Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка чщ

покрыт плотной слизистой оболочкой. Поэтому дно полости рта четк

отделяется от слизистой оболочки альвеолярной части и на месте пер

хода не образуется слизистого валика.

Непосредственно под слизистой оболочкой дна полости рта в перед.

нем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутст-

вуют. На месте перехода слизистой оболочки дна полости рта на альвео-

лярную часть образуется sulcus alveololingualis. У некоторых пациентов в

области премоляров имеются костные нижнечелюстные валики. Наличие

их является неблагоприятным фактором для протезирования, так как тон-

кая атрофичная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется бази-

сом протеза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по

краю на протезах.

При резкой атрофии альвеолярной части, когда челюстно-подъязыч-

ная линия находится на уровне ее вершины и sulcus alveololingualis исче-

зает, это затрудняет получение замыкающего клапана. Расширить базис

протеза в данной области вглубь не представляется возможным, так как

при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые повреждают-

ся протезом или сбрасывают его.

В этом случае, если нет гребня альвеолярной части, преддверие р-а

переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при этом

плоский и приобретает значительную свободу к боковым смещениям.

При открывании рта дно углубляется, так как происходит оттягивание

языка назад. При поднятии языка дно полости рта, наоборот, поднимает-

ся, и при пальпации ощущаются образования различной упругости. Осно-

вание альвеолярной части четко отличается от окружающий тканей.

Выпячивание дна полости рта может быть активным и пассивным.

Активное выпячивание наблюдается в тех случаях, когда вертикальная

атрофия альвеолярного гребня не достигла его основания. Пассивное выпя-

чивание отмечается при резкой атрофии альвеолярной части и если ее вер-

шина находится на уровне челюстно-подъязычной линии или ниже ее и не

связана с движением языка.

Незначительное выпячивание (активное) дна полости рта является

благоприятным фактором для улучшения фиксации протеза. При поднятии

мягких тканей они приходят в соприкосновение с полированной поверх-

ностью базиса протеза и участвуют в образовании замыкающего клапана.

Край протеза можно растянуть вертикально в переднем участке бокового

отдела подъязычного пространства за счет образования избытка слизис-

той оболочки в sulcus alveololingualis, что также способствует фиксации

протеза. При упругом выпячивании дна полости рта расширить края про-

теза в вертикальном направлении не предстаааяется возможным, так как

это ведет в сбрасыванию его или травме слизистой оболочки.

350

Задний отдел подъязычного пространства известен как язычный кар-

Он начинается от места расположения зуба мудрости и кончается в

жН

ем отделе мягкого неба (между arcus palatoglossus и plica pterigo-

dibularis). Латерально он ограничен начальной частью внутренней по-

ерхности ветви нижней челюсти, с нижней и медиальной сторон - сли-

той оболочкой, покрывающей мышцы дна полости рта, с дорзальной -

нижней частью мягкого неба.

У латеральной границы язычного кармана проходят две мышцы: т.

constrictofaryngis superior и m.mylohyoideus. Первая пересекает оральную

переходную складку и перпендикулярно вплетается в язык. Здесь же на-

чинающиеся задние пучки m.mylohyoideus идут вертикально вниз, к подъ-

язычной кости. Обе эти мышцы относятся к основанию и к латеральной

стенке язычного кармана.

M.constrictorfaryngis superior при сокращении оттягивает язык в сто-

рону. Одновременно происходит выпячивание дна полости рта с противо-

положной поверхности. Это легко устанавливается пальпаторно, особен-

но если приподнятый язык поворачивается в сторону. При двустороннем

сокращении этой мышцы дно язычного кармана поднимается, и он умень-

шается в размерах. При сокращении m.mylohyoideus подъязычная кость

поднимается, и направление задних волокон становится более горизон-

тальным. Поэтому край протеза должен быть оформлен так, чтобы не

мешать свободному движению этих мышц.

Медиальную стенку язычного кармана образует m.hyoglossus. Сокра-

щаясь, мышца оттягивает язык кзади и происходит углубление этой об-

ласти. При глотании m.hyoglossus и m.stiloglossus поднимает язык и сжи-

мают язычный карман. Задняя стенка описываемого пространства обра-

зована частью мягкого неба между arcus palatoglossus и plica pterygoman-

dibularis. B sulcus palatoglossus расположена m.palatoglossus, при сокра-

щении которой происходит выпячивание вперед задней стенки и умень-

шение язычного кармана в сагиттальном направлении. Его форма и поло-

жение могут изменяться при глотании, экскурсиях языка.

Объемные изменения язычного кармана происходят в результате пе-

реднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо рта впе-

Ред до 4 - 5 см язычный карман уменьшается на такую же величину в са-

гиттальном направлении. При ретрузионном положении языка, что наблю-

дается во время широкого открывания рта, язычный карман углубляется и

объем его увеличивается. Если задний край протеза сформирован не-

правильно, при выдвижении языка вперед он будет повреждать слизистую

оболочку язычного кармана. При ретрузионном положении языка нару-

шается контакт между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего

Ухудшается фиксация протеза.

При движениях языка объемные изменения с обеих сторон могут быть

симметричны, если атрофия альвеолярной части равномерная, идентичны

также характер и величина выпячивания мягких тканей. Во время боковых

движений языка дно полости рта поднимается с той стороны, откуд

движется язык, и углубляется на противоположной. Глубина язычного

кармана в значительной мере зависит от степени атрофии альвеолярного

гребня. С увеличением атрофии глубина язычного кармана уменьшается.

что препятствует расширению края протеза в вертикальном направлении.

Слизистые бугорки нижней челюсти не относятся к язычному карма-

ну, но анатомически они тесно с ним связаны, поэтому мы сочли полез-

ным здесь их описать. Эти образования, состоящие из волокнистой сое-

динительной ткани, покрыты слизистой оболочкой. С дистальной стороны

она соединяется с plica pterygomandibularis.

Слизистые бугорки расположены на дистальной стороне третьего мо-

ляра у начала ветви нижней челюсти. При наличии в полости рта зубов

они мало заметны и не выступают над окклюзионной поверхностью.

Вследствие полной потери зубов происходит атрофия альвеолярной части

и слизистые бугорки начинают выступать над гребнем челюсти. Форма,

величина и подвижность слизистых бугорков различны. При большой ат-

рофии челюсти разность уровней может достигать 1,5 см. В этих случаях

слизистые бугорки бывают плотными и неподвижными. Это благоприят-

ный фактор для фиксации протеза.

Функциональные оттиски и их классификация

Как было отмечено, краевой замыкающий клапан является основным

условием хорошей фиксации протеза. Для образования его необходимо

получить оттиск тканей протезного ложа и его границ, который позволил

бы изготовить протез с краями, находящимися во время функции в

непрерывном контакте со слизистой оболочкой клапанной зоны. Важно

также, чтобы оттиск отражал ткани протезного ложа в состоянии комп-

рессии или вне ее. Эти сложные задачи оказалось возможным разрешить

лишь при помощи функционального оттиска.

Функциональным оттиском принято называть оттиск, отображающий

состояние тканей протезного ложа во время функции. Впервые методика

его получения была разработана Шроттом в 1864 г. Шротт снимал с че-

люстей анатомические оттиски и отливал модели. По последним готовили

металлические штамп и контрштамп, на которых штамповали индивиду-

альные ложки из металла для верхней и нижней челюстей. Ложки соеди-

няли пружинами, обеспечивающими фиксацию в полости рта. Затем их

заполняли разогретой гуттаперчей и помещали на модели, прижимая к ним-

Излишки гуттаперчи срезали. После этого ложки вводили в полость рта

пациента, устанавливали на челюстях в правильном положении и

352

предлагали пациенту говорить, петь, закрывать и открывать рот и т.д. В

это время давление пружин и тканей, соприкасающихся с ложкой, форми-

ровало края оттиска. Ложки находились во рту пациента 30 - 40 минут, а

иНО

гда целые сутки.

Метод Шротта, однако, не получил распространения ввиду сложно-

сти. Выяснилось также, что для получения функционального оттиска,

обеспечивающего хорошую фиксацию протеза, нет необходимости офор-

млять его при функции всех органов полости рта. Достаточно применение

лишь нескольких функциональных проб. Поэтому функциональным по су-

ществу следует называть оттиск, который получают индивидуальной лож-

кой и края которого формируют при помощи специальных функциональ-

ных проб.

В основу современных классификаций оттисков положены следую-

щие основные принципы.

1. Последовательность лабораторных приемов изготовления проте-

зов и клинических приемов больного. На этом основании различают от-

тиски предварительные (ориентировочные) и окончательные. Предвари-

тельные оттиски снимают стандартной ложкой. По ним отливают диагно-

стические модели челюстей, позволяющие изучить взаимоотношения зуб-

ных рядов, альвеолярных гребней беззубых челюстей, рельеф твердого

неба, выраженность валика и другие особенности, имеющие значение для

постановки диагноза, составления плана подготовки полости рта к проте-

зированию и самого плана протезирования. Эта же методика позволяет

определить приблизительную границу протезного ложа и изготовить ин-

дивидуальную ложку. По окончательным оттискам отливают рабочие мо-

дели.

2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу иметь

замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную степень его

фиксации. В соответствии с этим различают анатомические и функцио-

нальные оттиски.

Между анатомическими и функциональными оттисками четкой грани-

цы провести нельзя. По существу чисто анатомических оттисков нет. По-

лучая оттиск стандартной ложкой, при формировании его края всегда

пользуются функциональными (правда, недостаточно обоснованными)

пробами. С другой стороны, функциональный оттиск представляет нега-

тивное изображение анатомических образований, не изменяющих своего

положения во время движения нижней челюсти, языка и функции других

органов. К таким анатомическим образованиям относятся небный валик,

бугор, поперечные небные складки и др. Поэтому совершенно законо-

мерно, что в функциональном оттиске имеются черты анатомического, и

наоборот.

В настоящее время нет необходимости, несмотря на известную ус-

к. 3690

353

ловность названых терминов, отказываться от них. Они получили всеоб-

щее признание, применяются большинством авторов и каждому ясно,

чем идет речь, когда говорят о функциональном или анатомическом от-

тиске.

3. Третий принцип, положенный в основу наиболее известных клас-

сификаций оттисков, учитывает степень давления.

В соответствии с указанными принципами предложена следующая

рабочая классификация оттисков.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТТИСКОВ (по Е.И.ГАВРИЛОВУ)

I группа- II группа-

предварительные окончательные

(ориентировочные)

Анатомические

Функциональные <?

По методу По степени отжатая

оформления краев слизистой оболочки

• Оформленные • Полученные под давлением

при помощи • произвольным

пассивных движений • жевательным

• Оформленные • дозированным

при помощи • Комбинированные

жевательных • Полученные

и других движений при минимальном давлении

• Оформленные

при помощи

функциональных проб

Индивидуальные ложки

При любых клинических условиях с беззубой челюсти следует сни-

мать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой. Материалом

для нее могут служить металл, термопластические массы (стене, воск и

др.) или пластмасса. Индивидуальные ложки готовят лабораторным путем

или непосредственно при больном. В первом случае стандартной ложкой

снимают анатомический оттиск и по нему отливают гипсовую модель. На

последней в зубопротезной лаборатории формируют ложку из стенса или

восковой шаблон ложки, который обычным путем заменяют на пластмас-

Для изготовления метшишческой ложки отливают металлический штамп

и контрштамп, на которых ее штампуют. Из твердых ложек наибольшее

распространение получили пластмассовые, процесс изготовления которых

прост. Эти ложки не деформируются в полости рта и в случае неудачи позво-

ляют повторить процедуру снятия оттиска.

Методика получения функционального оттиска

(с помощью функциональных проб)

Как отмечалось, формирование края функционального оттиска воз-

можно тремя способами: при помощи пассивных движений, путем функ-

циональных проб и при помощи собственно функциональных движений

(жевательные, речевые и глотательные). Последний метод получения

функционального оттиска, как уже указано выше, был впервые разработан

Шроттом.

Большое распространение получило оформление края оттиска при

помощи пассивных движений. Речь идет о движениях губ и щек больного,

который врач производит сам. Их называют пассивными, или произволь-

ными. Размах этих движений, продолжительность и целенаправленность

всецело определяются врачом. Последний не имеет возможности инди-

видуализировать приемы движений. В конечном счете они являются стан-

дартными по форме и, естественно, мало соответствуют конкретным кли-

ническим условиям. Язычный край слепка остается недоступным для фор-

мирования, и этот метод, как правило, дополняется активными, но недо-

статочно целеустремленными движениями языка. Произвольные движе-

ния не имеют хорошего анатомо-функционального обоснования, и метод

применяется редко.

Несовершенство произвольных движений заставило искать другие пути

оформления краев функционального оттиска. Еще Фиш в 1937 г., Слэк в

1946 г. и Свенсон в 1948 г. стали использовать различные функциональные

пробы для оформления края оттиска или края готового протеза. Однако

Гербст был, по-видимому, первым, кто в 1957 г. описал полный комплекс

функциональных проб для формирования краев индивидуальной ложки и

самого функционального оттиска. Несколько позднее аналогичные комп-

лексы были предложены Б.К.Бояновым, Лангером, Зингером и др.

Функциональные пробы представляют собой двигательные комплек-

сы, предусматривающие движения губ, языка, глотание, открывание рта.

Каждая функциональная проба вызывает колебание подвижных тканей по

краю оттиска, совершаемое в определенном направлении, с определен-

ными продолжительностью и амплитудой. При этом учтены наиболее час-

то совершаемые движения и в тех участках, которые имеют наибольшее

значение для фиксации протеза. Функциональные пробы, кроме того,

предусматривают упражнения, во время которых активно подвижные тка-

ни, расположенные по границе протезного ложа, находятся в наиболее

выгодном положении для образования замыкающего клапана. Было заме-

чено, что это положение указанных тканей с вестибулярной стороны воз-

никает при максимальном открывании рта, а с оральной - при среднем от-

крывании рта. Ценность функциональных проб в том, что они позволяют

посредством целенаправленного оформления края оттиска создать крае-

вой замыкающий клапан.

Функциональные пробы имеют недостатки. Дело в том, что амплиту-

да колебаний разных подвижных тканей на границе с протезом индиви-

дуально различна, а функциональные пробы как бы стандартизированы.

Поэтому необходимо дальнейшее совершенствование проб применитель-

но к различным типам беззубых челюстей. Недостатком функциональных

проб является еще и то, что при них используются лишь две функции же-

вательного аппарата - жевание и глотание, без учета речевой функции.

Функциональные пробы должны включать в себя и упражнения в произ-

ношении различных звуков. Этот метод, предложенный Девином в 1958 г.,

по-видимому, в ближайшее время будет усовершенствован и найдет

применение если не для всех больных, то хотя бы для тех, у которых про-

фессиональная деятельность тесно связана с разговорной речью.

Для получения функционального оттиска, края которого формируются

при помощи функциональных проб, необходимы индивидуальные ложки.

Последние могут быть изготовлены двумя способами. Первый способ:

вначале непосредственно во рту больного формируют индивидуальную

ложку из воска. Затем восковую модель ложки загипсовывают в кювету и

воск заменяют пластмассой. Этот способ изготовления ложки показан при

всех типах беззубой челюсти. Изготовление ложки из воска требует навыка.

По второму способу индивидуальную ложку готовят из пластмассы

(лучше бесцветной) на гипсовой модели. Для этого снимают ориентиро-

вочный оттиск альгинатной или термопластической массой. Для снятия

анатомического оттиска берут нужное количество термопластической

массы, разогревают в горячей воде, разминают до тех пор, пока она не

станет гомогенной, и снимают оттиск стандартной ложкой.

По анатомическому оттиску отливают гипсовую модель и на ней

очерчивают границы индивидуальной ложки. На нижней челюсти вестибу-

лярная граница ложки проходит не по самому глубокому месту переход-

ной складки, а на 2 - 3 мм выше его. Щечные и губные уздечки при этом

перекрываются. В ретромолярной области граница ложки проходит на 2

мм позади слизистого бугорка. На язычной поверхности, от бугорка, гра-

ница идет отвесно вниз к челюстно-подъязычной линии и проходит впе-

ред несколько ниже ее, немного не доходя до самого глубокого места

подъязычного пространства, огибая впереди уздечку языка.

На верхней челюсти границы ложки охватывают бугры верхней челю-

сти, проходя вестибулярно ниже самой высокой точки свода переходной

складки, обходя щечные и губные уздечки. В месте перехода твердого неба

мягкое граница проходит на 2 мм позади небных ямок. После того, как

границы ложки будут очерчены, разогревают пластинку воска и обжимают

ее по моделям. Чтобы воск не прилипал к гипсу, модель следует покрывать

слоем талька. Излишки воска обрезают по очерченным границам и модель

загипсовывают в кювету для замены воска пластмассой.

Если на альвеолярном гребне имеются навесы, мешающие наложе-

нию ложки, то ее готовят несколько иначе. Вначале по описанной мето-

дике формируют восковую модель ложки. Полученную модель смазывают

вазелином и обжимают вторым слоем воска. Излишки его обрезают по

границам. Затем второй слой снимают с модели и загипсовывают в кю-

вету (без модели) для замены воска пластмассой. Следовательно, в этом

случае пластмассовую ложку готовят по второму (наружному) слою воска.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю беззубую челюсть

Каким бы способом ни была изготовлена индивидуальная ложка, перед

снятием оттиска необходимо провести ее специальную припасовку. Делают

это следующим образом. Сначала освобождают уздечку нижней губы,

языка, а также щечные уздечки, создавая в крае ложки выемки.

Ориентиром для определения дистальной границы ложки служат сли-

зистые бугорки. Последние покрывают ложкой частично или полностью,

в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсут-

ствия болезненности при пальпации. С язычной стороны, в боковых отде-

лах ложка должна перекрывать челюстно-подъязычную линию, если по-

следняя округлой формы, доходить до нее, если она острая. При наличии

подбородочной ости и нижнечелюстных валиков в переднем отделе аль-

веолярной части ложка должна их перекрывать, оставляя свободными вы-

водные протоки подъязычных слюнных желез. Дальнейшую припасовку

ложки производят при помощи проб Гербста.

1. Просят больного проглотить слюну. Если при этом ложка сбрасы-

вается, надо укоротить ее край от места позади бугорка до челюстно-

подъязычной линии (рис. 161 а, 1).

2. Затем просят пациента медленно открывать рот. Если же ложка

при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до

места, где позднее будет стоять второй моляр (2). Можно сошлифовать

ложку совсем близко к бугоркам, но их никогда нельзя оставлять свобод-

ными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной

стороны сошлифовывают в участке между клыками (3).

3. Провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка под-

нимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязыч-

ной линии (4).

4. Дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Место

необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии

на подъязычном крае ложки (5). При движении языка влево исправление

Рис. 161. Участки коррекции слепочной ложки при помощи функциональных проб: а - на

нижней челюсти; б - на верхней челюсти.

может потребоваться справа, при движении языка вправо - с левой стороны.

5. Провести языком по красной кайме верхней губы. Исправление края

ложки делается у уздечки языка вогнуто, но не в виде канавки (6).

6. Активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ

вперед. Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее

наружный край между клыками (3). Между клыком и вторым премоляром

по вестибулярному краю ложки есть место, где заходящий слишком глу-

боко край ее выталкивается пассивно тканью. Если положить указатель-

ные пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления мас-

сирующие движения, то в этом месте (7) ясно ощущается заходящий

слишком глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны

производиться самими пациентами. В том, что ложка сместилась, убеж-

даются при помощи легкого надавливания на нее указательным пальцем.

Все острые края и неровности, возникшие при подтачивании края ложки,

нужно округлить и подшлифовать, до введения ее в полость рта.

Подъязычный участок края протеза образует особенно важный отдел

краевого клапана. Из термопластической массы формируют валик толщи-

ной 8-10 мм, истончающийся к концам. Сильно разогрев соответствую-

Щ сторону, его наклеивают на внутренний край ложки между первыми

ремолярами. Очень важно, чтобы валик заполнял подъязычное простран-

ство, но ни в коем случае не удлинял ложку вглубь. Валик размягчают,

проведя несколько раз над пламенем спиртовки или газовой горелки, не-

много охлаждают и вводят ложку в рот. Пациент надавливает языком на

щеку вправо и влево по два раза (как при пробе 3) и снова кладет его на

ручку ложки, не высовывая изо рта. Толщина валика зависит от рассто-

яния между подъязычной железой и нижним краем альвеолярной части.

Чем больше это расстояние, тем толще сформированный валик.

Для получения функционального оттиска пользуются термопластиче-

скими массами (дентофоль, ортокор, ортопласт и др.). Края оттиска фор-

мируют, пользуясь ранее описанными функциональными пробами. Клини-

ческие наблюдения Х.А.Каламкарова, В.С.Погодина и др. показали, что

успех в получении оттиска обеспечивается характером проб и точностью

их исполнения, а в качестве оттискного материала может быть использо-

вана силиконовая или термопластическая масса хорошего качества.

Удобства применения термопластических масс объясняется следую-

щими их свойствами: 1) они имеют удлиненную фазу пластичности, что

позволяет провести функциональные пробы, необходимые для получения

качественного оттиска; 2) во время снятия оттиска они всегда имеют одну

и ту же консистенцию; 3) не растворяются в слюне; 4) равномерно рас-

пределяют давление; 5) позволяют неоднократно вводить оттиск в рот и

производить коррекцию, так как новые порции массы сливаются со ста-

рыми, не деформируя оттиск.

Однако термопластические массы имеют недостатки: неточный отпе-

чаток, вследствие низкой текучести; деформация при наличии ретенци-

онных мест. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут

деформироваться при выведении из полости рта.

Отдавая предпочтение силиконовым массам, необходимо все же иметь

в своем распоряжении несколько видов оттискных масс, чтобы применять

их в соответствии с определенной клинической картиной беззубого рта и

видом оттиска (под давлением, без давления, комбинированный и др.).

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю беззубую челюсть

Оттискную ложку на верхней беззубой челюсти припасовывают по

следующему плану. Вначале освобождают уздечки верхней губы и щек,

создавая для них по краю ложки выемки. Затем проверяют границу ложки

за альвеолярными буграми. Ориентиром для определения границы ложки

на этом участке служит место прикрепления к верхней челюсти крылоче-

люстной складки. Последняя не должна перекрываться ложкой. Одновре-

менно выявляют линию А и топографию слепых отверстий. Необходимо,