Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Схемные шинирующие аппараты, как правило, являются частью пр

теза. Это непрерывные кламмеры, когтевидные отростки, окклюзионны

накладки и др. (рис.144).

Большинство шинирующих приспособлений подобного рода обеспе-

чивает разгрузку зубов лишь в одном направлении, чаще всего в перед-

незаднем (сагиттальном) или трансверзальном, оставляя зуб открытым для

вертикальных усилий. Поэтому показания к их применению можно

расширить при шинировании передних зубов, когда несъемные конструк-

ции шин не всегда выгодны в эстетическом отношении. При шинировании

боковых зубов предпочтение следует отдать экваторным или полным ко-

ронкам, обеспечивающим хорошую фиксацию. Способ сочетания несъем-

ных шин с шинирующими протезами зависит от конкретной клинической

картины, и указать какой-либо стандартный вариант, пригодный для всех

больных, не представляется возможным. Можно лишь привести пример

решения задачи с учетом того, что для другого больного это может оказаться

непригодным.

Рис. 144. Дуговые протезы (а,б) с когтевидными накладками и шинирующей полоской (в)

для шинирования передних зубов нижней челюсти.

При пародонтопатиях, осложненных концевыми (односторонними или

двусторонними) дефектами, протезирование производится съемными

протезами. Показания к применению того или иного вида протеза опре-

деляются величиной дефекта, состоянием пародонта сохранившихся зубов,

выраженностью альвеолярных отростков и твердого неба. При значитель-

ной устойчивости блока оставшихся зубов и возможности создать устой-

чивую систему опирающихся кламмеров следует предпочесть дуговые

протезы. При малом числе зубов протезирование производится пластиноч-

ными протезами, но с использованием опирающихся кламмеров. Некоторые

авторы (В.И.Кулаженко) высказывались за шарнирное соединение клам-

мера с концевым седлом при протезировании больных с пародонтопа-

тиями.

При комбинированных дефектах, когда зубной ряд распадается на

несколько групп зубов, протезированию предшествует шинирование каж-

320

дой группы несъемными протезами. Дистально расположенные зубы бло-

кируют экваторными, а зубы, видимые при улыбке - комбинированными

коронками. В отдельных случаях при необходимости перенести кламмер-

ц\ю фиксацию на передние зубы эстетикой следует пожертвовать, шини-

ровав передние зубы несъемным протезом. Границы протезов у таких боль-

ных должны быть максимально полными, чтобы с одной стороны, сделать

протез устойчивым, а с другой - разгрузить оставшиеся зубы путем

передачи части давления на небе и беззубые альвеолярные части.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

ПРИ ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Причины, вызывающие полную утрату зубов, различны. Чаще всего

по кариес, заболевания пародонта, функциональная перегрузка зубов и

другие заболевания организма. Полное отсутствие зубов может иметь место

и при пороках развития зубочелюстной системы (полная адентия). По

данным Г. В. Базияна, число лиц, полностью утративших зубы, на 1000

населения составляет в возрасте 40 - 49 лет - 10,2; 50 - 59 лет - 54,7; 60

лет и старше-248.1.

СИМПТОМАТИКА ПОЛНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ

После потери зубов и развивающихся по этой причине атрофических

фоцессов в челюстях и мягких тканях, покрывающих их, наблюдается

иная топография элементов зубочелюстной системы. Это делает беззубый

ют в качественном отношении совершенно отличным от полости рта,

гохранившей зубы. В связи с этим изменяются характер специальной

подготовки полости рта к протезированию, проведение протезирования и

эффективность его. Изучение особенностей клинической анатомии без-

зубого рта является одним из важных условий, обеспечивающих успех

протезирования.

Клиническая картина беззубого рта зависит от причины, вызвавшей

потерю зубов, времени, которое прошло с момента удаления их, возраста

пациента и ряда других индивидуальных особенностей организма (пере-

несенные заболевания, операции на челюстях и т.д.).

При изучении клинической картины беззубого рта следует обратить

внимание на старческую прогению, атрофию альвеолярных частей, состо-

яния слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные гребни и твердое

небо, потерю фиксированной межальвеолярной высоты, изменение внеш-

него вида больного, нарушение функции жевания и речи.

Старческая прогения

Термином "старческая прогения" обозначают прогеническое соотно-

шение беззубых челюстей (рис.145). Чтобы понять механизм образования

старческой прогении, следует вспомнить некоторые особенности взаим-

ного расположения зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатиче-

ском прикусе. Как известно, при этом передние зубы верхней челюсти

вместе с альвеолярным отростком наклонены вперед. Боковые зубы на-

клонены коронками кнаружи, а корнями внутрь. Если при этом провести

линию через шейки зубов, то образованная дуга (альвеолярная дуга) бу-

дет меньше дуги (зубная дуга), проведенной по режущим и жевательным

поверхностям зубов (рис. 11).

Рис. 145. Механизм образования старческой прогении. Положение альвеолярных частей

при наличии зубов. После удаления зубов и атрофии альвеолярных частей (заштриховано)

возникает прогеническое соотношение челюстей.

Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной и

альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом прикусе

резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы своими ко-

ронками наклонены в язычную сторону, а корнями - кнаружи. По этой

причине нижняя зубная дуга уже альвеолярной. Таким образом, при

ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть сужива-

ется кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери

зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое

соотношение беззубых челюстей.

Атрофия альвеолярной части имеет свои закономерности. Так, на вер-

хней челюсти атрофии больше подвергается ее щечная сторона, а на нижней

- язычная. Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще

более узкой при одновременно расширяющейся нижней.

322

/ // /// IV

Рис. 146. Изменение соотношений альвеолярных частей после потери зубов: I - соотношение

первых моляров при фронтальном разрезе; II - альвеолярные части после удаления мо-

ляров, линии аи б соответствуют середине альвеолярных частей; III и IV - по мере разв-

ития атрофии линия а отклоняется кнаружи (влево), отчего нижняя челюсть становится

как бы шире.

Старческая прогения характеризуется изменением соотношений че-

люстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом ста-

новится как бы шире (рис. 146). Все это затрудняет постановку зубов в проте-

зе, отрицательно сказывается на его фиксации и в конечном счете отража-

ется на его жевательной эффективности.

Утрату зубов не всегда следует относить к явлениям возрастного ха-

рактера, так как выпадение их в связи с возрастной атрофией альвеолярной

части наблюдается лишь у лиц преклонного возраста. С этой точки зрения

термин "старческая прогения" следует понимать условно, поскольку

прогения может возникнуть после потери зубов в любом возрасте. В присут-

ствии больного этот термин можно употреблять с эпитетами: сенильная,

возрастная, инволютивная.

Клиническая картина становится еще более сложной, если у больно-

го отмечается резкое несоответствие между размерами альвеолярной дуги

верхней и нижней челюстей, так как имеются маленькая верхняя челюсть

и большая нижняя. Чем больше несоответствие было между верхними и

нижними зубными рядами, тем более выражена старческая прогения и тем

труднее условия для протезирования.

При верхней прогнатии после полной потери зубов взаимоотношения

альвеолярных дуг складываются несколько иначе. Как известно, верхняя

прогнатия характеризуется тем, что верхние передние зубы выступают по

отношению к одноименным зубам нижней челюсти. При полной потере

зубов и небольшой прогнатии отмечаются относительно нормальные со-

отношения беззубых челюстей. В случае чрезмерного развития верхней

челюсти прогнатическое соотношение челюстей сохраняется и после пол-

ной потери зубов. При этом отмечается резкое несоответствие между раз-

мерами искусственных зубных рядов верхней и нижней челюстей, что

сказывается на устойчивости протеза и его функциональных качествах.

Атрофия альвеолярных частей

Альвеолярный гребень после удаления зуба подвергается перестрой-

ке, сопровождающейся образованием новой кости, заполняющей дно лун-

ки, атрофией свободных ее краев. С заживлением костной раны пере-

стройка не заканчивается, а продолжается, но уже с преобладанием явле-

ний атрофии. Последняя связана с выпадением функции альвеолярной

части, поэтому ее часто называют атрофией от бездеятельности. Характер

и степень такой атрофии зависят также от причины удаления зубов. При

пародонтозе, например, атрофия более выражена.

Есть основание считать, что после удаления зубов при этом заболе-

вании убыль альвеолярной части является следствием не только утраты

функции, но и самого пародонтоза в связи с тем, что причины, вызвавшие

его, не прекратили своего действия. Здесь, следовательно, мы встречаемся

со вторым видом атрофии - атрофией альвеолярной кости, вызванной

общей патологией. Кроме атрофии от бездеятельности, резорбции при об-

щих и местных заболеваниях (пародонтоз, пародонтит, диабет), может

иметь место старческая (сенильная) атрофия альвеолярного гребня.

Атрофия альвеолярной части - процесс необратимый, и поэтому чем

больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражена убыль

кости. Протезирование не приостанавливает явлений атрофии, а усиливает

их. Объясняется это тем, что для кости адекватным раздражителем является

растяжение прикрепленных к ней связок (сухожилия, периодонт), но кость

не приспособлена к восприятию сил сжатия, которые исходят от базиса

съемного протеза. Атрофия может быть также усилена неправильным

протезированием с неравномерным распределением жевательного давле-

ния, направленным преимущественно на альвеолярную часть.

Таким образом, у разных лиц может быть неодинаковая степень вы-

раженности атрофии альвеолярного гребня. Можно встретить пациентов,

у которых альвеолярные гребни хорошо сохранились. Наряду с этим на-

блюдаются также случаи крайней степени атрофии. Твердое небо стано-

вится плоским, в переднем отделе его атрофия часто достигает носовой

ости. Не все отделы верхней челюсти в одинаковой степени подвергаются

атрофии. Менее всего выражена атрофия бугра верхней челюсти и небного

валика.

На нижней челюсти также можно наблюдать различные степени атро-

фии, от маловыраженной до полного исчезновения альвеолярной части.

Иногда вследствие атрофии подбородочное отверстие может оказаться

непосредственно под слизистой оболочкой и сосудисто-нервный пучок

будет ущемляться между костью и протезом.

Альвеолярная часть при большой атрофии исчезает. Ложе для проте-

за суживается, а точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц ока-

324

1В

аются на одном уровне с краем челюсти. При сокращении их, а также

при движениях языка подъязычная железа накладывается на протезном

ложе.

Атрофия альвеолярной части нижней челюсти происходит неодина-

ково в разных отделах. Так, в переднем отделе убыль кости наиболее вы-

ражена с язычной стороны, результатом чего может явиться острый, как

нож (Р

ис

-147), или шишковидный альвеолярный край. В области коренных

зубов ячеистая часть после потери зубов уплощается. Это связано с тем,

что атрофия альвеолярного края наиболее выражена на вершине его (го-

ризонтальная атрофия). Вследствие этого отмечается истончение челюст-

но-подъязычных линий, осложняющих протезирование. В подбородочной

области с язычной стороны, в месте прикрепления мышц (m.geniohyoi-

deus и др.), обнаруживается плотный костный выступ (spina mentalis), по-

крытый истонченной слизистой оболочкой.

Вместе с атрофией альвеолярной части изменяется положение пере-

ходной складки. При далеко зашедшей атрофии она оказывается в одной

плоскости с протезным ложем. То же происходит и с точками прикреп-

ления уздечек языка и губ. По этой причине размер протезного ложа на

нижней челюсти уменьшается, определение его границ и фиксация про-

теза усложняются.

Рис. 147. Гистотопографические срезы нижней челюсти (П.Т.Танрыкулиев).

А - срез по средней линии: а - губа, б - шишковидная альвеолярная часть с покрывающей

ег

° слизистой оболочкой, в - переходная складка с вестибулярной стороны, г - язычный

^ат альвеолярной части, д - подъязычная слюнная железа, е - челюсть: Б - срез между |5 и

'"• а - губа, б - уплощенный альвеолярный гребень, в - переходная складка с вестибулярной

стороны губы, г - подъязычная слюнная железа, д - челюсть.

325

Классификация беззубых челюстей '' -,

Из практических соображений возникла необходимость классифици.

ровать беззубые челюсти. Предложенные классификации до известной

степени определяют план лечения, содействуют взаимоотношению вра.

чей и облегчают записи в истории болезни, врач ясно представляет, с ка-

кими типичными трудностями он может встретиться. Конечно, ни одна из

известных классификаций не претендует на исчерпывающую характерис-

тику беззубых челюстей, поскольку между их крайними типами имеются

переходные формы.

Шредер выделял три типа верхних беззубых челюстей (рис.148).

Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным

отростком, хорошо выраженными буграми и высоким небным сводом. Пе-

реходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболоч-

ки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челю-

сти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хоро-

шо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, вы-

раженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко рас-

положенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не

препятствующие фиксации протеза).

Рис. 148. Типы беззубых челюстей по Шредеру: а - первый; б - второй; в - третий.

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеоляр-

ного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, неб-

ный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе

к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком

сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной

атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское.

Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с

рдым небом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются

большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и

бугров верхней челюсти протез приобретает свободу для передних и бо-

ковых движений при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек

и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Келлер различал четыре типа беззубых нижних челюстей (рис.149).

При первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно

атрофированы. Ровно округленный альвеолярный гребень является удоб-

ным основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при

смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок сли-

зистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный

тип челюсти встречается, если зубы удаляют одновременно и атрофия

альвеолярного гребня происходит медленно. Он наиболее удобен для

протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией

альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень возвышается над дном

полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое,

как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места

прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип

нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для про-

тезирования и получения устойчивого функционального результата, пос-

кольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое рас-

положение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к

смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-

за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде

случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

в * г

Рис. 149. Типы беззубых челюстей по Келлеру: а - первый; б - второй; в - третий; г •

четвертый.

Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной

части в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном

гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при ран,

нем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен

для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челю-

стно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхно-

сти, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся

альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от

смещения в переднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярной части наиболее выражена

спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие

этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И.М.Оксман предложил единую классификацию для верхних и нижних

беззубых челюстей (рис.150). Согласно его классификации, различают

четыре типа беззубых челюстей. При первом типе наблюдаются высокая

альвеолярная часть, высокие бугры верхней челюсти, выраженный свод

неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления

уздечек. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия аль-

веолярного гребня и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и бо-

лее низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. Третий тип от-

личается значительной, но равномерной атрофией альвеолярного края,

бугров, уплощением небного свода. Подвижная слизистая оболочка при-

креплена на уровне вершины альвеолярной части. Четвертый тип харак-

теризуется неравномерной атрофией альвеолярного гребня, т.е. сочетает в

себе различные признаки первого, второго и третьего типов.

А Б

Рис. 150. Классификация беззубых челюстей по И.М.Оксману. А - для верхней, Б - для

нижней; типы челюстей: а - первый; б - второй; в - третий: г - четвертый.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким

альвеолярным гребнем, низким расположением переходной складки и то-

чек прикрепления уздечек. При втором типе наблюдается средне выра-

женная равномерная атрофия альвеолярной части. Для третьего типа ха-

328

аК

херно отсутствие альвеолярного края, иногда он представлен, но сла-

бо. Возможна атрофия тела челюсти. При четвертом типе отмечается не-

равномерная атрофия альвеолярной части, являющаяся следствием раз-

новременного удаления зубов.

Оценка состояния слизистой оболочки

протезного ложа беззубых челюстей

Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, за-

хватывают не только альвеолярные части, но и слизистую оболочку, по-

крывающую их, и твердое небо. Эти изменения могут быть выражены в

виде атрофии, образования складок, изменения положения переходной

складки по отношению к гребню альвеолярной части. Характер и степень

изменений обусловлены не только потерей зубов, но и причинами, кото-

рые послужили основанием к их удалению. Общие и местные заболева-

ния, возрастные факторы также влияют на характер и степень перестрой-

ки слизистой оболочки после удаления зубов. Знание особенностей тка-

ней, покрывающих протезное ложе, имеет большое значение как для вы-

бора способа протезирования и достижения хорошего результата, так и

для предупреждения вредных влияний протеза на опорные ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболоч-

ки протезного ложа. Он выделяет четыре класса.

Первый класс: как на верхней, так и на нижней челюсти имеются хо-

рошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка податливой

слизистой оболочкой. Небо также покрыто равномерным слоем слизистой

оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные склад-

ки слизистой оболочки (уздечка губ, щек и языка) как на верхней, так и на

нижней челюсти достаточно удалены от вершины альвеолярной части.

Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в

том числе и с металлическим базисом.

Второй класс: слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвео-

лярные гребни и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепле-

ния естественных складок расположены несколько ближе к вершине аль-

веолярной части. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удоб-

на для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

Третий класс: альвеолярные части и задняя треть твердого неба по-

крыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой

оболочки часто сочетается с низким альвеолярным гребнем. Пациенты с

подобной слизистой оболочкой иногда нуждаются в предварительном ле-

чении. После протезирования им следует особо строго соблюдать режим

пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

Четвертый класс: подвижные тяжи слизистой оболочки распложены

329