Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 78. Адгезивный мостовидный протез.

Ошибки, допускаемые при протезировании мостовидными

протезами. Наиболее распространенными ошибками при протезирова-

нии мостовидными протезами являются: 1) неудовлетворительная пред-

варительная специальная подготовка, не устранившая нарушения окклю-

зии; 2) неправильная оценка клинического состояния опорных зубов; 3)

необоснованное расширение показаний к мостовидным протезам; 4) от-

сутствие множественных окклюзионных контактов искусственных зубов

со своими антагонистами; 5) неправильная моделировка тела мостовид-

ного протеза, в результате чего искусственные зубы повреждают слизис-

тую оболочку; 6) неправильная моделировка бугорков искусственных зу-

бов без учета их возрастных особенностей; 7) увеличение межальвеоляр-

ной высоты на мостовидном протезе или преждевременные окклюзион-

ные контакты; 8) неудовлетворительные эстетические качества протеза.

Все указанные ошибки являются следствием недостаточной квали-

фикации врача. По мере приобретения опыта число ошибок, как правило,

уменьшается. Не следует смешивать ошибки врача с осложнениями. Ос-

ложнением называют отклонение от классического течения болезни, но

патогенетически связанное с основным заболеванием. К осложнениям

относят побочные явления при фармакотерапии. Так, функциональная пе-

регрузка пародонта при частичной потере зубов и малом числе пар зубов-

антагонистов является осложнением. Наоборот, функциональная пере-

грузка пародонта зуба, созданная искусственной коронкой, вкладкой,

пломбой с преждевременным окклюзионным контактом, является ошиб-

кой. Умелый анализ ошибок, признание их - одно из лучших качества вра-

ча, способствующих совершенствованию его как клинициста.

190

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Мостовидные протезы представляют собой лечебные средства, и им

может быть дана оценка с клинических позиций.

Мостовидные протезы являются наиболее распространенной протез-

ой конструкцией. В чем причина ее распространенности как лечебного

педства при ортопедический терапии? Во-первых, это несъемные проте-

зы и поэтому более созвучны психологии больных, в большинстве своем с

тревогой думающих о возможности пользоваться съемными протезами.

Во-вторых, мостовидные протезы, имея малые размеры и почти лишен-

ные контакта со слизистой оболочкой, за исключением края десны, легко

воспринимаются больными и адаптация к ним проходит быстро. В-треть-

их, мостовидные протезы обладают хорошим функциональными свойства-

ми. С их помощью происходит полное восстановление жевательной функ-

ции, они хорошо удерживают созданные окклюзионные отношения. В-чет-

вертых, современные клинические приемы и разработанная технология

мостовидных протезов позволяют сделать их достаточно выгодными в

эстетическом отношении.

Давая хорошую клиническую характеристику мостовидным протезам,

нельзя забывать и о нежелательных явлениях, сопровождающих их приме-

нение, а также о побочном - токсическом и аллергическом - воздействии

протеза. Отрицательной стороной применения мостовидных протезов яв-

ляется необходимостью препарирования опорных зубов. Препарирование

зубов, как показали клинические и экспериментальные исследования

(Е.И.Гаврилов, В.С.Погодин, Д.Н.Джумадиллаев, И.И.Постолаки), вызыва-

ют сосудистые расстройства и изменения нервных элементов пульпы зу-

ба. Кроме гиперемии сосудов, наблюдается инфильтрация лейкоцитами -

явление, которое свидетельствует о раздражении пульпы, а точнее об

асептическом воспалении ее.

К побочному действию мостовидного протеза относится функцио-

нальная перегрузка опорных зубов, которую можно уменьшить, правильно

выбрав число опорных зубов, но полностью исключить по-видимому,

нельзя. К побочному действию мостовидного протеза следует отнести

ограничение естественной подвижности зуба вследствие включения его в

шинирующую систему. Наконец, край коронки, как бы точно он не был

припасован к краю десны, вызывает ее раздражение, а погружаясь в дес-

невой карман, нарушает его самоочищение. Токсическое действие ока-

зывают лишь паяные мостовидные протезы. Припой, находящийся в ли-

нии спайки, чернеет в результате окисления. Окислы таких металлов, как

цинк, медь, обладают токсическим свойством. Кислый прикус во рту объ-

ясняется появлением указанных окислов в слюне.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования дали

191

основание считать, что при наличии протезов из различных металлов (

Зо

лото, нержавеющая сталь, КХС, амальгамовые пломбы) в полости рта во

никают микротоки, поскольку металлы, имеющие различные электропо-

тенциалы, будучи погруженными в слюну, образуют простой элемент, Q

микротоками полости рта связывают появление ряда клинических симп-

томов (металлический привкус, потемнение золотых коронок, чувство

жжения, извращение вкуса и даже хроническое воспаление слизистой

оболочки). По данным других исследований (В.Г.Манеев, В.Н.Копейкин),

важное значение имеют продукты коррозии металлов, в том числе и спла-

вов на золотой основе, которые могут сыграть роль гаптенов и вызвать у

носителя металлических протезов реакции аллергического характера.

Вопрос о механизме возникновения аллергии под влиянием действия

металлических зубных протезов остается спорным, тем не менее следует

избегать протезирования зубными протезами из различных сплавов. При

появлении неприятного металлического привкуса во рту и гиперестезии

необходимо исключить заболевания желудочно-кишечного тракта (язвен-

ная болезнь, гастриты, холециститы, колиты и др) и одновременно заме-

нить металлические пломбы пластмассовыми, протезы из разных метал-

лов протезами, отлитыми из сплава одной марки.

Следует помнить о несовместимости некоторых материалов, приме-

няемых для протезирования и пломбирования кариозных полостей. Так,

при наличии пломб из медной и серебряной амальгамы противопоказаны

протезы из золота на зубы, контактирующие с указанными пломбами: при

соприкосновении золота с пломбой, содержащей ртуть, происходит его

амальгамирование с изменением цвета. Для предупреждения этого ос-

ложнения перед протезированием металлические пломбы следует заме-

нить пластмассовыми.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ

ПРОТЕЗИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Протезирование паянными мостовидными протезами слагается из

следующих клинических приемов: препарирование зубов и снятие рабо-

чих и вспомогательных оттисков; проверка коронок и определение цент-

рального соотношения зубных рядов; фиксация мостовидного протеза.

Клинические приемы при протезировании металлокерамическим про-

тезом предусматривают: препарирование опорных зубов, определение

центрального соотношения челюстей, проверку каркаса протеза в поло-

сти рта без облицовки фарфоровой массой, вторую проверку каркаса с

облицовкой без глазурования и наложение протеза после глазурования.

Препарирование опорных зубов под коронки ничем не отличаются от

препарирования, которое проводится при протезировании дефектов зуба

соответствующей коронкой (полностью металлической, литой и др).

192

Проводят его под анестезией, показания к которой при данном виде

протезирования встречаются чаще, поскольку в большинстве случаев

опорные зубы не поражены кариесом (интактны) и имеют выраженную

анатомическую форму, предполагающую снятие толстого слоя тканей.

Опорным зубам необходимо придать параллельность, иначе мосто-

видный протез будет накладываться с усилием, а при сильном наклоне эта

манипуляция станет невозможной. Протез, наложенный с усилием,

вызывает наклон зубов в сторону дефекта.

Возникающий травматический пародонтит в легких случаях вызывает

чувство неловкости, а в тяжелых - боль. При большом наклоне опорных

зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать зна-

чительный слой тканей зуба. В ряде случаев это можно сделать только после

депульпирования. При резко выраженном наклоне зубов, особенно нижнего

второго моляра, следует отказаться от протезирования монолитным

мостовидным протезом и применять другую специальную конструкцию.

После того, как закончено препарирование опорных зубов, снимают

двойной оттиск с расширением десневого кармана. Одновременно дела-

ют оттиск с противоположной челюсти (вспомогательный). Рабочий оттиск

должен точно отображать зубы, зубодесневую бороздку, режущие края и

жевательные поверхности, альвеолярную часть в области дефекта. На

вспомогательном оттиске должны быть отпечатки зубного ряда, особен-

но режущих краев передних и жевательной поверхности боковых зубов.

Если опорные зубы не имеют антагонистов, вспомогательный оттиск не

снимают.

Чтобы установить модели в артикуляторе, необходимо определить

центральное соотношение челюстей и зафиксировать его. Установить мо-

дели в положении центральной окклюзии для гипсовки их в артикулятор

(окклюдатор) можно несколькими способами. Первый способ: модели

устанавливают в положении центральной окклюзии по признакам смыка-

ния, характерным для каждого вида прикуса. Это можно сделать, если на

модели много зубов и они позволяют безошибочно составить их в нужном

положении. Если составить модели в положении центральной окклюзии

невозможно вследствие малого числа зубов или неудобного их располо-

жения, предварительно при помощи прикусного валика определяют цент-

ральную окклюзию в полости рта, а затем составляют модели для загип-

совки в артикулятор. Это второй способ.

Первый способ применяется при малых дефектах (1-2 зуба). Второй

способ более надежен и дает лучшие результаты. В случае использования

мостовидного протеза при дефектах боковых отделов зубного ряда, когда

Дистальная опора представлена лишь одним зубом, следует воспользо-

ваться прикусными валиками, а при двусторонних дефектах - тем более.

При одностороннем дефекте прикусной валик может изготовить сам

врач. Разогревают пластинку воска и делают из нее валик, по длине рав.

ный дефекту. Высота валика превышает высоту опорных зубов на 1 - 2

мм. Разогретый валик вводят в дефект с небольшим усилием так, чтобы на

его концах образовались отпечатки контактных поверхностей опорных

зубов и альвеолярного гребня. Затем валик охлаждают и проверяют в по-

лости рта: он должен превышать межальвеолярную высоту на 1 - 2 мм.

Теплым шпателем разогревают поверхность валика, обращенную к анта-

гонистам (окклюзионная поверхность), вставляют его в дефект и просят

больного сомкнуть зубы. Если больной сомкнул зубы в передней или бо-

ковой окклюзии, процедуру следует повторить до тех пор, пока он не сом-

кнет зубы правильно. В результате на окклюзионной поверхности валика

остаются отпечатки зубов-антагонистов. Валик накладывают на модель и

по отпечаткам антагонистов составляют модели в правильном положении.

При двусторонних включенных дефектах прикусные валики готовит тех-

ник-лаборант.

После гипсовки моделей в окклюдатор моделируют коронки, руко-

водствуясь при этом окклюзионными отношениями и формой симметрично

расположенных зубов, если опорные зубы сильно разрушены. Изго-

товленные коронки проверяют в полости рта. Требования, предъявляемые

к фиксирующим коронкам, те же, что и к одиночным коронкам, восста-

навливающим форму зуба. Фиксирующие коронки должны иметь анато-

мическую форму, свойственную данному зубу, вступать в правильные ок-

клюзионные соотношения с антагонистами, не увеличивая межальвеоляр-

ной высоты, плотно охватывать шейку зуба, заходя в десневой карман не

более на 0,5 мм, и иметь контакты с соседними зубами. Наличие контак-

тов опорных коронок мостовидных протезов имеет большое значение для

сохранения зубных рядов и устранения перегрузки опорных зубов. При

наличии их давление, приходящееся на мостовидныи протез, передается

по межзубным контактам и на соседние зубы. Таким образом частично

разгружаются опорные зубы. ji

После проверки коронок вновь снимают рабочий и вспомогательный

оттиски, изготовляют прикусные валики и определяют центральное соот-

ношение челюстей в полости рта. Затем модели в положении централь- L

ной окклюзии загипсовывают в окклюдатор и приступают к изготовлению

каркаса мостовидного протеза. \

Последний клинический прием - наложение протеза. Несмотря на ,

тщательную подготовку опорных зубов и припасовку коронок в полости

рта, мостовидныи протез не всегда удается наложить вследствие мелких

неточностей, нарушающих параллельность опорных зубов. Поэтому при-

бегают к дополнительному препарированию их поверхности. Иногда при-

чиной того, что протез не накладывается, может быть неправильная спай-

ка частей протеза (смещение коронок). В таких случаях протез нужно

194

распаять, повторно снять оттиск вместе с коронками во рту и вновь снять

их с телом протеза, но уже по новым оттиску и модели.

Когда протез наложен на опорные зубы, тщательно выверяют ок-

клюзию. Все точки, мешающие правильному смыканию зубных рядов,

устраняют путем сошлифовывания металла. Если больной ощущает неко-

торую неловкость, то протез укрепляют искусственным дентином и остав-

ляют в полости рта на несколько дней, после чего эти явления полностью

исчезают. Если неудобства не исчезают, необходимо еще раз проверить

окклюзию, длину коронок, отношение искусственных зубов к слизистой

оболочке альвеолярного гребня. Затем протез фиксируют цементом и да-

ют наставления больному о правилах пользования протезами и гигиены

полости рта.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

С ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

КОНСТРУКЦИЯ СОВРЕМЕННОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА

Каждый съемный протез имеет свои конструктивные особенности,

определяемые положением и величиной дефекта, количеством сохранив-

шихся зубов, состоянием их твердых тканей и пародонта, состоянием

слизистой оболочки, выстилающей протезное ложе, сохранностью альве-

олярной части, выраженностью твердого неба и другими анатомическими

особенностями. Несмотря на разнообразие существующих конструкций, в

них можно найти части, повторяющиеся во всех видах съемных протезов.

К ним следует отнести базис, удерживающие элементы (кламмеры) и ис-

кусственные зубы (рис.79а). В дуговом протезе, кроме базиса, удер-

живающих элементов, имеются дуга и ее ответвления (рис.796, 80).

а б

Рис. 79. Виды съемных протезов: а - пластиночный протез на нижнюю челюсть; б •

дуговой протез для нижней челюсти.

195

БАЗИС ПРОТЕЗА

Базисом (основой) съемного пластиночного протеза является плас-

тинка из пластмассы или металла, на которой крепятся искусственные зубы

и приспособления для удержания протеза во рту. Базис протеза лежит на

альвеолярной части нижней челюсти, а на верхней, кроме того, еще и на

небе. Жевательное давление от искусственных зубов передается через него

на слизистую оболочку протезного ложа.

Появление базиса следует отнести к XIV в. До этого зубы укрепляли

проволокой или нитками из шелка к оставшимся естественным зубам.

Вначале материалом для базиса служила кость. В конце XVIII в. базис ста-

ли делать из фарфора, но применяли такой базис недолго, так как фарфор

при обжиге сокращался. На смену ему пришел металлический базис из

золота и других сплавов. Вначале металлические базисы изготовляли

простым выгибанием и чеканкой, а затем их стали штамповать. В настоя-

щее время в связи с развитием точного литья цельнолитые базисы полу-

чили широкое распространение.

Применялись базисы из каучука, а в последние 50 лет- из пластмассы.

Каучук около 100 лет оставался почти единственным базисным материалом.

Основной недостаток каучукового протеза - пористость. В порах задер-

живались остатки пищи и протезы становились малогигиеничными. На

смену каучуку пришла акриловая пластмасса, которая стала широко

применяться.

Металлический базис был известен еще в XVIII в., но примитивная

технология (штамповка) не способствовала его распространению. О нем

снова вспомнили, когда была разработана методика литья базисов и кар-

касов дуговых протезов на огнеупорных моделях и появились сплавы, да-

ющие малую усадку (КХС). Металлический базис не заменил пластмас-

совых протезов. К его применению имеются свои показания - обще-

медицинские и специальные.

К общемедицинским показаниям относятся аллергия к пластмассо-

вым протезам, эпилепсия, бруксизм, особенности профессии. Главное

показание - неоднократные поломки пластмассовых базисов. Целесооб-

разно применять металлические базисы у лиц с множественными вклю-

ченными, но небольшими дефектами зубных рядов, при протезировании

больных с потерей только центральных или боковых резцов. Протезы с

металлическим базисом рекомендуются при лечении больных с глубоким

прикусом, осложненным уменьшением межальвеолярной высоты, при су-

жении челюстей, когда обычные протезы сокращают и без того неболь-

шую полость рта, что затрудняет речь, движения языка и жевание.

С базисом протеза связан ряд отрицательных явлений. Покрывая

196

твердое небо, он вызывает нарушение тактильной, вкусовой, темпера-

турной чувствительности. Одновременно наблюдаются нарушения речи,

самоочищения слизистой оболочки полости рта, ее раздражение, иногда

появление рвотного рефлекса. В местах прилегания протеза к естествен-

ным зубам возникает гингивит с образованием патологических карманов.

Как отмечалось, базис передает жевательное давление на слизистую

оболочку. Последняя, как известно, лишена морфологических структур,

способных амортизировать это давление. Поэтому давление, приложенное

непосредственно к слизистому покрову, а через него и к надкостнице,

вызывает, в первую очередь, нарушение кровообращения, следствием чего

является усиление атрофии альвеолярного гребня.

Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов,

степени атрофии альвеолярной части, выраженности свода твердого не-

ба, степени податливости слизистой оболочки, наличия небного валика и

др. Чем меньше сохранилось зубов, тем больший размер имеет базис, и,

наоборот, чем больше зубов, тем меньше базис. Хорошие условия для

укрепления протеза (высокая альвеолярная часть, выраженный свод твер-

дого неба) позволяют уменьшить базис протеза. С увеличением числа

кламмеров базис может быть также уменьшен.

Базис протеза имеет следующие максимальные границы. На щечной и

губной сторонах беззубой альвеолярной части верхней и нижней челю-

стей граница протеза проходит по переходной складке, обходя подвижные

складки слизистой оболочки и уздечки. Перекрытие последних базисом

протеза приводит к образованию пролежней. С язычной стороны на нижней

челюсти, как в области отсутствующих, так и в области сохранившихся

зубов, граница протеза оканчивается на переходной складке, обходя в

переднем отделе язычную уздечку.

На твердом небе протез немного не доходит до линии "А". Бугор

верхней челюсти должен обязательно перекрываться протезом. Это делает

его более устойчивым.

На нижней челюсти в переднем отделе базис протеза перекрывает

зубные бугорки резцов. На верхней челюсти бугорки остаются открытыми

и протез лишь прилегает к шейкам зубов. На молярах и премолярах базис

Располагается несколько ниже экватора зуба на верхней челюсти и выше

его - на нижней. Это максимальные границы базиса протеза. В дейст-

вительности при протезировании дефектов различной локализации раз-

мер базиса каждый раз видоизменяется в зависимости от числа сохра-

нившихся зубов, выраженности альвеолярной части, небного свода и дру-

гих условий.

Недостатки базиса пластиночного протеза вызвали естественное же-

лание уменьшить его размеры. На верхней челюсти базис уменьшали в

заней трети твердого неба, где он мог быть причиной позывов на рвоту.

197

При наличии небного валика (торуса) последний изолировали или базис

вырезали в середине неба. Это позволило освободить участок, всегда по-

крытый истонченной слизистой оболочкой, очень чувствительной к давле.

нию.

Желая избежать отслойки десны с оральной стороны передних зубов

базис при хорошо выраженном альвеолярном гребне сокращали в переднем

отделе в области поперечных небных складок. Различные варианты

сокращения небного базиса в конечном счете привели к идее замены его

тонкой небной перемычкой. Поскольку каучук являлся хрупким мате-

риалом, возникла мысль заменить его металлом. Так, по-видимому, роди-

лась конструкция дуговых (бюгельных) протезов. Появление дуги привело

к распаду базиса на седловидные части, соединенные узкой перемычкой

из металла. Точных сведений о том, когда впервые появились дуговые проте-

зы, нет. Лишь Е.М.Гофунг указывает, что дуговые протезы были предло-

жены Гуммером в 1916г.

В дуговом протезе седло является единственной частью базиса. С его

помощью вертикальные и горизонтальные силы, возникающие при

жевании, передаются на слизистую оболочку протезного ложа. Дуга, быв-

шая когда-то частью базиса, утратила свойства, присущие последнему,

поскольку она не соприкасается со слизистой оболочкой, а располагается

на некотором расстоянии от нее. Дуга является лишь связующим звеном

между седлами и играет, таким образом, вспомогательную роль.

Седловидная часть протеза несет на себе искусственные зубы. Число

седел соответствует числу дефектов. При дефектах, открытых кзади, седла

называются концевыми, при включенных дефектах - промежуточными.

Дуга может иметь дополнительные ответвления. Они направляются к

дефектам, расположенным в переднем отделе зубного ряда. На альвео-

лярном гребне дуга оканчивается сложным разветвлением для крепления

пластмассы. Кроме перечисленных деталей дугового протеза, следует

упомянуть удерживающие приспособления (кламмеры). Все названные

части, соединенные вместе, образуют каркас дугового протеза (рис.80).

Рис. 80. Металлический каркас дугового протеза: а - для верхней челюсти; б - для

нижней челюсти.

198

Существует два способа изготовления каркасов дугового протеза. При

первом способе каркас отливают по частям, при втором - целиком (цель-

нолитые дуговые протезы). Последний способ наиболее ценен, но в то же

время требует специальных сплавов и точного безусадочного литья.

ИСКУССТВЕННЫЕ ЗУБЫ

Искусственные зубы, применяемые для замещения дефектов зубных

рядов, должны отвечать определенным требованиям. Их следует изго-

товлять из материала, не обладающего раздражающим или вредным дей-

ствием. Это - общеклинические требования. Кроме того, зубы должны

иметь правильную анатомическую форму, красивую и разнообразную

окраску, чтобы восполнить как недостаток функции жевания, так и эсте-

тические нарушения. Зубы не должны разрушаться от жевательного дав-

ления и должны мало стираться. Большое значение имеет способ соеди-

нения зубов с материалом базиса. Наилучшими являются такие зубы, ко-

торые монолитно соединяются с базисом протеза. Это - специальные

требования.

Все искусственные зубы, применяемые в современном протезиро-

вании, различают по материалу, из которого они сделаны, способу кре-

пления в базисе протеза и месту расположения в зубном ряду. Искусст-

венные зубы изготовляют из фарфора, пластмассы и металла (нержавею-

щая сталь, хромокобальтовый сплав, платина, золото). По способу креп-

ления зубов в базисе протеза их разделяют на крампонные, диаторические,

трубчатые и не имеющие специальных приспособлений для крепления.

По месту расположения в протезе их делят на передние (резцы, клыки) и

боковые, или жевательные (малые и большие коренные).

Фарфоровые зубы изготовляют фабричным путем. Они могут быть

крампонными и диаторическими; поступают в стоматологические кабине-

ты гарнитурами, состоящими из передних и боковых зубов. Зубы, кроме

того, имеют различную расцветку, форму и размер. Фарфоровые зубы не

соединяются монолитно с пластмассой базиса, поэтому для их крепления

разработаны специальные приспособления. Крампонами снабжены, глав-

ным образом, передние зубы, но их могут иметь и моляры. Крампоны

представляют собой металлические (золото, платина, сталь) цилиндриче-

ские или оканчивающиеся пуговчатым утолщением штифты, при помощи

которых они укрепляются в базисе протеза. Коренные зубы имеют диа-

торические отверстия, в которые заходит пластмасса. Таким образом, зу-

бы укрепляются в базисе.

Дырчатые зубы имеют сквозные каналы для штифтов. Последние на

Жевательной поверхности расклепывают специальными щипцами, что и

позволяет им прочно держаться на базисе протеза.

199