательное обследование как общего состояния, так и

176

Рис. 72. Фиксация мостовидного протеза на внутрикостном имплантате. Разновидности

дентальных имплантатов (Cendres and Metaux SA, Швейцария).

состояния органов полости рта. Большое значение отводится анатомо-

топографическому исследованию, в частности, положению нижнечелюст-

ного канала, дна верхнечелюстной пазухи, форме беззубого альвеолярного

гребня, структуре кости.

Прогнозирование результатов имплантации. В настоящее вре-мя

описанный метод весьма популярен. Во многих клиниках созданы от-

деления имплантации, а специальные журналы пестрят предложениями

различных конструкций имплантатов, техники операции. Сдержаннее ос-

вещаются результаты протезирования, в частности, сроки службы им-

плантатов, устойчивость несъемных протезов, их окклюзионные отноше-

ния. По этому поводу мы считаем нужным сказать следующее. В хирургии

хорошо известно, что инородное тело может годами лежать в толще мышц

конечностей, спины и даже сердца при условии полной изоляции от

внешней среды. Эта изоляция достигается ликвидацией раневого канала и

образованием вокруг инородного тела соединительнотканной капсулы.

Иное дело, когда сохраняется раневой канал и инородное тело сообщает-

ся свищем с поверхностью кожи. Организм всегда отвергает инородное

тело, что и выражается сохранностью свища - это биологический закон.

Создается хронический очаг воспаления. Внутрикостный имплантат всег-

Да сообщается с полостью рта, ибо ткани пародонта не в силах органи-

чески соединить эпителий десны с имплантатом, из какого бы идеального

177

материала он не был сделан. При этом следует иметь в виду, что имплан,

тат будет находиться под давлением, передавая его на кость. Для послед,

ней давление явится необычным раздражителем, порождающим резорб.

цию, и как следствие, подвижность инородного тела, т.е. имплантата.

Тем не менее многие стоматологи усилено проповедуют имплантацию

ссылаясь на случаи многолетнего хорошего результата. Не отрицая

подобных наблюдений, мы должны заметить, что рано или поздно им-

плантат будет отторгнут. Это биологический закон, поэтому применение

внутрикостных имплантатов надо ограничить строгими рамками показа-

ний, которые следует еще уточнить. Самое главное, что в случае неудачи и

удаления имплантата, врач может встретиться с более серьезными труд-

ностями при протезировании вследствие изменений кости в месте операции.

Поэтому имплантацию следует рекомендовать в тех случаях, когда другие

способы неэффективны.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

ПРИ ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТАХ БОКОВЫХ ОТДЕЛОВ

ЗУБНОГО РЯДА

Протезирование при включенных изъянах данной локализации имеет

свои особенности как по характеру решаемых задач, так и по методам

решения их. Эти особенности диктуются клиническими условиями, кото-

рые никогда не бывают стандартными. Клиническая картина полости рта

при любом дефекте всегда имеет индивидуальный оттенок, так же как и

план ортопедического лечения.

Протезирование после удаления жевательных зубов, ставит своей

задачей восстановление непрерывности зубного ряда, боковой защиты

сустава, предупреждения снижения межальвеолярной высоты, функцио-

нальной перегрузки пародонта оставшихся зубов и развития деформаций.

Эстетическая сторона протезирования в этом случае стоит на заднем плане,

уступая место функциональным требованиям.

Опорными элементами мостовидных протезов могут быть полные ко-

ронки (штампованные, литые, литые с пластмассовым или керамическим

покрытием), полукоронки, экваторные коронки, коронки на искусственной

культе, вкладки. Экваторные коронки применяются при поражении крае-

вого пародонта, когда контакт края коронки с десной нежелателен, поско-

льку он явится дополнительным раздражителем, усиливающим воспале-

ние. Кроме того положение края коронки в зубодесневом кармане закроет

доступ в него инструменту для кюретажа и медикаментозного лечения.

Благоприятные условия для применения в качестве опоры коронок на

искусственной культе встречаются не так уж часто, поскольку они пред-

полагают устойчивые, неразрушенные кариесом корни, с хорошо пломби-

178

рованными каналами. Сделать это при искривлении двух корней моляров

нижней и трех - верхней челюстях у пожилых людей с узкими, почти обли-

терированными корневыми каналами весьма трудно. Впрочем следует за-

метить, что техника пломбирования корневых каналов с каждым годом

усовершенствуется, расширяя возможности использования для названных

целей корней моляров и премоляров. Это позволит также максимально

использовать все возможности жевательного аппарата, дарованные чело-

веку природой.

Все чаще появляются сообщения об использовании в качестве опоры

только одного корня нижнего моляра, после рассечения зуба до бифур-

кации и удаления другого (гемисекция). Специальная подготовка корня

заключается в пломбировании его канала, затем изготовлении искусст-

венной культи со штифтом (рис.73). Далее культю покрывают искусст-

венной коронкой, являющейся вторым опорным элементом мостовидного

протеза. Данная методика целесообразна, если удаление корней приведет

к образованию концевого дефекта с одной стороны. Больные с односторон-

ними концевыми дефектами редко пользуются съемными протезами. По

этой причине следует по возможности отодвинуть как можно дальше во

времени появление одностороннего концевого дефекта. В этом и заклю-

чается целесообразность описанного метода.

Рис. 73. Фиксация мостовидного протеза на культевой коронке.

Фиксация мостовидного протеза вкладками применяется при неболь-

ших дефектах, расположенных в пределах одной функционирующей груп-

пы (рис.74). В случае расположения вкладок, например, на премоляре и

резце протез не будет устойчивым, так как естественная подвижность этих

зубов находится в пересекающихся плоскостях.

Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками или

полукоронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы

этой конструкции не показаны при зубах с низкой клинической коронкой,

179