Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1 - 2 мм. После

этого приступают к уточнению границ ложки при помощи проб Гербста

1. Широкое открывание рта. Если при этом ложка смещается, то

укорочению подлежит край ее, указанный на рис.1616 (2).

2. Засасывание щек. Если ложка при этом смещается, то следует

укоротить ее край в области щечных уздечек (3).

3. Вытягивание губ. Если при этом ложка смещается, край ее следу-

ет укоротить в переднем отделе (4). После припасовки ложки приступают

к снятию функционального оттиска. Функциональный оттиск с верхней

беззубой челюсти снимают силиконовыми массами. Края его формируют

теми же пробами, что применялись при припасовке ложки.

Рис. 162. Оформление заднего края индивидуальной ложки для отдавливания

мягкого неба.

Важное значение для фиксации протеза имеет положение оттиска по

линии А. В этом месте он должен заканчиваться на мягком небе, заходя на

него на 1 - 2 мм. Мягкое небо следует заснять в приподнятом положении.

При несоблюдении этого условия оттиск будет снят при опущенном небе.

Протез в таком случае станет плохо фиксироваться во время еды и при

разговоре, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под

протез. Чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный

край ложки накладывают полоску термопластической массы шириной 4 -

5 мм (рис.162). Однако, ее не следует накладывать на край ложки в том

месте, где она может оттеснить крылочелюстную складку. Затем ложку

вводят в рот и прижимают ее к небу. Когда масса станет твердой, ложку

выводят из полости рта.

Методика объемного моделирования

Пробы Гербста удобны для получения функционального оттиска при

сохранившемся альвеолярном гребне, но неэффективны в сложных кли-

ических условиях, которые складываются при полной атрофии альвео-

лярной части, особенно на нижней челюсти. Создать здесь замыкающий

клапан удается редко. Кроме того, обычные методы получения функцио-

нального оттиска не предусматривают оформление объема протеза. Поэ-

то

му последний часто не заполняет полностью пространство, которое

освободилось после удаления зубов и исчезновения зубных альвеол (про-

тезное пространство), а полированная поверхность протеза не соответст-

вует рельефу языка, щек и губ, что приводит к смещению протеза во вре-

мя функции. Идеальным следовало бы считать выполнение двух условий:

1) протез должен заполнять все протезное пространство; 2) полированная

поверхность его должна соответствовать рельефу окружающих тканей. В

этом случае равнодействующая сил, приложенных к протезу с язычной и

губной сторон, должна быть равна нулю.

Величина протезного пространства индивидуальна, как индивидуален

процесс атрофии. Даже у одного и того же субъекта она неодинакова в

различное время после потери зубов, так как зависит от степени атрофии

альвеолярной части. При функции органов полости рта объем простран-

ства также изменяется.

Исследования П.Т.Танрыкулиева показали, что тип беззубой нижней

челюсти и объем протезного пространства не случайные, а зависимые

явления. Он также пришел к выводу, что оптимальное для протезирования

пространство возникает при определенных функциональных состояниях,

а имено при слегка сомкнутых губах, когда кончик языка без усилия со-

прикасается с резцовым сосочком переднего отдела твердого неба. Эти

данные побудили П.Т.Танрыкулиева разработать новую методику функци-

онального оттиска, получившего название объемного моделирования.

Методика объемного моделирования, предложенная П.Т.Танрыкулие-

вым и дополненная Г.Л.Саввиди, заключается в следующем. Вначале по-

лучают функциональные оттиски с верхней и нижней челюстей, опреде-

ляют центральное соотношение, делают постановку зубов и проверяют

конструкции протезов. Базис нижнего протеза готовят из пластмассы, а не

из воска. В.Н.Трезубов предлагает использовать в качестве жестких базисов

индивидуальные ложки, получая функциональные оттиски уже непосред-

ственно перед изготовлением протезов, в момент объемного моделирования

базисов. После проверки конструкции протеза заканчивают изготовление

ерхнего протеза, а затем все внимание сосредоточивают на нижнем.

Поверхность его базиса (наружную и прилегающую к слизистой оболочке

протезного ложа) покрывают слоем силиконовой или тиолоковой оттискной

Массой. Протезы вставляют в полость рта и просят больного без особых

Усилий сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, прижимая в

это время щеки и губы к протезу. Затем повторяют функциональные пробы:

Движение губами вперед и назад, поднятие языка к середине неба, а затем

с небольшим усилием упереться им в небные поверхности верхних резцов

Через 2-3 минуты базис извлекают и осматривают. Если при осмотре

обнаруживают места, где через пасту просвечивают базис, то в этих точках

базис следует истончить и снова наложить оттискную массу, повторив

описанную процедуру. Очистив поверхности искусственных зубов от

излишков наслоений пасты, базис с искусственными зубами гипсуют в

кювету обратным способом. После выплавления воска базис удаляют,

форму заполняют новой пластмассой и заканчивают изготовление протеза

по обычной методике.

Протезы, исполненные по данной методике, выглядят более массив-

ными, чем те, которые готовят по оттискам с пробами Гербста. Этот не-

достаток компенсируется лучшей фиксацией.

Методика получения компрессионного оттиска

Различают разгружающие и компрессионные оттиски. Первые полу-

чают без давления или при минимальном давлении оттискной массы на

ткани протезного ложа, вторые рассчитаны на использование податливо-

сти слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом давлении,

обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда мы говорим о компресси-

онном оттиске, то в первую очередь имеем в виду сжатие сосудов про-

тезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливость

находятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла.

По вопросу целесообразности применения разгружающего или ком-

прессионного оттиска имеются различные точки зрения. К.Румпель, пола-

гая, что слизистая оболочка при снятии оттиска должна находиться в ус-

ловиях, аналогичных тем, которые создаются под базисом протеза при

жевании, считал обоснованным снимать компрессионный оттиск. За по-

следний высказывались Шпренг, Гойпл и др. Вильд, Кемени возражают

против применения компрессионных оттисков. Они считают, что протезы,

изготовленные по ним, оказывают длительное давление на ткани про-

тезного ложа, вызывая их атрофию. Наконец, имеется третья группа авто-

ров (А.И.Бетельман, И.М.Оксман). Они не отдают предпочтение той или

иной методике функционального оттиска, и считают, что выбор ее зависит

от конкретных условий в полости рта. Разгружающие оттиски, по их мне-

нию, показаны при малоподатливой слизистой оболочке, особенно при

наличии небного валика, а оттиски под давлением - при податливой сли-

зистой оболочке.

Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска свя-

зывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую оболочку

протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска

следует связывать с влиянием протеза на течение атрофии альвеолярного

362

края. При разгружающем оттиске буферные зоны твердого неба не подвер-

гаются сжатию и все давление от протеза передается на альвеолярный

отросток, усиливая его атрофию. Протез, изготовленный по компрессион-

ному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как

на подушки. Альвеолярный гребень при этом не нагружается. При жевании

под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются

от крови, протез несколько оседает и передает давление уже не только на

буферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, последний

разгружается, чем и предупреждается его атрофия.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает луч-

шей фиксацией, так как податливая слизистая оболочка клапанной зоны

находится в более тесном контакте с краем протеза.

Разгружающие оттиски можно получить лишь при помощи оттискных

масс, обладающих высокой текучестью и не требующих для снятия отти-

ска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой

вязкости: экзафлекс, дентафлекс, ксантопрен, альфазил, а также цинко-

ксидэвгеноловые пасты. Некоторые авторы полагают, что если в оттискной

ложке просверлить несколько отверстий для оттока излишков слепочного

материала, то тем самым можно уменьшить давление слепочной массы на

слизистую оболочку.

Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением,

обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого не-

ба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необхо-

димо соблюдать определенные условия: 1) нужна твердая ложка; 2) сня-

тие оттиска должно проводиться массой с низкой текучестью или термо-

пластической массой; 3) компрессия должна быть непрерывной, прекра-

щаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно

обеспечить усилием рук (произвольное давление), но более удобно сни-

мать компрессионный оттиск под жевательным давлением. Для этой цели

изготовляют пластмассовые индивидуальные ложки и припасовывают их.

Затем на них устанавливают прикусные валики из стенса или твердого воска

и определяют центральное соотношение челюстей. На валики наносят

ориентировочные линии (среднюю, линию клыков и др.). В ложку для

верхней челюсти тонким слоем накладывают оттискную массу, вводя ее в

рот, прижимают к челюсти и оформляют края оттиска. После этого просят

больного закрыть рот, сжать челюсти и сохранять такое положение до

затвердевания оттискной массы.

Не удаляя верхней ложки, тем же способом получают оттиск с ниж-

ней челюсти. Оттиски извлекают изо рта и составляют по ориентировоч-

ным линиям на прикусных валиках в положении центральной окклюзии.

Отливают модели и загипсовывают их в артикулятор для постановки зу-

бов.

363

Для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели во вре\,

вскрытия ее нужна окантовка краев оттиска. Ее производят следующие

образом. На 1 - 2 мм ниже края оттиска наслаивают полоску воска толщц.

ной 2-3 мм. После этого обычным способом отливают модель. Техник-

лаборант, обрезая последнюю, удаляет излишки гипса только в пределах

окантовки, не нарушая тем самым желобка, в котором помещался край

оттиска. При нарушении желобка моделирование края протеза в соответ-

ствии с клапанной зоной становится невозможным, а усилия врача, за-

траченные на получение хорошего функционального оттиска, окажутся на-

прасными, потому что краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты.

Определение центрального соотношения

беззубых челюстей

Центральное положение нижней челюсти в пространстве лицевого

скелета определяется сомкнутыми в центральной окклюзии зубными ря-

дами. А при отсутствии зубов - головками нижней челюсти, занимающими

в суставных ямках симметричное наиболее заднее непринужденное поло-

жение, когда еще возможны боковые движения нижней челюсти. Соотно-

шение верхней и нижней челюсти, когда последняя находится в централь-

ном положении, также называется центральным.

После окантовки функциональные оттиски передают в лабораторию,

где по ним отливают гипсовые модели. Для определения центрального

соотношения челюстей изготовляют восковые базисы с прикусными ва-

ликами. Высота их в области передних зубов в среднем равна 1,5 см, а в

области последних моляров - 0,5 - 0,8 см. При значительной атрофии аль-

веолярного гребня высота прикусных валиков может увеличиваться. Сни-

жение высоты прикусных валиков по направлению к последнему моляру

объясняется тем, что высота коронок естественных зубов по направлению

от резцов к молярам постепенно убывает. Окклюзионной поверхности

валиков следует придать вид ровной плоскости, а угол между ней и щечной

(язычной) поверхностью должен быть четко выражен.

Определение центрального соотношения челюстей при наличии зу-

бов-антагонистов не составляет большого труда. Сложнее сделать это, если

утрачены все зубы. Если в первом случае все сводится лишь к определению

и регистрации центральной окклюзии зубов, то во втором необходимо

определить наиболее выгодное в функциональном отношении положение

челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: фронтальной,

сагиттальной и горизонтальной, не имея указанных ориентиров. Вполне

естественно, что с усложнением задачи увеличивается и возможность

ошибок. Вертикальный размер центрального соотношения челюстей

определяется во фронтальной плоскости, передне-заднее положение

364

нижней челюсти - в сагиттальной, а трансверзальное - в горизонтальной

0ДОСКОСТИ.

Приступая к определению вертикального размера центрального соот-

ношения челюстей - межальвеолярной высоты, следует хорошо уяснить

значение этой процедуры, возможность вероятных ошибок и их влияние

на исход ортопедического лечения. Каждая из ошибок вызывает опреде-

ленные функциональные и морфологические нарушения с типичной для

них симптоматикой. Так, при увеличении межальвеолярной высоты отме-

чаются стук зубами во время еды, а иногда и разговора, а также быстрая

утомляемость жевательной мускулатуры.

Более богата симптомами клиническая картина при понижении меж-

альвеолярной высоты. Уменьшение расстояния между беззубыми альвео-

лярными частями, фиксированное протезами, сопровождается уменьше-

нием вертикального размера нижней трети лица. Верхняя губа при этом

укорачивается, носогубные складки становятся глубокими, опускаются уг-

лы рта, и лицо человека кажется старческим. Часто отмечается мацерация

кожи в углах рта. Уменьшение межальвеолярной высоты сопровождается

понижением функции протезов, что было доказано жевательными проба-

ми (Л.М.Перзашкевич). Вместе с сокращением расстояния между верхней

и нижней челюстями уменьшается собственно полость рта. По этой при-

чине стесняются движения языка, нарушается речь; больные жалуются на

утомление жевательной мускулатуры.

Понижение межальвеолярной высоты ведет к изменению положения

головки нижней челюсти в суставной ямке. Она смещается вглубь ямки, и

задний более толстый слой суставного диска давит на сосудисто-нервный

пучок, который выходит из каменисто-барабанной (глазеровой) щели. От

этого могут возникнуть боли в области сустава. Некоторые клиницисты

смещением головки склонны даже объяснить возникновение глоссалгии,

понижение слуха и др. Ошибки при определении межальвеолярной высо-

ты влияют на конструкцию протезов. При повышении ее протезы стано-

вятся массивными, при занижении - низкие с короткими, некрасивыми

зубами.

Определение центрального соотношения при протезировании беззу-

бых челюстей слагается из подготовки прикусных валиков, определения

межальвеолярной высоты, центрального положения нижней челюсти, на-

несения ориентировочных линий на прикусные валики и, наконец, скреп-

ления моделей прикусными валиками в центральном соотношении челю-

стей.

Подготовка прикусных валиков. При подготовке прикусных валиков

производят следующие операции: 1) уточнение границ восковых шаблонов;

2) формирование губной поверхности и толщины верхнего валика; 3)

определение высоты верхнего прикусного валика; 4) формирование

протетической плоскости.

365

Уточнение границ прикусного валика заключается в устранении по-

мех к его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформации

верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаб-

лона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки сли-

зистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по

линии А.

Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего при-

кусного валика в переднем отделе диктуется следующими обстоятель-

ствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов проявляется не

везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую оче-

редь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верх-

ней челюсти, наоборот, кость исчезает главным образом с вершины греб-

ня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужива-

ется, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе

возникает западение верхней губы, придающее лицу старческий вид. По-

этому прикусной валик в переднем отделе верхней челюсти надо изгота-

вливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Что-

бы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно распо-

ложить прикусной валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его

вестибулярную поверхность в переднем отделе.

При определении высоты верхнего прикусного валика руководст-

вуются следующим. Режущие края верхних центральных резцов при за-

крытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их

выступают из-под верхней губы на 1 -2 мм. Человек выглядит старше сво-

его возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны.

Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего

прикусного валика. Введя шаблон в рот, просят больного сомкнуть губы.

В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней уста-

навливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смы-

кания, его следует укоротить, если выше - нарастить полоской воска. По-

сле этого проверяют высоту валика при полуоткрытом рте. В этом случае

край его на 1 - 2 мм должен выступать из-под верхней губы.

После того, как будет определена высота верхнего прикусного вали-

ка, следует привести его окклюзионную поверхность в соответствие со

зрачковой линией. Для этого берут две линейки. Одну устанавливают на

окклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии (рис. 163).

Параллельность линеек свидетельствует о правильности формирования

окклюзионной (протетической) плоскости в переднем отделе прикусного

валика.

Рис. 163. Проверка правильности формирования окклюзионной плоскости в области

передних (а) и боковых (б) зубов.

Затем формируют окклюзионную (протетическую) плоскость в боко-

вых отделах. При измерении большого количества черепов нашли, что ок-

клюзионная плоскость боковых зубов чаще всего проходит параллельно

камперовской горизонтали, т.е. линии, соединяющей нижний край наруж-

ного слухового прохода с носовой остью. На лице камперовская горизон-

таль соответствует носоушной линии, связывающей основание крыла но-

са с серединой козелка. Окклюзионная плоскость валика в боковых отде-

лах должна быть параллельна камперовской горизонтали. Для проверки

правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя

линейками. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика,

другую - по носоушной линии (рис.163). Параллельность линеек свиде-

тельствует о правильности протетической плоскости. Если параллельно-

сти нет, то ее следует создавать добавлением воска или удалением его в

зависимости от обстоятельств.

После подготовки окклюзионной плоскости верхнего валика присту-

пают к припасовке нижнего валика к верхнему. При этом добиваются

плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальном направ-

лениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Ис-

правления, которые могут при этом понадобиться, производят только на

нижнем валике. У хорошо припасованных прикусных валиков окклюзион-

ные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При

закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в пе-

реднем, так и в боковых отделах. Вначале контролируют прилегание их

друг к другу в переднезаднем направлении. В случае неодновременного

смыкания при осмотре можно заметить смещение валика. Так, если смы-

кание валиков произойдет раньше в задних отделах, в переднем участке

они опускаются и смыкаются позднее. Отмеченные недостатки устраняют

наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего

прикусного валика.

Возможны нарушения в прилегании окклюзионных поверхностей ва-

ликов в поперечном направлении, но это обнаружить труднее. В этом слу-

чае валики при закрывании рта вначале, например, приходят в соприкос-

новение справа, а несколько позднее слева. Иногда зрительно это нару-

шение незаметно, поскольку при сомкнутых валиках просвета между ними

не обнаруживается. Объясняется это тем, что шаблоны с одной стороны

отвисают, и между ними и слизистым покровом альвеолярного отростка

образуется щель, которую врач не видит. Чтобы обнаружить отвисание

валиков, надо вставить между ними холодный шпатель. Если валики смы-

каются плотно и в то же время лежат на альвеолярном гребне, ввести

шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороны отвисает,

между окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обна-

руживается щель.

Рис. 164. Схема взаимоотношений верхнего и нижнего прикусных валиков: а - валики

припасованы правильно; б - валики припасованы неправильно.

Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости (рис.

164). Уступ возникает при различной ширине валиков вследствие нижней

прогнатии. Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления

делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправ-

ляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в

дальнейшем послужат вехами для постановки зубов. Допустимо лишь ис-

правление вестибулярной поверхности верхнего валика, в боковых отде-

лах для выравнивания его ширины в случае прогнатического положения

нижней челюсти. После припасовки прикусных валиков переходят к опре-

делению межальвеолярной высоты.

368

Определение межальвеолярной высоты

При определении межальвеолярной высоты необходимо найти рас-

стояние между альвеолярными отростками беззубых челюстей, которое

яВ

лялось бы наиболее удобным для деятельности мышц, суставов, обес-

пе

чивало бы лучшие фиксацию и функцию протеза. После установления

правильной межальвеолярной высоты восстанавливают и контуры лица.

Следовательно, эстетическая сторона вопроса обеспечивается решением

эТ

ой задачи автоматически.

Этот этап по сути своей является определением вертикального ком-

понента центрального соотношения челюстей. В настоящее время можно

говорить о двух методах определения межальвеолярной высоты: антропо-

метрическом и анатомо-функциональном.

А Б С

Рис. 165. Ориентиры для определения межальвеолярной высоты антропометрическим

методом. Линия АС делится точкой Б в крайнем и среднем отношении ("золотое" сечение),

т.е. АС:АБ - АБ:БС. В таком же отношении точка b делит линию ас, точка d - линию ab и

линию ас. Fe - франкфуртская горизонталь; cl e - носоушная линия.

Антропометрический метод. Этот метод определения межальве-

олярной высоты основан на данных о пропорциональности отдельных

частей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делают тело человека по принципу

"золотого" сечения, или "золотого" деления (рис.165) (деление в крайнем

и среднем отношениях).

Нахождение подобных точек сопровождается сложными математиче-

скими вычислениями и построениями. Решение задачи облегчается, если

воспользоваться циркулем Герингера, который автоматически определяет

Точку "золотого" сечения (рис.166а). Прибор состоит из двух циркулей.

Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными

369