Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 137. Съемная шина Шпренга:

а - обший вид; б - вид сбоку; в -

положение шинирующей поло-

ски на 3v6e.

Рис. 138. Съемная шина Ван-Тиля:

а - общий вид; б - вид сбоку; в - поло-

жение шинирующей полоски на зубе.

В этой конструкции (рис.137) шинирующая полоска перекрывает

язычную поверхность нижних резцов и клыков, ложится на режущий край

этих зубов и частично на премоляры. Крепление самой шины достигается

при помощи системы опорно-удерживающих кламмеров, а при дефектах

зубной дуги шина соединяется с дуговым протезом.

Передние зубы при использовании такой шины подвергаются специ-

альной подготовке. Она заключается в укорочении режущего края, кото-

рый при этом слегка скашивают в язычную сторону и тщательно полиру-

ют. Существование открытой раневой поверхности после препарирования

зубов является недостатком шины. Однако опасность этого невелика в связи

с малой предрасположенностью к кариесу зубов улиц с разлитыми пародон-

топатиями, полированной поверхностью режущего края, а также при хоро-

шей гигиене полости рта. Другой недостаток этой шины состоит в том,

что она, перекрывая режущий край передних зубов, не заходит на губную

поверхность, что не исключает выдвижения зубов вперед, а также поворота

их. Эта особенность делает неприемлемой эту шину при протрузии

передних зубов.

Описанный недостаток устраняется шиной, в которой металл не толь-

ко перекрывает режущий край, но и заходит на вестибулярную поверх-

ность нижних передних зубов (рис.138). Подобная шина получила назва-

ние шины-каппы. Появление ее связывают с именем Ван-Тиля.

310

фиксация этой шины, так же как и шины Шпренга, осуществляется

опорно-удерживающими кламмерами, телескопическими системами. Она

также может явиться составной частью дугового протеза. Шина-каппа

иМ

еет хорошие функциональные качества, что, естественно, связано с ее

конструктивными особенностями. Однако от появления металл на губной

поверхности зубов шина значительно проигрывает в эстетическом отноше-

нии. Накладка металла на губной поверхности может также вызывать ок-

клюзионные нарушения. Для их устранения следует применять специ-

альное препарирование передних шинируемых зубов.

Единая шина для зубного ряда

По-видимому, основанием для разработки наиболее удобной съемной

шины на весь зубной ряд послужила шина Эльбрехта. Она представляет

собой соединение непрерывных кламмеров, расположенных на зубах ораль-

но и вестибулярно (рис.139). Благодаря этому боковые усилия, падающие

на какой-либо участок зубной дуги, распределяются по всему зубному ряду.

Этот принцип остался руководящим при конструировании любой подобной

шины, но сама конструкция единой шины претерпела большое изменение

и, таким образом, потеряла свою авторскую принадлежность.

Изменения коснулись всех отделов шины. Как отмечалось, вестибу-

лярно расположенное многозвеньевое соединение вызывало возражение

по эстетическим мотивам. Его заменили когтевидными отростками, для

которых в зубах стали создавать специальное ложе, а в боковых отделах

зубного ряда непрерывный кламмер заменили кламмерами с окклюзи-

онными накладками. В результате подобных конструктивных изменений

шина приняла совершенно иной вид (рис.140). Но и это - лишь один из

вариантов подобной шины, так как в зависимости от условий в нее до-

полнительно можно вводить новые элементы.

Непременным условием хороших функциональных качеств съемных

шин является точность выполнения всех клинических и технических про-

цедур, связанных с ее изготовлением. Применение высококачественных

альгинатных и силиконовых оттискных масс, изучение моделей в паралле-

лометре, литье на огнеупорных моделях позволяют добиться точного

соответствия шины ее ложу и избежать нарушений окклюзионных кон-

тактов, что всегда опасно даже для здорового пародонта, а для больного в

особенности.

Сравнительная оценка съемных и несъемных шин

Оба вида шин обладают как положительными, так и отрицательными

свойствами. К положительным свойствам несъемных шин следует отне-

311

б в

Рис. 139. Шина Эльбрехта: а - общий

вид шины на модели; б - вид спереди; в -

положение шинирующей полоски на зубе.

Рис. 140. Съемная цельнолитая

шина: а - общий вид; б - вид

спереди; в - схема препариров-

ания зубов для когтевидных

накладок.

сти, во-первых, их способность обеспечивать блокирование системы в трех

направлениях: вертикальном, трансверзальном и медиодистальном; во-вто-

рых, несъемные шины, за исключением блока полных коронок, оставляя

открытым десневой карман, делают его доступным как для медикамен-

тозной, так и для хирургической (кюретаж) терапии; в-третьих, больные

быстро привыкают к несъемным шинам, а фонетические нарушения редко

возникают и притом очень быстро устраняются без вмешательства врача.

Отрицательными свойствами несъемных шин являются: необходи-

мость, иногда очень сложного, препарирования зубов, сопровождающего-

ся грубой травмой эмали и дентина; применение, например, штифтовых

шин предусматривает удаление пульпы, что при серьезных недостатках

современной техники пломбирования каналов порождает опасность раз-

вития верхушечных периодонтитов; несъемные шины трудно накладыва-

ются при веерообразном расхождении передних зубов; многие наиболее

доступные и простые конструкции колпачковых шин непрочны и разрыва-

ются по линии пайки, часто также имеет место растворение цемента; не-

съемные шины, как и другие несъемные конструкции, ухудшают гигиену

полости рта.

312

Шинирующие свойства несъемных шин, применяющихся самостоя-

еЛ

ьно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), обес-

пе

чиваются кламмерами различных систем, когтевидными отростками и

к1С

дюзионными накладками. Они создают иммобилизацию лишь в двух

управлениях: вестибулооральном, медиолатеральном (для передних зу-

бов) или медиодистальном (для боковых зубов). Следовательно, шины

разгружают пародонт зубов в тех направлениях, патологическая подвиж-

ность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию

в вертикальном направлении, но, как неоднократно указывалось, это на-

правление действующих сил менее опасно для пародонта, чем какое-либо

другое.

Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в мень-

шей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касает-

ся эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными.

Серьезным преимуществом этих шин является возможность приме-

нять их для профилактики функциональной перегрузки пародонта, при де-

фектах зубных рядов с признаками заболевания пародонта, но без пато-

логической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних

концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно вве-

сти непрерывный кламмер. Разгружая нижние передние зубы, он явится

профилактическим шинирующим средством.

Изготовление съемных шин переносится в лабораторию, в полости

рта больного манипуляции сокращаются. Это тоже одно из достоинств этого

вида шинирования.

К недостаткам таких шин относится то, что при изготовлении их тре-

буется большая точность: обязательное применение параллелометрии и

точного литья на огнеупорных моделях. При нарушении точности наложе-

ние, а также снятие шины может вызывать перегрузку пародонта отдель-

ных зубов.

Опыт убеждает в том, что применение съемных шин оправдано, во-

первых, с профилактической целью, при наличии признаков заболевания

пародонта (обнажение шеек зубов и др.) и дефектах зубных рядов, но без

патологической подвижности зубов; во-вторых, при системном заболева-

нии пародонта с патологической подвижностью I степени.

ПОКАЗАНИЯ К ВКЛЮЧЕНИЮ ЗУБОВ В ШИНУ

Показания к включению зубов в шину зависят от величины атрофии

Убной альвеолы и формы заболевания пародонта. Зубы с подвижностью

"' степени подлежат удалению. Необходимо удалять и зубы с подвижность

Ч степени, если имеется атрофия более 2/3 лунки. Зубы с подвижностью I

степени при атрофии лунки более чем наполовину при пародонтитах уда-

313

ляют, а при пародонтозе их нужно включить в шину. При хронических пе.

риапикальных изменениях зубы с подвижностью I степени и с хорощ

пломбированными корневыми каналами подлежат шинированию. При пло*

хой обтурации корневого канала зуб может быть включен в шину только

при отсутствии изменений верхушечного периодонта и спокойного клини-

ческого течения (отсутствие болей до лечения и через 3-4 недели после

него). В случае обострения хронического периодонтита, когда пломбиро.

вание канала до верхушки или за нее не удалось, зуб включать в шини-

руемый блок не следует. Зубы с подвижностью II степени и хроническими

околоверхушечными очагами, даже если каналы их хорошо пломбирова-

ны, шинированию не подлежат. Особую осторожность следует проявлять

при включении в шину зубов с хроническим гранулирующим периодонтом,

трудно поддающимся лечению и имеющему склонность к частным обост-

рениям. Наличие свищевого хода также является противопоказанием к

включению зуба в шинируемый блок, даже если канал хорошо заплом-

бирован.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ШИНИРОВАНИЯ

Направление патологической подвижности любого зуба всегда опре-

деленно и зависит от расположения его в зубной дуге. Для одних зубов

(моляры и премоляры) (рис. 141) линии их подвижности лежат почти в па-

раллельных плоскостях, для других (резцы и клыки) - в плоскостях, распо-

ложенных под углом друг к другу. Наилучший результат при шинировании

получается, если шина объединяет зубы, линии подвижности которых ле-

жат в пересекающихся плоскостях. Для передней группы зубов хорошая

устойчивость шинируемого блока достигается, если шина объединяет

резцы и клыки. Такая иммобилизация зубов называется передней. Она

удобна потому, что, во-первых, пародонт клыков бывает менее поражен и

принимает на себя часть давления, разгружая ослабленный пародонт рез-

цов; во-вторых, восстанавливается единство группы зубов, имеющих оди-

наковую функцию; в-третьих, зубы расположены по дуге, и в соответствии

с этим шина приобретает большую устойчивость.

Иммобилизация зубов, при которой шина располагается в передне-

заднем направлении, называется боковой (сагиттальной). Под этим пони-

мают стабилизацию малых и больших коренных зубов, имеющих одинако-

вую функцию.

Боковая иммобилизация позволяет создать блок зубов, устойчивых к

усилиям, развивающимся в вертикальном, поперечном и переднезаднем

направлениях. При определенной степени атрофии лунок этого бывает

достаточно, чтобы значительно уменьшить функциональную нагрузку и

получить терапевтический эффект.

314

Рис. 141. Зубная дуга нижней и верхней челюстей. Стрелки указывают направление

патологической подвижности зубов в щечно-губном (небном) направлении.

При непрерывности зубной дуги боковую иммобилизацию можно уси-

лить, включив в шину передние зубы. Шина в этом случае принимает ду-

гообразную форму, отчего ее устойчивость к боковым воздействиям на-

много увеличивается. Однако с повышением устойчивости возрастают

трудности при наложении несъемных шин. Только при строгой параллель-

ности зубов аппарат может быть монолитным, хотя и собранным из раз-

личных по конструкции шин. В противном случае применяют шины, состо-

ящие из двух и более звеньев, соединенных между собой двуплечим или

опорно-удерживающими кламмерами. Последние располагаются на гра-

нице передней и боковой групп зубов. Для этой цели к коронкам на пре-

моляры припаивают кламмеры, располагающиеся своими плечами на клы-

ках

(рис.

142).

Многозвеньевые шины по своим фиксирующим свойствам уступают

сплошным (монолитным) шинирующим аппаратам. Кламмерное соедине-

ние, делая шину более устойчивой к боковым усилиям, возникающим при

жевании, в то же время не препятствует отдельному звену шины совер-

шать самостоятельные вертикальные экскурсии. Это не исключается даже

в том случае, когда сочленение звеньев осуществляется при помощи опорно-

УДерживающих кламмеров. Лучше в подобных условиях применять

Руговые съемные шины.

В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее са-

гиттальная стабилизация может быть усилена поперечной, т.е. идущей

перпендикулярно небному шву. Обычно подобная стабилизация достига-

ется дуговым протезом, т.е. сочетанием несъемных аппаратов со съемным

Шинирующим протезом. При подобном способе шинирования боковая наг-

Рузка, возникающая на одной стороне, частично распространяется и на

315

противоположную, чем достигается разгрузка малых и больших коренных,

зубов рабочей стороны. При вертикальном усилии рабочая сторона дей,

ствует самостоятельно, не получая поддержки от симметрично расположен,

ного блока зубов.

Рис. 142. Виды стабилизации: 1. а - сагиттальная (боковая) стабилизация, б - передняя

стабилизация; 2 - переднебоковая стабилизация двухзвеньевой шиной, в - соединительная

коронка; 3 - круговая стабилизация из трех шин; 4 - поперечная стабилизация; 5 - круговая

стабилизация единой шиной.

Кроме описанных, известен еще один метод шинирования, получив-

ший название кругового. Он заключается в том, что все зубы объединя-

ются в блок непрерывной или многозвеньевой шиной. Монолитная несъем-

ная шина, как отмечалось, наряду с удобствами имеет и недостатки, что

ограничивает ее использование. При отсутствии параллельности зубов

шину наложить трудно. При осложнении заболевания и удалении в связи с

этим зубов удобнее заменить одно звено, чем снять и вновь изготовить

монолитную круговую шину. По этой причине предпочтение следует отдать

единой для всего зубного ряда съемной шине.

ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНОГО РЯДА ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ

И ПАРОДОНТИТАХ

Резорбция альвеолярной части при пародонтозе и пародонтитах

прогрессирует, и рано или поздно возникает необходимость в удалении

зубов, потерявших функциональную ценность. Появление дефектов зуб-

ной дуги коренным образом изменяет клиническую картину и течение бо-

лезни, так как на симптомы заболеваний пародонта наслаиваются приз-

наки, характеризующие частичную потерю зубов.

316

К особенностям клинической картины пародонтита, осложненной по-

ерей зубов следует отнести появление дополнительной функциональной

рузки, обусловленной уменьшением числа зубов. Большое значение для

развития болезни в этих условиях имеет количество утраченных зубов, рас-

положение дефекта, вид прикуса, степень атрофии альвеолярной части.

Наиболее тяжелая клиническая картина отмечается при утрате боковых

зубов. Передние зубы в этом случае получают дополнительную нагрузку.

Сочетание двух видов функциональной перегрузки, вызванной дистрофией

пародонта и утратой зубов, заметно отражается на ослабленном пародонте,

последний оказывается в особо тяжелых условиях.

В связи с этим увеличивается подвижность передних зубов, верхние

резцы и клыки веерообразно расходятся, выдвигаясь вперед, промежутки

между ними увеличиваются, уменьшается межальвеолярная высота и, как

следствие этого, уменьшается нижняя треть лица. Одновременно изменя-

ется положение головки нижней челюсти в суставной ямке и возникает

опасность функциональной перегрузки сустава. Несколько иные условия

складываются при глубоком прикусе. Если удалены моляры, то оставшие-

ся премоляры перегружаются, становятся подвижными и внедряются, а

глубокий прикус становится травмирующим. Возникает опасность дис-

тального смещения нижней челюсти.

Признаки заболеваний пародонта при дефектах зубных рядов всегда

более выражены, чем при интактной зубной дуге. Болезнь быстро прогрес-

сирует, и очень скоро зубные ряды разрушаются, если не проводится

соответствующая терапия.

Все указанные особенности течения пародонтоза или пародонтита при

частичной потере зубов определяют и характер ортопедической терапии.

Она состоит из шинирования сохранившихся зубов и протезирования

дефекта. Шинирование и протезирование осуществляется комплексно,

взаимно дополняя друг друга в решении поставленных задач. Кроме комп-

лексности, имеется еще одна особенность протезирования при пародонто-

патиях, заключающаяся в том, что показания к включению в протез шини-

Рующих элементов (непрерывный кламмер, окклюзионные накладки) при

этом расширяются. Так, например, при лечении больного с пародонтозом

и концевыми дефектами зубных рядов, но без патологической подвижности,

в конструкцию дугового протеза следует ввести шинирующие элементы и

первую очередь непрерывный кламмер. Этим предупреждают развитие

равматической окклюзии, а протезирование носит профилактический

Характер. Итак, ортопедическое лечение системых пародонтопатий несет

себе три начала: протезирование, шинирование подвижных зубов и шини-

Рование сохранившихся устойчивых зубов с профилактической целью.

Пациентов с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывности

Убных рядов можно разделить на три группы. К первой группе следует

317

отнести больных с включенными, а ко второй - с концевыми (одц

„

сторонними и двусторонними) дефектами зубной дуги; третью группу со.

ставляют больные с множественными дефектами и небольшими (по 2 - 3)

группами зубов.

У больных первой группы дефекты могут локализоваться в переднем

или боковом отделе зубной дуги. Они могут быть небольшими, не выхо-

дящими за пределы одной группы зубов (например, потеря 1 - 2 резцов),

или большими вследствие потери почти всей функционально ориентиро-

ванной группы зубов (например, премоляров и частично моляров).

При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда проте-

зирование осуществляется при помощи различных видов мостовидных

протезов. Опорами являются оставшиеся зубы, включая клыки, которые

всегда более устойчивы, чем другие зубы этой группы. Мостовидный про-

тез в данном случае является и шиной. При слабости клыков шинирующий

аппарат следует удлинять путем подключения его к звеньям, шинирую-

щим боковые зубы. Если дефект большой, возникший от потери клыков,

первых и вторых премоляров, оставшиеся коренные зубы шинируют не-

съемными шинами, а дефект замещают съемным протезом.

При односторонних и двусторонних включенных дефектах, образо-

вавшихся при удалении 1 - 2 моляров или премоляров, шинирование осу-

ществляется мостовидными протезами, опорными элементами которых

являются экваторные или полные коронки. В последнем случае края коро-

нок не должны заходить под десну, оставляя открытыми десневой карман

для медикаментозной и хирургической терапии.

При низких клинических коронках боковых зубов возникают трудно-

сти с устройством промывного пространства. Понижение высоты тела мо-

стовидного протеза ведет к уменьшению площади спайки его с коронкой,

что в свою очередь вызывает поломку протезов. В этих случаях можно

применить литые конструкции или малые седловидные протезы с клам-

мерами на зубы, блокированные несъемными шинами. Мостовидные про-

тезы противопоказаны, если дистально расположенный зуб подвижен. В

этом случае необходимо воспользоваться для шинирования дуговым про-

тезом с непрерывным кламмером и когтевидными отростками при под-

вижности передних зубов.

Съемные шинирующие протезы показаны при больших включенных

дефектах, значительном поражении пародонта или отсутствии достаточно

прочной дистальной опоры. Применяют дуговой протез, который позво-

ляет осуществить, кроме того, и поперечную стабилизацию. Опорные зу-

бы, как правило, должны быть блокированы с рядом стоящими. Исполь-

зование одиночных зубов для фиксации кламмеров дуговых протезов,

недопустимо, так как при одностороннем, так и при двусторонних вклю-

ченных дефектах. В последнем случае с его помощью осуществить попе-

речную стабилизацию.

318

Передняя группа зубов шинируется по ранее описанным правилам

еСЪ

емными шинами. При большой подвижности зубов шинирование мо-

т быть усилено путем включения в нижний дуговой протез многозвень-

вого кламмера (рис.143), благодаря чему передние зубы получают до-

полнительную поддержку с язычной стороны. Пользуясь этой конструк-

цией, можно создать и круговую фиксацию. Для этого следует многозвень-

еВ

ой кламмер снабдить когтевидными отростками. Такая конструкция

шинирующего дугового протеза в сочетании с несъемными шинами обеспе-

чивает круговую фиксацию, смягчая функциональную перегрузку, разви-

вающуюся под углом к длинной оси зуба. Непрерывный кламмер дугового

протеза, замещающего включенные дефекты, может быть использован для

шинирования передних зубов без наложения на них несъемной шины.

Лучшая круговая фиксация достигается при взаимном сочетании несъем-

ных шин и шинирующего съемного протеза.

Рис. 143. Дуговой протез: а - с круговым кламмером для шинирования верхних передних

зубов; б - с непрерывным кламмером.

Ортопедическая терапия при пародонтопатиях, осложненных конце-

выми дефектами, состоит из шинирования сохранившихся зубов и заме-

щения дефекта. Шинирование остаточного зубного ряда необходимо не

только для уменьшения функциональной перегрузки, вызванной пораже-

нием пародонта, но и для предупреждения дополнительной перегрузки,

озникающей вследствие использования зубов как опоры для кламмеров.

Шинирование остаточного зубного ряда возможно тремя способами:

Несъемными шинами, шинирующими приспособлениями, включенными

конструкцию съемного протеза и путем комбинации этих способов. Кон-

струкция несъемной шины зависит от положения этих зубов (передние или

боковые), которые подлежат шинированию. Предпочтение, особенно при

Минировании боковых зубов, всегда следует отдавать шинам, покрываю-

щим окклюзионную поверхность.