Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

стороне. Фиксация протезов при этом несколько облегчается при глубоко^

небе и, если на противоположной стороне сохранился хорошо выраженный

альвеолярный гребень.

Рис. 93. Направление кламмерных линий: а-а - сагиттальное; 6-6 - трансверзальное; в-в -

диагональное.

Наилучшим способом крепления частичного съемного протеза следу-

ет считать двустороннее расположение кламмеров. При этом на верхней

челюсти следует отдать предпочтение диагональному направлению клам-

мерной линии. На нижней челюсти лучшая фиксация обеспечивается, ес-

ли кламмерная линия имеет поперечное направление. Следует заметить,

что направление кламмерной линии не всегда зависит от желания врача, а

определяется топографией дефектов и состоянием пародонта оставшихся

зубов.

При протезировании дуговыми протезами с применением опорно-

удерживающих кламмеров размер протезного базиса, как правило, умень-

шается. Вместе с этим понижается и устойчивость протеза. Чтобы предуп-

редить его вращение или опрокидывание и в связи с этим уменьшить вред-

ное влияние протеза на опорные зубы, применяют несколько кламмеров.

Их размещают так, чтобы линии, соединяющие опорные зубы, образовали

замкнутые геометрические фигуры. При этом опорные зубы должны

располагаться как можно дальше друг от друга, чтобы фигура занимала

как можно большую площадь.

При фиксации кламмерной системой из опорноудерживающих эле-

ментов нагрузка на опорные зубы становится большей, чем при исполь-

зовании простых скользящих, т.е. удерживающих, кламмеров. Поэтому

при протезировании дуговыми протезами следует систему крепления стро-

ить на большем количестве опор. Такое крепление протеза называется

плоскостным в отличие от линейного, когда имеются две опоры, или точеч-

ного, когда протез удерживается одним кламмером.

220

Не следует необоснованно расширять показания к покрытию опор-

ныx зубов металлическими коронками. Показаниями к использованию ко-

ронок являются аномальные формы зуба или разрушение его кариесом,

обнажение шейки, вызывающие удлинение клинической коронки, гипер-

естезия эмали, наклон зуба в сторону дефекта, нарушающий параллель-

ность опор.

Показания к покрытию опорных зубов коронками при использовании

опторно-удерживающих кламмеров могут быть расширены, а при употре-

блении только удерживающих кламмеров должны быть сужены.

Построить рациональную систему кламмерной фиксации - задача

весьма трудная. Этому мешают недостаток зубов, их неудачное располо-

жение, а иногда и неудобная форма альвеолярного гребня или плохое со-

стояние слизистой оболочки, покрывающей его. Кламмерная система мо-

жет быть признана удовлетворительной, если она осуществляет фиксацию

в одинаковой степени на всех опорных зубах; исключает опрокидывание

или вращение протеза; не увеличивает межальвеолярную высоту на

окклюзионных накладках; минимально нарушает эстетические нормы;

кламмеры не создают травматическую окклюзию, для чего одно плечо дол-

жно фиксировать протез, а другое противодействовать ему, т.е. пред-

отвращать сдвиг его в ту или иную сторону (реципрокное действие). В

пластиночных протезах реципрокным действием обладает базис протеза,

прилегающий к зубу с язычной стороны.

ПЛАНИРОВАНИЕ КОНСТРУКЦИИ ДУГОВОГО ПРОТЕЗА

Планирование конструкции дугового протеза заключается, во-первых,

в определении пути введения и выведения протеза, нахождении наиболее

удобного расположения разделительной линии на опорных зубах и в

соответствии с ней положения кламмеров; во-вторых, в установлении

границ базиса, положения дуги на небе и альвеолярной части нижней че-

люсти; в-третьих, в выборе конструкции опорно-удерживающих элементов

- каркаса (кламмеры, ответвления, отростки, непрерывный кламмер, не-

прямые фиксаторы и др.). Все это в целом позволяет нанести на модели

чертеж каркаса будущего дугового протеза. Наконец, определяют грани-

цы седла дугового протеза, а если протезирование производится пласти-

ночным протезом, то границы его базиса и положение кламмеров.

Прежде чем приступить к планированию конструкции протеза, отли-

вают диагностическую модель челюсти по оттиску, полученному альгинат-

ными массами.

Модель отливают из высокопрочного гипса, высушивают и обрезают

так, что основание ее (цоколь) должно быть достаточно толстым, по край-

221

ней мере не менее 1,5 см. Боковые стенки делают параллельными дру

другу и перпендикулярными основанию. Приготовленную модель изуча^

в параллелометре.

Параллелометр (рис.94) - прибор для определения относительной

параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей че.

люсти, например, альвеолярного гребня. Предложено много конструкций

параллелометров, но в основе их лежит один и тот же принцип, а именно

при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему

исходному положению. Это и позволяет находить на зубах точки, располо-

женные на параллельных вертикальных плоскостях. Параллелометр снаб-

жен набором стержней: анализирующим, стержнями с дисками различ-

ного диаметра для измерения поднутрений, графитовым стержнем для

очерчивания разделительной линии, лезвием для снятия излишков воска.

Анализирующий стержень делается плоским и служит для определения

наиболее выгодного направления разделительной линии, а следователь-

но, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введе-

ние протеза и хорошую фиксацию его.

Пути введения и снятия протеза. Путем введения называется

движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элемен-

тов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзи-

онные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно распола-

гается на поверхности протезного ложа.

Рис. 94. Параллелометр (по Гаврилову, Эльгарду и Малькову).

Путь снятия протеза определяется как его движение в обратном на-

правлении, т.е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протез-

и0

го ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элемен-

те с опорными зубами.

Возможно несколько путей введения протеза, но выбирать следует

наиболее удобный. Наилучшим путем введения и выведения протеза сле-

дует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается, встречая

минимум помех, которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая

одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения зависит от распо-

ложения кламмеров, а последнее, естественно, влияет на эстетику. Поэтому

следует находить такое решение, при котором будут менее заметные

кламмеры и сохранена форма передних зубов. Учитывая требования эсте-

тики, иногда приходится жертвовать другими качествами, например

фиксацией.

Возможны следующие пути введения протеза: 1) вертикальный, но при

этом должна быть хорошая ретенция, так как вязкая пища может смещать

протез при разобщении зубов; 2) вертикальный правый (движение идет

слегка вправо от истинного вертикального); 3) вертикальный левый; 4)

вертикальный задний; 5) вертикальный передний.

Выбор пути введения не является случайным, а обуславливается

определенными обстоятельствами. К ним следует отнести помехи встав-

лению и снятию, поднутрения зубов и ниши альвеолярной части. Надо вы-

брать такой путь, при котором будет меньше помех, а топография раз-

делительной линии наиболее удобна для расположения кламмеров. Сле-

дует учитывать фиксацию протеза во время функции. Нужно, чтобы клам-

меры на передних зубах не были заметны, а последние имели бы соот-

ветствующие форму и цвет.

Выполнять все эти условия не всегда представляется возможным. Часто

Для придания параллельности направляющим плоскостям, т.е. контактным

поверхностям, обращенным к включенному дефекту, зубы покрывают

коронками, придавая им соответствующую форму.

Изучение модели в параллелометре ставит своей задачей выявить

разделительную линию зуба, т.е. линию, разделяющую поверхность на две

части: окклюзионную (опорную) и ретенционную (удерживающую, или

ришеечную), и тем самым одновременно определить путь введения про-

теза. Между разделительной линий и десневым краем находится поднут-

Рение, т.е. зона, которая по существу и позволяет пружинящей части

кламмера обеспечивать ретенцию протеза.

Определение разделительной линии опорных зубов помогает пра-

вильно распределить кламмерные элементы и одновременно найти наи-

более удобный путь введения протеза.

Известны три метода выявления пути введения протеза: 1) произ-

вольный; 2) метод определения среднего наклона длинных осей опорк

зубов; 3) метод выбора.

Произвольный метод. Модель челюсти, отлитую из высокопрочного

гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы основание ее

цоколя находилось в горизонтальной плоскости. Затем к каждому опорное

зубу подводят грифель параллелометра и чертят разделительные линии

Разделительная линия при данном методе параллелометрии может не

совпадать с анатомическим экватором зуба, так как ее положение буде

зависеть от естественного наклона зуба. Поэтому на отдельных зубах

условия для расположения кламмеров будут неблагоприятными.

Данный метод показан только при параллельности вертикальных осей

зубов, незначительном наклоне их и при минимальном числе кламмеров.

Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов.

Грани цоколя модели челюсти обрезают так, чтобы они были параллельны

между собой. Модель укрепляют на столике параллелометра, после чего

находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью

устанавливают так, чтобы анализирующий стержень параллелометра

совпадал с длинной осью зуба. Направление последней чертят на боковой

поверхности цоколя модели (рис.95). Далее определяют вертикальную ось

второго опорного зуба, расположенного на той же стороне зубного ряда, и

переносят ее на боковую поверхность модели. Затем полученные линии

Рис. 95. Метод выявления среднего наклона зубов: а - средняя (С1) наклона зубов А1 и

В1; б - средняя наклона (Е1) всех трех зубов в одном направлении: в - общая средняя

наклона (Е2), на модели она представлена в виде штифта (СО).

соединяют параллельными горизонтальными линиями и делят последние

пополам - получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким

же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели-

Полученные "средние" переносят при помощи анализирующего стержня

параллелометра на свободную грань цоколя модели и между ними опреде-

ляют "среднюю" всех опорных зубов. По найденной средней опорных зубов

окончательно устанавливают столик с моделью в параллелометре. Аналити-

224

ческий стержень меняют на графитный и очерчивают разделительную

линию на каждом опорном зубе, при этом конец графитного стержня должен

располагаться на уровне шейки зуба.

Недостаток метода заключается в том, что он не учитывает эстетичес-

ких требований, и кламмеры, расположенные на передних зубах, могут

искажать внешний вид больного.

Метод выбора. Модель челюсти укрепляют на столике параллело-

метра. Затем столик устанавливают так, чтобы основание цоколя модели

находилось в горизонтальной плоскости (нулевой наклон). Анализирую-

щий стержень подводят к каждому опорному зубу по очереди и изучают

наличие и величину опорной и удерживающей зон. Может оказаться, что

на одном или нескольких зубах определяются хорошие условия для рас-

положения элементов кламмера, а на других - неудовлетворительные. То-

гда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из не-

скольких вероятных наклонов модели выбирают такой, который обеспечи-

вают лучшие условия для фиксации на опорных зубах. Существует четыре

основных вида наклона модели: передний, задний, правый боковой, ле-

вый боковой (рис.96). Выбрав наиболее рациональный наклон модели,

анализирующий стержень заменяют грифелем и на опорных зубах очер-

чивают разделительную линию.

Данный метод позволяет учитывать при конструкции дугового про-

теза требования эстетики и одновременно помогает выбрать рациональ-

ный в данных условиях путь введения его.

Рис. 96. Положение модели для выбора пути наложения протеза: а - вертикальное; б •

задний наклон; в - передний наклон; г - левый наклон; д - правый наклон.

Зак. 3690

225

Измерения глубины удерживающей (ретенционной) зоны. При

выборе конструкции кламмеров дугового протеза, при экспериментальных

наклонах модели челюсти в параллелометре учитывают глубин

удерживающей зоны. Различные виды кламмеров фирмы Нея требуют оп-

ределенной глубины этой зоны. Измерение глубины удерживающей зоны

Рис. 97. Определение глубины поднутрения.

Рис. 98. Матрица для получения восковых заготовок.

226

роводят в вертикальной плоскости (глубина поднутрения) специальными

стержнями, прилегаемыми к параллелометру, или специальными аппара-

тами - ретенциометрами. В параллелометре фирмы Нея имеется три из-

мерительных стержня с размерами указателей глубины поднутрения в 0,25

мм, 0,5 мм и 0,75 мм. Расстояние в миллиметрах равно расстоянию от

стержня измерителя, тангециально касающегося разделительной линии

зуба, до головки указателя (рис.97).

Когда разрабатывалась система кламмеров фирмы Нея, то проводи-

дась лабораторная проверка распределения напряжения в различных кон-

струкциях кламмеров методом фотоупругости. Эта проверка показала, что

плечи кламмеров должны равномерно суживаться в направлении от ок-

клюзионной накладки к концу плеча. В соответствии с данными испыта-

ниями были созданы стандартные формы плеча и их толщины. Затем эти

стандарты были перенесены на резиновую эластическую матрицу, пользу-

ясь которой можно легко получить восковые заготовки всех типов клам-

меров (рис.98). Поскольку, в матрице имеется несколько форм, позволяю-

щих делать восковые заготовки для различных зубов (резцы, клыки, пре-

моляры и моляры). Чем больше выражено поднутрение, тем короче и

эластичнее должен быть фиксирующий конец кламмера, и, наоборот, при

слабо выраженном поднутрении плечо делается более длинным и толс-

тым, а следовательно, менее эластичным.

В параллелометре полезно изучать модели челюстей не только при

планировании дугового, но и пластиночного протеза, для фиксации кото-

рого, а также для предупреждения травматической окклюзии, вызываемой

напряжением кламмеров, важно найти рациональное распределение пос-

ледних.

После того, как будут обозначены разделительные линии и опреде-

лен путь введения протеза, изучают расположение дуги, непрерывного

кламмера, когтеобразных отростков, так как их положение не должно пре-

пятствовать свободному введению протеза. Затем на модели чертят кар-

кас протеза (рис.99).

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДВУСТОРОННИХ

КОНЦЕВЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНОГО РЯДА

Клиническая картина при дефекте данной локализации характеризу-

ется его величиной, видом прикуса, величиной межальвеолярного рассто-

яния и состоянием пародонта сохранившихся зубов. При потере только

Зубов мудрости, а при их отсутствии - вторых моляров, клиническая кар-

тина бедна симптоматикой. Подобные дефекты не являются показанием к

протезированию, если в других участках зубной ряд сохраняет непрерыв-

ность. При увеличении дефекта за счет потери всех моляров и премоля-

227

ров клиническая картина усложняется. В связи с утратой естественных

жевательных центров раздробление пищи переносится на передние зубы

функция которых становится смешанной. При здоровом пародонте перед.

Рис. 99. Чертежи каркаса дуговых протезов.

ние зубы в этом случае будут устойчивыми. Однако необычные размалы-

вающие движения их при выдвинутом положении нижней челюсти могут

обусловить стирание режущих поверхностей, уменьшение клинических

ко-ронок и понижение межальвеолярной высоты. Это в свою очередь отра-

зится на внешнем виде больного и изменит соотношения элементов ви-

сочно-нижнечелюстного сустава. Таким образом, отсутствие всех моля-

ров - абсолютное показание к протезированию.

Проблема концевого седла

Перед описанием протезирования больных с двусторонними конце-

выми дефектами необходимо кратко остановиться на проблеме концевого

седла. Она включает в себя изучение биомеханики, реактивных изменений

тканей протезного ложа, изыскание возможностей для ослабления

побочного действия концевого седла на ткани протезного ложа и пародонт

сохранившихся зубов.

Изучение биомеханики концевого седла следует начать с характерис-

тики сил, под воздействием которых находится протез. Эти силы порож-

даются сокращением жевательных мышц, а величина их определяется

консистенцией пищи, величиной и формой жевательной поверхности ан-

тагонирующих искусственных зубов и состоянием слизистой оболочки,

покрывающей альвеолярную часть. Кроме величины, описанные силы ха-

рактеризуются направлением по отношению к окклюзионной плоскости.

Принято условно различать две фазы жевания. В первой фазе нижняя

челюсть сближается с верхней и, поскольку между зубами находится пи-

ща, непосредственные контакты между ними отсутствуют. Это взаимоот-

ношение зубных рядов можно было бы назвать опосредованной окклю-

зией. Седло протеза в это время испытывает вертикальное давление. Во

998

а б

Рис. 100. Биомеханика съемных протезов: а - окклюзия на рабочей стороне; б - переход

зубов в положение центральной окклюзии. Сила, падающая на щечный бугорок нижнего

протеза, разлагается на две силы - РО и Р1. Их равнодействующая (Р2) смещает нижний

протез в язычную сторону.

второй фазе жевания нижняя челюсть из боковой окклюзии возвращается

в центральную. Направляющими этого движения являются жевательные

бугорки премоляров и моляров. При этом язычные скаты небных и щеч-

ных бугорков верхних моляров и премоляров на рабочей стороне будут

скользить по щечным скатам бугорков нижних одноименных зубов, со-

здавая язычное смещение нижнего и щечное - верхнего седла (рис.100).

При хорошо сохранившемся альвеолярном гребне боковые смещения ней-

трализуются его скатами. Этого не происходит при атрофии альвеолярной

части, когда седло покоится на плоском основании. В этом случае увеличи-

вается амплитуда боковых сдвигов, и седло через кламмер вращает опорный

зуб.

Трансверзальные экскурсии седла оказывают неблагоприятное дей-

ствие на альвеолярный гребень, ускоряя атрофию его боковых поверх-

ностей. Их можно нейтрализовать путем введения непрерывного кламмера

в конструкцию протеза. Схема передачи напряжения, возникающего при

боковом сдвиге, на сохранившиеся зубы посредством непрерывного клам-

мера представлена на рис. 101. В пластиночном протезе роль непрерывного

кламмера выполняет часть его базиса, прилегающая к естественным зубам.

Однако его отсутствие раздражает край десны, вызывая травматический

гингивит.

После того, как закончится формирование пищевого комка и прои-

зойдет глотание, челюсти смыкаются в центральной окклюзии при значи-

тельном сокращении жевательных мышц. Вектор жевательного давления,

Действующего на седло, снова приобретает вертикальное направление.

229