Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Привыкание к зубным протезам

Процессы привыкания к зубным протезам должны быть известны

каждому ортопеду. Следует всегда помнить, что протез в значительной

степени изменяет функцию органов жевательного аппарата. Во-первых,

он воспринимается пациентом как инородное тело, а по отношению к сли-

зистой оболочке протезного ложа оказывается необычным раздражителем.

Во-вторых, протез изменяет привычные взаимоотношения органов полости

рта, так как сокращает объем собственно полости рта, одновременно нару-

шая топографию артикуляционных пунктов, необходимых для образования

различных звуков. В-третьих, новые окклюзионные отношения между

искусственными зубами могут изменять характер жевательных движений

нижней челюсти. В-четвертых, при изменении межальвеолярной высоты

создаются новые условия для деятельности жевательных мышц и височно-

нижнечелюстного сустава.

Зубной протез, как было отмечено, является необычным раздражите-

лем и ощущается пациентом, как инородное тело, мешающее ему. Часто

внимание больного подолгу сосредотачивается на этом ощущении, меша-

ет работать и отдыхать. Одновременно с этим усиливается слюноотделе-

ние, а у некоторых больных возникают позывы к рвоте. Усиление слюно-

отделения наступает через небольшой промежуток времени после нало-

жения протеза, что свидетельствует о возникновении рефлекса вследствие

передачи возбуждения по рефлекторной дуге от рецепторов слизистой обо-

лочки полости рта через центральную нервную систему. По характеру этот

рефлекс является безусловным, напоминающим реакцию, вызванную

действием отвергаемых веществ.

Позывы к рвоте вызываются механическим раздражением рецепто-

ров корня языка или мягкого неба. Этот рефлекс имеет защитный харак-

тер. Рвота начинается при вдохе. Усиленное дыхание может ее прекратить.

С течением времени ответная реакция на раздражение начинает

стихать: чувство ощущения инородного тела уменьшается, сокращается

саливация, исчезает рвотный рефлекс. Пациент перестает ощущать про-

тез, забывая о его существовании и даже чувствует неловкость, если на

время вынимает протез. Эти реакции наиболее выражены при наложении

полного съемного или частичного пластиночного протеза и меньше - при

дуговом протезе.

В основе затихания описанных реакций лежат сложные нервно-реф-

лекторные процессы, понять которые можно, если воспользоваться дан-

ными классических работ И.П.Павлова о корковом торможении. В опытах

на животных им было установлено, что необычный раздражитель (в на-

шем случае таковым является съемный протез) вызывает в коре полуша-

рий головного мозга возбуждение определенных центров. Это возбужде-

270

ние проявляется в виде рефлекторных реакций (слюноотделение, чувство

ощущения инородного тела, позывы к рвоте). Если раздражитель в даль-

нейшем не подкрепляется, то развиваются явления торможения, которые

выражаются в подавлении или понижении возбудимости и проводимости.

Наложение протеза почти всегда сопровождается нарушением обра-

зования звуков и четкости их произношения. Это объясняется исчезнове-

нием привычных артикуляционных пунктов, т.е. пунктов соприкосновения

языка при модулировании звуков. Постепенно вследствие упражнений эти

недостатки устраняются и речь становится нормальной. Скорость восста-

новления речи зависит от характера протеза (мостовидный или пласти-

ночный), толщины протезного базиса и индивидуальных особенностей

пациента. Некоторые нарушения речи могут возникнуть вследствие не-

правильного построения искусственных зубных рядов и исчезают после

изменения формы искусственной зубной дуги.

При увеличении межальвеолярной высоты на протезах жевательные

мышцы, удерживающие нижнюю челюсть оказываются несколько растяну-

тыми, на что они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс).

В случае незначительного увеличения межальвеолярной высоты мио-

татический рефлекс быстро угасает. При значительном увеличении меж-

альвеолярной высоты он может долго удерживаться, сопровождаясь

усиленным сокращением мышц, что может вызывать боль под базисом

протеза. В этом случае необходимо уменьшить высоту до исчезновения

боли и новое увеличение произвести в 2 - 3 приема.

Новые окклюзионные взаимоотношения искусственных зубных рядов

ставят в необычные условия жевательные мышцы и височно-нижнечелю-

стной сустав. Внешним выражением этого является нарушение ритмичных

и целесообразных жевательных движений нижней челюсти. Поэтому в по-

нятие "привыкание" к протезам входит и перестройка двигательных реф-

лексов, приводящая в конечном счете к выработке рациональных движе-

ний нижней челюсти, наиболее соответствующих функциональным запро-

сам жевательного аппарата.

Таким образом, привыкание к протезу является сложным нервно-

рефлекторным процессом, слагающимся из: 1) торможения реакции на

протез как на необычный раздражитель; 2) формирования новых двига-

тельных актов языка, губ при произношении звуков; 3) приспособления

мышечной деятельности к новой межальвеолярной высоте; 4) рефлектор-

ной перестройке деятельности мышц и суставов, конечным результатом

которой является выработка целесообразных в функциональном отноше-

нии движений нижней челюсти. Например, при повторном протезирова-

нии больные быстро перестают ощущать новый протез в то время, как

выработка целесообразных движений нижней челюсти в соответствии с

новыми окклюзионными контактами может задерживаться.

271

Оценка эффективности протезирования Ближайшие и отдаленные

результаты протезирования оцениваются на основании: 1) субъективных

ощущений больного; 2) состояния тканей протезного ложа и пародонта

опорных зубов; 3) фиксации протеза; 4) возможности употреблять с

протезом различную пищу; 5) восстановления внешнего вида пациента; 6)

чистоты речи; 7) данных кимограмм нижней челюсти, позволяющих судить

об успешности перестройки двигательных рефлексов и выработке в связи

с этим полноценных в функциональном отношении жевательных движений;

8) данных жевательных проб.

Гигиена полости рта лиц,

пользующихся съемными протезами

Одним из побочных действий съемного протеза является нарушение

естественного самоочищения слизистой оболочки твердого неба и альве-

олярных частей. Это сопровождается изменением микрофлоры не только

в количественном, но и в качественном отношении. В полости рта появля-

ются бактерии, ранее не наблюдавшиеся; возможно также колебание со-

отношений между различными видами микробов. Увеличению микрофло-

ры могут способствовать также недостатки протеза в виде шероховато-

стей, особенно в местах прилегания базиса к естественным зубам и межзуб-

ных промежутках, поры, возникшие в последующем при вымывании

мономера, а также при нарушении режима полимеризации. Особенно ма-

логигиеничными являются протезы, подвергавшиеся многократным по-

чинкам и перебазированию быстротвердеющей пластмассой. Последние

всегда имеют пористую поверхность, загрязняются, а изменяясь в цвете,

приобретают неприглядный вид. Каждая пора в протезе, небольшая мик-

роскопическая царапина, представляют из себя резервуар микрофлоры.

Отсутствие соответствующего ухода за протезами является одной из

причин воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Отсюда следу-

ет, что гигиена полости рта лиц, пользующихся съемными и несъемными

протезами, должна изучаться врачами, а необходимые элементы ее сле-

дует доводить до сведения больных в частных беседах, лекциях, различ-

ных популярных медицинских брошюрах и наставлениях.

За протезами необходим тщательный уход. Их следует как можно чаще,

а после приема пищи, обязательно чистить зубной щеткой в проточной

воде (теплой, но не горячей), можно с зубным порошком или пастой. При

хорошем уходе пластмассовые базисы и зубы всегда сохраняют свой блеск

и цвет. От крепкого чая, черного кофе, яблочного сока, курения протезы

пигментируются. В этом случае рекомендуется обращаться к врачу, кото-

рый легкой полировкой снимет образовавшийся пигмент, а также возмож-

ные зубные отложения.

272

Протезы, оставленные в полости рта на ночь, ухудшают ее гигиени-

ческое состояние. Поэтому следует рекомендовать извлекать протезы на

ночь, но только после того, как больной привыкнет к ним и перестанет их

ощущать. Из этого правила приходится делать исключения, учитывая пол,

возраст больного, семейные обстоятельства, жилищные условия, харак-

тер потери зубов (частичная или полная), а также состояние сохранившихся

зубов. Без учета этих сведений дать правильную рекомендацию невозмож-

но: или совет будет в ущерб больному, или последний его сознательно не

выполнит. Многие пациенты, как известно, несмотря на настойчивые

рекомендации, пользуются протезами круглосуточно, а некоторые из них

вообще скрывают от близких сам факт протезирования. Здесь мы вступаем

в область психоодонтологии, т.е. особенностей психики больных, поль-

зующихся съемными протезами.

В первую очередь следует иметь в виду возраст, пол и семейное

положение больного, степень нарушения эстетического вида. Чем выра-

женнее нарушение эстетики и чем моложе пациент, тем большую осто-

рожность должен проявлять врач, давая ту или иную рекомендацию.

Имеет значение и локализация дефекта. При дистально расположен-

ных дефектах можно быть более настойчивым при рекомендациях, а при

дефектах в переднем отделе зубного ряды, наоборот, следует проявлять

максимум понимания психологии больного.

Если на челюстях есть 2-3 пары зубов-антагонистов, то рекоменда-

ция к удалению протезов на ночь вряд ли показана с медицинских позиций.

Дело в том, что глотание слюны продолжается и во сне. Зубы, смыкаясь в

положении центральной окклюзии, будут находиться в состоянии трав-

матической окклюзии. Протез в данном случае защитит пародонт остав-

шихся зубов от функционального перенапряжения. Поэтому при малом чис-

ле антагонирующих пар зубов рекомендации нужно давать исходя из

прогноза на будущее для оставшихся зубов и особенно на нижней челюсти,

где фиксация полного съемного протеза всегда затруднительна.

Вряд ли рекомендация вынимать протез на ночь будет полезной и в

том случае, если на небольшом числе сохранившихся зубов повышалась

межальвеолярная высота. Не следует давать подобный совет пациентам,

страдающим пародонтопатиями и пользующимся шинами-протезами.

Больным артропатиями в связи с уменьшением межальвеолярного рас-

стояния, при бруксизме также не следует рекомендовать вынимать протез

на ночь.

Какой бы не был дан совет, всегда следует настойчиво рекомендовать

тщательный и многократный в течение дня уход за протезом. Хороший

уход может компенсировать побочное действие протеза, если пациент

пользуется им ночью. При одиночно сохранившихся зубах, а также при

полной потере зубов на верхней челюсти для освобождения твердого неба

от базиса можно рекомендовать безнебные протезы для пользования ими

273

только в ночное время. Если протезы на ночь удаляют, то хранить их[сле-

дует в специальной пластмассовой коробке, легко подвергающейся очистке.

Лица, пользующиеся протезами, должны проходить ежегодные осмо-

тры с целью обследования состояния полости рта и самих протезов, а по

мере увеличения сроков пользования протезами - и для решения вопроса

о времени нового протезирования.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

И ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИКА

ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

В течение всей жизни человека происходит убыль эмали и дентина в

результате их стирания. Этот естественный процесс начинается сразу, как

только зубы прорежутся и начнут выполнять свою функцию. Выражен-

ность его зависит от вида смыкания зубов, твердости эмали и дентина,

величины жевательного давления и свойств употребляемой пищи.

Естественное стирание эмали происходит в двух плоскостях - гори-

зонтальной и вертикальной. Стирание в горизонтальной плоскости наблю-

дается по режущему краю резцов, бугоркам клыков, премоляров и моля-

ров. Связанное с этим понижение высоты коронок зубов следует рассма-

тривать как приспособительную реакцию организма. Дело в том, что с

возрастом изменяется сосудистая система и другие ткани пародонта и

височно-нижнечелюстного сустава. Однако снижение функциональных

возможностей этих органов компенсируется уменьшением величины вне-

шнего рычага зуба и плоской формой окклюзионной поверхности.

Под вертикальной стираемостью в частности понимают стираемость

контактных поверхностей зуба, вследствие чего межзубные контактные

пункты превращаются со временем в контактные площадки. Исчезнове-

ния межзубных контактов не происходит в связи с медиальным смещени-

ем зубов. Зубная дуга при этом остается непрерывной, но длина ее умень-

шается. Превращение контактных пунктов в контактные площадки следует

рассматривать как явление приспособительного характера. Известно, что

при возрастной атрофии альвеолярного отростка имеет место оседание (рет-

ракция) десны и межзубного сосочка. Это должно было бы привести к об-

разованию треугольных промежутков между зубами. Однако их возникнове-

ние предупреждается появлением контактной площадки и медиальным

сдвигом зубов.

У некоторых людей естественная функциональная стираемость заме-

274

длена или отсутствует. Это можно было бы объяснить употреблением мяг-

кой пищи, глубоким прикусом, затрудняющим боковые движения нижней

челюсти, слабостью жевательных мышц. Однако встречаются пациенты,

у которых наблюдается нормальный прикус и пищу они употребляют самую

разнообразную, а стираемость настолько слабо выражена, что в возрасте

40 лет бугорки моляров и премоляров сохраняются почти неизменными.

Причины этого неизвестны, но полагают, что такое явление связано с

подвижностью зубов, вызванной врожденной или приобретенной функци-

ональной недостаточностью пародонта. Часто такие пациенты страдают

пародонтитом.

Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость эмали

и дентина (рис. 120). Она характеризуется быстрым течением и значитель-

ной потерей эмали и дентина. Повышенная стираемость зубов встречает-

ся у 4% людей в возрасте от 25 до 30 лет и у 35% до 40 до 50 лет (В. А.

Алексеев).

Рис. 120. Повышенная стираемость зубов верхней челюсти.

Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исче-

зают бугорки, режущие края резцов, высота коронок при этом уменьша-

ется. При прямом прикусе стиранию подвергаются режущие края и жева-

тельная поверхность всех зубов, при глубоком прикусе - губные поверх-

ности нижних и небные - верхних передних зубов.

Повышенная стираемость, возникнув однажды, неуклонно нарастает.

Она углубляется в местах, где обнажен дентин, и несколько задерживает-

ся там, где сохранилась эмаль. Вследствие этого фасетки стирания имеют

ид гладко отполированных чашек или выемок кратерообразной формы,

края которых ограничены острыми выступами эмали. Образование крате-

Рообразных фасеток объясняется неодинаковой твердостью эмали и денти-

на. Последний более мягок и поэтому быстрее стирается. Отсюда следует

Ь1вод, что с потерей эмали стираемость увеличивается.

275

Г.А.Гаркуша выделяет три степени стираемости. При первой степени

стираются бугорки и режущие края, при второй - коронка до контактных

площадок, при третьей - коронка до десны. При этом стиранию подверга-

ются не только эмаль и дентин, но и вторичный (заместительный) дентин.

Стираемость вызывает защитную реакцию со стороны пульпы зуба.

Она выражается в отложении вторичного дентина, деформирующем по-

лость зуба, а иногда и вызывающем полное ее заращение. При дистрофии

пульпы отложение заместительного дентина может не поспевать за потерей

вещества тканей зуба. Поэтому возможна гибель пульпы без перфорации

ее полости.

Стирание эмали может сопровождаться повышенной чувствительно-

стью к термическим и химическим раздражителям. При сохранности плас-

тических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поско-

льку образуется слой дентина, создающий защитный барьер между внеш-

ней средой и пульпой.

При повышенной стираемости иногда обнаруживаются околоверху-

шечные очаги воспаления (гранулирующие или грануломатозные перио-

донтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует

также считать гибель пульпы.

Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами пато-

логического процесса являются:

/. Функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обуслов-

ленная их морфологической неполноценностью:

1) наследственной (синдром Стенсона-Капдепона);

2) врожденной (следствие нарушения амело- и дентиногенеза при

болезнях матери и ребенка);

3) приобретенной (следствие нейродистрофических процессов, рас-

стройств функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, на-

рушений обмена веществ различной этиологии).

II. Функциональная перегрузка зубов при:

1) частичной потере зубов (уменьшение числа антагонирующих пар

зубов, смешанная функция и др.);

2) парафункции (бруксизм, беспищевое жевание и др.);

3) гипертонусе жевательных мышц центрального происхождения и

связанная с профессией (вибрация, физическое напряжение);

4) хронической травме зубов (в том числе вредные привычки).

///. Профессиональные вредности (кислотные и щелочные некрозы,

запыленность), прием соляной кислоты при ахилиях.

Часть перечисленных причин может вызывать генерализованную сти-

раемость, а часть - лишь местное поражение. Например, при врожденной

недостаточности эмали и дентина следует ожидать генерализованную

форму повышенной стираемости, тогда как при функциональной пере-

276

рузке в процесс вовлекаются лишь зубы, удерживающие межальвеоляр-

ную высоту.

Очевидно, что термин "повышенная стираемость" объединяет раз-

личные состояния зубной системы, часто с неизвестной этиологией, но с

обшей для всех патологоанатомической характеристикой: быстрая утрата

вещества эмали и дентина всех или только части зубов. Со временем, когда

будут объяснены причины и патогенез, удастся выделить виды по-

вышенной стираемости по этиологическому признаку. Тогда терапия это-

го поражения будет носить, кроме симптоматической, как это имеет мес-

то сейчас, и этиопатогенетическую направленность.

Формы повышенной стираемости зубов. Как было отмечено,

повышенная стираемость захватывает различные поверхности зубов: же-

вательные, губные, небные и режущие края. В связи с этим выделяют три

формы повышенной стираемости: вертикальную, горизонтальную и сме-

шанную (рис.121). При вертикальной форме повышенная стираемость у

пациентов с нормальным перекрытием передних зубов обнаруживается на

небной поверхности верхних передних и губной поверхности одно-

именных нижних зубов. При обратном перекрытии участки повышенной

стираемости располагаются несколько иначе - на верхних передних зубах

с губной стороны, а на нижних одноименных - с язычной. Горизонтальная

форма характеризуется уменьшением твердых тканей в горизонтальной

плоскости, вследствие чего на жевательной или режущей поверхности по-

являются горизонтальные фасетки стирания. Горизонтальная повышенная

стираемость чаще всего захватывает одновременно верхний и нижний

зубные ряды. Встречаются больные, у которых усиленное стирание тка-

ней зубов отмечается лишь на верхней челюсти при нормальном стирании

зубов на нижней челюсти. При смешанной форме повышенная стираемость

может развиваться как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

Рис. 121. Формы повышенной стираемости зубов: а,б - горизонтальная; в - вертикальная;

г, д, е - смешанные формы.

277

Повышенная стираемость может носить ограниченный и разлитой

характер. Ограниченная или локализованная повышенная стираемость за-

хватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по

всей дуге. Чаще она наблюдается на передних зубах, но процесс может

распространяться также на премоляры и моляры. При генерализованной

(разлитой) форме повышенная стираемость отмечается по всей зубной дуге.

В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции зубо-

челюстной системы следует различать три клинические формы повышен-

ной стираемости твердых тканей зубов: некомпенсированная, компенси-

рованная и субкомпенсированная. Это формы бывают как при генерали-

зованной стираемости, так и при локализованной. Локализованная неком-

пенсированная повышенная стираемость характеризуется уменьшением

высоты коронок отдельных зубов и появлением между ними щели (откры-

тый прикус). Межальвеолярная высота и высота лица сохраняется за счет

нестершихся зубов.

Локализованная компенсированная стираемость также вызывает умень-

шение высоты коронок отдельных зубов. При этом стертые зубы сохраняют

контакт с антагонистами за счет гипертрофии альвеолярной части (вакатная

гипертрофия) в этой зоне, которая приводит к зубоальвеолярному удли-

нению. Межальвеолярная высота и высота лица остаются неизменными.

Генерализованная некомпенсированная повышенная стираемость

твердых тканей зубов приводит к уменьшению высоты коронок зубов, что

сопровождается снижением межальвеолярной высоты и высоты лица.

Нижняя челюсть приближается к верхней, возможно ее дистальное сме-

щение. Лицевой скелет у больных этой формой стираемости по данным

рентгеноцефалометрического анализа (В.М.Шульков) характеризуется: 1)

уменьшением вертикальных размеров всех зубов, в основном, вследствие

укорочения их коронок; 2) деформацией окклюзионной поверхности; 3)

уменьшением глубины резцового перекрытия и сагиттального межрез-

цового расстояния; 4) уменьшением межальвеолярной высоты; 5) зубо-

альвеолярным укорочением в области верхних клыков и первых премоля-

ров; 6) уменьшением длины корней передних зубов и премоляров; 7)

уменьшением альвеолярных частей в области верхних передних зубов,

верхних премоляров; 8) изменением конфигурации нижней челюсти с

уменьшением ее угла; 9) приближением нижней челюсти к верхней и ос-

нованию черепа; 10) уменьшением вертикальных лицевых размеров и

площади лица; 11) сокращением длины зубных дуг; 12) увеличением меж-

окклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти'.

Генерализованная компенсированная повышенная стираемость твер-

дых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров ко-

ронок всех зубов, снижением межальвеолярной высоты, а высота нижней

трети лица не изменяется. Уменьшение коронок компенсируется ростом

278

альвеолярного отростка. Лицевой скелет у больных этой формой стирае-

мости характеризуется: 1) уменьшением вертикальных размеров всех зу-

бов; 2) отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохране-

нием вертикальных размеров лица; 3) деформацией окклюзионной повер-

хности и уменьшением глубины резцового перекрытия; 4) зубоальвео-

дярным удлинением в области всех зубов; 5) уменьшением межальвео-

лярной высоты; 6) укорочением длины зубных дуг; 7) увеличением длины

основания нижней челюсти; 8) уменьшением длины корней передних зу-

бов и первых премоляров.

Генерализованная субкомпенсированная форма повышенной стирае-

мости зубов является следствием недостаточно выраженного зубоальвео-

лярного удлинения, которое полностью не компенсирует потерю твердых

тканей зубов, что способствует умеренному уменьшению вертикальных

размеров нижней трети лица и приближению нижней челюсти к верхней.

Повышенная стираемость может сочетаться с потерей части зубов,

патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Кли-

ническая картина при этом становится еще более сложной.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при по-

вышенной стираемости для правильного планирования подготовки поло-

сти рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы об-

следования больных: I) подробное изучение анамнеза жизни и заболева-

ния пациента; 2) рентгенография всех зубов; 3) электроодонтодиагности-

ка всех зубов; 4) изучение диагностических моделей челюстей и 5) рент-

генография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности жела-

тельно проводить электромиографическое обследование жевательных

мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.

Терапия больных с повышенной стираемость зубов должны включать:

1) устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса

жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.); 2) замещение убыли

твердых тканей зубов ортопедическими методами.

Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как

лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают

Улучшение функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми -

предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зубов и профи-

лактику заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

Цели и задачи, методика ортопедического лечения пациентов опре-

деляются: формой повышенной стираемости (компенсированная, субком-

пенсированная, некомпенсированная), степенью стертости зубов, сопут-

279