Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Патологическая подвижность зубов

Различают физиологическую (нормальную) и патологическую подвиж-

ность зубов. Первая является естественной и незаметной невооруженны^

глазом. Существование ее подтверждается косвенными признаками в ви-

де стирания контактных пунктов и образования контактных площадок или

специальными сложными аппаратами. Для патологической подвижности

характерно заметное смещение зубов при небольших усилиях.

Подвижность зубов - очень чуткий индикатор состояния пародонта.

По степени и нарастанию ее можно, до некоторой степени, составить

представление о состоянии опорного аппарата зубов, о направлении раз-

вития патологического процесса или его обострении. Поэтому изучение

выраженности патологической подвижности зубов имеет большое значе-

ние для диагностики заболевания, оценки результатов лечения и для про-

гноза. Очень важно зарегистрировать начальные признаки подвижности

зубов. Это позволит диагностировать поражение пародонта в его началь-

ной стадии.

Патологическая подвижность исследуется как при открытом рте, так

и при различных перемещениях нижней челюсти из одного окклюзионного

положения в другое. Последнее позволяет иногда выявить причину пато-

логии пародонта и связанной с ней патологической подвижности. Этими

причинами могут быть нарушения окклюзии с образованием блокирующих

моментов в той или иной фазе артикуляции.

Следует различать степени патологической подвижности зубов. При

первой степени имеет место смещение зуба в одном направлении (вести-

булярно-оральном). При патологической подвижности второй степени зуб

имеет видимую смещаемость как в вестибуло-оральном, так и в медио-

дистальном направлении. При патологической подвижности третьей степе-

ни зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении: при надав-

ливании он погружается в лунку, а затем снова возвращается в исходное

положение. И наконец, при четвертой, крайней, степени возможны вра-

щательные движения зуба. Третья и четвертая степени подвижности свиде-

тельствуют о далеко зашедших и, в большинстве своем, необратимых изме-

нениях пародонта (Д. А. Энтин).

Патологическая подвижность зубов тесно связана с наличием патоло-

гических десневых карманов. Наличие и глубину их проверяют зондом.

Одновременно выясняют характер отделяемого и состояние края десны.

Распространенный метод определения степени подвижности зубов

посредством пинцета имеет серьезные недостатки. К ним относится от-

сутствие точности, так как амплитуда колебания не определяется в еди-

ницах; метод регистрирует только видимые глазом экскурсии зуба и не

позволяет выявить те из них, что начинаются на границе с нормой и сви-

детельствуют о развивающейся патологии. Эти недостатки не позволяют

использовать метод для ранней диагностики патологии пародонта и, сле-

довательно, снижают его диагностическую ценность.

Несовершенство описанного метода обследования подвижности зубов

явилось побудительным мотивом к изысканию новых способов, более

точных и позволяющих регистрировать не только саму подвижность, но и

измерить ее в определенных единицах (миллиметрах или градусах). Одна-

ко все предложенные аппараты не отличаются той портативностью,

простотой пользования и точностью, столь необходимой в поликлиничес-

ких условиях.

Обследование беззубой альвеолярной части

Обследование беззубого альвеолярного гребня как части протезного

ложа, вначале проводится путем осмотра, пальпации, а в последующем и

изучения диагностических моделей челюстей.

При осмотре в первую очередь обращают внимание на влажность и

цвет слизистой оболочки (бледно-розовый, ярко-красный при гиперемии,

синюшный при застойных явлениях), целостность (изъязвления, пролеж-

ни, странгуляционные бороздки от давления, чаще всего располагающие-

ся на границах протеза около слизистого бугорка на нижней и альвео-

лярного бугра на верхней челюсти), избыток слизистой оболочки в виде

"петушиного гребня". При этом легко определить величину, форму (закру-

гленная, остроконечная) альвеолярного гребня, характер его скатов, атро-

фию (умеренная, средняя), выраженная (равномерная, неравномерная),

наличие острых выступов, появляющихся после удаления зубов при плохой

обработке костной раны, экзостозов, нависающих краев с поднутрениями.

На верхней челюсти важно обратить внимание на альвеолярный бугор, его

величину, толщину слизистой оболочки, покрывающей его, а иногда избы-

ток ее, а на нижней - слизистый бугорок, появляющийся после удаления

третьего моляра.

При осмотре удается также заметить складки слизистой оболочки,

идущие продольно, по вершине гребня или на его скатах. Здесь же могут

быть тяжи, рубцы слизистой оболочки, образовавшиеся после травмы,

Фубых операций удаления зуба или ожогов. Всегда надо осмотреть места

прикрепления язычных и губных уздечек (у основания или на вершине

Альвеолярного отростка) и их подвижность.

Пальпацией определяют рельеф альвеолярного отростка (гладкий,

"Угристый), податливость слизистой оболочки (податливая, плотная, ис-

тонченная, рыхлая), подвижность складок, идущих по альвеолярному от-

Ростку или его скатам, особенно с язычной стороны, их расправляемость

РИ соответствующем усилии пальца. Пальпация позволит обнаружить

скрытые костные выступы, болезненные при небольшом надавливании,

которые в последующем будут причиной боли и затруднят пользование

протезом.

Обязательно следует пальпировать слизистый бугорок на нижней

челюсти для определения степени его плотности и подвижности. Необхо-

димо установить амплитуду смещения и консистенцию избытка слизистой

оболочки ("петушиный гребень"), часто встречающегося на альвеолярном

гребне верхней и нижней челюстей после удаления передних зубов.

Диагностические модели челюстей

Сведения о смыкании зубов можно получить непосредственно при ос-

мотре зубных рядов в полости рта. В то же время этот способ имеет

недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание небных и язычных

бугорков. Для этого удобны диагностические модели челюстей, которые

приготавливаются следующим образом. Снимают оттиски верхней и ниж-

ней челюстей, отливают модели из высокопрочного гипса. Основание мо-

делей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм

или обрезают так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а

основание было параллельно жевательным поверхностям. Можно загип-

совать модели в аппарат (артикулятор), воспроизводящий движения ниж-

ней челюсти (рис.31). На моделях отмечают номер истории болезни, фа-

милию, имя, отчество больного, а также дату снятия оттиска. Такие моде-

ли являются одновременно диагностическими и контрольными. Они об-

легчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают су-

дить о его результатах.

На диагностических моделях можно изучить форму зубных дуг, де-

формацию их, сравнить одноименные зубы правой и левой половин че-

люсти, окклюзионные контакты небных и язычных бугров, степень пере-

крытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой,

деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д. Можно также

изучить положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон.

С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф по-

верхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (не-

значительная, средняя, выраженная) и характер ее (равномерная, нерав-

номерная), гипертрофию, деформацию после травмы. Диагностические

модели позволяют также составить представление о положении беззубой

альвеолярной части по отношению к аналогичному, но расположенному

на противоположной челюсти или естественным зубам. Наконец, на них

можно провести измерения и специальными приборами начертить профиль

его поперечного сечения альвеолярного гребня в различных отделах.

Рис. 31. Диагностические модели челюстей, составленные в положении центральной

окклюзии и фиксированные в окклюдаторе (Е. Н. Жулев).

Рентгенологические методы исследования

Рентгенография органов зубочелюстной системы является одним из

самых распространенных методов исследования. Это произошло потому,

что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные

сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и осо-

бенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере перио-

донтальной щели, состоянии компактной пластинки стенки лунки и губ-

чатого вещества альвеолярной части. На рентгенограмме выясняется форма,

направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих пере-

мещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, нали-

чие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляется аден-

тия, ретенированые или сверхкомплектные зубы.

Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов ви-

сочно-нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рент-

генографией (томографией, зонографией). Височно-нижнечелюстные сус-

тавы можно исследовать, применив метод артрографии - введение конт-

растного вещества в суставную щель с последующей рентгенографией.

Движения головок нижней челюсти изучают с помощью рентгенокинема-

ографии. Кроме указанных способов в ортопедической стоматологии

применяются также панорамные снимки, ортопантомограммы, телерент-

генограммы.

Следует предостеречь от переоценки рентгенологического метода

^следования и недооценки данных анамнеза, осмотра и лабораторных ис-

следований. Современная ортопедическая диагностика базируется на

По

дробном анализе результатов всех без исключения исследований, при-

мененных при обследовании больного.

При изучении отдаленных результатов протезирования приходит^

прибегать к сравнению рентгенограмм, сделанных до лечения и в ра

личные сроки после окончания его. Сравнению подлежат рентгенограм-

мы, сделанные при одних и тех же (идентичных) условиях, т.е. при одц-

наковом расположении объекта и пленки (кассеты), при том же направ.

лении луча, при одинаковых технических условиях снимков и их обра-

ботки. Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть

ошибочным, ибо небольшое отклонение луча от первоначального направ-

ления изменит величину тени патологического очага (например, грану-

лемы), исказит рисунок костных структур. Для получения идентичных

рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации головы

пациента, кассеты и источника рентгеновских лучей.

Распространенность и доступность рентгеновского метода породила

у некоторых врачей представление о его безвредности. Это привело к не-

обоснованному расширению показаний к рентгенографии зубов и альвео-

лярной части. Между тем рентгеновское облучение далеко не безразлич-

но и даже опасно для организма, и нужно, по возможности, сужать его

применение.

При обследовании больного перед протезированием показана рент-

генография: 1) зубов с пораженным пародонтом; 2) при подозрении на скры-

тую кариозную полость, корень, покрытый слизистой оболочкой; 3) зубов

с обширными пломбами; 4) зубов, служащих опорой для мостовидных

протезов, кламмеров; зубов, покрытых коронками; 5) зубов с повышенной

стираемостью; 6) зубов, измененных в цвете и др.

Методы определения жевательного давления

Как было отмечено, жевательные мышцы при сокращении могут раз-

вивать суммарную силу, равную 390 кг. Величина абсолютной силы жева-

тельных мышц вычислена путем умножения физиологического поперечни-

ка всех жевательных мышц на коэффициент Джонсона-Вебера (10 кг на 1

см

поперечника мышцы). Абсолютная сила жевательных мышц, как и дру-

гих, по-видимому, развивается лишь в минуту опасности или эмоциональ-

ного стресса. В обыденной жизни человеку нет необходимости при раз-

жевывании пищи развивать такую силу. Поэтому исследователей интере-

сует, главным образом, жевательное давление, которое развивается на

определенном участке для откусывания и разрушения пищи соответству-

ющей консистенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать вынос-

ливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что

позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезиро-

вании различными протезами.

Выносливость пародонта измеряют при помощи специальных прибо-

ров называемых гнатодинамометрами. Впервые прибор этого типа был

Предложен в 1893 г. Блэком (рис.16), который создал два аппарата для

исследования жевательного давления: один для определения давления в

полости рта, а второй - для измерения силы, необходимой для раздав-

ливания отдельных видов пищи вне полости рта.

В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамо-

метров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики

(И-С.Рубинов, Л.М.Перзашкевич, Д.П.Конюшко и А.И.Драбкин).

Таблица 1

Выносливость пародонта зубов верхней и нижней челюстей

в килограммах (по Габеру)

Пол

Мужчины

Женщины

Зубы

936

Всего

1408

Долгое время выносливость пародонта определялась по таблице Га-

бера (табл.1). Однако приводимые в ней цифры не отличаются точностью,

дают лишь общее представление и не могут быть использованы в прак-

тике протезирования.

На основании гнатодинамометрических исследований Д.П.Конюшко

составил таблицу выносливости пародонта (табл.2). Как для мужчин, так

и для женщин, выносливость симметрично расположенных зубов одинако-

ва, за исключением верхних премоляров у женщин (левый имеет выносли-

вость 27 кг, а правый - 25 кг).

Таблица 2

Функциональная выносливость опорного аппарата зубов

в килограммах (по Д.П.Конюшко)

Пол

Зубы 12 3 4 5 6 7 8 Всего

Мужчины

Верхняя челюсть 12 7 17 21 22 37 34 21 342

Нижняя челюсть 7 7 17 21 22 37 34 21 332

Женщины

Верхняя челюсть 8 5 12 15 16 27/25 24 14 244

Нижняя челюсть 5 5 12 15 16 27 24 15 238

Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти прибо-

ры измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно

направление (вертикальное или боковое). При действии силы на зуб дав-

ление действует как на опорный зуб, так и на рядом стоящие. Нельзя за-

бывать и того обстоятельства, что жевательное давление, характеризую-

щее функцию мышц, как всякая биологическая величина, изменчива. Поэ-

тому средняя арифметическая величина выносливости пародонта какого-

либо зуба не дает представления о том, как часто она встречается у раз-

личных людей.

Исследование жевательной эффективности зубных рядов

Изучение жевательной эффективности проводится с помощью функ-

циональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное

представление о нарушении этой функции.

Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он

предложил определять жевательную способность путем исследования

степени измельчения пищи определенной консистенции и ее массы. Ис-

следуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50

жевательных движений он выплевывал пищевую массу; ее высушивали и

просеивали через сито с диаметром отверстия в 2,4 мм. Жевательную

способность вычисляли по остатку на сите.

С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы.

Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений пред-

лагал больному жевать в течение 50 с.

Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы прово-

дил И.С.Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит

перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы.

Поэтому И.С.Рубинов предлагал больному разжевывать 0,8 г ореха, что

примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят следующим

образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до

проявления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится жела-

ние проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержи-

мое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундо-

меру. В результате функциональной пробы получают два показателя: про-

цент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевыва-

ния.

Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интакт-

ных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевываются за 14 с. По ме-

ре потери зубов время жевания удлиняется; одновременно увеличивается

остаток на сите.

Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М.Со-

ловьев, А.Н.Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует

учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одно-

му показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при же-

вательной пробе, проведенной у больного с полной потерей зубов, сразу

после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80 %. Каза-

лось бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенси-

ровать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жева-

ния, то оно окажется в 2 - 3 раза больше нормального.

Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жева-

ния в граммах) затрудняет сравнение результатов протезирования даже у

одного пациента. Жевательную пробу следует проводить в течение оди-

накового времени или пользоваться предложенным В.А.Кондрашовым же-

вательным индексом. Его получают путем деления массы разжеванной

пищи в граммах на время жевания в секундах.

Графические методы

изучения жевательных движений нижней челюсти

Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают

биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движе-

ния нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения ниж-

ней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить

при помощи графических методов. В настоящее время запись жеватель-

ных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: ки-

мографе, осциллографе и др.

И.С.Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений

нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой

из составных частей этой записи (рис.32).

Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время

разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, мор-

ковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента

следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом.

Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из

следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных же-

вательными волнами. В жевательной волне различают восходящее (АБ) и

нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти,

второе-ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называют-

ся петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом меж-

ду восходящими и нисходящими коленами, характером вершины.

Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она

может иметь вид ровной линии, а может иметь и дополнительную волну

0101), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти.

В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них -

фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя.

На кимограмме она регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза -

введение пищи в рот. На кимограмме ей соответствует первое восходящее

колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи.

Третья фаза - начало жевания. На кимограмме она начинается от вос-

ходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении

пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При

необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть

его сопротивление на кривой, характеризующей движения нижней челюсти,

появляется ряд добавочных волнообразных подъемов.

Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая пози-

ция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а за-

тем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохра-

нившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность жева-

тельных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза - формирование пище-

вого комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений

нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет време-

ни. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания.

Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика от-

дельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, ок-

клюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания ис-

кусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц,

височно-нижнечелюстного сустава и др.

Основной недостаток описанного метода - отсутствие регистрации

боковых движений - был устранен Л. М. Перзашкевичем и А. П. Бобровым,

предложившими трехкоординатную мастикациографию. С ее помощью

одновременно регистрировались сагиттальные, вертикальные и трансвер-

зальные движения нижней челюсти.

Обследование височно-нижнечелюстного сустава

Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава основы-

вается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, на-

ружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рент-

генологических исследований.

Во время беседы с больным необходимо выяснить его жалобы. Чаще

всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение откры-

вания рта, хруст, головную боль, понижение слуха. Многие пациенты жа-

лоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная па-

тология сустава. Таким образом, исследование височно-нижнечелюстного

сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов

Рис. 32. Графическая регистрация движений нижней челюсти, а - схема записи движений

на кимографе (К): Ф - пластмассовый футляр, Р - резиновый баллон, П - пояс, Е -

резиновая перемычка, Т - резиновая трубка, М - мареевская капсула; б - мастикациограмма

(И.С.Рубинов): I - фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот, III - фаза начала жевательной

функции (ориентировочная), IV - фаза основной жевательной функции, V - фаза

формирования пищевого комка и его проглатывания, АБС - жевательная волна; О -

петля смыкания во время раздавливания пищи; 01 - петля во время размалывания пищи;

в -осциллограмма жевательных движений нижней челюсти (Е.И.Гаврилов и Н.И.Карпенко):

1 - фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот, III - фаза раздробления пищи, IV - фаза

основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его

проглатывания, А - восходящее колено волны, Б - вершина волны, В - нисходящее

колено волны, О - окклюзионная площадка.

(аномалии, полная или частичная потеря зубов, деформация, повышенная

стираемость, заболевание пародонта и др.).

Затем следует уточнить, когда называемые больным расстройства, например,

Щелканье в суставе появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов,

ангины, инфекции, широкое открывание рта при удалении зубов и др.). Что

появилось первым: боль или щелканье? После этого нужно установить бывают ли

периоды ремиссии, или симптом, названный больным, постоянен. Получал ли

вольной какое-либо медикаментозное лечение и было ли оно эффективным?

Важным моментом при сборе анамнеза является установление связи потери зубов

заболеванием сустава (число потерянных зубов и топография их), а также

Р°тезировался ли больной и наступало ли после этого облегчение?

После опроса больного проводят пальпацию сустава путем наложе-

Ни

я пальцев на кожу, спереди козелка ушной раковины или введения

пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава часто

Цущаются толчки, щелканье и хруст. Поэтому пальпация как бы является

и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать фонендо-

скопом. Пальпация позволяет уловить амплитуду движений головок нижней

Челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность дви-