Щербаков А.С., Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

женщинам. Привычки, выработанные в процессе пользования съемными

конструкциями, облегчают адаптацию к новому протезу. В последнем

случае она менее тягостна и завершается в короткие сроки. Эти два

обстоятельства превращают пациента в союзника врача, облегчая про-

тезирование. Одновременно эти же привычки, как это будет показано в

дальнейшем, могут стать причино]й отказа больного от пользования проте-

зом, если в его конструкцию, например, в границы базиса, внесены

изменения.

При повторном протезировании в связи с изменившимися условиями

в полости рта приходится часто решать принципиально новые задачи, ко-

торые не возникали, когда больной впервые начал получать ортопеди-

ческую помощь. В первую очередь имеется в виду изменение межальвео-

лярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся протезами с

уменьшенной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вы-

зывающих увеличение его базиса и, наконец, изменение ширины искусст-

венной зубной дуги.

Об увеличении межальвеолярной высоты у лиц, продолжи-

тельное время пользующихся съемными протезами. Понижение

межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными протезами, мо-

жет быть обусловлено ошибками врача при первичном протезировании,

несовершенством методики определения межальвеолярной высоты, сти-

раемостью пластмассовых и естественных зубов, погружением пар зубов-

антагонистов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и

одновременно стирании пластмассовых зубов и атрофии альвеолярной

части беззубой челюсти. Таким образом, имеется несколько причин,

которые вызывают понижение межальвеолярной высоты. Неудивительно,

что у многих пациентов, продолжительное время пользующихся полными

съемными протезами, отмечается понижение межальвеолярного расстоя-

ния. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других

развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта и другие

симптомы. Общим для всех является изменение внешнего вида. Вполне

естественно, что при составлении плана ортопедического лечения боль-

ных с понижением межальвеолярной высоты встает вопрос, сохранить на

новых протезах прежнюю межальвеолярную высоту или нормализовать

ее в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особен-

ностями.

Клиницисты придерживаются разных точек зрения. Одни высказыва-

ются за сохранение прежней межальвеолярной высоты. Оправданием та-

кой тактики, по их мнению, является длительно существующая адаптация

жевательных мышц и сустава к межальвеолярной высоте, изменение ко-

торой якобы поставит жевательный аппарат в необычные условия, затруд-

няющие привыкание к новому протезу. Этот взгляд постепенно приоб-

400

ретает своих сторонников, хотя утвердившейся можно считать вторую точку

зрения, рекомендующую при повторном протезировании нормализовать

межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в

соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенно-

стями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение

жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм

и речи, лечение артропатий и др.) и профилактическая мера, предупреж-

дающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височ-

но-нижнечелюстного сустава.

Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять

межальвеолярную высоту одномоментно или при значительном пониже-

нии ее это следует делать в два или три приема? Специально постав-ленные

в этом направлении клинические исследования (В.А.Кондрашов) выявили

целесообразность одномоментного повышения межальвеолярной высоты.

Жалобы на боли в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мышц

наблюдались редко, эти явления легко устраняются путем незначительного

понижения межальвеолярной высоты. Тот факт, что у отдельных больных

после изменения межальвеолярной высоты появились субъективные

расстройства (утомление мышц), свидетельствует не об ошибочности само-

го принципа, а о том, что он недостаточно исполнен и что для данного

больного не сразу удалось определить оптимальную межальвеолярную

высоту, обеспечивающую функциональный и эстетический оптимум. Одна-

ко, это мнение не является истиной в последней инстанции.

Особенности построения границ базиса протезов и формы его при

повторном протезировании. За последние 2-3 десятилетия отмечается

тенденция к расширению границ полного съемного протеза для нижней

челюсти. Это расширение осуществляется за счет покрытия базисом

протеза слизистого бугорка, перекрытия челюстно-подъязычной линии, а

также расширения базиса в подъязычном пространстве. Вследствие этого

поверхность протезного ложа увеличилась и расширилось рецепторное

поле, раздражение элементов которого играет большую роль в адаптации

больного к протезу.

Наряду с этим встречаются больные, пользующиеся протезами с не-

большими границами. Наложение нового протеза с расширенным бази-

сом, увеличение в связи с этим рецепторного поля превращают протез в

совершенно новый и более сильный раздражитель. Эта группа больных

трудно адаптируется к новым протезам, и чем старше возраст и больше

срок пользования протезами, тем труднее и длительнее привыкание. От-

дельные больные перестают пользоваться полным съемным протезом для

нижней челюсти или самовольно сокращают чаще всего язычную границу

базиса. В данном случае длительная привычка к старому протезу мешает

рациональному протезированию. Не всегда удается путем настойчивого

убеждения преодолеть этот психофизиологический барьер и приходится

повторять протезирование, уменьшая границы базиса. Следует иметь в виду,

что простое укорочение базиса протеза не всегда приносит успех. Поэтому

лучше всего, используя старый протез с укороченными границами как

индивидуальную ложку, повторить протезирование.

Следующая особенность повторного протезирования заключается в

постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти.

Прежде, чем приступить к изложению существа вопроса, необходимо

вспомнить особенности атрофии. При длительном пользовании протеза-

ми, а также от бездеятельности отмечаются атрофия альвеолярного от-

ростка верхней челюсти и уплощение в связи с этим небного свода. Атро-

фия альвеолярного отростка происходит главным образом с вестибуляр-

ной поверхности, что ведет к сужению альвеолярной дуги. На нижней че-

люсти, наоборот, атрофия имеет место больше с язычной стороны, что

расширяет нижнюю альвеолярную дугу. Описанные процессы продолжа-

ются и при пользовании съемными протезами.

Стремясь к исполнению классических правил постановки зубов,

суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному дви-

жению языка. Больные по этой причине жалуются на шепелявость, утом-

ление языка. Для устранения таких расстройств необходимо увеличить

собственно полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги но-

вого протеза. Однако смещать зубы кнаружи от альвеолярного края мож-

но лишь в известных пределах. Часто этих пределов недостаточно, чувст-

во неловкости сохраняется и приходится дополнительно стачивать небную

поверхность жевательных зубов.

Вероятность нарушения фиксации полного съемного протеза при

подобной тактике ничтожна, поскольку на помощь приходят многолетняя

привычка больного пользоваться съемными протезами, хорошо созданный

замыкающий клапан и автоматическая ретенция, если она, конечно,

имеется. Что касается протезирования больных частичным съемным про-

тезом, то эта опасность при наличии кламмерной фиксации исключается

полностью.

Следующей особенностью повторного протезирования является фор-

ма базиса старого протеза, его толщина и т.д. Изменение словообразова-

ния возможно и в результате нарушения артикуляционных пунктов, об-

условленного постепенным уплощением небного свода, а также измене-

нием положения зубов.

При выяснении причин нарушения речи положительный результат мо-

жет дать разговорная проба. Больному предлагают сказать слова, содер-

жащие много звуков "с" или "ш" (сосняк, шалаш, шорох и т.д.). Эти звуки

образуются при контакте языка с поверхностью базиса, расположенного

немного выше шеек зубов. Во время произношения звуков "л", "д", "т"

язык упирается в небные поверхности передних зубов (дот, тот, лодка).

Если при произношении звука "с" возникают трудности, необходимо

произвести коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем

снятия излишков пластмассы для уменьшения толщины базиса. Нарушение

речи может быть врожденным. Такое нарушение устранить очень трудно.

Произношение может измениться при снижении межальвеолярной высоты

и сужении зубных дуг. В подобных случаях необходимо увеличить меж-

альвеолярную высоту. Лучше всего поставить тонкие зубы, а с небной

стороны убрать как можно больше воска. Иногда при значительных нару-

шениях необходимо увеличить место для языка путем выдвижения перед-

них зубов.

При нарушении произношения звуков "д", "т" передние зубы надо

сдвинуть лабиально, уменьшив толщину базиса, или поставить более тон-

кие зубы. Если эти мероприятия не увеличили пространства для языка и

не дали положительного результат, то в этом случае может помочь замена

пластмассового базиса на металлический.

Таким образом, при повторном протезировании больных необходимо

тщательно изучить атрофию альвеолярной части, сужение альвеолярной

дуги, форму старого протеза, его толщину, постановку зубов на старых

протезах. Все это должно быть учтено при повторном протезировании,

особенно у лиц, которым по роду профессиональной деятельности при-

ходится много говорить.

ОРТОДОНТИЯ

Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии, за-

нимающейся изучением этиологии, методов лечения и профилактики ано-

малий зубочелюстной системы.

Объектом ортодонтических вмешательств прежде всего является зу-

бочелюстная системы детей и подростков. Поэтому ортодонтию включают

в комплекс плановой санации полости рта школьников.

Однако, влияние ортодонтического лечения зубочелюстной системы у

детей выходит за пределы полости рта и даже лицевого скелета.

Ликвидация тяжелых аномалий и связанных с ними функциональных

нарушений благоприятно сказывается на развитии всего организма ре-

бенка. Поэтому ортодонтическое лечение не достаточно рассматривать

лишь в ключе санации полости рта, а следует оценивать в плане общих

оздоровительных мероприятий всего населения.

Аномалии зубочелюстной системы, не устраненные в детском возра-

сте, сохраняются и у взрослых. Болезни пародонта и частичной потери

зубов вызывают деформации зубных рядов, связанные с перемещением

зубов. Окклюзионные нарушения при аномалиях и деформациях, являю-

щиеся основным патогенетическим фактором развития заболеваний па-

родонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, созда-

ют необходимость ортодонтического лечения взрослых.

Успехи в изучении этиологии, патогенеза, методов лечения и профи-

лактики аномалий зубочелюстной системы, экспериментальные исследо-

вания и сложившиеся теоретические принципы приводят к тому, что орто-

донтия в настоящее время из раздела ортопедической стоматологии пре-

вращается в самостоятельную науку.

Определение аномалии. Каждый орган человека, в том числе и органы

полости рта, имеют более или менее определенную форму, которую

принимают за норму. Одни органы довольно стойко сохраняют эту форму,

другие имеют большое количество отклонений от нее, называемых

анатомическими вариантами, или переходными (пограничными) формами.

Отклонение от структуры (формы) и функции, присущей данному

биологическому виду (органу), возникшее вследствие нарушения разви-

тия организма, принято называть аномалиями.

У одних лиц диагностика аномалий не представляет трудности, у дру-

гих - это весьма сложная задача. Так, например, за норму принято считать

28 или 32 зуба. Увеличение количества зубов до 33 или уменьшение их

числа до 27 бесспорно считается аномалией. Труднее определить норму и

аномалию для величины коронок зубов. В этом случае приходится прибе-

гать к методам вариационной статистики.

Следует заметить, что различия между аномалией и вариацией фор-

мы и строения органов нерезки и условны. Можно встретить, например,

пациента, у которого ширина передних зубов будет резко отклоняться от

вычисленной границы нормы. Однако для данного субъекта, имеющего

развитые челюсти и большое лицо, такой размер коронок не будет нару-

шать ни внешнего вида, ни устойчивости зубных рядов, ни их правильного

строения. Таким образом, то, что для одного человека могло быть анома-

лией, для другого может быть нормой.

В отдельных случаях определить норму невозможно даже с помощью

методов вариационной статистики. Примером решения задачи подобной

трудности является определение нормы и аномалии для верхнего третье-

го моляра. Его форма, количество жевательных бугорков и корней насто-

лько вариабельны, что вывести норму для него не представляется воз-

можным.

В норме жевательный аппарат имеет определенную индивидуальную

морфологическую структуру, обеспечивающую нормальную функцию и

эстетический оптимум. За такую норму принимают жевательный аппарат,

построенный по типу ортогнатического прикуса. Прямой, опистогнатиче-

ский прикусы, ортогнатический прикус с протрузией передних зубов яв-

ляются пограничными вариантами нормы. Перекрытие нижних зубов

верхними одноименными на треть длины их коронок следует считать нор-

мой, а более глубокое перекрытие, но с сохранением режуще-бугоркового

контакта, пограничной или переходной формой.

Всегда ли аномалия, являясь нарушением формы органа, сопровож-

дается изменениями функции? На этот вопрос следует ответить отрица-

тельно. Степень морфологических изменений при аномалиях зубочелюст-

ной системы редко соответствует степени нарушения функции. Чаще все-

го между этими характеристиками органа имеется несоответствие, поско-

льку в зубочелюстной системе имеет место компенсация утраченной

функции. Поэтому в одних случаях при незначительных отклонениях фор-

мы нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного

сустава могут отсутствовать. В других - даже небольшие отклонения в по-

ложении отдельных зубов будут вызывать серьезные нарушения движения

нижней челюсти и функции височно-нижнечелюстного сустава. Практичес-

кую значимость аномалий данного органа нельзя рассматривать в отрыве

от других органов и систем, с которыми они связаны или в состав которых

они входят.

Мы неоднократно наблюдали молодых людей, у которых на одной

стороне нижней челюсти имелось четыре моляра. Несмотря на наличие

абсолютного признака аномалии (увеличение числа зубов), форма зубной

дуги, окклюзионные соотношения их были правильными. Соответственно

не была нарушена функция. Правильная форма зубных дуг при наличии

сверхкомплектного зуба обеспечивалась относительно большим размером

тела нижней челюсти. В других случаях появление сверкомплектных зубов

влечет за собой прорезывание нормальных зубов в стороне от дуги, что

порождает эстетические недостатки и нарушает окклюзионные взаимо-

отношения. Таким образом, морфологические, функциональные и эсте-

тические нарушения зависят не только от того, как выражена аномалия

данного органа, а и от того, как выражены признаки других органов или

системы, находящихся в тесной связи с этим органом.

Вместе с этим возникает еще один вопрос: при всех ли аномалиях

необходимо производить ортодонтическое лечение? Из приведенного вы-

ше рассуждения следует, что вопрос о лечении аномалии решается в каж-

дом отдельном случае конкретно. Оно проводится тогда, когда отклоне-

ния от нормы (аномалии количества зубов, особое положение их, анома-

лии формы зубных дуг и их смыкания) вызывают заметное изменение

внешнего вида больного, нарушают функцию жевательного аппарата, дви-

жения нижней челюсти, деятельность мышц, сустава, глотания и функцию

речи.

Необходимо различать понятие "деформация зубных рядов" от тер-

мина "аномалии". Аномалия определяется нарушениями, которые возник-

ли при формировании зубочелюстной системы. Деформациями следует

называть только те нарушения формы зубных рядов, которые возникли как

следствие патологии, но после формирования зубочелюстной системы. В

отличие от аномалии они лишены генетической обусловленности.

Методы обследования ,

Опрос больного (анамнез). Исследование ортодонтического больного

обычно начинается с опроса, который следует после заполнения паспорт-

ной части истории болезни. У матери ребенка выясняется ее состояние во

время беременности, как протекали роды, сколько их было, родился данный

ребенок доношенным или недоношенным, с каким весом, которым по счету,

каким способом вскармливался (грудью или искусственно) и до какого

времени. Уточняются также перенесенные ребенком заболевания и их

течение. Выясняется время прорезывания молочных зубов, причины

преждевременной потери их, время смены зубов, а также возраст, когда

ребенок начал ходить, говорить. Собираются данные о бытовых условиях,

особенностях питания, характере жевания (жует быстро, медленно, на

одной, на обеих сторонах). Важно выяснить способ дыхания днем и ночью

(через рот или через нос, спит с открытым или закрытым ртом), излюб-

ленное положение ребенка во время сна, вредные привычки и какие

(сосание пальцев, языка, кусание ногтей, карандаша и т.п.). Уточняется,

проводилось ли раньше ортодонтическое лечение (в каком возрасте, как

долго, какими аппаратами), были ли операции в полости рта (когда, какие),

имела ли место травма, какие неудобства пациент чувствует в данный

момент и на что жалуется (эстетические, функциональные нарушения).

Во время опроса следует обращать внимание на способ глотания (при

правильном глотании губы спокойно сложены, зубы сжаты и кончик язы-

ка упирается в твердое небо за верхними резцами), положение языка и губ

во время разговора, на чистоту произношения звуков речи.

В тех случаях, когда выявляется затрудненное носовое дыхание, не-

обходимо направлять пациентов к отоларингологу, при нарушении речи -

к логопеду, а при выявлении вредных привычек у школьников - к невро-

патологу или психиатру, так как это может явиться симптомом общего

невроза.

У взрослого пациента, в отличие от ребенка, при выяснении анамнеза

отпадают многие вопросы. Во время беседы врач устанавливает степень

мотивации обращения за ортодонтическим лечением. Часть взрослых боль-

ных прекращают лечение, не выдержав трудностей. В тех случаях, когда

лечение не закончено, ухудшается состояние зубочелюстной системы,

появляется несбалансированная окклюзия.

Осмотр больного. При общем осмотре больного обращается внима-

ние на телосложение, физическое развитие, форму рук, головы. Изучают-

я особенности конфигурации лица: выраженность носогубных и подбо-

родочных складок, сглаженность контуров лица, зияние ротовой щели,

выстояние альвеолярной части, губ и подбородка, укорочение нижней части

лица, асимметрии лица. Путем пальпации определяется мышечный тонус

губ и толщина слоя мягких тканей. Походка больного и его манера

держаться, осанка также должны быть учтены врачом.

После общего осмотра исследуют полость рта пациента: слизистую

оболочку, положение и степень развития уздечек верхней и нижней губы,

языка, форму и величину языка, размах его движений, глубину свода

твердого неба, развитие альвеолярных частей, челюстей и апикального

базиса по сравнению с зубной и альвеолярной дугой. Подробному изуче-

нию подлежит форма, величина и количество зубов, их состояние и рас-

положение в зубных рядах, форма зубных дуг, соотношение челюстей и

зубных рядов, вид прикуса. После этого заполняют зубную формулу. Не-

обходимо проверить смыкание зубов и функцию височно-нижнечелюст-

ных суставов (путем аускультации и пальпации) при различных движениях

нижней челюсти. Полезно обратить внимание на характер движения ниж-

ней челюсти (прямо, волнообразно, ступенчато, со смещением в сторону)

при открывании и закрывании рта, а также возможность перемещения ее

вперед, назад или в сторону.

Представляет интерес вид прикуса близких родственников, так как

возможно наследование аномалии. Данные анамнеза, клинического осмо-

тра и специальных исследований заносятся в соответствующие графы ам-

булаторной карты, предназначенной для ортодонтических пациентов.

Специальные методы исследования

К специальным методам исследования относятся антропометрические,

графические, рентгенологические, кефалометрические и методы, опре-

деляющие функциональное состояние зубочелюстной системы. Антро-

пометрические исследования проводят в полости рта на моделях челю-

стей.

Изучение диагностических моделей челюстей

Диагностические модели челюстей отливают из высокопрочного гип-

са. Основание моделей оформляется при помощи специальных аппаратов,

резиновых форм или обрезаются в зуботехнической лаборатории так, чтобы

углы цоколя соответствовали линии клыков, а снование было параллельно

жевательным поверхностям зубов. На моделях отмечается номер истории

болезни, фамилия, имя, отчество больного, а также дата снятия оттиска.

Такие модели одновременно являются диагностическими и контрольными.

Они облегают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают

судить о его результатах.

Рис. 173. Плоскости (1,2,3) для изучения моделей челюстей.

Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей определяют

трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения соответ-

ственно трем плоскостям (рис.173): 1) сагиттальной плоскости, идущей

по середине небного шва. Отдельные зубы или группы зубов могут быть

расположены слишком близко к этой плоскости или отдалены от нее. По

отношению сагиттальной плоскости устанавливают трансверзальные

отклонения, в частности одностороннее сужение зубных дут; 2) окклю-

зионной плоскости, которая перпендикулярна сагиттальной плоскости и

касается мезиально-щечных бугорков первых моляров и щечных бугорков

вторых премоляров. Эта воображаемая плоскость служит для определения

вертикальных отклонений; 3) туберальной плоскости перпендикулярной

двум упомянутым выше плоскостям и проходящей позади наиболее

выраженного альвеолярного бугра верхней челюсти. С ее помощью

устанавливают сдвиги зубов или их групп в сагиттальном направлении.

Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различных

конструкций, симметроскопов, симметрографов и других приборов (рис.

174).

В основе трансверзальных измерений лежит предпосылка, что сумма

ширины 4 резцов соответствует определенной ширине зубной дуги. Со-

ответственно этому антропометрическому принципу построен индекс По-

на. Автор, изучая нормальные зубные дуги, установил наличие пропорцио-

нальности между шириной зубной дуги в области первых премоляров и

первых моляров и суммой поперечных размеров верхних четырех резцов.

408

{-{а основе этой закономерности он вычислил индексы: премолярный - 72

- 82 ( в среднем 80) и молярный - 60 - 65 (в среднем 64).

Рис. 174. Измерительные приборы - циркули: а - циркуль с миллиметровой линейкой; б -

трехмерный циркуль (Коркгауз).

Для установления ширины между премолярами и молярами пользу-

ются следующими вычислениями:

сумма поперечных размеров 4 резцов • 100 / 80 = расстояние между премолярами;

сумма поперечных размеров 4 резцов • ] 00 / 64 = расстояние между молярами.

Измерительными точками по Пону на верхней челюсти являются се-

редина продольных фиссур первых премоляров и передняя точка пере-

крещивания продольных и поперечных фиссур первых моляров. На ниж-

ней челюсти - точка между премолярами и срединная точка на вестибу-

лярной поверхности первого моляра (рис. 175).

Для практических целей Пон составил таблицу расстояний между

премолярами и молярами при различной ширине четырех верхних резцов

(табл.6). Для нижней челюсти сумма поперечных размеров четырех рез-

цов и соответствующее расстояние между премолярами и молярами бе-

рут из таблицы верхней челюсти.

409