Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

боковых усилиях. Это демонстративно представлено на схеме (рис. 124)

При любом боковом усилии растягивается только часть волокон пародон-

та (зоны б-б), другая часть (зоны а-а) оказывается сдавленной. При уве-

личении внеальвеолярной части зуба сила натяжения (зона б-б) и сила

сдавления (зона а-а) резко возрастает, далеко переходя за границу нормы

Если учесть, что в патогенезе пародонтоза сосудистые изменения, как это

доказано А.И.Евдокимовым, играют ведущую роль, то станет очевидным,

что больной пародонт не может приспособиться к такому чрезвычайному

и неадекватному раздражителю. Таким образом, боковые усилия при

увеличении внеальвеолярной части зуба и снижения амортизирующих

свойств сохранившегося периодонта становятся особенно опасными.

Рис. 124. Распределение напряжения в периодонте при боковом усилии: а-а - зоны сжатия;

б-б - зоны натяжения.

Вертикальная нагрузка в отличие от боковой всегда более благопри-

ятна, так как вектор усилия действует в наиболее выгодном для зуба на-

правлении, т.е. по оси корня. В этом случае давление воспринимается всей

сосудистой системой и всеми косо расположенными волокнами периодонта.

Однако, при атрофии лунки уменьшается объем периодонта, а следователь-

но, понижаются функциональные свойства этой ткани, и без того ослаблен-

ные в связи с изменением сосудистой сети. В сложившихся обстоятельствах

обычная нагрузка превращается в свою противоположность и по мере раз-

рушения пародонта становится травмирующим фактором.

Одновременно с уменьшением высоты лунки наблюдаются расшире-

ние периодонтальной щели, образование патологических костных кар-

манов. Все это ведет к нарушению статики зуба, вследствие чего появля-

ется патологическая подвижность его. Увеличение амплитуды колубаний

зуба в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях ухудшает и

без того нарушенную жизнедеятельность тканей пародонта, усиливая

явления дистрофии. Получается замкнутый круг: дистрофия пародонта

порождает функциональную перегрузку, а последняя в свою очередь уси-

ливает деструкцию пародонта.

290

Патологическая подвижность часто сопровождается перемещением

зубов: они выдвигаются из лунки, перемещаются в оральном или вести-

булярном направлениях. Типичное проявление перемещения при заболе-

вании пародонта - веерообразное расхождение верхних передних зубов.

Перемещение зубов ведет к потере межзубных контактов и, следовательно,

нарушению единства зубных рядов.

Нарушение единства зубных рядов обусловлено не только потерей

межзубных контактов, но также исчезновением межзубной связки (см.

"Пародонт"), идущей от одного зуба к другому поверх межзубной пере-

городки. С ее гибелью прекращается связь зуба с соседними. В результате

описанных изменений зубы действуют изолированно, отчего функци-

ональная перегрузка еще более усиливается.

Нарушение единства зубного ряда, увеличение внеальвеолярной час-

ти зубов, патологическая подвижность их создают условия, при которых

обычная жевательная функция и глотание из актов, стимулирующих об-

менные процессы пародонта и необходимых для поддержки его нормаль-

ной жизнедеятельности, превращаются в свою противоположность - в

разрушающий фактор.

Травматическая окклюзия при системных заболеваниях пародонта

выявляется не сразу, а постепенно. В начальных стадиях болезни паро-

донт, приспосабливаясь к изменившимся условиям, справляется с функ-

циональной нагрузкой и последняя до поры до времени не проявляет сво-

его губительного действия. По мере развития дистрофии пародонта теря-

ется устойчивость зубов и развивается типичная картина вторичного трав-

матического синдрома. На определенном этапе функциональная перегрузка

становится одним из ведущих факторов в патогенезе заболеваний паро-

донта.

Время проявления травматического синдрома, его выраженность за-

висят от формы заболевания, наличия дефектов зубных дуг, характера ок-

клюзионных взаимоотношений. При пародонтозе травматические наслое-

ния обнаруживаются позже, при пародонтите - ранее. В период обостре-

ния процесса нарушения статики зубов наиболее выражены, а при его

затихании подвижность зубов уменьшается. Функциональная перегрузка

более выражена и наблюдается раньше при частичной потере зубов.

Генерализованное заболевание, поражающее пародонт всех зубов, не

исключает неравномерности проявления атрофии лунки в разных участках

зубных рядов, а следовательно, и различную степень выраженности фун-

кциональной перегрузки. Обычно травматический синдром вначале

проявляется на переднем участке, захватывая впоследствии весь зубной

Ряд.

Влияние травматической окклюзии на течение заболевания особенно

аглядно видно на примере зубов, лишенных своих антагонистов и вы-

291

ключенных из функции. Они, как правило, более устойчивы по сравнению

с зубами, находящимися в окклюзии, имеют более сохранившуюся лунку.

У зубов, находящихся в окклюзии, атрофия альвеолярной части, патологи-

ческая подвижность, костные карманы более выражены.

ЗАДАЧИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Ортопедическое лечение при разлитых заболеваниях пародонта про-

водится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональ-

ной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни яв-

ляется одним из главных патогенетических факторов, определяющих те-

чение болезни. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки

ставит пародонт в новые условия, в которых дистрофия или воспаление

развивается медленнее. Благодаря этому травматические мероприятия

становятся более эффективными.

Чтобы уменьшить функциональную перегрузку и облегчить пародонту

выполнение его функции, необходимо: 1) вернуть зубной системе утра-

ченное единство и превратить зубы из отдельно действующих элементов в

неразрывное целое; 2) принять меры к правильному распределению же-

вательного давления и разгрузить зубы с наиболее пораженным пародон-

том за счет зубов, у которых он лучше сохранился; 3) предохранить зубы

от травмирующего действия горизонтальной перегрузки; 4) при частичной

потере зубов, кроме того, необходимо протезирование.

Лечение проводят комплексно с применением общих и местных ле-

чебных мероприятий. Местные лечебные мероприятия носят терапевти-

ческий, хирургический и ортопедический характер. Ортопедическое ле-

чение, таким образом, является частью этого комплекса и не исключает, а

наоборот, предполагает другие виды мероприятий, особенно терапевти-

ческие (кюретаж десневых карманов, физиотерапия и др.). Ортопедиче-

ское лечение надо начинать одновременно с терапевтическим, но после

того, как будут проведены необходимые санационные процедуры (снятие

зубных отложений, удаление разрушенных зубов и корней, снятие воспа-

лительных наслоений).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Как отмечалось (см. "Клиника и протезирование частичной потери

зубов"), функциональная перегрузка пародонта возможна и при частичной

потере зубов, перемещении их, аномалиях смыкания, неправильном

протезировании съемными или несъемными протезами и т.д. Развиваю-

щийся при этих поражениях зубочелюстной системы первичный травма-

тический синдром, будучи иной этиологии, клинически имеет сходство

292

oJ1bl

ue с пародонтозом и меньше с пародонтитом. Из этого вытекает

юность дифференциальной диагностики первичного и вторичного трав-

аТ

ических синдромов, поскольку ортопедическая тактика при них раз-

лична. Для этого надо провести тщательное клиническое и параклини-

ческое обследование зубочелюстной системы, чтобы исключить те из-

менения, которые могут быть причиной первичной травматической ок-

клюзии. При этом важно обратить внимание не только на потерю зубов

ка

к таковую, а и на количество сохранившихся пар зубов-антагонистов,

деформацию окклюзионной поверхности, наличие аномалий. Необходимо

изучить окклюзионные взаимоотношения зубных рядов при различных

движениях нижней челюсти, обращая особое внимание на возможные

блокирующие пункты и преждевременные контакты зубов. Большую по-

мощь в этом могут оказать диагностические модели челюстей.

Нужно установить область распространения поражения пародонта, так

как для первичного травматического синдрома характерно вовлечение в

процесс лишь несколько зубов. Не следует оставлять без внимания и

состояние десны. Для первичной травматической окклюзии, как это дока-

зал Е.Н.Жулев, не характерно появление глубоких патологических карма-

нов с гноетечением, а если они появляются, то только на стороне движения

зуба. Десневой край в этом месте гиперемирован, но участок гиперемии

имеет вид полумесяца, никогда не бывает отечным, синюшным и не отстает

от зубов. Патологическая подвижность зубов при первичной функци-

ональной перегрузке также обнаруживается лишь в очаге поражения.

Наибольшую ценность для дифференциальной диагностики предста-

вляют данные рентгенологического исследования. При первичном трав-

матическом синдроме дистрофия пародонта определяется лишь в зоне

функциональной перегрузки. При системных поражениях дистрофия носит

разлитой характер, захватывая весь зубной ряд.

Следует однако заметить, что иногда дифференциальная диагности-

ка первичного травматического синдрома от вторичного представляет

большие трудности. Это имеет место при частичной потере зубов, если

осталось мало пар зубов-антагонистов или, если подобные дефекты зуб-

ных рядов возникли на фоне разлитого поражения пародонта (пародон-

тоз, пародонтиты).

Ортопедическая помощь при заболевании пародонта зависит от фор-

мы и степени поражения, вида прикуса, состояния пародонта сохранив-

шихся и количества отсутствующих зубов, топографии дефектов, сниже-

ния межальвеолярной высоты, состояния краевого пародонта и др. Не мо-

жет быть единого решения задачи ортопедического лечения для всех

больных. Многообразие клинической картины предполагает индивидуаль-

ный подход к выбору метода ортопедической терапии. Только тщательный

293

учет клинических и рентгенологических данных позволяет составить р

а-

циональный план лечения.

Ортопедическое лечение системных заболеваний пародонта склады,

вается из нормальной окклюзии путем сошлифовывания режущих по-

верхностей и бугорков зубов, ортодонтических мероприятий, шинирова-

ния и протезирования дефектов зубных рядов.

МЕТОДИКА СОШЛИФОВАНИЯ ЗУБОВ

При генерализованном заболевании пародонта очень рано выявляют-

ся нарушения окклюзии с образованием преждевременных контактов или

блокады, чаще боковых, движений нижней челюсти. Выравнивание окклю-

зионных поверхностей осуществляется путем сошлифовывания режущих

краев и бугорков зубов.

Стачивание поверхности коронки зуба, находящейся в преждевре-

менном контакте, направлено на изменение наклона скатов бугорков и

укорочение коронковой части зуба для снижения нагрузки на пародонт.

Эта операция эффективна в ранних стадиях заболевания. При появлении

же патологической подвижности зубов лечебный эффект от сошлифо-

вывания непродолжителен. Зуб снова может выдвигаться из альвеолы,

попадая под влияние все возрастающей функциональной перегрузки.

Выравнивание окклюзионных поверхностей зубных рядов путем со-

шлифовывания можно применять также для профилактики заболеваний

пародонта у лиц с задержкой естественного стирания эмали и дентина.

Нестершиеся бугорки, затрудняя боковые движения нижней челюсти,

вызывают дополнительную функциональную перегрузку пародонта. Стачи-

вание их делает движения нижней челюсти более плавными и улучшает

клиническую картину заболевания. Сошлифовывание зубов можно приме-

нять как специальное подготовительное мероприятие перед шинировани-

ем, протезированием или лечением парафункций жевательных мышц.

Этот метод лечения необходимо применять с учетом индивидуальных

особенностей жевательного аппарата больного. Предварительное клини-

ческое обследование, изучение рентгенограмм зубов, диагностических

моделей челюстей позволяет изучить состояние окклюзии, величину ко-

ронок зубов, характер поражения пародонта. Это позволяет составить

общий план комплексного лечения, включая и сошлифовывание зубов.

Для сошлифовывания твердых тканей используют набор алмазных и

карборундовых фигурных головок. Операцию рекомендуется проводить

бормашиной с водяным охлаждением при хорошем освещении опера-

ционного поля. Рот больного должен находиться на уровне глаз врача.

Выравнивание окклюзии начинают с коррекции центрального соотно-

шения челюстей. Перед этим проводят тренировку пациентов. Движения

294

ижней челюсти должны быть легкими и свободными для быстрого и точ-

ного получения центральной окклюзии. Пациенты с развитой жевательной

мускулатурой легко устанавливают нижнюю челюсть в нужном положении.

Пункты нарушения окклюзии у них выявляются быстро. У пациентов с

вялой мускулатурой необходимо терпеливо искать преждевременные ок-

«лкэзионные контакты и постоянно осуществлять контроль за характером

смыкания зубных рядов.

После тренировки больного, разогревают пластинку воска до макси-

мально пластичного состояния и накладывают на зубы. Появление отвер-

стия в воске при смыкании зубов свидетельствует о существовании преж-

девременного контакта. При появлении двух отверстий сошлифовыванию

подлежит бугорок, расположенный более дистально. Применение воска

при большой подвижности зубов не дает точных результатов. Более эф-

фективно в этих случаях использование копировальной бумаги. Перед на-

ложением ее зуб необходимо тщательно высушить теплым воздухом. Ок-

рашенные места контакта окклюзионных поверхностей зубов-антагонис-

тов соответствуют участкам нарушенной окклюзии.

Преждевременные контакты при центральной окклюзии могут быть

выявлены на передних и боковых зубах. При стачивании передних зубов

придерживаются следующих правил. Если при выдвижении нижней

челюсти сохраняется преждевременный контакт между зубами, укоро-

чению подлежат нижние резцы (рис. 125а). В этом случае после стачивания

Рис. 125. Сошлифовывание передних зубов при наличии преждевременного контакта в

положении центральной окклюзии: а - нижние резцы стачиваются, если сохраняется

преждевременный контакт при выдвижении нижней челюсти; б - стачивание небной

поверхности верхних резцов, если преждевременныйй контакт исчезает при передней

окклюзии; в - стачивание режущего края при выдвижении зуба из лунки.

Потеря преждевременного контакта зубов при смещении нижней

челюсти вперед является показанием для стачивания небной поверхности

верхних резцов (рис.1256). Укорочение же нижних резцов может вновь

привести к появлению преждевременного контакта. Сместившиеся же из

лунок и удлинившиеся отдельные резцы полезно сразу укорачивать до

получения равномерного контакта режущих краев большинства передних

зубов (рис. 125в).

Окклюзионные нарушения жевательных зубов исправляются укороче-

нием бугорков или углублением фиссур при изучении боковых движений

2QS

нижней челюсти. Фиссуры углубляются только в том случае, если на рабо-

чей и балансирующей сторонах имеются бугорковые контакты зубов (рц

126,127). При отсутствии их на одной их сторон стачиванию подлежат

вершины бугорков (рис. 126,127).

При анализе передней окклюзии преждевременные контакты устра-

няются в зависимости от характера смыкания резцов в положении цент-

ральной окклюзии. Точечный или линейный контакт резцов является пока-

занием к укорочению лишь верхних зубов (рис.128). Стачивание нижних

приведет к разобщению резцов и появлению нового преждевременного

контакта. При плоскостном касании коронок передних зубов стачиванию

подлежат оба антагониста (рис.1286). Если верхние резцы при централь-

ной окклюзии своими режущими краями вступают в преждевременный

Не менее ответственной операцией является исправление прежде-

временных контактов, появляющихся при боковых движениях нижней че-

люсти. При ортогнатическом прикусе сошлифовыванию подлежат лишь

верхние щечные и нижние язычные бугорки (рис. 129). Одновременное же

укорочение нижних щечных и верхних небных приводит к уменьшению

межальвеолярного расстояния.

Преждевременные контакты устраняют в первую очередь на балан-

сирующей стороне из-за препятствия плотному контакту зубов рабочей

стороны. Создание скользящей окклюзии на балансирующей стороне по-

зволяет перейти к оценке и коррекции смыкания зубов на рабочей сто-

роне (рис. 1296).

При боковой окклюзии шлифуют преимущественно внутренние скаты

верхних щечных бугорков, направляющих боковые движения нижней че-

люсти. При появлении болезненности или необходимости стачивания

большого слоя эмали следует перейти к пришлифовыванию нижних зубов.

Оптимальным считается такое сошлифовывание, после которого имеется

контакт одновременно на рабочей и балансирующей сторонах разноимен-

ными бугорками.

Рис. 126. Исправление окклюзионных нарушений при центральной окклюзии на боковых

зубах. Углубление фиссуры для устранения преждевременного контакта на боковых зубах

(а) проводится при условии сохранения бугорковых контактов на рабочей и балансирующей

сторонах (б). Смыкание зубов после стачивания (в).

Рис. 127. Устранение преждевременных контактов при центральной окклюзии на боковых

Убах путем стачивания бугорков: а - преждевременный контакт при центральной окклюзии;

б - бугорковый контакт на балансирующей стороне; в - смыкание зубов после стачивания.

297

а б в г

Рис. 128. Исправление преждевременных контактов при передней окклюзии: а - при

точечном или линейном контакте передних зубов стачиванию подлежат верхние резцы; б -

при плоскостном касании передних зубов стачиванию подлежат оба антагониста; в - при

вступлении в преждевременный контакт верхних резцов с губной поверхностью нижних

сошлифовыванию подлежат режущие края нижних резцов; г - сошлифовывание передних

зубов при выявлении препятствия к выдвижению нижней челюсти.

Рис. 129. Исправление преждевременных контактов при боковой окклюзии: а - при

ортогнатическом прикусе стачиванию подлежат верхние щечные и нижние язычные бугорки;

б - при наличии преждевременных контактов на балансирующей стороне стачиваются

щечные бугорки нижних зубов; в - стачивание внутренних скатов верхних небных бугорков

и наружных скатов нижних щечных бугорков для исправления боковых движений нижней

челюсти.

298

При заболеваниях пародонта, обусловленных парафункциями жева-

тельных мышц, наибольшие повреждения твердых тканей в виде стирания

воникают при скрежетании и сжатии зубов. Сопровождающие их прежде-

временные контакты устраняются по уже известным правилам. Кроме то-

го повысить жевательную эффективность стершихся зубов можно допол-

нительным сошлифовыванием щечной поверхности нижних моляров и

небной поверхности верхних (рис.129в).

После сошлифовывания все измененные поверхности сначала сгла-

живают дисками из мелкой наждачной бумаги, а затем полируют резино-

выми кругами. Острые края и грубые шероховатые поверхности могут

травмировать или раздражать слизистую оболочку щек, губ и языка. По-

сле исправления окклюзии пациент должен испытывать облегчение, удоб-

ство при смыкании и более равномерный контакт между зубами.

Сошлифовывание проводится в три посещения. В первое тщательно

выверяются окклюзионные контакты при центральном соотношении челю-

стей. Во второе посещение исправляются преждевременные контакты

при движениях нижней челюсти - в передней и боковых окклюзиях. Нако-

нец, в третье посещение следует осуществить контроль сошлифовывания,

проведенного в предыдущие приемы, и мероприятия, предупреждающие

или устраняющие повышенную чувствительность сошлифованных зубов.

Число посещений при необходимости может быть увеличено. Полировку

твердых тканей зубов после стачивания следует проводить во время каждого

посещения. Сошлифованные поверхности зубов для снятия повышенной

чувствительности полезно обрабатывать фторсодержащими препаратами

(жидкости, пасты, фтористый лак). Кроме аппликаций возможен электро-

форез фторидов и хлористого кальция в раневые поверхности.

Дополнительный контроль осуществляют спустя 10-14 дней, а в по-

следующем через каждые 2-3 месяца. При неточной коррекции отдельные

зубы могут изменить свое положение, а краевой пародонт иметь признаки

воспаления.

После сошлифовывания зубов для закрепления достигнутых резуль-

татов необходимо провести шинирование. Оно является обязательным при

появлении патологической подвижности зубов.

К мероприятиям, выравнивающим окклюзионные взаимоотношения,

относятся ортодонтические приемы или способы. Смысл их становится

понятным на следующем простом примере. Одним из выраженных симп-

томов заболевания является веерообразное расхождение передних зубов

верхней челюсти. Его можно устранить специальными аппаратами (см.

'Ортодонтия"), смещающими зубы назад. Однако взгляды на целесооб-

разность ортодонтического воздействия при системных заболеваниях па-

родонта различны. А.И.Бетельман считал, что ортодонтическое переме-

щение зубов возможно и благоприятно действует на больной пародонт.

299