Розенблюм К.А. (ред.) Питание спортсменов

Подождите немного. Документ загружается.

У мужчин потребление натрия уменьшается с

возрастом: 4,7 г в

20—29

лет, 3,96 г в

40—49

лет и 3,1 г в

70—79

лет. У женщин наб-

людается подобная тенденция: 3,0 г в

20-29 лет, 2,9 г в 40-49 лет и 2,4 г в

70—79

лет. Хотя эти величины идентичны

сокращениям в общем потреблении энергии,

питательная плотность натрия в диете увели-

чивается с возрастом. Очевидно, у лиц пожи-

лого возраста это происходит в связи с из-

менением во вкусах.

Потребление хлорида

Потребление большого количества хлори-

да в форме хлорида натрия вызывает увели-

чение объема внеклеточной жидкости, что

способствует развитию гипертензии [27].

Потребление калия

Количество калия в пище влияет на уровни

АД (так как большое потребление калия может

уменьшить АД, а также понизить риск ССЗ).

Неадекватное потребление пищевого калия мо-

жет повысить АД, поэтому следует довести его

потребление примерно до 90 ммоль в день

(1 ммоль калия = 40 мг калия) из свежих фрук-

тов и овощей. В результате анализа произволь-

ных контролируемых проб наблюдалось значи-

тельное снижение в САД и ДАД при добавках

калия (3,11 и 1,97 мм рт. ст. соответственно), и

этот эффект усилился у лиц с высоким потреб-

лением натрия [25]. Однако заменители соли,

содержащие калий, калиевые добавки и

калий-

сохраняющие

диуретики, нужно применять ос-

торожно, особенно лицам, восприимчивым к

гиперкалиемии и с почечной недостаточностью.

Потребление кальция

Низкое потребление кальция (менее 800 мг

в день) связано с повышенным распростра-

нением гипертензии [28]. Однако повышен-

ное его потребление ведет лишь к мини-

мальному снижению гипертензии. Высказано

предположение, что эффекты калия и каль-

ция, понижающие АД, могут быть связаны с

их способностью увеличивать выделение со-

лей натрия, тем самым снижая отрицатель-

ное влияние натрия на АД, особенно у лю-

дей, чувствительных к соли. Кроме того,

недостаток калия и кальция, по наблюдени-

ям, увеличивает индивидуальную чувстви-

тельность к соли, что может иметь отрица-

тельный эффект на АД [27]. Хотя данные о

влиянии кальциевых добавок на снижение

АД отсутствуют, существует общая рекомен-

дация о ежедневном потреблении пищевого

кальция для снижения риска гипертензии,

вызванной хлоридом натрия.

Потребление магния

Хотя ряд исследований предполагает связь

между низким потреблением пищевого маг-

ния и гипертензией, механизм действия нея-

сен и поэтому не оправдывает повышения

потребления магния, более рекомендованно-

го в качестве терапевтического вмешатель-

ства [9].

Пищевой жир

Имеется мало данных о том, что пищевой

жир влияет на регуляцию АД [9, 29]. Высо-

кие дозы

омега-3-жирных

кислот

(3—15

г в

день) оказывают незначительный понижаю-

щий эффект на САД и ДАД, особенно у лиц

с повышенным АД. Эффект длительного ле-

чения

омега-3-жирными

кислотами еще тре-

бует выяснения. Одним из ключевых вопро-

сов, остающихся без ответа, является

влияние общего жира на АД, независимо от

массы тела. На практике это трудно выяс-

нить, поскольку диета с высоким содержани-

ем жира связана с более высокой массой те-

ла, что является явным фактором риска

гипертензии.

286

Кофеин

Кофеин может вызвать повышение АД, но

устойчивость к этому эффекту быстро выраба-

тывается [9]. При хроническом употреблении

кофеина у некоторых лиц наблюдалась притуп-

ленная восприимчивость. Небольшое снижение

давления (1,5 мм рт. ст. САД и 1,0 мм рт. ст.

ДАД)

наблюдалось у людей с нормальным АД,

когда кофе с кофеином заменили на кофе без

кофеина [30]. Кроме того, при абстиненции от

кофе с кофеином наблюдалось ослабление ре-

акции ЧСС на умственный стресс

[31].

Однако о

прямой связи между потреблением кофеина и

АД нет данных, и механизм действия до насто-

ящего времени неясен.

Курение сигарет

Курение сигарет — основной фактор риска

ССЗ, который связан со значительным повыше-

нием АД. Прекращение курения снижает АД и

риск ССЗ. При прекращении курения необхо-

Таблица

23.2. План диет для лечения гипертензии

дима соответствующая консультация для пре-

дупреждения или минимизации увеличения мас-

сы тела [32].

ДИЕТЫ ПРИ ГИПЕРТЕНЗИИ

Диетические подходы для лечения гипер-

тензии — это многоцентровое клиническое

исследование, основанное Национальным

институтом здоровья, для изучения влияния

пищевых модификаций на

гипертензию.

Ре-

зультаты этого изучения показали, что сниже-

ния АД

(5,5

мм рт. ст. САД и 3,0 мм рт. ст.

ДАД) можно достичь при комбинированной

диете с использованием

антигипертензивных

препаратов, предполагая, что эта диета может

быть эффективной альтернативой для лиц с

гипертензией I стадии (см. табл. 23.1) и смо-

жет предотвратить или отстрочить лекар-

ственную терапию [33]. Эта диета богата

фруктами, овощами и молочными продуктами

с низким содержанием жиров; она бедна

об-

щими жирами, насыщенными жирами и холес-

Группа Ежедневная

продуктов порция

Зерна и зерновые

продукты

Овощи

Фрукты

Молочные продукты

с низким содержанием

жира или обезжиренные

Мясо, птица и рыба

Орехи, семечки

и бобовые

7-8

4-5

2-3

2 или

меньше

4-5

в неделю

Размер

порции

1 кусочек хлеба

1/2 чашки сухих

зерновых хлопьев

1 чашка сырых

лиственных овощей

6 унций овощного сока

1 средний фрукт,

6 унций фруктового сока

8 унций молока

1 чашка йогурта

3 унции приготовленного

мяса, птицы или рыбы

1/3 чашки орехов,

1/2 чашки вареных

бобовых

Пример

Пшеничный хлеб

Бублик

Томаты, шпинат,

бобовые

Бананы, дыни,

изюм

Обезжиренное или 1 %-е

молоко, маложирный,

нежирный йогурт

Выбирайте только

тощее мясо с видимым

жиром по краям,

жарить или варить,

снимать кожу с птицы

Миндаль, арахис,

фасоль, чечевица

Значение

для питания

Основной источник

и волокон

Источник К, Мд

и волокон

Основной источник

и волокон

Основной источник

и белка

Источник белка

и Мд

Источник энергии,

Мд, К и волокон

энергии

К, Мд

Са

Приведено по: National High Blood Pressure Education Program, National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood

Institute. The Six Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood

Pressure. Bethesda, Md:

NIH

Publication No. 98-4080; 1997.

287

1 ,

терином,

богата

пищевыми волокнами, кали-

ем, кальцием и магнием и умеренно богата

белком (табл. 23.2).

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Кроме нефармакологического лечения

ги-

пертензии (потеря массы тела, ограничение

алкоголя и натрия), больным обычно рекомен-

дуют аэробные упражнения. Программа уп-

ражнений для больных с умеренной гипертен-

зией включает большую активность мышц при

умеренной интенсивности

(50—85

VC^max),

аэробную активность, динамичную и с низким

сопротивлением: велосипед, ходьба на тред-

бане, танцы или работа в саду

три—пять

раз в

неделю в течение

20—60

мин

[37—39].

Мало-

интенсивные упражнения

(40—70

VC^max)

также могут быть эффективными для пониже-

ния АД, особенно для лиц пожилого возраста

[39]. Программу упражнений для больных ги-

пертензией следует начинать в медленном

темпе и увеличивать постепенно на 5 мин в не-

делю до тех пор, пока больные не смогут вы-

полнять их в течение минимум 45 мин в состо-

янии комфорта [38].

Эти упражнения на выносливость снижают

САД и ДАД на 10 мм рт. ст. у людей со сла-

бым повышением АД, но польза от этих уп-

ражнений наблюдается только в период их

выполнения [39]. Гипертоники — активные

спортсмены — должны включать умеренные

динамичные упражнения и постепенно повы-

шать уровень физической активности. Кроме

того, спортсмены и физически активные лю-

ди с гипертензией 3-й степени (см. табл. 23.1)

должны прибавлять упражнения на выносли-

вость только после начала фармакологичес-

кой терапии [37, 39, 40]. Все гипертоники,

участвующие в каких-либо регулярных прог-

раммах двигательной активности, должны из-

мерять свое АД каждые

2—4

месяца для

контроля влияния упражнений. Следует так-

же признать, что некоторые лица с сущест-

венной гипертензией могут не реагировать на

упражнения на выносливость и требуют фар-

макологического вмешательства. В отличие

от упражнений на выносливость, упражнения

на сопротивление и силу не снижают АД и не

рекомендуются для лиц, страдающих гипер-

тензией, если только они не являются компо-

нентом программы общей подготовки [39]. В

общем, упражнения на выносливость не толь-

ко снижают АД, но могут также оказать бла-

готворное влияние на модификацию факто-

ров риска ССЗ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Burt VL, Whelton P, Roceklla EJ, et al. Prevalence of

hypertension in the US adult population: results from

the Third National Health and Nutrition Examination

Survey, 1988-1991. Hypertension. 1995; 25:

305-313.

2. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk

factor: prevention and treatment. JAMA. 1996; 275:

1571-1576.

3. National High Blood Pressure Education Program,

National Institutes of Health, National Heart, Lung

and Blood Institute. The Sixth Report of the Joint

National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.

Bethesda,

Md; 1997.

NIH

Publication No. 98-4080.

4. Stamler J, Neaton JD, Wentworth DN. Blood pres-

sure (systolic and diastolic) and risk of fatal coro-

nary heart disease. Hypertension.

1989;

13:

12—112.

5. Preuss HG. Diet, genetics and hypertension. J Am

Coll Nutr. 1997; 16: 296-305.

6. Ward R. Familial aggregation and genetic epidemi-

ology of blood pressure. In: Laragh JH, Brenner BM,

eds. Hypertension:

Pathophysiology,

Diagnosis,

and Management. New York, NY: Raven Press;

1990:

81-100.

7. Neaton JD, Grimm RH, Prineas RJ, et al. Treatment

of Mild Hypertension Study: final results. JAMA.

1993; 270: 713-724.

8. Trials for Hypertension Prevention Collaborative

Research Group. Effects of weight loss and sodium

reduction intervention on blood pressure and hyper-

tension incidence in overweight people with

high—normal

blood pressure: the Trials of

Hypertension Prevention, Phase II. Arch

Intern

Med.

1997-157:

657-667.

9. Stamler J, Caggiula AW, Grandits GA. Relation of

body mass and alcohol, nutrient, fiber, and caffeine

288

33.

Appel

LJ, Moore TJ, Obarzanek E, et

al.

A clinical

trial of the effects of dietary patterns on blood

pressure. DASH Collaborative Research Group. N

Engl

Med.

1997; 336:

1117-1124.

34. Egan

BM,

Stepniakowski KT. Adverse effects of

short—term,

very—low—salt

diets in subjects with

risk—factor

clustering. Am J

Clin

Nutr.

1997; 65

(suppl):

671S-677S.

35. Morris CD. Effect of dietary sodium restriction on

overall nutrient intake. Am J Clin

Nutr.

1997; 65

(suppl): 687S-691S.

36. Luft FC, Morris CD, Weiberger

MH.

Compliance to

a low-salt diet. Am J Clin

Nutr.

1997; 65 (suppl):

698S-703S.

37. National High Blood Pressure Education Program.

Working Group Report on Primary Prevention of

Hypertension. Washington, DC: National Heart,

Lung, and Blood Institute, National Institutes of

Health, Public Health Service, US Dept of Health

and Human Services; 1993.

NIH

Publication No.

93-2669. http://www.nhlbi.nih.gov/nhlbi/car-

dio/

hbp/prof/pphbp.htm.

Accessed February 17,

1999.

38. Yeater RA, Ullrich

IH.

Hypertension and exercise.

Where do we stand? Postgrad J Med. 1992; 91:

429-434.

39. American College of Sports Medicine Position

Stand. Physical activity, physical fitness, and

hypertension. Med

Scl

Sports Exerc. 1993; 25:

i—x.

40. Kaplan NM, Deveraux RB, Miller HS. Systemic

hypertension. Med Sci Sports Exerc. 1994; 26 (10

suppl): S268-S270.

ГЛАВА

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

И ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Сотья С.

Джоннолагодцо

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — это общий термин, охватывающий

много различных болезней сердца и системы кровообращения. В США коронарная

болезнь сердца (КБС), или ишемическая болезнь сердца (ИБС), — наиболее

распространенная форма ССЗ. Она является причиной более 50 % всех смертей

от ССЗ [1]. К другим основным ССЗ относятся гипертензия и цереброваскулярная

болезнь.

АТЕРОСКЛЕРОЗ И РИСК

КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Атеросклероз коронарных артерий при-

водит к КБС. Заболевание является резуль-

татом комплексных биологических процес-

сов, возникающих на фоне хронического

повреждения эпителия. Начальное повреж-

дение — это жировая полоска. К половой

зрелости плоские или слегка выпуклые жи-

ровые полоски имеются у большинства де-

тей, хотя у некоторых из них эти поврежде-

ния более явные (атеромы). Одни жировые

полоски уменьшаются, а другие прогресси-

руют и развиваются в волокнистые бляшки

[2]. Волокнистые бляшки образуются, в

частности, в коронарных артериях и брюш-

ной аорте в результате постоянного отложе-

ния липидов и хронического воспаления

(рис. 24.1).

Обычно волокнистая бляшка появляется

впервые в период раннего взросления и

прогрессирует с возрастом [2]. В среднем

возрасте волокнистые бляшки претерпевают

изменения. Прогресс повреждений, увеличи-

вающих атеросклеротические бляшки, осо-

бенно быстрый у лиц с коронарными факто-

рами риска [3].

290

Рис.

24.1. Развитие атеросклероза

Здоровая

артерия без атеросклероза

г-

^rff!HLim!^><-

Просвет артерии

Гладкомышечные

Л№^

^>чЖ

клетки

""-«Г

*Чт

—

Здоровый эндотелий

Артерии,

поврежденные атеросклерозом

Просвет артерии

сужен атеромой

Сгусток крови

Поврежденный

эндотелий

Скопление липидов

и кристаллы холестерина

Просвет артерии,

прикрытый сгустком

крови

С развитием атеросклероза размер бляшек

увеличивается, они выступают в просвет арте-

рии и таким образом затрудняют ток крови

[2]. Обычно к этому времени бляшки покрыты

плотным слоем соединительной ткани, содер-

жащей

гладкомышечные

клетки, которые

обычно покрывают сердцевину, состоящую из

липидов и некротических остатков. Затем

происходит изъязвление соединительной тка-

ни и гладких мышц, в результате чего кровь

подвергается воздействию липидного слоя и

некротических остатков, что приводит к тром-

бозу.

Кровотечение в бляшку и последующее на-

бухание — еще одно серьезное осложнение,

которое тоже может вызвать изъязвление и

тромбоз. Если атеросклероз поражает цереб-

ральные артерии, клиническим исходом быва-

ет инсульт в результате церебрального инфа-

Таблица

24.1

А. Основные

липопротеиды

ркта или церебрального кровотечения. КБС

возникает в результате атеросклероза коро-

нарных артерий и поражает сердечную мыш-

цу. Кровоток к сердцу прерывается, что в кон-

це концов приводит к смерти.

ЛИПОПРОТЕИДЫ И РИСК КБС

Липопротеиды —

макромолекулярные

комплексы, состоящие из различных липидов

и белков. Основные

липиды

— триацилглице-

рин (ТАГ), иногда его еще называют тригли-

церид, холестерин и фосфолипиды; белки в

этих липидах называются аполипопротеидами.

Классы липопротеидов — это

хиломикроны,

липопротеиды очень низкой плотности

(ЛОНП),

липопротеиды промежуточной плот-

ности

(ЛПП),

липопротеиды низкой плотности

(ЛНП)

и липопротеиды высокой плотности

(ЛВП).

Хиломикроны и ЛОНП — частицы, бо-

гатые ТАГ, ЛПП и ЛНП богаты холестерином

и ЛВП — это более мелкие плотные частицы,

содержащие пропорционально больше белка,

чем липида. Физические и химические харак-

теристики основных классов липопротеидов

показаны в табл.

24.1

А.

Девять основных аполипопротеидов, обыч-

но обозначаемых

"апо"

и связанных с разны-

ми

классами липопротеидов, обеспечивают

структурную стабильность этим частицам и иг-

рают ключевую роль в регуляции метаболизма

данных липопротеидов (табл.

24.1

Б). На апо

AI и АИ оказывают влияние изменения, выз-

ванные содержанием в диете холестерина

ЛВП (ЛВП-Х), а апо В обычно изменяется па-

раллельно с холестерином ЛНП (ЛНП-Х).

Липопротеиды

Плотность,

г-дл

Триацилглицериды

Хиломикрон

0,95

80-95

ЛОНП 0,95-1,006 55-80

ЛПП 1,006-1,019 20-50

ЛНП 1,019-1,063 5-15

ЛВП 1,063-1,21 5-10

Липиды, %

Холестерин

2-7

5-15

20-40

40-50

15-25

Фосфолипиды

3-9

10-20

15-25

20-25

20-30

291

Таблица

24.1

Б. Характеристики основных

аполипопротеидов

Аполипопротеид

Липопротеид

Метаболические функции

Апо

Апо АИ

Апо AIV

Апо В48

Апо

В100

Апо CI

Апо

СП

Апо CIII

Апо Е

ЛВП

Хиломикроны

ЛВП

Хиломикроны

ЛВП

Хиломикроны

ЛОНП

ЛПП

ЛНП

Все основные

липопротеиды

Все основные липопротеиды

Компонент ЛВП

Активатор

лицитинхолестеринацилтранеферазы

Неизвестны

Необходимы для сборки и выделения хиломикронов

из тонкого кишечника

Необходимы для сборки и выделения ЛОНП из печени

Структурный белок для ЛОНП, ЛПП и ЛНП

Лиганд для рецептора ЛНП

Неизвестны

Активатор липазы липопротеидов

Ингибитор липазы липопротеидов

Может тормозить поглощение хиломикронов и остатков

ЛОНП печенью

Лиганд для связывания нескольких липопротеидов

с рецептором ЛНП и, возможно, с отдельным апо Е

рецептором печени

В дополнение к основным классам липо-

протеидов, генетический вариант ЛНП, а имен-

но липопротеид (а) —

ЛП

(а), образуется из

ЛНП и апопротеида (а). Эта часть апопротеи-

да (а) молекулы ЛП (а) напоминает по струк-

туре плазминоген и может помешать плазми-

ногену растворять сгустки крови. Хотя нет

четкого представления о физиологических

функциях

ЛП

(а), имеющиеся данные предпо-

лагают, что он может:

• связываться со сгустками фибрина и таким

образом доставлять холестерин к месту

травмы;

• блокировать кровеносный сосуд;

• привести к инфаркту миокарда (ИМ).

Общий холестерин (ОХ) плазмы, который

коррелирует с уровнем ЛНП-Х, основным ате-

рогенным

липопротеидом, измеряется для

оценки риска КБС. Основные направления

Национальной образовательной программы

по холестерину [4] рекомендуют измерять

сначала ОХ плазмы и

ЛВП-Х,

а затем брать

анализ на липопротеид, если у индивидуумов

желаемый или гранично высокий холестерин

крови и низкий ЛВП-Х (< 35

мг-дл~

или

вы-

Таблица

24.2. Оценка риска КБС на основе уровня

липидов крови и сравнительные уровни общего хо-

лестерина сыворотки и холестерина ЛНП

Общий холестерин

Уровень,

мг-дл"

Категория

Холестерин ЛНП

Уровень,

мг-дл-

Категория

< 200

200-239

240

Желаемая

Граничная

Высокая

< 130

130-159

160

Желаемая

Гранично высокая

Высокая

сокий уровень холестерина крови. В табл.

24.2 приведена оценка риска, исходя из уров-

ней липидов крови [5]. ТАГ плазмы также из-

меряется для выяснения риска КБС у лиц с

желаемым уровнем холестерина крови, но с

двумя или более факторами риска КБС, или у

пациентов с повышенным уровнем ТАГ, диа-

бетиков, что тоже относят к риску КБС.

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ

ССЗ развиваются десятилетиями. Они яв-

ляются результатом хронического воздей-

ствия факторов риска.

292

8 К другим факторам риска относятся холес-

терин

ЛВП

(< 35

мг-дл~

)

и диабет. Важные

неизменные факторы риска ССЗ — ранняя

КБС в истории семьи, возраст и пол.

Диета очень важна, поскольку она может

благоприятно влиять на факторы риска КБС

— холестерин крови, АД и тучность.

Основные факторы риска играют также

роль в развитии атеросклеротических бляшек.

Например, курение сигарет и повышенный ОХ

играют роль в образовании бляшек, а

гипер-

тензия — в увеличении бляшек. Определение

относительного риска (т. е. вероятность разви-

тия КБС у людей с данным фактором риска и

Таблица 24.3. Руководство для первичного предупреждения ССЗ

Наличие риска

Рекомендации

Курение

Цель:

полное прекращение

Уточните о статусе курения как части общей оценки

Настойчиво советуйте клиенту и его семье прекратить курение

Обеспечьте консультацию, замену никотина и соответствующую программу

для прекращения курения

Контроль АД

Цель:

140/90 мм рт. ст.

Измеряйте АД у всех взрослых минимум каждые 2,5 года

Способствуйте модификации образа жизни: контроль массы тела, двигательная

активность, умеренность в потреблении алкоголя, умеренное ограничение натрия

Если АД

140/90 мм рт. ст. после 3 мес изменений в образе жизни или если

первоначальное давление крови > 160/100 мм рт. ст., включите прием медикаментов;

индивидуализируйте терапию соответственно требованиям и характеристике клиента

Измерение

холестерина

Первичная

цель:

ЛНП < 160

мг-дл-'

при

0—1

факторах

риска или

ЛНП < 130

мг-дл-'

при 2 и более

факторах риска

Вторичная цель:

ЛВП > 35

мг-дл-

ТГ < 200

мг-дл-'

Спросите о привычках питания как части общей оценки

Измеряйте общий холестерин и

ЛВП-Х

у всех взрослых

20 лет

и оценивайте положительные и отрицательные факторы риска минимум 1 раз в 5 лет

Для всех лиц: поощряйте диету ААСБ шаг I

30 % жира, < 10 % насыщенного жира,

< 300

мг-сут'

холестерина), контролируйте массу тела и двигательную активность

Если ЛНП

160

мг-дл

с 0— 1 фактором риска или

130

мг-дл-'

в двух случаях при двух или более

факторах риска, то:

• начинайте диету шаг II

30 % жира, < 7 %

насыщенного жира, < 200

мг-дл'

холестерина)

и контролируйте массу тела

• исключите вторичные причины ЛНП (ТПФ, ТТФ,

МК)

Если ЛНП:

160

мг-дл-'

+ два фактора риска;

или

190

мг-дл"';

или

220

мг-дл"

у мужчин < 35 лет или у женщин до

менопаузы, то:

• рассмотрите подключение лекарственной терапии к

диетической терапии для уровней ЛНП, больше

приведенных выше, которые держатся несмотря на

диету шаг II

Предполагаемая лекарственная терапия для высоких

уровней ЛНП

160

мг-дл"

)

(выбор медикаментов

изменяется соответственно уровню ТГ):

ТГ < 200

мг-дл-

ТГ 200-400

мг-дл-'

ТГ > 400

мг-дл-'

Статин Статин Рассмотрите

Резин Ниацин комбинационную

Ниацин лекарственную

терапию

(ниацин,

статин)

Если ЛНП цель не достигнута, рассмотрите

комбинационную лекарственную терапию

Факторы риска: возраст

(мужчины

45 лет, женщины

55 лет или после менопаузы),

гипертензия, диабет, курение,

ЛВП < 35

мг-дл"

история КБС

у родственников первой степени

(у родственников мужского пола

< 55 лет, у родственников

женского пола < 65 лет)

Если ЛВП

мг-дл-',

исключите один фактор риска из

числа положительных факторов

ЛВП < 35

мг-дл

': делайте упор

на контроль массы тела и

физические упражнения,

избегайте курения. Ниацин

повышает ЛВП. Рассмотрите

применение ниацина, если у

клиента два или более факторов

риска и высокий ЛНП (кроме

клиентов с диабетом)

293

Окончание табл. 24.3

Наличие риска

Рекомендации

Двигательная

активность

Цель:

Повысить

Заниматься упражнениями регулярно

3—4

раза в неделю по 30 мин

Спросите о состоянии двигательной активности и физических упражнениях как части

общей оценки

Посоветуйте 30-минутные динамичные упражнения

3—4

раза в неделю, а также усиленную

двигательную активность в обыденной жизни для лиц, ведущих малоподвижный образ жизни

Посоветуйте регулярные упражнения для улучшения общего состояния и оптимизации

уровня подготовки

Посоветуйте программу медицинского наблюдения тем, у кого слабая функциональная

активность. Поощряйте оздоровливающие факторы окружающей среды

(например

гольф, который предполагает движение)

Контроль массы тела

Цель:

Достигнуть и сохранить

желаемую массу тела

(ИМТ 21-25

кг-м-

)

Измеряйте массу тела и рост, ИМТ и отношение обхвата талии к обхвату бедра при каждом

визите клиента

Начинайте контроль массы тела и двигательную активность в нужное время

Желаемый диапазон ИМТ:

21—25

кг-м~

ИМТ в 25

кг-м~

соответствует проценту желаемой массы тела в 110 %

Желаемое отношение обхвата талии к обхвату бедра для мужчин < 0,9;

для женщин среднего возраста и пожилых < 0,8

Эстрогены

Рассмотрите терапию замены эстрогенов у женщин после менопаузы, особенно у тех, у кого

много факторов риска КБС

Индивидуализируйте рекомендации в соответствии с другими факторами риска для здоровья

Примечание. ТГ — триглецирин; ТПФ — тест печеночной функции; ТТФ — тест тиреоидной функции; МК — мочевая

кислота.

Приведено с разрешения: Guide to primary prevention of cardiovascular disease. Circulation. 1997; 95: 2329-2331.

без него или с данной интенсивностью факто-

ра риска) имеет большое значение как в пер-

вичном, так и во вторичном предупреждении

КБС. Кроме того, абсолютный риск (т. е. воз-

можность развития КБС в данный период вре-

мени) также может быть снижен после

выявления этих факторов. Поэтому первичное

предупреждение характеризуется усилием из-

менить факторы риска или предупредить их

развитие с целью задержки или предупрежде-

ния новых проявлений КБС. Вторичное предуп-

реждение предполагает снижение повторяю-

щихся приступов КБС и снижение смертности

от этой болезни у пациентов с установившейся

КБС. Направлено оно как на контроль факто-

ров риска, так и на терапевтическую защиту

коронарных артерий от появления бляшек.

Результаты Национальной образователь-

ной программы по холестерину (NCEP) опре-

делили стратегию по предупреждению КБС.

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

• Переменные факторы риска

— высокий уровень холестерина крови

— высокое АД (гипертензия)

— тучность

— курение

— низкий уровень холестерина

ЛВП

— малоподвижность

— диабет

• Постоянные факторы риска

— наследственность

— старение

— мужской пол

• Другие факторы риска

— малые частички

ЛНП

— повышенный уровень

ЛП

(а)

— повышенный уровень общего

гомоцистеина

крови

— нарушения в коагуляции

— стресс

294

В табл. 24.3. приведено руководство для пол-

ной оценки риска, рекомендуемое ААСБ [6].

Кроме того разработан [7] простой алгоритм

прогнозирования ЧСС на основе современных

руководств по АД, общему холестерину и

ЛНП-Х.

Этот алгоритм позволяет врачам пред-

видеть риск КБС у клиентов без явных ее

признаков [7]. Индивидуальные факторы рис-

ка рассматриваются ниже.

Возраст

Из-за прогрессирующего характера коро-

нарного атеросклероза риск КБС увеличивает-

ся с возрастом как у мужчин, так и у женщин

(чаще у женщин), поэтому первичное предуп-

реждение заболевания следует начинать в

раннем возрасте. Хотя первичное предупреж-

дение оправдано у лиц в возрасте

65—75

лет,

начало лечения, снижающего уровень холес-

терина у лиц старше 75 лет, находится на ста-

дии дискуссии. По общим рекомендациям

профилактическая терапия должна начинаться

в молодости и длиться всю жизнь.

Соответствующий контроль АД помогает пре-

дупредить инсульт — основной исход повы-

шенного АД.

Холестерин сыворотки

NCEP [4] определяет количество желаемо-

го общего холестерина < 200

мг-дл~'.

Однако

на основании исследований Framingham Heart

Study было установлено, что риск КБС ниже

при уровнях холестерина < 160

мг-дл~

;

NCEP

предполагает, что снижение ЛНП-Х должно

быть первостепенной целью терапии по сни-

жению уровня холестерина. В табл. 24.2 при-

ведена примерная зависимость между уровня-

ми ОХ и ЛНП-Х, разработанная NCEP. Уровни

ОХ используют при начальном выявлении по-

вышенного холестерина крови; а ЛНП-Х сыво-

ротки следует использовать для оценки риска

и определения реакций на терапию. Согласно

NCEP, к пациентам с ЛНП > 190

мг-дл~

или

> 160

мг-дл"

и двумя другими основными

факторами риска КБС, следует немедленно

применять

холестеринпонижающую

терапию.

Курение

Курение ускоряет развитие бляшек и явля-

ется фактором риска ангины и инфаркта ми-

окарда. У лиц, выкуривающих пачку сигарет в

день, угроза КБС в 4 раза выше, чем у неку-

рящих. Прекращение курения снижает риск

инфаркта миокарда, причем основное сниже-

ние риска происходит в первый год после

прекращения курения. Кроме того, курение

является серьезным фактором риска для пе-

риферических артерий и инсульта; при прек-

ращении курения этот риск значительно сни-

жается [8].

Гипертензия

Повышенное АД также является фактором

риска для ССЗ как у мужчин, так и у женщин.

Низкий уровень

ЛВП-Х

Установлена обратная связь между уровня-

ми ЛВП-Х и риском КБС. ЛВП-Х может потен-

циально снижать атерогенность ЛНП-Х. Кро-

ме того, низкий уровень ЛВП-Х может быть

также связан с повышенными уровнями

ЛОНП, ЛНП и секрецией инсулина, увеличивая

таким образом риск болезни. NCEP было оп-

ределено три уровня ЛВП-Х

(мг-дл

'):

• Низкий < 35 Основной фактор риска

• Нормальный

35—60

Желаемый

• Высокий > 60 Защитный фактор

Прекращение курения, контроль массы те-

ла и регулярные упражнения поднимают уро-

вень ЛВП-Х. Терапия замещения гормонов у

женщин после менопаузы имеет тенденцию к

поднятию уровней ЛВП-Х в плазме, поэтому

может иметь благотворное влияние на жен-

щин с низким уровнем ЛВП-Х.

295

Сахарный диабет

У больных диабетом риск КБС повышен.

Гипертензия — независимый фактор риска

для КБС. Контроль гликемии может снизить

осложнения в микрососудах, наблюдаемые у

этих больных.

Обычно у таких пациентов имеются и дру-

гие факторы риска КБС, например гипертен-

зия, низкий уровень

ЛВП-Х

и повышенный

уровень ТАГ.

Тучность

Известно, что примерно 97 млн взрослых

(55 % населения США) имеют увеличенную

массу тела (тучность), что может усилить

риск хронических заболеваний, в частности

ССЗ. Американская ассоциация здоровья пе-

реклассифицировала тучность как основной

фактор риска КБС [9]. Умеренное снижение

массы тела на

5—10

% снижает АД и ОХ и

улучшает переносимость глюкозы у больных ди-

абетом. Клинические руководства [10] рассмат-

ривают каждого человека с ИМТ > 25

кг-м"

как

имеющего угрозу риска болезни (табл. 24.4).

Считается, что ИМТ, равный

25—29

кг

м~

—

это избыток массы, а ИМТ, равный 30

кг-м~

— уже тучность. Несмотря на то, что лече-

ние лиц с излишком массы тела рекоменду-

ется только при наличии двух и более фак-

торов риска, обычно рекомендуют, чтобы

лечение тучных направлялось на снижение

массы тела в течение длительного периода.

Потеря массы тела снижает факторы риска

ССЗ (т. е. снижает АД, ТАГ, ОХ, и ЛНП-Х и

повышает ЛВП-Х). В дополнение к массе

тела, обхват талии, который связан с жи-

ром брюшной полости, рассматривается

как независимый показатель риска заболе-

вания.

Предполагают, что обхват талии является

лучшим показателем риска заболеваний, чем

отношение обхвата талии к обхвату бедра.

Обхват талии > 40 дюймов у мужчин и > 35

дюймов у женщин означает повышенный риск

у тех, чей ИМТ колеблется от 25 до 34

кг-м~

На рис. 24.2 приведен алгоритм лечения,

предложенный экспертами Национального

института здоровья для лиц с излишней мас-

сой тела [10].

Физические упражнения

Двигательная пассивность является незави-

симым фактором риска ССЗ [11]. Регулярная

аэробная двигательная активность имеет зна-

чение для первичного и вторичного предупреж-

дения ССЗ, поскольку повышает сердечно-со-

судистую функциональную способность и

уменьшает потребность миокарда в

Упраж-

нения помогают контролировать повышенное

Таблица. 24.4. Классификация излишка массы тела и тучности по ИМТ, обхвату талии и ассоциированным

рискам заболевания

Масса

Ниже нормы

Нормальная**

Излишняя

Тучность

Экстремальная тучность

ИМТ,

кг-м

18,5

18,5-24,9

25,0-29,9

30,0-34,9

35,0-39,9

>40

Класс

тучности

III

Риск заболевания* относительно нормальной массы

и обхвата талии

Мужчины

102 см

(<,

40 дюймов)

Женщины

88 см

(<,

35 дюймов)

—

Повышенный

Высокий

Очень высокий

Чрезвычайно высокий

> 102 см (> 40 дюймов)

> 88 см (> 35 дюймов)

—

Высокий

Очень высокий

Чрезвычайно высокий

*Диабет типа II, гипертензия и ССЗ.

**Увеличенный

обхват талии может быть также показателем повышенного риска даже у лиц с нормальной массой тела.

296