Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Кроме воспаления, наблюдаются различной степени и глубины по-

вреждения слизистой оболочки - от небных экскориаций до глубоких про-

лежней (декубитальные язвы). Декубитальные язвы также принято отно-

сить к стоматитам.

Мы пользуемся следующей классификацией протезных стоматитов.

I. Протетические стоматиты различной этиологии (без травмы).

А. Очаговые (острые или хронические)

а) катаральные

•>'?•

б) язвенные

в) с гиперплазией

Б. Разлитые (острые или хронические)

а) катаральные

б) язвенные

в) с гиперплазией

И. Травматические стоматиты

А. Острые

а) катаральные

б) язвенные (декубитальная язва)

Б. Хронические И-

а) катаральные |«

б) язвенные (декубитальная язва) '

;

Явления гиперстезии слизистой оболочки у лиц, пользующихся про-

тезами, по-видимому, следует рассматривать отдельно от стоматитов, так

как природа их иная и до сих пор недостаточно ясна.

Очаговое воспаление может возникнуть на фоне как нормальной, так

и атрофической слизистой оболочки. Оно появляется в виде точечной ги-

перемии, а иногда и в виде больших гиперемированных пятен на слизистой

оболочке твердого неба или альвеолярной части верхней и нижней

челюстей одновременно, или только на верхней, или только на нижней

челюсти. В задней трети твердого неба очаги воспаления, кроме того, отеч-

ны и шероховаты вследствие разрыхления эпителия. Одни из них имеют

все признаки катарального воспаления, в других на фоне отечного эпителия

наблюдаются эрозии, гиперпластические разрастания в виде мелких

ворсинчатых и грибовидных полипов. Иногда разрастания эпителия напо-

минают мелкие грануляции. На воспаленной слизистой оболочке возможны

точечные кровоизлияния.

Очаги воспаления могут быть одиночными и множественными. Уста-

новить какую-либо закономерность в их размерах и топографии не пред-

ставляется возможным.

Разлитое, диффузное воспаление слизистой оболочки протезного ложа

характеризуется такими же признаками, но в отличие от очагового занимает

все пространство протезного ложа, точно совпадая с его границами.

390

Протезное ложе выглядит вишнево-красным, часто отечным, разрыхле-

нным. У одного и того же больного могут наблюдаться участки катараль-

ного воспаления слизистой оболочки и участки с нарушением целостности

эпителия в виде эрозий или полипозных разрастаний. Редко воспаление

переходит на слизистую оболочку щек и губ. В последнем случае

следует предложить аллергическую (токсическую) природу воспаления.

Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может сопровождаться

гиперестезией, что затрудняет установление причины его.

Причинами очагового воспаления слизистой оболочки твердого неба,

альвеолярных отростков являются нарушения артикуляции искусственных

зубных дуг, балансирование базиса, что приводит к неравномерному рас-

пределению давления по протезному ложу, шероховатости и поры в ба-

зисе протеза; нарушение гигиены полости рта (плохой уход за протезами),

избыток мономера при нарушении режима полимеризации.

Кроме этих причин, которые можно устранить, фактором, вызываю-

щим изменения тканей протезного ложа, является побочное действие

протеза, в частности необычное давление, которое протезы передают на

слизистую оболочку через свой базис. Эти изменения захватывают все ткани

протезного ложа (эпителий, соединительную ткань, надкостницу и кость).

Исследования (М.А.Реброва, Р.Ш.Шаймерденова, К.Д.Душайлиев)

показали, что слизистая оболочка протезного ложа вначале отвечает за-

щитной реакцией в виде утолщения эпителиального покрова, которая

сменяется явлениями атрофии, сопровождающейся истончением рогово-

го слоя. Это отчетливо выявляется у лиц, пользующихся протезами в тече-

ние 5 лет. В дальнейшем роговой слой исчезает и обнаруживается следу-

ющий за ним зернистый слой.

Установлено также, что примерно через 3 года от начала пользования

протезами развивается хроническое воспаление собственного слоя сли-

зистой оболочки. Хроническое асептическое воспаление соединитель-

нотканного слоя в виде круглоклеточной инфильтрации со временем рас-

ширяется, захватывая эпителий. Поэтому у лиц, продолжительное время

пользующихся протезами, воспаление эпителия может иметь различное

происхождение. С одной стороны, его причиной служат недостатки про-

тезов, с другой - воспаление возникает в подслизистом слое соедини-

тельной ткани и является следствием побочного действия протеза.

Одновременно с воспалением обнаруживаются изменения в сосудах

тканей протезного ложа в виде утолщения их стенок, ясно выраженного

фиброэластоза, а иногда и очаговой пролиферации эндотелия. Отмечаются

также реактивные изменения нервных проводников. Они выражаются в

варикозном утолщении, фрагментации и зернистом распаде мякотных

нервных волокон и зернистом распаде безмякотных.

Обнаруживаются определенные изменения и в надкостнице. Сначала

391

она утолщается за счет пролиферации остеобластов, затем происходит ее

уплотнение, и в дальнейшем надкостница превращается в плотный

фиброзный тяж. При больших сроках пользования протезами в ней выяв-

ляются геморрагические инфильтраты.

В тканях протезного ложа, пораженных воспалением, изменяются со-

держание и распределение гликогена, мукополисахаридов, рибонуклео-

протеидов и фосфатаз. В основе структурно-функциональных сдвигов в

тканях протезного ложа прежде всего лежит нарушение кровообращения,

обусловленное непосредственным воздействием жевательного давления,

передаваемого через базис съемного пластиночного протеза. Отмечена

определенная закономерность между сроками пользования протезами и

реактивными изменениями. Чем больше времени прошло с момента на-

ложения протеза, тем выраженнее изменения. Структурно-функциональ-

ные сдвиги в тканях протезного ложа приводят в конечном счете к изме-

нению вертикальной податливости слизистой оболочки протезного ложа.

Как показали исследования В.И.Кулаженко, точечная податливость сли-

зистой оболочки протезного ложа снижается по мере увеличения срока

пользования протезами.

Травматические протетические стоматиты. При несоответствии ба-

зиса, кламмеров протеза границам и поверхности протезного ложа воз-

никают травматические стоматиты. Чаще всего они обнаруживаются по

границе протезного ложа и причиной их является травма краем базиса.

Клиническая картина может быть самой разнообразной. При легкой травме

развивается катаральное воспаление. В случае глубокого несоответствия

протеза переходной складке возникают пролежневые язвы с отечными

краями и кровоточащим дном. Язвы болезненны и являются одной из

причин отказа больных от пользования протезом. Острые декубитальные

язвы быстро исчезают после коррекции краев протеза, в противном случае

язва стано-вится хронической. Вокруг нее возникает гиперплазия эпителия,

иногда в виде лепестков, покрывающих язву. Дно язвы может быть чистым,

кровото-чащим, иногда покрыто фибринозным налетом. При исследовании

биоп-сийного материала обнаруживается хроническое воспаление с

явлениями гиперкератоза и погружного роста эпителия. После устранения

травмы язва заживает, оставляя после себя рубец, деформирующий

переходную складку и затрудняющий в последующем создание

замыкающего клапана.

Травматические стоматиты наблюдаются почти у всех больных после

наложения протеза, но быстро исчезают в результате соответствующей

коррекции границ базиса. Реже встречаются пролежневые язвы у боль-

ных, пользующихся старыми, деформированными протезами. Если после

ликвидации травмы язва в течение 2-х недель не заживает, больного сле-

дует показать онкологу.

392

Профилактика травматических стоматитов заключается в соблюдении

принципа законченности лечения: врач после наложения протеза на-

блюдает больного до тех пор, пока не убедится, что тканям протезного

ложа не угрожает травма. К профилактическим мерам относятся также

четкий и полный инструктаж больного о правилах пользования протезом

и диспансерное наблюдение за больными, пользующимися съемными про-

тезами.

Маргинальные протетические пародонтиты. К травматическим сто-

матитам следует отнести и протезные гингивиты (маргинальные протети-

ческие пародонтиты). Локализация их зависит от вида протеза. При пользо-

вании пластиночными протезами процесс отмечается в десне всех зубов, к

которым прилегает базис. У больных с дуговыми протезами область по-

ражения минимальна- гингивит развивается лишь у зубов, пограничных с

дефектом зубного ряда. При несъемных протезах гингивит возникает вокруг

края искусственной коронки.

В патогенезе маргинальных протетических пародонтитов выделяют

острую и хроническую травму. Острая травма обусловлена недостатками

протезов: длинными краями коронки, кламмером, выступами протеза, за-

ходящими в межзубные промежутки. Хроническая травма, наоборот, свя-

зана с конструкцией протеза и относится к побочному действию его.

Примером такой травмы является хроническая травма слизистой оболоч-

ки десны краем базиса во время жевания, когда протез совершает вер-

тикальные и горизонтальные экскурсии.

Клиническая картина хронических пародонтитов разнообразна. В

легких случаях отмечается катаральное воспаление десны с переходом на

межзубные сосочки. В тяжелых случаях десна становится отечной,

синюшной, межзубные сосочки утрачивают свою конусообразную

стройную форму, деформируются: увеличиваясь в размерах. Иногда на них

видны перетяжки от внедрения края протеза. В последующем появляются

патологические десневые карманы, может присоединяться резорбция

зубной альвеолы. При далеко зашедшем процессе на воспаленной десне

появляются серовато-грязный налет, точечные изъязвления. Больные

жалуются на кровоточивость десны, выделения гноя, гиперестезию шеек

зубов. Клиническая картина усложняется, если травма сочетается с паро-

донтопатиями, диабетом, гиповитаминозами, функциональной перегрузкой

пародонта и т.д. Нарушение гигиены полости рта также является отя-

гощающим моментом.

Профилактика заключается в применении протезов рациональной

конструкции, освобождающих десневой карман, в частности дуговых, точ-

ном повторении протезом рельефа протезного ложа, использовании теку-

чих оттискных масс, не деформирующих десну, в изоляции десны при из-

готовлении пластиночных протезов и, наконец, в своевременной замене

протезов, имеющих дефекты. При протезировании коронками следует об-

ратить внимание на точность соответствия края коронки эмалево-цемент-

ной границе, объему шейки зуба.

Токсические стоматиты. Токсические стоматиты бывают двух видов:

химические и бактериальные. Первые, чаще всего, называются акри-

ловыми, так как причиной их возникновения является избыток мономера

в базисе из акрилата. По своей химической природе мономер является

метиловым эфиром метакриловой кислоты. А все эфиры, как известно,

обладают раздражающим действием на слизистую оболочку полости рта,

а в больших концентрациях мономер является протоплазматическим ядом.

Кроме местного, мономер может оказывать резорбтивное действие на

организм человека. Это возможно при высокой концентрации паров

мономера в рабочих помещениях, когда нарушается техника безопасно-

сти. Наибольший клинический интерес представляют собой акриловые

стоматиты, наблюдаемые у лиц, пользующихся пластмассовыми протеза-

ми. Их происхождение связано с избытком мономера в базисе, пласт-

массовых облицовках мостовидных протезов, при нарушении технологии

и, в частности, режима полимеризации. Появляющийся при этом излишек

мономера вызывает стоматит. Следует иметь в виду, что свободный мо-

номер может появиться и при старении пластмассы, когда имеет место ее

деполимеризация.

Ведущим симптомом в клинике токсического акрилового стоматита

является разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки протезного ложа.

Чаще воспаление наблюдается на твердом небе и реже на альвеолярной

части нижней беззубой челюсти. Область воспаления, как правило, совпа-

дает с границами протеза. Больные при этом жалуются на чувство жжения

слизистой оболочки под базисом протеза, в языке, губах. Дифференци-

альная диагностика проводится с контактной аллергией, но она весьма

затруднительна благодаря схожести клинической картины. Профилактика

токсических стоматитов заключается в соблюдении режима полимериза-

ции.

Второй вид токсического стоматита вызывается токсинами бактери-

ального происхождения. Последние появляются при низкой гигиене по-

лости рта и плохом уходе за протезами. При этом в полости рта создаются

условия к росту микрофлоры. Она не только увеличивается количественно,

но и изменяется ее качественный состав - в полости рта увеличивается

количество грибковых форм микроорганизмов. Бактериальные токсины

являются продуктами жизнедеятельности бактерий, а также их гибели.

Образующиеся токсины и вызывают воспаление слизистой оболочки.

Подобные стоматиты можно предупредить путем хорошего ухода за

протезами и полостью рта. В этом отношении большую роль играет

санитарная пропаганда, не в аудиториях, а в виде личных бесед с паци-

цтами. По поводу чего бы ни обратился больной к стоматологу, послед-

ний должен оценить состояние гигиены полости рта вообще и качество

ухода за протезом в частности. При этом нужно рассказать больному о

правилах ухода за протезом, времени смены его. Особое внимание нужно

обратить на пожилых, ослабленных людей, инструктируя не только их, но

их близких родственников, ухаживающих за ними. Качество протезов,

поры, плохая полировка, неоднократные починки всегда способствуют

задержке пищи на поверхности протеза и тем самым размножению бакте-

рий. Важно также объяснить больному о сроках замены протезов.

"Парниковый эффект". Этот феномен является следствием по-

бочного действия съемного пластмассового протеза, в виде нарушения

терморегуляции слизистой оболочки протезного ложа. Механизм этого

явления заключается в следующем. Базисные материалы акрилового ряда

обладают малой теплопроводностью. По этой причине под протезом уста-

навливается более высокая температура, чем в полости рта, близкая к

температуре тела человека. Возникает как бы термостат, в котором соз-

даются условия для размножения бактериальной и грибковой микрофлоры.

Токсины, высвобождаемые бактериями и являются причиной воспаления

слизистой оболочки. Клинически эффект проявляется разлитой или

очаговой гиперемией (токсический бактериальный стоматит). Если на

"парниковый" эффект наслоится плохой уход за протезами и полостью рта,

слизистая оболочка протезного ложа попадает в еще более худшие условия.

"Парниковый эффект" связан с физическими свойствами материала

протеза. Поэтому борьба с ним должна заключаться в подборе базисных

материалов, обладающих большой теплопроводностью. Полезны в этом

отношении литые металлические базисы. Поскольку к их применению

имеются противопоказания, следует искать пути снижения этого эффекта

при пользовании пластмассовыми протезами. Для этого следует уменьшить

площадь базиса, пользоваться протезом лишь днем, соблюдать гигиену

полости рта, применять гигиенические полоскания.

Эффект медицинской кровососной банки. Названный эффект

возникает как следствие побочного действия верхнего полного съемного

протеза. Механизм этого явления заключается в следующем. При наличии

замыкающего клапана по краю протеза, смещение последнего во время

функции, увеличивает пространство между базисом и слизистой оболоч-

кой протезного ложа. Поскольку доступ воздуха под базис закрыт кла-

паном, здесь возникает разреженное пространство (вакуум), подобное тому,

что образуется под медицинской кровососной банкой. Вакуум вызывает

расширение капилляров слизистой оболочки твердого неба и, естественно,

гиперемию ее. Чем выраженнее вакуум, тем сильнее проявляется опи-

санный эффект. В патогенезе эффекта немалую роль играет состояние

капилляров, в частности, их проницаемость, зависящая в свою очередь от

состояния организма в данный момент и ранее перенесенных заболеваний.

Клинический эффект проявляется разлитым воспалением слизистой

оболочки твердого неба, ее отеком, а при длительном пользовании протезом

- полипозом. Могут появляться жалобы на жжение слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика затруднена, но она должна строиться на

исключении акрилового, при избытке мономера в пластмассе, или

бактериального токсического стоматитов, при плохой гигиене полости рта.

Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающиеся при

пользовании протезами, относятся к контактным из группы реакций за-

медленного действия. Вещества, вызывающие контактную аллергическую

реакцию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют белковой

природы. Они приобретают эти свойства в результате химического сое-

динения с белками организма. Подобные вещества принято называть гап-

тенами. Аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы и сто-

матита наблюдались еще в те времена, когда пользовались протезами с

каучуковыми базисами. Еще чаще они стали появляться при использова-

нии базисов из акриловых пластмасс.

Какие химические ингредиенты, входящие в пластмассу, являются

гаптенами, т.е. веществами, соединяющимися с белками тканей протез-

ного ложа и приобретающими вследствие этого антигенные свойства?

Считают, что такими веществами могут быть мономер, гидрохинон, пере-

кись бензоила, окись цинка и красители. Установить причинность отдель-

ных ингредиентов базисного материала удается редко. Чаще всего она

определяется лишь в отношении красящего вещества и замутнителя пов-

торным изготовлением протезов из бесцветной пластмассы.

Клиническая картина при аллергии, обусловленной базисными мате-

риалами, настолько многообразна, что часто ее трудно отличить от клини-

ческой картины других реактивных изменений, имеющих иную причину

и другой патогенез. В общем плане можно было бы говорить, во-первых, о

контактной аллергии, которая проявляется воспалением слизистой обо-

лочки протезного ложа, т.е. ткани, которая проходит в соприкосновение с

материалом базиса и, во-вторых, об аллергических реакциях со стороны

других систем организма.

Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стома-

тита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных

частей и особенно на небе. Оно резко ограничено областью сопри-

косновения базиса протеза с тканями. Слизистая оболочка здесь ярко-

красного цвета, блестящая. Однако аллергическая реакция может наблю-

даться не только на участке контакта с антигеном. Встречаются больные с

экземами, глосситами, контактными стоматитами, нарушениями или из-

вращением вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхи-

альной астмой, паротитами и другими аллергическими проявлениями,

обусловленными акриловыми протезами.

Отличить аллергическое воспаление слизистой оболочки от воспа-

ления, возникшего по другой причине, сложно.

В клинике также трудно проводить дифференциальную диагностику

между токсическими, контактными стоматитами и воспалениями, вызван-

ным механической травмой протеза. Кожные пробы пока несовершенны,

а серологические реакции не всегда обнаруживают антитела даже у

больных с резко выраженным явлением контактной аллергии в полости

рта. Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользова-

ния протезом, на материал которого больной отвечает гиперреакцией.

Прием антигистаминных препаратов не дает нужного результата.

О состоянии альвеолярного гребня

у лиц, пользующихся съемными протезами

Процессы резорбции кости, начавшиеся после удаления зубов, про-

должаются и под протезом. Измерения гипсовых моделей верхних челю-

стей, проведенных через различные сроки после наложения протезов,

показали, что при правильной артикуляции искусственных зубных дуг

имеет место атрофия как на вершине, так и с вестибулярной и небной сторон

альвеолярной части. Этот процесс протекает неравномерно и более

выражен в переднем отделе, а также на вершине гребня.

Более интенсивно процесс резорбции альвеолярного отростка верх-

ней челюсти протекает в первые три года после наложения протеза, а затем

он стихает. Соответственно этому происходит перестройка тонкой

структуры костной ткани. Будучи выраженной в первое время, через 8 лет

она замедляется, а затем почти приостанавливается.

Теория буферных зон

Изучение морфологии тканей протезного ложа и их реакций позво-

лило Е.И.Гаврилову создать теорию буферных зон, которая включает в се-

бя следующие положения:

1. Податливость слизистой оболочки протезного ложа объясняется

способностью сосудов изменять объем кровяного русла.

2. Буферные зоны на верхней челюсти располагаются между осно-

ванием альвеолярного отростка и срединной зоной, соответствующей

небному шву. Эти буферные зоны проецируются на густые сосудистые поля

твердого неба.

3. Благодаря густой сети анастомозов между сосудами слизистой

оболочки твердого неба и носа сосудистое русло протезного ложа может

быстро изменять свой объем под воздействием протеза, являясь как бы

гидравлическим амортизатором.

4. Базис полного съемного протеза независимо от методики функ-

ционального оттиска совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой

волны.

5. Положение о буферных зонах позволяет раскрыть механизм рас-

пределения жевательного давления протеза между альвеолярным отрост-

ком и твердым небом.

6. С учетом амортизирующих свойств слизистой оболочки буферных

зон доказано преимущество компрессионного оттиска перед оттиском без

давления.

7. В основе патогенеза функционально-структурных изменений тка-

ней протезного ложа лежит также сосудистый фактор, т.е. нарушение

кровоснабжения слизистой оболочки протезного ложа в результате по-

бочного действия протеза.

Сроки и особенности повторного протезирования больных,

пользующихся съемными протезами

Вопрос о повторном протезировании возникает каждый раз, как только

становится ясным, что протез не в состоянии удерживать жевательную

функцию на нужном для организма уровне, не обеспечивает сохранность

эстетических норм, а возрастающее побочное и другие действия его

угрожают целостности тканей протезного ложа. Иначе говоря, показаниями

к повторному протезированию является снижение лечебных, профи-

лактических свойств и возрастающее нежелательное действие протеза.

Жевательная эффективность оценивается по сообщениям больного о

способности разжевывать с протезами обычную пищу. В оценку протеза

больные, как правило, вносят элемент субъективизма, что мешает им

своевременно заметить появившиеся нарушения.

Более точные данные о состоянии функции жевания можно получить

путем функциональных проб. Исследования жевательной функции, прове-

денные через различные сроки после наложения протеза, выявили инте-

ресные закономерности, помогающие правильно решить вопрос о сроках

повторного протезирования.

Анализ жевательных проб по И.С.Рубинову, взятых после привыкания

больного к протезу, показал, что время жевания постепенно уменьшается,

процент разжевывания пищи возрастает, в связи с чем увеличивается жева-

тельный индекс. Жевательным индексом называется число, полученное от

деления массы разжеванной пищи в миллиграммах на время в секундах.

Если принять 12 с за норму, то жевательный индекс в норме будет равен

800мг/12с = 66мг/с.

Отмеченная закономерность является обязательной для всех больных.

В дальнейшем время жевания продолжает сокращаться и увеличивается

398

процент разжеванной пищи. В связи с этим возрастает и жевательный

индекс. Эта тенденция выявляется в течение года. Таким образом, к этому

времени функциональная ценность полных протезов достигает своего

максимума.

При анализе проб, полученных через 2, 3, 4 года пользования проте-

зами, было также установлено, что процент разжеванной пищи держится

высоким (93,17±6,03), но это достигается увеличением времени жевания

вдвое по сравнению с данными, полученными в первый год. В связи с этим

жевательный индекс понижается до 19,91 ±2,9 мг/с. Характерно, что время

жевания с протезами всегда больше нормы. Увеличение времени жевания,

а в связи с этим и повышение степени разжевывания пищи являются

приспособительными свойствами полости рта.

Клинические наблюдения (Л.М.Перзашкевич; В.А.Кондрашов) позво-

ляют сделать вывод, что вопрос о замене протезов следует решать по

истечении трехлетнего срока пользования ими. Через 3 года жевательная

эффективность остается высокой, но достигается удлинением времени

разжевывания пищи, что свидетельствует о значительном падении разма-

лывающей способности искусственных зубов.

Решение о повторном протезировании может быть принято раньше,

если появятся балансирование, частые поломки протеза, поры в базисе,

ухудшающие гигиену полости рта, нарушение окклюзии, изменения тка-

ней протезного ложа. Не следует пользоваться распространенным спосо-

бом исправлять недостатки протеза, в частности балансирование, пере-

базировкой самотвердеющей пластмассой. Последняя образует пористую

поверхность, ухудшая гигиену полости рта. Изменяясь в цвете, она, кроме

того, делает протез малопригодным. Лучшим решением является лабора-

торная перебазировка, когда дефекты базиса корригируют оттискной

массой, а затем ее заменяют пластмассой с последующей полимеризацией.

Но и при этом способе протезом следует пользоваться временно, только в

период нового протезирования.

Последовательность клинических процедур при повторном ортопеди-

ческом лечении больных, ранее пользовавшихся схемными протезами,

ничем не отличается от плана первичного протезирования. В деталях здесь

имеются свои особенности, знание которых позволит предупредить

возможные неудачи. Особенности, с одной стороны, порождены характе-

ром психологии пациентов, а с другой - появлением новых, ранее не на-

блюдавшихся клинических симптомов.

Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело

с больным, который уже ранее пользовался съемными протезами и

психологически к этому хорошо подготовлен. Лечение подобных пациен-

тов облегчается, так как исчезает одна из трудностей в виде предубежден-

ности против съемного протеза, свойственная многим пациентам, особенно

"JQQ