Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

поверхности тела нижней челюсти имеются утолщения губчатого веще-

ства, укрепляющие альвеолы и придающие зубам большую устойчивость.

Напряжение шарпеевских волокон, прикрепленных к компактной пластин-

ке лунки, вызывает функциональную ориентировку трабекул губчатого ве-

щества. Они располагаются перпендикулярно к корню зуба, за исключе-

нием дна альвеолы, где имеют отвесно-радиальное направление.

Альвеолярные части в течение всей жизни человека тесно Связаны с

зубными рядами не только анатомически, но и функционально. Так, на

протяжении всего периода прорезывания зубов имеет место активная пе-

рестройка костной ткани альвеолярных отростков. Вся же альвеолярная

часть, как считают анатомы - является вторичной надстройкой, развиваю-

щейся постепенно с ростом корней зубов и исчезающей после их утраты.

Жевательная функция зубов является главным условием нормальных об-

менных процессов в альвеолярном отростке. Любое изменение функции

зубов или их положения в зубной дуге способно вызвать перестройку кос-

ти альвеолярных частей. Следует добавить, что на верхней челюсти для

определения рассматриваемых анатомических образований используют

термин: "альвеолярный отросток".

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ

Височно-нижнечелюстной сустав образован суставной ямкой височ-

ной кости, головкой нижней челюсти, суставным диском и суставной кап-

сулой (рис.7). Этот сустав по своему анатомическому строению самый

сложный. Инконгруэнтность его суставных поверхностей выравнивается

суставным диском. Сустав сложен и в функциональном отношении, поско-

льку обеспечивает большое разнообразие движений - скольжение и вра-

щение головок вокруг горизонтальной и вертикальной оси. Оба сустава

представляют собой единую кинематическую систему, для которой само-

стоятельные движения на какой-либо одной стороне невозможны. В то же

время движения в каждом суставе могут происходить в различных на-

правлениях и носят комбинированный характер.

Развитие височно-нижнечелюстного сустава завершается во внутри-

утробном периоде, и ребенок рождается с уже готовыми к функциониро-

ванию элементами. Это, по мнению В.В.Паникаровского, подтверждает

существование генетического механизма контроля за формированием

сустава. Однако наследуемое современным человеком сложное строение

сустава, образовавшегося в филогенезе, находится под влиянием жева-

тельной функции, изменяющейся в связи с характером принимаемой пи-

щи и накладывающей определенный отпечаток на тонкое строение тканей

формирующегося сустава. Приспособление к меняющейся функциональ-

ной нагрузке проявляется в увеличении глубины суставной ямки, в росте

суставного бугорка и др. Особенно активно под влиянием функции фор-

мируется в первые месяцы после рождения хрящ, покрывающий головку

нижней челюсти.

а д

Рис.7. Височно-нижнечелюстной сустав: а - верхняя суставная щель; б - нижняя

суставная щель; в - суставной бугорок; г - суставная капсула; д - суставной диск; е -

головка нижней челюсти.

Внутрисуставный диск, состоящий из плотноволокнистой соедини-

тельной ткани с вкрапленными в нее хрящевыми клетками, выполняет роль

мягкой прокладки, амортизирующей падающее на суставные поверхности

давление. Диск по всему краю срастается с суставной сумкой (капсулой) и

делит суставную полость на два этажа: верхне-передний и нижне-задний.

Обе камеры сустава едины в своей функции, так как движения в них со-

вершаются одновременно. Если учесть, что этот сустав спаренный, то

сложность его становится еще более очевидной.

Связки сустава, состоящие из фиброзной неэластичной соединитель-

ной ткани, не восстанавливающиеся после перерастяжения, препятствуют

увеличению объема суставной капсулы и ограничивают амплитуду движе-

ний нижней челюсти.

Решающую роль в управлении деятельностью височно-нижнечеюст-

ного сустава играют жевательные мышцы. Из них наиболее специфичес-

кой функцией обладает наружная крыловидная мышца. Разветвляясь на

два пучка, она вплетается верхним в суставной диск, а нижним - прикре-

пляется к крыловидной ямке нижней челюсти. Сокращение этой мышцы

обеспечивает синхронное перемещение нижней челюсти и суставного

диска.

В течение жизни деятельность височно-нижнечелюстного сустава не-

разрывно связана с жевательной функцией. При нормальном прикусе ос-

новное жевательное давление принимают на себя большие и малые ко-

ренные зубы, осуществляя тем самым как бы боковую защиту сустава. С

их потерей сила мышечных сокращений падает на передние зубы и сус-

тав, вызывая их перегрузку. Кроме того, при утрате боковых зубов появ-

ляются условия для уменьшения межальвеолярного расстояния и дисталь-

ного смещения нижней челюсти. Последнее нередко приводит к сдавли-

ванию рыхлой соединительной ткани между задней стенкой капсулы и ба-

рабанной костью, развитию сложного симптомокомплекса (головная боль,

боль в суставе, жжение в языке, носоглотке и др.) с вовлечением в забо-

левание пограничных областей. При полной потере зубов изменение амп-

литуды движений нижней челюсти и деятельности жевательных мышц

опять приводит к перестройке и адаптации сустава к новым условиям.

ЗУБЫ И ЗУБНЫЕ РЯДЫ

Зубные дуги представлены резцами, служащими для откусывания пи-

щи, клыками и малыми коренными зубами -для раздробления пищи и, на-

конец, большими коренными зубами с широкими жевательными площад-

ками - для ее растирания. Постепенное усложнение формы зубов от пе-

редних к боковым объясняется особенностями функции жевания. После

откусывания пища поступает в полость рта и подвергается сложной меха-

нической обработке. Она измельчается и становится доступной воздей-

ствию ферментов слюнных желез полости рта и других отделов пищева-

рительного тракта.

Рис.8. Соотношение длины коронки и корня: а - нормальное; б - клиническая коронка

увеличена за счет атрофии лунки.

При исследовании зубов принято различать анатомическую и клини-

ческую коронки (рис.8). Анатомическая коронка - это часть зуба, покрытая

эмалью; клиническая же коронка - это часть зуба, выступающая над дес-

ной.

Зуб с биомеханической точки зрения можно рассматривать как рычаг

первого рода с точкой в средней трети корня. Поэтому отношение длины

коронки к длине корня может быть использовано для оценки состояния

пародонта, т.е. имеет клиническое значение. Распространенное пред-

ставление о том, что в норме отношение длины коронки к длине корня

составляет 1:2 не подтвердилось измерениями, проведенными В.А.Нау-

овым. Это положение оказалось справедливым лишь для частных случа-

в - верхних моляров и нижних первых премоляров.

Рис.9. Форма зубных рядов: а - верхний зубной ряд в форме полуэллипса; б - нижний

зубной ряд в форме параболы.

С возрастом в результате стирания бугорков и режущих краев наблю-

дается уменьшение высоты анатомической коронки зуба. В то же время

происходит и возрастная (сенильная) атрофия альвеолярной части. Эти

процессы, идущие при здоровом пародонте параллельно, приводят к уко-

рочению всего зуба за счет стирания коронки, но соотношение клиниче-

ской коронки и корня, существовавшее до начала стирания, сохраняется.

Этот возрастной компенсаторный механизм горизонтального стирания зу-

бов способствует нормальному функционированию опорного аппарата

(рис.8). Только при нарушении синхронности функционального стирания

зубов и возрастной атрофии альвеолярной части появляются условия для

нарушения биомеханического равновесия и развития функциональной пе-

регрузки пародонта.

С прорезыванием постоянных зубов заканчивается образование зуб-

ных рядов. На верхней челюсти зубной ряд имеет форму полуэллипса, на

нижней - параболы (рис.9). Зубы верхней челюсти обращены коронками

кнаружи, а корни их наклонены в небную сторону. Зубы же нижней челю-

сти, наоборот, коронками наклонены в язычную сторону, а корнями кна-

ружи. Это способствует преобладанию ширины верхнего зубного ряда над

нижними и обеспечивает при ортогнатическом прикусе перекрытие вер-

хними передними зубами одноименных нижних. В боковых отделах зубных

рядов щечные бугры верхних моляров и премоляров находятся кнаружи

от одноименных нижних. Эта особенность взаимоотношения зубных рядов

обеспечивает максимальное использование жевательных поверхностей

зубов для размельчения пищи.

Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов .

После прорезывания зубы устанавливаются в зубной ряд и начинают

функционировать как самостоятельный орган. Единство зубного ряда в

первую очередь обеспечивается пародонтом и альвеолярной частью. Осо-

бую роль играет межзубная связка, проходящая над вершинами межзуб-

ных перегородок и соединяющая соседние зубы мощными пучками сое-

динительнотканных волокон. Она способствует не только объединению

зубов, но и перемещению нескольких рядом стоящих зубов мезиально или

дистально при воздействии нагрузки на один из них.

Неблагоприятному наклону коронок зубов верхней челюсти кнаружи

способствуют усилия, развиваемые при жевании. Особые условия нагруз-

ки пародонта компенсируются большим числом корней у боковых зубов.

Устойчивости зубов верхней челюсти в определенной мере способствует

и особенность строения зубной дуги нижней челюсти. Коронки жеватель-

ных зубов нижней челюсти наклонены в язычную сторону и устанавли-

ваются напротив верхних как бы в параллельных плоскостях. Это также

создает условия для более равномерного распределения жевательной

нагрузки на пародонт верхних и нижних зубов.

Нижний зубной ряд более устойчив к воздействию жевательного дав-

ления за счет щечной выпуклости зубной дуги, наклона и формы корон-

ковой части зубов. Разная ширина язычной и щечной поверхности боко-

вых зубов обеспечивает схождение контактных стенок в язычном направ-

лении. Эта особенность формы коронок зубов способствует наклону, но

не связана с их дугообразным положением, так как зубы верхней челюсти

имеют параллельные контакты поверхности. Наклон нижних боковых зу-

бов коронками вперед делает зубной ряд более устойчивым к сдвигу на-

зад.

После прорезывания зубы устанавливаются в плотном контакте друг с

другом за счет экватора. Контактные пункты защищают межзубной дес-

невой сосочек от повреждения пищей и участвует в распределении жева-

тельного давления между зубами, способствуя морфологическому и фун-

кциональному единству зубных рядов (рис.10).

Микроэкскурсии зубов в лунке во время жевания вызывают стирание

контактных стенок зубов. Превращение контактных пунктов в площадки

является доказательством существования физиологической подвижности

зубов, которая, по данным Н.Мюлемана, варьирует от 0,1 мм в вестибуло-

оральном, до 0,4 мм в вертикальном направлении. Образование контакт-

ных площадок не нарушает целостность зубной дуги (рис. 10). Однако сти-

рание боковых поверхностей сопровождается медиальным сдвигом зубов

и общим укорочением зубного ряда в течение жизни на 1 см.

Рие.10. Межзубные контактные пункты и площадки: а - межзубные контакты (указаны

стрелкой) обеспечивают непрерывность зубных рядов. Щечная выпуклость больше

язычной, отчего зубы в поперечном разрезе имеют форму трапеции; б - образование

контактных площадок приводит к укорочению зубного ряда.

Рис.11. Зубные (а), альвеолярные (б) и базальные (в) (апикальные) дуги.

Кроме зубной, различают альвеолярную и базальную дуги (рис.11).

Альвеолярную дугу образует гребень альвеолярной части. Базальная дуга

проходит на уровне верхушек корней и часто называется апикальным

базисом. Соотношение дуг на верхней и нижней челюстях неодинаковое.

Оно диктуется особенностями строения челюстей, положением на них зу-

бов и направлением распространяющего по челюстям давления. На верх-

ней челюсти наклон коронок зубов в щечную сторону делает зубную дугу

самой широкой в сравнении с альвеолярной и базальной. На нижней че-

люсти наклон коронок в язычную сторону дает преимущество в ширине

альвеолярной и базальной дугам. Последняя является самой широкой на

нижней челюсти. На верхней челюсти жевательное давление концентри-

руется в суженной базальной дуге и передается на череп по контрфорсам.

Закономерность в размерах зубных, альвеолярных и базальных дуг на

верхней и нижней челюстях проявляется при полной потере зубов.

Преобладание атрофии альвеолярной части верхней челюсти с вестибу-

лярной стороны, а на нижней челюсти - с язычной усиливает различие в

ширине базальных дуг и является причиной формирования необычного

соотношения беззубых челюстей - прогении (старческая прогения).

Окклюзионная поверхность зубных рядов

Режущие края передних зубов и жевательные площадки боковых об-

разуют поверхность смыкания зубных рядов, называемую окклюзионной.

Эта поверхность изогнута в продольном и поперечном направлении. По-

верхность смыкания боковых зубов верхней челюсти своей выпуклостью

обращена книзу и получила название сагиттальной окклюзионной кривой,

впервые описанной Джоном Хантером еще в 1780 году. Она начинается на

жевательной поверхности первого премоляра и заканчивается на же-

вательной поверхности зуба мудрости. Ее можно провести по вершинам

щечных бугорков или продольным фиссурам верхних боковых зубов. Она

состоит из отдельных отрезков кривой с разными радиусами и центрами,

отражающими положение и форму жевательных поверхностей отдельных

зубов. Жевательные поверхности боковых зубов нижней челюсти образу-

ют вогнутую окклюзионную кривую (рис.12).

Рис.12. Сагиттальная окклюзионная кривая (Шпее).

•

Трансверзальная окклюзионная кривая проходит по жевательным по-

верхностям наклоненных боковых зубов верхней и нижней челюстей. На

нижней челюсти закругленные щечные бугорки устанавливаются выше

более длинных язычных, кроме первого премоляра. Окклюзионные кри-

вые зубного ряда верхней челюсти формируются в соответствии с окклю-

зионными кривыми нижней челюсти (рис.13). Положение зубного ряда в

лицевом скелете может быть охарактеризовано с помощью понятия ок-

клюзионной плоскости. Под ней подразумевают плоскость, проходящую

через режущие края центральных резцов и дистальные бугорки вторых

моляров отдельно для верхней или нижней челюстей.

Рис.13. Трансверзальные окклюзионные кривые.

Строение и функции периодонта

Пародонт - термин морфофункциональный. Им обозначают ткани,

объединенные общностью функции. Иначе говоря, это - аппарат. В него

входят: десна, зубная альвеола, зубная связка и цемент корня зуба, имеющие

генетическое родство и общность функции. Жизнедеятельность каждого

элемента пародонта невозможна вне этой функционально-морфологической

системы. Наибольший интерес с точки зрения амортизации и передачи же-

вательного давления представляет ткань, расположенная между альвеолой

корнем зуба и называемая зубной связкой (периодонтом). Пространство,

заполненное этой тканью, получило условное название "периодонтальная

щель". В связи с сужением в средней трети корня она напоминает форму

песочных часов. По данным А.С.Щербакова, ширина ее у устья альвеолы

равна 0,23 - 0,27 мм, в пришеечной трети - 0,17 - 0,19 мм, в средней трети

— 0,08 — 0,14 мм, в приверхушечной трети - 0,16 - 0,19 мм и на дне альвеолы

- 0,23 - 0,28 мм. Такую форму периодонтальной щели можно объяснить

микродвижениями зуба в лунке.

Величина периодонтальной щели зависит от многих факторов: возра-

ста, наличия или отсутствия зубов-антагонистов, состояния пародонта и

др. У функционирующих зубов периодонтальная щель шире, чем у зубов,

выключенных из функции. При заболеваниях пародонта расширению пе-

риодонтальной щели, как правило, предшествует резорбция стенки лунки

и образование костных карманов.

Периодонт представлен плотной соединительной тканью, состоящей

из большого числа переплетенных между собой пучков коллагеновых во-

локон и входящих с одной стороны в цемент корня, а другой - в альвео-

лярную кость.

В периодонте выявляются две группы функционально ориентирован-

ных волокон: косая зубоальвеолярная и верхушечная. У многокорневых

зубов выявляется, кроме того, группа волокон, расположенная в области

бифуркации корней. На поперечных срезах часть волокон расположена

радикально, а другая тагенциально (А.С.Щербаков) (рис. 14).

Рис.14. Схема строения пародонта зубов человека (А.С.Щербаков): а - строение пародонта

на вестибуло-оральном, медио-дистальном срезах; б - строение пародонта на поперечном

срезе на уровне средней трети зуба; J - эмаль; 2 - дентин: 3 - пульпа; 4 - кость альвеолы; 5 --'

;

периодонтальная щель; 6 - десна; 7 - цемент; 8 - межзубная связка; 9 - зубодесневые волокна;'

10 - зубопериостальные волокна; 11 - зубогребешковые волокна; 12-косыезубоальвеолярные'

волокна; 13 - верхушечные волокна; 14 - тагенциальные волокна; 15 - радиальные волокна*

Сложная сеть коллагеновых волокон обеспечивает также плотное

прилегание края десны к шейке зуба. Это предупреждает отслаивание еепри

язвлении пищи или при микроэкскурсиях зуба во время жевания.

В краевом пародонте А.С.Щербаков выделяет: 1) зубодесневую груп-

пу волокон, берущих начало у цемента и веерообразно распределяющих-

ся в десне; 2) зубопериостальную группу волокон, которые начинаются

ниже места прикрепления первой группы и, огибая вершину альвеоляр-

ного отростка, вплетаются в периост.

С контактных сторон вместо второй группы наблюдается межзубная

группа волокон. Она образует мощную связку шириной 1,0 - 1,2 мм, иду-

щую горизонтально над межзубной перегородкой от одной поверхности

корня к другой (рис. 14,8). С помощью этих волокон и кости лунки отдель-

ные зубы объединяются в непрерывную цепь - зубную дугу, действую-

щую как единое целое, в которой напряжение или перемещение одного

элемента вызывает соответствующее напряжение и перемещение других

(Е.И.Гаврилов).

В соединительной ткани маргинального пародонта, переходящего без

резких границ в периодонт, различают следующие группы волокон: 1)

функционально ориентированные; 2) направленные по ходу сосудов и нер-

вных стволов; 3) не имеющие определенного направления и образующие

основу рыхлой соединительной ткани.

Функциональная ориентировка коллагеновых волокон периодонта, по

мнению Е.И.Гаврилова, является врожденной и формируется в период

прорезывания зубов. Однако характер функции отдельных групп зубов, а

также индивидуальные особенности смыкания зубных рядов и род пищи

могут определенным образом влиять на строение пародонта. Следова-

тельно, врожденные структуры пародонта являются фоном, на котором

функция создает свой прижизненный рисунок.

Периодонту принадлежит особая роль в обмене веществ. Он обеспе-

чивает обмен тканевых жидкостей, а также выполняет функцию связоч-

ного и амортизирующего аппарата, трофическую функцию, функцию ося-

зания, рефлекторную регуляцию жевательного давления, барьерную и

пластическую функцию.

П амортизирующей функцией периодонта понимают способность

воспринимать и гасить жевательное давление за счет растяжения упругих

коллагеновых волокон, передачи давления на стенки лунки. При объясне-

нии амортизирующей роли периодонта, следует также иметь в виду и со-

судистую систему, образующую для корня зуба как бы гидравлическую

подушку (рис. 15). Жевательное давление вызывает опорожнение капилля-

Ров и уменьшение объема крови, находящейся в сосудах. Аналогичные

перемещения происходят и в лимфатической системе. Уменьшение объе-

ма крови сопровождается изменением ширины периодонтальной щели. При