Розенблюм К.А. (ред.) Питание спортсменов

Подождите немного. Документ загружается.

раз в день) смертность увеличивается [47,

48]. Кроме "французского парадокса", свя-

занного с низким уровнем КБС, у французов,

благодаря распространенному потреблению

красного вина, несмотря на пониженную

смертность от КБС, наблюдается высокий

уровень пристрастия к алкоголю и болезней,

вызванных алкоголем. Все это затрудняет

выработку рекомендаций для всего населе-

ния относительно употребления алкоголя.

Некоторые компоненты красного вина бла-

готворно влияют на

липиды

крови. Флаванои-

ды

антиоксидантными

свойствами находятся

в кожице и внешнем слое мякоти цветов, фрук-

тов и ягод. Эти

флавоноиды,

очевидно, пре-

дупреждают окисление липопротеидов, сохра-

няя содержание альфа-токоферолов в

липопротеидах и задерживая перекисное окис-

ление липидов. Полифенолы в красном вине

тормозят циклооксигенацию и липооксигена-

цию кровяных пластинок, поэтому могут потен-

циально снизить тенденцию к тромбозу [48].

КОФЕИН И ССЗ

Кофеин в кофе, чае и безалкогольных на-

питках типа колы — наиболее широко упот-

ребляемый стимулятор. Взрослое население

(56 %) потребляет в среднем

3—4

чашки ко-

фе в день. Предполагается, что кофе изменя-

ет состав липидов крови, что может быть свя-

зано с такими факторами, как способ

приготовления кофе, диета, жир тела или ку-

рение. Заварной кофе повышает холестерин

сыворотки крови, возможно, благодаря ко-

фестолу — липидному соединению, которое

обычно удаляется, если при приготовлении

кофе используют бумажный фильтр

[50—52].

МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ

ССЗ

Показано, что модификация образа жизни,

а именно, маложирная вегетарианская диета,

умеренные аэробные упражнения, снижение

массы тела, контроль стрессов, прекращение

курения и поддержка социальной группы,

приводит к регрессу артериального стеноза и

задержке развития атеросклероза [12]. Кро-

ме того, снижение ОХ и

ЛНД-Х

плазмы мож-

но достичь, улучшая функциональный статус.

Несмотря на то, что эти модификации образа

жизни могут быть более эффективными, чем

медикаменты, понижающие липиды, привер-

женность клиентов является основным препят-

ствием широкому применению этих модифи-

каций. Прежде чем приписывать указанные

изменения, следует дать обобщенную оценку

мотиваций, пристрастий и обязанностей кли-

ента.

Спортсмены

Аэробные тренировки спортсменов обеспе-

чивают благоприятное влияние на состояние

сердечно-сосудистой системы, поскольку спо-

собствуют расширению просвета артерий и из-

меняют тонус гладких мышц артерий. Кроме

того, аэробные тренировки усиливают реак-

цию артерий на сосудорасширяющие факторы

и тормозят их реакции на

сосудосуживающие-

ся факторы. Несмотря на обратную зависи-

мость между уровнем двигательной активнос-

ти и случаями КБС, следует признать, что

даже у спортсменов упражнения не вырабаты-

вают иммунитет против этой болезни. В пос-

леднее время было отмечено довольно много

внезапных и неожиданных случаев смерти

среди молодых тренированных спортсменов

[53—56],

что составило один смертельный слу-

чай в год на каждые 200 тыс. молодых спорт-

сменов

[53—55]

и что не должно отпугивать

молодых людей от занятий спортом. Сердеч-

но-сосудистые поражения, а именно разрыв

аневризмы аорты, стеноз клапана аорты и ми-

окардит, составляют < 5 % всех случаев смер-

ти среди тренированных спортсменов [53].

Около 1/3 смертей среди молодых спор-

тсменов приписывают гипертрофической кар-

диомиопатии, связанной с внезапным и неожи-

данным напряжением. Риск внезапной смерти

307

может быть усложнен изменениями в объеме

крови, обезвоживанием и электролитным дис-

балансом, обычно встречающимися у соревну-

ющихся спортсменов. Другой обычной причи-

ной внезапной смерти у спортсменов являются

врожденные аномалии коронарных артерий.

Помимо этого, афроамериканские спортсме-

ны-мужчины, по-видимому, более подвержены

внезапной смерти на спортивной площадке.

Поэтому при наличии факторов риска интен-

сивная двигательная активность может слу-

жить пусковым механизмом внезапной смерти

спортсмена, особенно в таких видах спорта,

как футбол и баскетбол. Возможно, разумнее

для спортсменов с гипертрофической кардио-

миопатией отказаться от соревновательных

видов спорта. ААС рекомендует иметь персо-

нальную историю болезни и историю семьи, а

также результаты физического обследования

спортсмена для выявления сердечно-сосудис-

тых повреждений [56].

У лиц старше 30 лет основной причиной

смерти во время или вскоре после нагрузки

считают

КБС,

вызванную главным образом

разрывом бляшек и/или тромбозом [53, 55].

Поэтому лица, ведущие активный образ жиз-

ни, должны знать симптомы непереносимости

нагрузки — дискомфорт в области грудной

клетки, необычная одышка и физическое про-

явление сильной усталости, и немедленно об-

ращаться за медицинской помощью [55].

Рецептура диеты

Несмотря на то что по наблюдениям моди-

фикация диеты и двигательная активность из-

меняют риск ССЗ, точный механизм взаимо-

действия между диетой и двигательной

активностью, с одной стороны, и ССЗ — с дру-

гой, остается неясным. Модификации диеты и

двигательная активность в сочетании могут

снизить массу тела и предотвратить появление

других факторов риска ССЗ. В настоящее вре-

мя нет специфических рекомендаций по диете

для лиц, ведущих активный образ жизни, с

ССЗ. Однако диетические модификации в со-

ответствии с принципами Основных направле-

ний в диете США могут в результате дать зна-

чительное сокращение известных факторов

риска и улучшить реакции лиц, ведущих актив-

ный образ жизни, на тренировку [57, 59]. Поэ-

тому разумная диета и двигательная актив-

ность сыграют основную роль в профилактике

и лечении ССЗ независимо от возраста, пола и

физической подготовленности [59].

ЛИТЕРАТУРА

1. American Heart Association. 1998 Heart and

Stroke Facts: Statistical Update. Dallas, Tex:

American Heart Association; 1998.

2. Ross R. The

pathogenesis

of atherosclerosis: a per-

spective for the 1990s. Nature. 1993; 362: 801-809.

3. Fuster V, Badimon L, Badimon JJ, Chesebro JH. The

pathogenesis of coronary artery disease and the

acute coronary syndrome. N

Engl

J Med. 1992; 326:

242-250.

4. National Cholesterol Education Program. Second

Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation

and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

(Adult Treatment Panel II). Bethesda,

Md:

National

Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes

of Health, US Dept of Health and Human Services;

1993.

NIH

Publication No. 93-3095.

5. Grundy

SM,

Balady GJ, Criqui MH, et

al.

When to

start

cholesterol—lowering

thera py in patients with

coronary heart disease. A statement for healthcare

professionals from the American Heart Association

Task Force on Risk Reduction. Circulation. 1997;

95: 1683-1685.

6. Grundy SM, Balady GJ, Criqui MH, et al.

Pimary

prevention of coronary heart dis ease: guidance

from

Framingham.

A statement for health care pro-

fessionals from the AHA Task Force on Risk

Reduction. Circulation. 1998; 97: 1876-1887.

7. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM,

Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary

heart disease using risk factor categories.

Circulation. 1998; 97: 1837-1847.

9. Eckel RH, Krauss RM for the AHA Nutrition

Committee, American Heart Association. Call to

action: obesity as a major risk factor for coronary

heart disease. Circulation. 1998; 97: 2099-2100.

10. Obesity Education Initiative. Clinical Guidelines on

the

Identification,

Evaluation and Treatment of

Overweight and Obesity in Adults: The Evidence

308

ГЛАВА

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

И ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Шарлотта Хейес

Двигательная активность показана больным диабетом [1]. К важным

Д»

благоприятным факторам активности для таких больных относятся снижение риска

ССЗ, снижение массы тела и жира и улучшение самочувствия

[1—4].

Физические

упражнения также влияют на уровень глюкозы в крови [3, 4]. Они повышают

периферическую активность инсулина, снижают его потребность и улучшают

чувствительность к глюкозе [3]. Метаболическая адаптация к упражнениям

улучшает гликемический контроль у пациентов с диабетом типа II [4, 5]. Однако

эта же адаптация может привести к значительным колебаниям уровня глюкозы

крови и в результате поставить под сомнение пользу от упражнений для пациентов

с диабетом типа I [6, 7].

Спортсмены, страдающие диабетом, часто сталкиваются с необходимостью

привести в соответствие уровень глюкозы и двигательную активность. Это

необходимо для приема медикаментов, планирования питания или для режима

физических упражнений. Для этого может потребоваться участие команды

специалистов по диабету. Дипломированный диетолог, является он членом этой

команды или нет, играет ведущую роль в регулировании питания при диабете.

Желаемым результатом является достижение оптимального гликемического

контроля при выполнении упражнений, чтобы пациент мог реализовать многие

полезные для здоровья факторы активного образа жизни.

ДИАБЕТ

ТИПА

Диабет типа II (ранее — инсулиннезависи-

мый

сахарный диабет), является доминирую-

щей формой диабета. Он характеризуется на-

рушениями в секреции инсулина и снижением

поглощения глюкозы посредством инсулина

[8]. Факторов риска развития диабета типа II

множество [8], и недостаток двигательной ак-

тивности следует считать одним из них.

Потенциальные выгоды от упражнений

для пациентов с диабетом типа II многочис-

ленны [1]. Так как упражнения улучшают

действие инсулина, они считаются важным

средством предупреждения и лечения этого

заболевания. Очевидно, польза от физичес-

ких упражнений для нормализации метабо-

лических нарушений, связанных с диабетом

типа II, наибольшая в начальный период раз-

вития болезни [1].

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДИАБЕТА ТИПА II

• Возраст

• Анамнез семьи

• Тучность

• Распределение жира брюшины

• Гипертензия

Приведено по: The Expert Committee on

the

Diagnosis and Classification of Diabetes

Mellitus.

The report of the expert com-

mittee on the diagnosis and classification of diabetes

mellitus.

Diabetes Care.

1998;

21:

5-19.

•

Дислипидемия

• Недостаток двигательной активности

• Анамнез диабета во время беременности

• Расовая/этническая группа

311

ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ПОЛЬЗА ОТ УПРАЖНЕНИИ

ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТОМ ТИПА II

• Улучшенный гликемический контроль

• Сниженные факторы риска ССЗ

• Улучшенный профиль

липидов:

1ЛОНП

-1ЛНП

Тлвп

• Пониженное АД

• Повышенная фибринолитическая

активность

• Больший успех в снижении и сохранении массы

тела

Приведено по: American Diabetes Association. Position

statement: Diabetes mellitus and exercise. Diabetes Care.

1998;

21:5.40-44.

Терапия лечебным питанием является од-

ной из составляющих лечения диабета типа II.

Желаемый результат терапии — достижение

и сохранение желаемых уровней глюкозы, ли-

пидов и АД [9]. Снижение массы тела также

часто является важным аспектом лечения.

Умеренное снижение в

10—20

фунтов доста-

точно для значительного улучшения гликеми-

ческого контроля, липидов крови и АД [9].

Комбинация диеты и физических упражнений

оптимизирует потерю массы тела [10], умень-

шает сокращение тощей массы тела и интен-

сивность метаболизма в покое, которые соп-

ровождают потерю массы тела

[11],

снижает факторы риска ССЗ в большей сте-

пени, чем только терапия [12]. Итак, диета и

упражнения считаются дополнительной тера-

пией в лечении диабета типа

II.

Терапия лечебным питанием диабета

и упражнения для оптимального

гликемического

контроля

При консультации пациентов с диабетом

типа II важно обратить внимание на то, что

комбинированная терапия (планирование пи-

тания плюс упражнения) дает в результате оп-

тимальное снижение уровня глюкозы в крови.

Наоборот, излишнее употребление пищи и ка-

лорий при физической нагрузке может ком-

пенсировать дефицит энергии и противодей-

ствовать эффекту снижения уровня глюкозы в

крови, созданному двигательной активностью,

особенно если физические способности огра-

ничены.

Пациентам, которые соблюдают диету и

выполняют упражнения, при двигательной ак-

тивности не угрожает риск гипогликемии [7].

Следует избегать излишнего потребления пи-

щи, если целью является контроль массы те-

ла. Умеренные упражнения пациентов, прини-

мающих оральные антидиабетические

медикаменты, обычно постепенно снижают

уровень глюкозы в крови, что вряд ли приве-

дет к гипогликемии. Однако при приеме опре-

деленных медикаментов гипогликемия все же

возможна

[13—15]

(табл. 25.1), и длительная

Таблица

25.1.

Оральные антидиабетические сред-

ства и связанный с ними риск гипокликемии

Препарат Потенциал для

гипогликемии

Сульфонил мочевины Умеренный

первого

поколения

хлорпропамид

толазамид

тол бутамид

Сульфонил мочевины

второго поколения

глибурид

глипизид

глимепирид

Ингибиторы

альфа-глкжозидазы**

Низкий

акарбоза

ИГЛ

НТО Л

Бигуаниды

(метформин)

Тиазолидиндионы

(троглитазон)*

Репаглинид (прандин)

Низкий—умеренный

* Может способствовать гипогликемии, если используется

в комбинированной терапии с инсулином или сульфонил-

мочевиной.

** Глюкоза должна применяться как лечение от гипогли-

кемии; ингибиторы

альфа-глюкозидазы

мешают конверсии

сахарозы в метаболически доступные сахара.

Приведено по: Setter S.M. New drug therapies for treatment

of diabetes. On the Cutting Edge. 1998;

(2): 3-5.

Sharp A.R. Nutrition implications of new medications to treat

diabetes. On the Cutting Edge. 1998; 19 (2): 8-10.

Brodows R. Repaglinide (Prandin): a new therapy for type 2

diabetes. Practical

Diabetology.

1998; 17 (2):

32—36.

312

двигательная активность усиливает возмож-

ность слишком большого снижения уровня

глюкозы в крови [7]. Если уровень глюкозы в

крови падает ниже желаемого уровня, следу-

ет обсудить вопрос сокращения дозировки

лекарств. Для сохранения адекватных вели-

чин уровня глюкозы в крови следует питаться

дополнительно. Пациентам, которые принима-

ют инсулин, угрожает риск колебаний уровня

глюкозы в крови и гипогликемии, связанных с

физическими упражнениями. Для поддержа-

ния нормальной гликемии при двигательной

активности у пациентов с диабетом типа II, к

ней следует применять принципы регулирова-

ния инсулина, углеводов и упражнений, кото-

рыми руководствуются при лечении пациентов

с диабетом типа I [7].

Упражнения после приема пищи могут сни-

зить реакцию глюкозы в крови на поглощен-

ную пищу [16]. Лица, испытывающие после-

обеденную гипергликемию, могут извлечь

пользу из

1—2-часовых

упражнений после

приема пищи, которые в это время снижают

повышение уровня глюкозы в крови и умень-

шают риск гипогликемии, связанной с упраж-

нениями.

Рекомендации по упражнениям

для диабета типа II

В докладе о двигательной активности и

здоровье рекомендована умеренная 30-ми-

нутная двигательная активность большую

часть дней недели. Начинать следует с мало-

го, увеличивая каждый день уровень двига-

тельной активности [17]. Эти общие реко-

мендации безопасны и эффективны для

большинства людей с диабетом типа II. Ак-

цент на ежедневную двигательную актив-

ность очень важен. Поскольку благотворное

метаболическое влияние физических упраж-

нений на гликемический контроль длится

только несколько дней [3, 18, 19], достичь

оптимального снижения уровня глюкозы в

крови можно только при регулярном и пос-

ледовательном выполнении упражнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ДИАБЕТОМ

Макрососудистые:

• болезнь коронарных артерий

• болезнь периферических сосудов

• церебрососудистая болезнь

Микрососудистые:

• ретинопатия

• невропатия

• нефропатия

Приведено по: The Expert Committee on the Diagnosis

and Classification of Diabetes

Mellitus.

The report of the

expert committee on the diagnosis and classification of

diabetes

mellitus.

Diabetes

Care.

1998;

21:5-19.

Запланированные упражнения на

5—7

дней в

неделю в течение

20—45

мин могут обеспе-

чить дополнительную пользу для здоровья и

улучшения гликемического контроля [3]. До

начала занятий показана тщательная медицин-

ская оценка макро- и микрососудистых ос-

ложнений в результате диабета.

Это минимизирует риск от физических уп-

ражнений и обеспечит соответствующую их

структуру.

ДИАБЕТ

ТИПА

Диабет типа I (ранее

инсулинзависимый

са-

харный диабет) составляет

5—10

% всех слу-

чаев диабета и характеризуется отсутствием

образования инсулина клетками панкреати-

ческих островков [20]. Пациенты с этим типом

диабета преодолевают значительные препят-

ствия во время физических упражнений, пото-

му что у них отсутствует метаболическое ре-

гулирование гомеостаза "топлива" (табл.

25.2) [6, 7]. В результате получается несоот-

ветствие между производством глюкозы пе-

ченью и использованием глюкозы мышцами, а

также значительное отклонение от нормаль-

ного уровня гликемии [21]. Для поддержания

оптимального уровня глюкозы в крови при

двигательной активности упражнения следует

очень осторожно включать в режим лечения

диабета.

313

Таблица 25.2. Гормональное регулирование поддержания "топливного" гомеостаза

Гормон

Реакция на упражнение

Метаболический эффект

Инсулин

Глюкагон

Эпинефрин

Норэпинефрин

Кортизол

Снижает

Повышает

Ограничивает использование глюкозы скелетными мышцами,

находящимися в состоянии покоя; усиливает гликогенолиз

в печени; облегчает липолиз

Стимулирует гликогенолиз и глюконеогенез в печени

Стимулирует выработку глюкозы во время длительной

физической нагрузки; усиливает гликогенолиз в мышцах;

усиливает липолиз жировой ткани

Модулирует начальное высвобождение глюкозы печенью

Усиливает выработку глюкозы печенью

Приведено по: Young

J.C.

Exercise prescription for individuals with metabolic disorders, practical consideration. Sports

Med.

1995; 19: 43-45.

Wasserman D.H., Zinman B. Fuel

homeostasis.

In:

Ruderman

N., Devlin J.T., eds. In: Health

Professionals

Guide to Exercise

and Diabetes. The Alexandria, Va: American Diabetes Asociation; 1995:

29—47.

Franz

M.J.

Exercise and diabetes mellrtus. In: Powers M.A., ed. Handbook of Diabetes Nutritional Management. Rockville,

Md:

Aspen Publishers; 1987: 73-89.

Средства регулирования уровня инсулина

и добавки углеводов могут применяться от-

дельно или в сочетании для поддержания оп-

тимального уровня глюкозы в крови во вре-

мя двигательной активности. Пациенты с

диабетом типа I должны постоянно контро-

ПЕРЕМЕННЫЕ

ВЕЛИЧИНЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА

УРОВЕНЬ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ

• Уровень тренировки и подготовленности

• Интенсивность упражнений

• Длительность упражнений

• Время выполнения упражнений

• Вид упражнений

• Метаболический контроль

• Статус питания и запасы гликогена

• Уровень инсулина в крови

Приведено по: American Diabetes Association. Position

statement: diabetes mellitus and exercise.

Diabetes

Care.

1998;

21:

40-44.

Wasserman D.H., Zinman B. Fuel homeostasis. In:

Ruderman

N.,

Devlin J.T., eds. The

Health

Professional's

Guide to

Exercise

and Diabetes. Alexandria, Va:

American Diabetes Association; 1995: 29-47.

Richter E.A.,

Turcotte

Hespel P., Kiens B. Metabolic

responses to exercise:

effects

of endurance training and

implications for diabetes. Diabetes Care. —

1992;

15:

1767-1776.

Walsh J., Roberts R. Exercise. In: Pumping Insulin. 2nd ed.

San

Diego,

Calif:

Torrey Pines Press;

1995:

83-95.

лировать уровень глюкозы в крови в процес-

се выполнения упражнений, чтобы понять

гликемическую реакцию на них, научиться

соответствующим образом решать вопросы,

связанные с упражнениями, и оценивать эф-

фективность этих решений.

Самомониторинг уровня глюкозы

в крови и режим лечения

Самомониторинг уровня глюкозы

крови,

тщательное ведение записи и сопоставление

уровней глюкозы в крови с упражнениями

очень важны для саморегулирования безопас-

ности упражнений и оптимального выполнения

их [1]. Самомониторинг следует проводить ре-

гулярно до выполнения упражнений, после и во

время длительной или "необычной" активности.

Частый контроль помогает предвидеть нас-

тупление гипогликемии или гипергликемии,

возникающей во время или после нагрузки.

Таким образом контроль снижает риск этих

острых осложнений. Данные мониторинга при

тщательной записи и анализе являются осно-

вой для принятия решений относительно даль-

нейшей нагрузки [7]. Методический процесс

сбора данных, анализ и принятие решений —

фундамент успешного контроля уровня глюко-

зы в крови при двигательной активности.

314

МОДЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ:

ШЕСТИШАГОВЫЙ

ПРОЦЕСС

Шаг

Запись показаний уровня глюкозы в крови

Шаг 2. Изучение записей информации

Шаг 3. Интерпретация показаний уровня глю-

козы в крови

Шаг 4. Принятие решений для регулирования

на основе показаний

Шаг 5. Осуществление регулирования (моди-

фицированные стратегии лечения)

Шаг 6. Оценка реакции на лечение по уровню

глюкозы в крови

Приведено no: Daly

A.,

Barry В., Giltespie S.,

Kulkarm

К.,

Richardson M.

Carbohydrate

Counting:

Moving On.

Chicago, III: American

Dietetic

Association;

1995.

Management of diabetes:

self-monitonng

of blood glu-

cose. In: Holler

H.J.,

Pastors J.G., eds. Diabetes Medical

Nutrition

Therapy.

Chicago, III: American Dietetic

Association;

1997:

43-49.

Углеводные добавки

Углеводные добавки, будучи полезными в

некоторых ситуациях, следует употреблять

осторожно. При решении о дополнительных

углеводах во время нагрузки следует

учитывать ряд факторов [1].

Ненужное и излишнее потребление углево-

дов может быстро нейтрализовать полезные

эффекты физических упражнений, снижаю-

щие уровень глюкозы в крови.

Углеводные добавки полезны при спонтан-

ной или незапланированной двигательной ак-

тивности и обычно необходима во время дли-

тельной тренировки или соревнований, когда

велики затраты энергии. Углеводы можно

потреблять до, во время или после такой наг-

рузки. Обычно углеводные добавки показаны

до нагрузки, когда уровень глюкозы в крови

100

мг-дл~

до начала активности [1].

Лица, участвующие в длительных периодах

нагрузки или соревнованиях (более 40 мин),

могут нуждаться в углеводах во время выпол-

нения физических упражнений, чтобы поддер-

жать оптимальный контроль глюкозы в кро-

ви и задержать наступление утомления.

Эффективность мышц самая высокая и пока-

затели самые

лучшие,

когда уровень глюкозы

в крови находится в диапазоне

70—150

мг-дл"',

или как можно ближе к нор-

ме, во время нагрузки [22].

Для поддержания уровня глюкозы в крови

в этом оптимальном диапазоне следует пот-

реблять достаточное количество углеводов.

Согласно руководствам, потребление

15—30

углеводов каждые

15—30

мин во время уп-

ражнений является общей безопасной стар-

товой дозой углеводной добавки [23].

Спортивные напитки и разведенные соки,

замещающие жидкости и обеспечивающие

углеводы, пригодны для больных диабетом.

Потребление углеводов для поддержания не-

обходимого уровня глюкозы при двигатель-

ной активности не требует дополнительного

приема инсулина [24]. Из-за влияния многих

переменных величин на реакцию уровня глю-

козы в крови, вызванную упражнениями,

стратегия углеводных добавок должна быть

строго индивидуальной [1, 7]. Самомонито-

ринг уровня глюкозы в крови и модели лече-

ния позволяют больным на основании опыта

до нагрузки разработать хорошо отрегулиро-

ванную стратегию углеводных добавок и дос-

тичь оптимальных уровней глюкозы для пика

показателей.

Спортсмены-диабетики, работающие на

выносливость, могут применять стратегии ма-

ФАКТОРЫ,

ВЛИЯЮЩИЕ НА УГЛЕВОДНЫЕ

ДОБАВКИ И УРОВЕНЬ ИНСУЛИНА

• Уровень глюкозы в крови до упражнений

• Запланированная интенсивность упражнений

• Запланированная длительность упражнений

• Время дня для запланированных упражнений

• Время последнего приема пищи

• Инсулиновая терапия

• Предварительно измеренная метаболическая

реакция на упражнения

American Diabetes

Association.

Position statement: dia-

betes mellitus and exercise. Diabetes Care.

1998;

21:

20-44.

Wasserman

DH, Zinman B. Fuel nomeostasis. In:

N. Ruderman, J.T. Devlin, eds. The Health Professional's

Guide to Exercise and Diabetes. Alexandria Va: American

Diabetes

Association;

1995:

29-47.

315

нипулирования потреблением углеводов для

оптимизации запасов мышечного и печеночно-

го гликогена до событий, требующих длитель-

ной выносливости. Частый самомониторинг и

регуляция инсулина необходимы для поддер-

жания гликемического

контроля,

когда пот-

ребление углеводов и тренировки меняются

до события.

Спортсмены-диабетики должны быть очень

осторожны и педантичны при применении уг-

леводной нагрузки [25]. Излишек углеводов

может понадобиться после нагрузки, когда

чувствительность инсулина и синтез гликогена

повышаются [3, 7, 22, 23]. Употребление до-

полнительных углеводов в это время может

способствовать накоплению гликогена и сни-

жению вероятности гипогликемии. Самомони-

торинг следует проводить каждые

1—2

ч пос-

ле упражнений для оценки реакции уровня

глюкозы в крови на активность и для необхо-

димой регуляции потребления пищи и доз ин-

сулина [23].

Регуляция уровня инсулина

В связи с тем что чувствительность и реак-

ция инсулина меняются при нагрузке, могут

происходить колебания в уровне глюкозы в

крови, если уровень инсулина в крови слиш-

ком высок или слишком низок [3, 7, 22]

(табл. 25.3). Регуляция уровня инсулина до

выполнения упражнений для понижения

обычной дозы и снижения таким образом

уровня инсулина в крови часто необходима,

особенно до длительной активности или со-

ревнований. Уменьшение уровня инсулина

Рис.

25.1.

Примерное действие инсулина по вре-

мени

Быстро-

действующий

Краткого

действия

Промежу-

точного

действия

Длительного

действия

Время

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Приведено по разрешению из: Nutrition Dimensions Inc.

Pastors J.G. Nutrition Care of Diabetes.

2""

ed. San Marcos,

Calif: Nutrition Dimensions; 1995.

может применяться теми, кто упражняется с

целью контроля массы тела и поэтому стре-

мится минимизировать потребность в доба-

вочных углеводах [24]. Повышенный уровень

глюкозы в крови до выполнения упражнений

может указывать на дефицит инсулина. До-

полнительный прием инсулина необходим

для восстановления его низкого уровня и

улучшения показателей метаболического

контроля до выполнения упражнений. Реше-

ния по регуляции всегда следует принимать с

учетом нескольких переменных величин. Са-

момониторинг, тщательная регистрация и

оценка показателей глюкозы в крови являют-

ся определяющими для успешных регулирую-

щих стратегий.

Предлагается ряд указаний для сокраще-

ния доз инсулина до запланированных упраж-

нений [7,

22—24,

26]. Сокращение дозы инсу-

Таблица 25.3. Метаболическая реакция на физические упражнения исходя из статуса инсулина

Уровень

инсулина

Выход глюкозы

печени

Поглощение

глюкозы мышцами

етабол

ически

эффект

Низкий

Желаемый

Высокий

тт

Т глюкоза

крови,

Т свободные жирные кислоты, Т

кетоны

Устойчивый уровень глюкозы в крови

глюкоза крови, гипогликемия

Примечание. Т Т — большое повышение; Т — умеренное повышение;

-I

— снижение.

Приведено по: Young J.C. Exercise prescription for individuals with metabolic disorders, practical considerations. Sports Med.

1995;

(1):

45.

316

лина на

30—50

% во время упражнений счи-

тается обычно безопасным.

Более существенные сокращения могут по-

надобиться для длительной или интенсивной

нагрузки [26]. Так как решения о регуляции

требуют ознакомления с действием инсулина

во время нагрузки, важно знать его действие

во времени (рис. 25.1).

Интенсивная инсулиновая терапия — либо

множественные ежедневные инъекции, либо

постоянная подкожная инфузия — считается

стандартным лечением диабета типа I [26].

Преимуществом интенсивной терапии являет-

ся то, что она дает возможность регулировать

дозы инсулина в течение всего дня. Поэтому

перед упражнениями регулирование может

быть очень точным. Обычная или дважды в

день инсулиновая терапия дает меньше воз-

можностей для манипуляции дозами, отража-

ющими изменения в потребностях инсулина.

По этой причине регулирование для упражне-

ний уже не будет таким точным.

Дозировка промежуточного или длительно-

го действия инсулина значительно выше при

обычной терапии, чем при интенсивной тера-

пии, которая применяет преимущественно

быстрый инсулин или инсулин краткого

действия.

Инсулины

длительного действия мо-

гут быть причиной длительной гиперинсулине-

мии и поэтому препятствуют гликемическому

контролю во время и после интенсивной или

длительной активности [26]. Отсюда следует,

что интенсивная терапия, вероятно, более бе-

зопасна и оптимальна для выполнения нагруз-

ки и является терапией выбора для спортсме-

нов с диабетом типа I.

Дозировку инсулина требуется модифици-

ровать на длительное время после интенсив-

ной и длительной активности, когда чувстви-

тельность инсулина и восполнение гликогена

мышц повышены. Период повышенной

чувствительности к инсулину может длиться

до 36 ч после экстремальной или необычной

нагрузки.

Сокращение дозировки инсулина в этот

период может быть необходимым для предот-

вращения гипогликемии после нагрузки, кото-

рая может быть очень серьезной. Частый са-

момониторинг, включающий мониторинг

ночью (например, в 3 ч ночи), является жела-

тельной мерой предосторожности. В проти-

воположность этому, кратковременная актив-

ность высокой интенсивности дает в

результате гипергликемию благодаря высво-

бождению гормона, противодействующего

регуляции, и избытку продукции глюкозы пе-

ченью [21, 26]. В этой ситуации повышение

уровня глюкозы в крови обычно неустойчи-

вое, и применение добавочного инсулина в

качестве корректирующей меры не показано.

Избыток инсулина мог бы вызвать гипоглике-

мию, если бы его действие совпало с повы-

шением чувствительности инсулина после

нагрузки [26].

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ

И СООТВЕТСТВУЮЩИЕ

КОРРЕКТИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Уровни глюкозы в крови до нагрузки и из-

менения, происходящие во время и после на-

грузки, отражают уровни инсулина в крови

[22]. Когда диабетические медикаменты хоро-

шо отрегулированы, а потребление углеводов

соответствующее, уровни глюкозы должны

оставаться в желаемом диапазоне величин во

время и после нагрузки.

Если уровень инсулина в крови повышен,

глюкоза быстро включается в клетки работа-

ющих мышц, что приводит к значительному

падению уровня глюкозы в крови [21]. Слиш-

ком большое количество инсулина в крови

также ограничивает выработку глюкозы пе-

ченью и снижает мобилизацию свободных

жирных кислот из жировых клеток, лишая та-

ким образом организм другого важного "топ-

лива" [22]. В результате возникает гипоглике-

мия. Соответствующим корректирующим

действием является сокращение дозировки

инсулина или оральных антидиабетических

медикаментов и добавка углеводов в контро-

лируемых количествах во время следующих

317

Рис. 25.2. Углеводные

добавки,

применяемые во время тренировочных занятий

Самомониторинг для проверки уровня глюкозы в крови

Если уровень глюкозы

в крови < 70

мг-дл"

• прекратите тренировку

• примите 15 г углеводов

• подождите

15—20

мин

и повторите тест

Если уровень глюкозы в крови

70-100

мг-дл~

• примите 15 г углеводов

• продолжайте тренировку

• продолжайте обычную стратегию

добавок углеводов

Если уровень глюкозы в крови

> 100

мг-дл"

• продолжайте тренировку

• продолжайте обычную стратегию

добавок углеводов

Если уровень глюкозы в крови < 80

мг-дл

• примите дополнительно 15 г углеводов

• подождите

15—20

мин и повторите тест

Если уровень глюкозы в крови

80—120

мг-дл

• возобновите тренировку

• продолжайте обычную стратегию добавок углеводов

Если уровень глюкозы в крови

80—120

мг-дл

• возобновите тренировку

Если > 1 ч до следующего приема пищи:

• слегка перекусите с

15 г углеводов

• продолжайте обычную стратегию

добавок углеводов

тренировок. В случае подозрения на гипогли-

кемию следует отложить тренировку, пока

уровень глюкозы в крови не будет проверен

самомониторингом. Уровень глюкозы в крови

мг-дл""

указывает на гипогликемию. До

возобновления тренировок такое положение

следует исправить [27] (рис. 25.2).

Если уровень инсулина в крови слишком

низкий, глюкоза с трудом включается в

энергообеспечение работающих клеток

мышц. Выработка глюкозы печенью и высво-

бождение из нее, а также мобилизация жир-

ных кислот повышены.

В результате могут возникнуть значитель-

ная гипергликемия и кетоз [4, 7, 21, 22].

При уровне глюкозы

250

мг-дл~

до вы-

полнения упражнений всегда необходимо

анализировать

кетоны

мочи. Сочетание

уровня глюкозы в крови

250

мг-дл~

или

300

мг-дл'

с кетонами или без них указы-

вает на инсулинопению и плохие результаты

метаболического контроля [1]. Следует при-

нять дополнительный инсулин и отложить

тренировки, пока не улучшатся показатели

метаболического контроля [7]. Некалорий-

ные напитки предупредят обезвоживание

при гипергликемии и очистят организм от

кетонов.

Умеренная гиперкликемия без кетонов

часто вызывается такими

факторами,

как ди-

етическая неосторожность или психологи-

ческий стресс. В таких случаях упражнения

обычно вызывают снижение уровня глюкозы

в крови и улучшают контроль.

318