Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Кроме фарфоровых, за последние годы широкое распространение

получили пластмассовые зубы. Как и фарфоровые, они имеют хорошую

расцветку, разнообразные форму и величину. Пластмассовые зубы легко

поддаются механической обработке (сошлифовывание, полировка) и мо-

нолитно соединяются с пластмассой базиса, поскольку имеют с ней об-

щую химическую природу. Поэтому такие зубы изготовляют без крампонов

и внутренних отверстий. К недостаткам пластмассовых зубов относятся

низкие цветостойкость, люминесцентность и повышенная стираемость.

Более устойчивы к стиранию фарфоровые зубы. Наблюдающаяся тенденция

к полному вытеснению фарфоровыми зубами пластмассовых не совсем

оправдана. На практике к применению как пластмассовых, так и фар-

форовых зубов имеются определенные показания. В частности, в полных

съемных протезах коренные зубы лучше ставить фарфоровые, чтобы

предупредить быстрое стирание бугорков жевательных зубов.

ФИКСАЦИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ

В плане протезирования важное место занимает вопрос о способе

крепления любого, в том числе частичного съемного протеза. Целесооб-

разный способ крепления является одним из условий, обеспечивающих

хорошие функциональные качества протеза, быстрое приспособление с

нему больного, сохранность опорных зубов.

Для фиксации частичных съемных протезов используют анатомиче-

скую ретенцию и, наконец, искусственные механические приспособления,

так называемые кламмеры, пелоты, отростки протеза и др.

Анатомическая ретенция

Анатомическая ретенция создается естественными морфологически-

ми образованиями на верхней и нижней челюстях, которые своей формой

или положением могут ограничивать свободу движения протеза во время

разговора, жевания или смеха. Так, хорошо сохранившиеся альвеолярные

гребни верхней челюсти, естественные зубы и выраженный свод твердого

неба препятствуют горизонтальному сдвигу протеза. Бугры верхней

челюсти мешают скольжению протеза вперед, действуя в этом отношении

в содружестве с передним отделом небного свода.

Использование анатомической ретенции не разрешает полностью за-

дачи фиксации частичного съемного протеза хотя бы и потому, что при

значительной атрофии альвеолярной части она может отсутствовать. Од-

нако, наличие анатомической ретенции является большим подспорьем в

фиксации протеза, и ее всегда следует учитывать при выборе его конст-

рукции и определении границ. Наиболее надежную фиксацию протеза

обеспечивают механические приспособления - кламмеры.

Механические способы фиксации протезов (кламмеры)

В настоящее время ортопеды располагают различными конструкци-

ями кламмеров, позволяющих в трудных клинических условиях фиксиро-

вать протезы, используя естественные зубы. Но этого недостаточно при

решении задач крепления частичных съемных протезов. Основная задача

заключается в том, чтобы применить для крепления протеза такую систе-

му кламмеров, которая обеспечивала бы фиксацию протеза и в то же вре-

мя причиняла бы как можно меньше вреда опорным зубам и слизистой

оболочке протезного ложа. С этой точки зрения фиксация частичного

съемного протеза является сложной биомеханической проблемой.

Все существующие разновидности кламмеров обладают как положи-

тельными качествами, так и недостатками. Знание того, где и как приме-

нить тот или иной кламмер, является наукой. Она постигается изучением

особенностей клинической картины частичной потери зубов, функцио-

нальных особенностей тканей и органов полости рта, а также механи-

ческих свойств самих кламмеров и способа их взаимодействия.

Рассматривая разновидности кламмеров, можно отметить в них об-

щие детали: плечо, тело, отросток кламмера и окклюзионная накладка. В

одних кламмерах перечисленные части могут быть представлены полно-

стью, в других частично. Встречаются более сложные кламмеры, в конст-

рукцию которых введены дополнительные детали.

Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая

коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба. В

практической стоматологии принято делить поверхность коронки зуба на

две части - окклюзионную и пришеечную. Границей между ними служит

линия, проходящая по наиболее выпуклой части зуба (экватор).

При изготовлении плеча удерживающего кламмера нужно помнить о

следующих требованиях:

1) плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, рас-

полагаясь непосредственно за линий наибольшей выпуклости, т.е. между

экватором и десной;

2) плечо кламмера, будь оно круглым или плоским, должно касаться

поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в

одной точке ведет к резкому повышению давления при движении протеза

и способствует развитию некроза эмали;

3) плечо должно пружинить при смещении протеза. Этим качеством

обладают не все кламмеры: более эластичны проволочные и менее по-

Датливы литые кламмеры, хотя последние тоже имеют достоинства. В от-

201

личие от проволочных гнутых кламмеров они более точно повторяют рель-

еф зуба, а поэтому их вредное влияние на эмаль зуба сказывается в меньшей

степени;

4) плечо должно быть пассивным, т.е. не оказывать давления на

охватываемый зуб, когда протез находится в покое. В противном случае

возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который яв-

ляется причиной функциональной перегрузки. Активное давление кламме-

ра, как отмечалось, может вызвать некроз эмали, если зуб не покрыт ко-

ронкой. Поэтому важно, чтобы кламмеры делались из материала, облада-

ющего хорошей упругостью, и сохраняли эти качества при термической

обработке;

5) плечо следует закруглить и отполировать: острые концы, особен-

но у проволочных кламмеров, могут повредить слизистую оболочку губ и

щек при введении и выведении протеза.

Телом кламмера называется его неподвижная часть. Оно располага-

ется, не заходя в поднутрение, на контактной стороне опорного зуба. Его

не следует располагать между экватором и шейкой зуба, так как в этом

случае кламмер препятствует наложению протеза. На передних зубах по

эстетическим соображениям от этого правила можно отступить, располо-

жив тело кламмера ближе к десневому краю. Тогда между ним и зубом

должен создаваться просвет, облегчающий наложение протеза.

Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Его рас-

полагают вдоль беззубого альвеолярного гребня, под искусственными зу-

бами. Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной

стороне базиса, так как это часто приводит к перелому протеза. Отростки

могут снабжаться мелкопетлистыми сетками, а в дуговых протезах они

спаиваются с его каркасом.

По функции условно различают удерживающие и опорно-удержива-

ющие (комбинированные) кламмеры. Первые предназначены главным об-

разом для удержания протеза. Располагаясь ниже экватора на нижних и

выше - на верхних зубах, они скользят по поверхности зуба. Протез, укре-

пленный с их помощью, при вертикальном давлении движется по напра-

влению к слизистой оболочке и погружается в нее. Давление при этом пе-

редается не на зуб, а на слизистую оболочку. При боковых сдвигах про-

теза удерживающие кламмеры включаются в распределение жевательного

давления, передавая его на опорные зубы под углом к корню, т.е. в

направлении, которое всегда считалось маловыгодным для пародонта.

Опорно-удерживающие (комбинированные) кламмеры, кроме плеч

(чаще двух), имеют, как правило, окклюзионную накладку, расположенную

на окклюзионной поверхности зуба. С ее помощью жевательное давление

передается на опорный зуб по продольной оси корня, т.е. в наиболее вы-

годном для периодонта направлении. Благодаря своему устройству опор-

202

но-удерживающие кламмеры принимают участие в распределении как го-

ризонтальных, так и вертикальных сил, выгодно отличаясь тем самым от

удерживающих кламмеров. Передавая часть жевательных сил на опорные

зубы, комбинированные кламмеры разгружают слизистую оболочку от же-

вательного давления, которое для нее не является адекватным. Удержи-

вающие кламмеры изготовляют из металла (золото, нержавеющая сталь,

сплав золота с платиной) или пластмассой. Металлические кламмеры в

свою очередь могут быть проволочными и ленточными. При изготовлении

ручным способом (путем выгибания), их называют гнутыми, при отливке

-литыми.

Предложено много видов удерживающих кламмеров. Наиболее рас-

пространены проволочный одноплечий, проволочный петлевидный, лен-

точный одноплечий, двуплечий проволочный, удлиненный, дентоальвео-

лярный и десневой кламмеры (рис.81).

Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от мате-

риала, из которого он сделан (золото, сталь), термической обработки,

профиля поперечного сечения и длины плеча. Лучшими пружинящими

свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной. Повышение

содержания платины в сплаве позволяет усилить эластичные свойства

кламмерной проволоки.

Длина и диаметр поперечного сечения также влияют на эластичность

кламмера. Длинное плечо более эластично, чем короткое. При равном по-

перечном сечении эластичность кламмера на премоляре и моляре будет

различной. Чтобы кламмеры на разных зубах обладали одинаковой элас-

тичностью, следует применять проволоку различного поперечного сече-

ния. Для кламмеров выпускается проволока диаметром от 0,6 до 1,5 мм.

Кроме того, изготовляется различного диаметра проволока из золотого

сплава 750-й пробы.

Проволочный одноплечий кламмер. Кламмер этого типа охватывает

зуб только с одной стороны (рис.81,1). Трудно изогнуть его плечо так, чтобы

оно проявляло свои упругие свойства лишь при введении и выведении

протеза, когда кламмер проходит через экватор. Обычно плечо оказывает

постоянное пружинящее действие. Длительное пользование протезом с

кламмером, вызывающим постоянное напряжение, приводит к патологи-

ческой подвижности опорного зуба. Избежать этого нежелательного дей-

ствия удерживающего кламмера можно точным прилеганием пластмассы

протеза к оральной поверхности зуба. Неполное прилегание базиса протеза

к поверхности зуба является самой частой причиной расшатывания

опорных зубов.

Проволочный петлевидный кламмер. Он возник в результате

Усовершенствования проволочного одноплечего кламмера. Материалом для

203

13 14 IS

Рис. 81. Различные виды удерживающих и опорно-удерживающих кламмеров:

1 - проволочный одноплечий; 2 - проволочный двуплечий; 3,4 - проволочный петле-

видный двуплечий; 5 - проволочный опорно-удерживающий; 6 - дентоальвеолярный; 7 -

десневой; 8 - опорно-удерживающий; 9 - опорно-удерживающий литой, продленный; 10 -

кламмер Бонвиля; 11 - разновидность кламмера Бонвиля; 12 - кламмер Рейхельмана;

13,14 - перекидные кламмеры; 15 - непрерывный кламмер, соединенный на концах с

опорно-удерживающими.

него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,6 - 0,8 мм.

Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли про-

ходила над экватором, а другая - под ним, параллельно первой. Для удер-

жания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Пет-

левидный кламмер не может быть применен на резцах: на верхних - не-

выгодно по эстетическим соображениям, а на нижних - ввиду небольшой

площади губной поверхности. Петлевидный кламмер противопоказан при

низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера

существует и двуплечий (рис.81,2).

204

Контактный кламмер. Контактный одноплечий и двуплечий клам-

меры - это разновидности удерживающего. Они применялись лишь на пе-

редних зубах. Это название кламмер получил за то, что охватывал зуб лишь

с контактной поверхности, не выходя на вестибулярную. Современная

конструкция его называется перекидным (джексоновским) кламмером

(рис. 81,3,4,5).

Двуплечий проволочный кламмер. Этот кламмер имеет два плеча

(рис.81,2). Первое располагается с вестибулярной поверхности, второе - с

язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий

кламмер применяется в двух распространенных формах: 1) оба плеча

кламмера имеют общее тело и отросток; 2) плечи кламмера и тело

изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены общей петлей.

Такой кламмер можно назвать расщепленным (рис.81,4).

Непрерывный кламмер. Он называется еще многозвеньевым и

представляет собой разновидность продленного, но отличается от него тем,

что образует замкнутую систему (рис.81,5). Этот кламмер может распола-

гаться как с вестибулярной, так и с язычной (небной) поверхности зубного

ряда. Этот кламмер делается только литым. Непрерывный кламмер служит

различным целям: он может применяться как удерживающий, шиниру-

ющий и как опирающийся элемент.

Дентоальвелярные кламмеры. Отростки базиса протеза с вести-

булярной стороны, направленные к естественным зубам, называются

дентоальвеолярными кламмерами (рис.81,6). Обладая известной долей

эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавлива-

ются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фиксацию

протеза.

Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, т.е.

содержащими металлическую проволоку. Полагают, что это делает их более

прочными. Вряд ли это правильно. Введение проволоки в толщу пластмассы

ослабляет ее механические свойства, создавая внутренние напряжения

вследствие разницы коэффициентов объемного расширения.

Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами,

но это означает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они вы-

пячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно нес-

колько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы.

Дентоальвеолярные кламмеры применяются при высоких коронках

опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие де-

фект, параллельны друг к другу. При низких клинических коронках исполь-

зование дентоальвеолярных кламмеров противопоказано. Они противопо-

казаны также при нависающем альвеолярном отростке, поскольку послед-

ний затрудняет вставление протеза. Пластмассовые кламмеры обладают

еще одним недостатком: их нельзя активировать. Этот вид кламмеров

Разработан венгерским стоматологом Кемени и назван им ретенционным.

205

Десневой кламмер. Десневой кламмер является отростком базиса

располагающимся почти у самой переходной складки (рис.81,7). Его

фиксирующие свойства незначительные, так как пластмасса, из которой

он сделан, обладает малой эластичностью. Десневой кламмер следует

применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фик-

сации, и опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть исполь-

зованы для крепления протеза. Такой кламмер также показан по эстети-

ческим соображениям при фиксации протеза на передних зубах.

Опорно-удерживающий кламмер

Это наиболее эффективная конструкция, широко применяющаяся в

настоящее время. Развитие кламмерного крепления органически связано с

усовершенствованием методов ортопедического лечения заболеваний

зубочелюстной системы. Большое влияние на развитие способов крепле-

ния частичных съемных протезов оказало распространение протезирова-

ния дуговыми протезами. Как известно, в последнем размер сведен к ми-

нимуму, что, естественно, уменьшает устойчивость протеза. Ревизия ста-

рых способов крепления протезов привела к созданию комбинированного

опорно-удерживающего кламмера со всеми его разновидностями. В опорно-

удерживающем кламмере сочетаются воедино элемент фиксации протеза

(двуплечий кламмер) и опорный элемент в виде окклюзионной накладки.

Окклюзионная накладка является составной частью комбинированно-

го кламмера и относится к опирающимся элементам. При концевых де-

фектах накладка передает часть давления на опорный зуб, разгружая тем

самым слизистую оболочку протезного ложа. При включенных дефектах

накладки почти полностью переключают вертикальное давление на опор-

ные зубы, отчего дуговой протез по способу распределения жевательного

давления приближается к мостовидному.

Форма окклюзионной накладки может быть самая различная. В литом

кламмере окклюзионная накладка выглядит как опорная лапка, в гнутом

она имеет форму петли или представлена расплющенной проволокой. При

всем разнообразии форм окклюзионная накладка всегда должна быть

жесткой, в противном случае она не исполнит своей роли. По этой причине

петлевидные проволочные накладки малоприемлемы.

Место окклюзионной накладки зависит от характера жевательной по-

верхности боковых зубов, а у клыков - от характера поверхности язычного

или небного ската. На выбор места окклюзионной накладки влияет также

характер смыкания опорных зубов с их антагонистами.

На зубах с жевательной поверхностью окклюзионная накладка всегда

помещается в естественных бороздках, а на клыке - ложится в слепую ям-

ку. Когда окклюзионная лапка мешает смыканию зубов, а другого подхо-

206

дящего для нее места нет, ложе для нее создают путем препарирования

зуба, который может затем покрываться коронкой. Коронками не следует

покрывать зубы, видимые при улыбке. Окклюзионная накладка может рас-

полагаться и в пломбе, для чего в ней формируется специальная полость.

Форма ложа для окклюзионной накладки также небезразлична для

устройства протеза и распределения сил, падающих на него. Возможны

три варианта полости под окклюзионную накладку: слабо овальная, при-

ближающаяся к плоской; овальная и ящикообразная.

В первых двух случаях окклюзионная накладка не будет принимать

участия в передаче на опорный зуб горизонтальных усилий, исходящих от

протеза.

При ящикообразной форме полости окклюзионная лапка превраща-

ется во вкладку и ее боковые стенки при горизонтальных сдвигах протеза

передают это усилие на полость. В данном случае она выполняет роль не

только опирающегося, но и фиксирующего элемента. При высоких клини-

ческих коронках подобное усилие вредно и будет опрокидывать зуб. Поэ-

тому ложе для накладки с крутыми стенками не следует применять при

концевых седлах.

Вообще деление деталей, составляющих кламмерные системы, на

опорные и удерживающие конструкции в некоторой степени условно, что

видно из анализа действия окклюзионной накладки и удерживающего

кламмера.

Окклюзионную накладку чаще располагают в бороздке зуба со сто-

роны дефекта. Однако, это правило соблюдать совершенно не обязатель-

Рис. 82. Схема распределения нагрузки на опорный зуб при различном положении

окклюзионных накладок (по Осборну).

но, и по обстоятельствам возможны другие ее положения. В частности, ее

можно уложить в бороздку со стороны соседнего зуба. Это делается не

только потому, что для нее нет более удобного места, а еще и вследствие

207

способа распределения сил, которые воздействуют на протез, их величи-

ны и отношения к длинной оси зуба.

Осборн представил распределение вертикальных сил, воздействую

щих на зуб через окклюзионную накладку, в виде оригинальной схемы

(рис.82). В первом варианте (рис.82а) окклюзионная накладка пересекает

всю опорную поверхность. Равнодействующая сил, приходящихся на зуб

(на схеме зуб представлен в виде усеченного конуса), проходит через

опорное основание, совпадая с продольной осью зуба. При данном по-

ложении окклюзионной накладки опрокидывающий элемент отсутствует.

То же наблюдается, если имеются две окклюзионные накладки (одна

с дистальной, другая - с медиальной контактной поверхности). Равно-

действующая всех сил, действующих на зуб, и в этом случае лежит в верти-

кальной плоскости, проходя через основание опоры; опрокидывающий

момент отсутствует (рис.82г).

Менее благоприятное для опорного зуба расположение накладки со

стороны дефекта (рис.826), когда она покрывает менее половины кон-

тактной поверхности зуба. Равнодействующая сил, приложенных к зубу,

будет проходить мимо основания опоры, и возникает момент опрокиды-

вания, наклоняющий зуб в сторону дефекта. Такое положение можно рас-

ценивать как первичную травматическую окклюзию с необычной по напра-

влению функциональной нагрузкой. Ее можно смягчить, если удлинить

накладки (рис.82в). Опрокидывание может быть также нейтрализовано,

если накладки находятся с обеих сторон или на стороне соседнего зуба

(рис.82д).

Эта схема применима для клыков и премоляров. Для передних верх-

них зубов и моляров она непригодна. Корни верхних передних зубов от-

клонены латеральнее, а у верхних коренных зубов расходятся вееро-

образно. Для некоторых зубов эти схемы очень трудно рассчитать, хотя

биомеханические основы конструирования кламмерных элементов и их

расположения весьма заманчивы. В тех случаях, когда опорой будет слу-

жить нижний моляр, имеющий два корня и медиальный наклон, распре-

деление сил также будет иным.

Система кламмеров фирмы Нея

Литые кламмеры лучше, чем проволочные, обеспечивают распреде-

ление жевательного давления. Однако, нужная форма литого кламмерабыла

найдена не сразу. Дело в том, что она вначале слепо повторяла форму

проволочного, что не улучшало его качеств.

Серьезные недостатки кламмеров и каркасов дуговых протезов по-

рождались также недостатками сплавов, из которых они отливались.

Кламмеры, как и каркасы протезов, отлитые из нержавеющей стали, были

208

мягкими и, следовательно, имели большую остаточную деформацию,

большая усадка сплава при литье делала как сами каркасы дуговых про-

тезов, так и кламмерные системы, неточными, плохо соответствующими

протезному ложу.

Положение изменилось, когда были найдены нужные рецептуры хро-

мокобальтовых и золотоплатиновых сплавов. Наибольшее распростране-

ние получили хромокобальтовые сплавы. Обладая большой текучестью и

талой усадкой, они позволили производить точное ажурное литье всех

деталей дугового протеза в один прием (цельнолитые дуговые протезы).

Кламмерные системы из хромокобальтовых сплавов, кроме своей

ажурности и точности, обладают достаточной жесткостью и упругостью,

что сообщает им хорошие фиксирующие и опорные свойства. Присутст-

вие хрома в сплаве делает протезы устойчивыми к воздействию слюны.

Другим условием, способствующим улучшению качества дуговых

протезов вообще и кламмеров в частности, следует считать развитие точ-

ного литья на огнеупорных моделях, позволяющих свести к минимуму

усадку и деформацию.

Наконец, необходимо упомянуть еще об одном предложении, спо-

собствующем распространению цельнолитых дуговых протезов. Это -

кламмерная система фирмы Нея; она была разработана в 1956 г. во Франк-

фурте-на-Майне группой специалистов, в которую входили стоматологи,

зубные техники, инженеры-металлурги. Авторы ее учли то обстоятельство,

что перелом проволочного кламмера всегда происходит в месте его выхода

а б в г д

Рис. 83. Кламмеры фирмы Нея: а - первого типа; б - второго типа; в - третьего типа; г -

четвертого типа; д - пятого типа.

из базиса, и предложили тело кламмера и верхнюю часть его плеча делать

Массивными. Эта жесткая часть кламмера, располагаясь выше разде-

лительной линии, должна охватывать зуб на 3/4 коронки. Определенное

положение на зубе, жесткость этой части кламмера позволяют противо-

действовать боковому смещению протеза.

209