Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Ревматические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

Наиболее часто (в 60—70% случаев) наблюдается патология пищевода и

кишечника, при этом поражение пищевода нередко бывает одним из первых

симптомов заболевания.

Поражение легких

Поражения легких встречаются чаще, чем при других заболеваниях

соединительной ткани и являются самой частой причиной смерти при ССД.

Наиболее частыми вариантами поражения легких при ССД являются:

 фиброзирующий альвеолит;

 легочная гипертензия: первичная, встречаюшаяся

преимущественно на поздних стадиях при лимитированной форме ССД,

или вторичная, ассоциированная с фиброзом легких, патологией сердца;

 редкие варианты легочной патологии: плеврит, аспирационная

пневмония, спонтанный пневмоторакс, лекарственный пневмонит

Фиброзирующий альвеолит (идиопатический легочный фиброз) –

диффузное или очаговое, острое или хроническое воспаление с исходом в

фиброз, развивающееся в интерстиции респираторных отделов легкого,

альвеолярных ходах и респираторных бронхиолах. При выполнении

морфологического исследования (торакоскопическая биопсия легких)

рекомендуется указывать гистологический тип.

Для диагностики фиброзирующего альвеолита при ССД применяются:

тест с 6-минутной ходьбой – выявление диспноэ, функционального класса по

NYHA; рентгенография легких – наличие двустороннего базального фиброза;

компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) – симптом «матового

стекла», фиброз; исследование функции внешнего дыхания (ФВД) –

уменьшение форсированной жизненной емкости легких, рестриктивный тип

нарушений; диффузионная способность легких (ДСЛ) – снижение диффузии

оксида углерода; биопсия легких.

Торакоскопическая биопсия легких – определение гистологического

варианта и прогноза. Обычная интерстициальная пневмония встречается у 1/3

больных ССД, неспецифическая интерстициальная пневмония – у 2/3.

Обычная интерстициальная пневмония ассоциируется с более тяжелым

течением, худшим прогнозом.

Наиболее частые начальные симптомы интерстициального поражения

легких - одышка, непродуктивный кашель, общая слабость.

Для диагностики легочной гипертензии применяются ЭКГ, допплер-

ЭхоКГ, исследование ФВД, ДСЛ, рентгенография легких, по показаниям –

катетеризация правых отделов сердца.

Поражение сердца

 Миокардиопатия с ЭКГ признаками очагового или диффузного

кардиосклероза, кардиофиброза;

 адгезивный или экссудативный перикардит;

 эндокардит с формированием пороков сердца (очень редко);

 миокардит, наблюдающийся у пациентов ССД с симптоматикой

полимиозита;

 нарушения ритма и проводимости;

 застойная сердечная недостаточность, рефрактерная к

проводимому лечению.

Основу кардиальной патологии составляют процессы фиброзирования и

поражение мелких сосудов с нарушением микроциркуляции, которые

приводят к развитию зон ишемии, некоронарогенного склероза, увеличению

размеров сердца, нарушению функции левого желудочка, выявляемые при

специальном исследовании (ЭХОКГ, суточное мониторирование ЭКГ,

сцинтиграфия миокарда).

Поражение почек

 Склеродермический почечный криз (острая склеродермическая

нефропатия) возникает вследствие генерализованного поражения артериол и

проявляется злокачественной артериальной гипертонией (более 170/130 мм.

рт. ст.), ретино- и энцефалопатией, быстро прогрессирующей олигоурической

почечной недостаточностью, застойной сердечной недостаточностью.

 Хроническая нефропатия обычно протекает с умеренной

клинической и лабораторной симптоматикой гломерулонефрита.

Поражение почек при морфологическом исследовании выявляется

примерно у 80% пациентов и характеризуется преимущественным поражением

почечных сосудов, а не развитием фиброза. Чаще при ССД отмечается

поражение почек по типу хронической нефропатии.

Поражение нервной системы

 тригеминальная сенсорная невропатия;

 полинейропатический синдром, связанный с феноменом Рейно или

первичным поражением периферических нервов.

Редкие висцеральные проявления ССД

 синдром Шегрена;

 поражение щитовидной железы (тиреоидит Хашимото или фиброзная

атрофия с развитием гипотиреоза);

 первичный билиарный цирроз (может развиваться у пациентов с

CREST-синдромом).

Клиническая характеристика форм ССД

Пресклеродермия характеризуется сочетанием феномена Рейно со

следующими признаками: изменениями капилляров ногтевого ложа,

дигитальной ишемией, иммунологическими нарушениями, характерными для

ССД.

Диффузная кожная склеродермия включает: симметричное

распространенное утолщение кожи дистальных и проксимальных отделов

конечностей, лица и туловища, быстрое прогрессирование процесса, раннее

поражение (в течение первого года заболевания) висцеральных органов,

значительную редукцию капилляров ногтевого ложа с формированием

аваскулярных участков (по данным капилляроскопии ногтевого ложа),

выявление антител анти-Scl-70.

Лимитированная кожная склеродермия проявляется длительным

периодом изолированного синдрома Рейно, симметричным поражением кожи

с ограниченным вовлечением дистальных отделов конечностей, лица и

(позднее) висцеральных органов. Лимитированная ССД также включает

CREST-синдром (сочетание кальциноза, феномена Рейно, поражения

пищевода, склеродактилии и телеангиэктазий), позднее развитие легочной

гипертензии, выявление антицентромерных антител. При капилляроскопии

ногтевого ложа обнаруживается дилатация капилляров без выраженных

аваскулярных участков.

Склеродермия без склеродермы — поражение внутренних органов и

сосудов в сочетании с характерными для ССД серологическими нарушениями,

но без типичного поражения кожи.

Перекрестный синдром — любые проявления ССД в сочетании с

признаками других заболеваний соединительной ткани (системной красной

волчанки, дермато/полимиозита).

Ювенильная склеродермия - начало болезни до 16 лет, очаговое или

линейное поражение кожи (гемиформа), склонность к развитию контрактур,

умеренная висцеральная патология.

Индуцированная склеродермия – распространенное, чаще диффузное

поражение кожи (индурация), иногда в сочетании с сосудистой патологией,

развившееся после воздействия химических и других факторов внешней

среды.

Диагностика

Для диагностики ССД можно применять отечественные критерии Н.Г.

Гусевой. Согласно этим критериям выделяют оفновные и дополнительные

признаки ССД.

Основные признаки:

 склеродермическое поражение кожи

 синдром Рейно, дигитальные язвочки (рубчики)

 суставно-мышечный синдром (с контрактурой)

 остеолиз

 кальциноз

 базальный пневмофиброз

 крупноочаговый кардиосклероз

 склеродермическое поражение пищеварительного тракта

 острая склеродермическая нефропатия

 наличие специфических антинуклеарных антител (анти-Scl-70 и

антицентромерные антитела)

 капилляроскопические признаки (по данным широкопольной

капилляроскопии).

Дополнительные признаки:

 гиперпигментация кожи

 телеангиэктазии

 трофические нарушения

 полиартралгии

 полимиалгии, полимиозит

 полисерозит (чаще адгезивный)

 хроническая нефропатия

 полиневрит, тригеминит

 потеря массы тела (более 10 кг)

 увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)

 гиперпротеинемия (более 85 г/л)

 гипергаммаглобулинемия (более 23 %)

 наличие антител к ДНК или АНФ

 наличие ревматоидного фактораȮ

На основании трех любых основных признаков или сочетания одного из

основных, если ими являются склеродермическое поражение кожи, остеолиз,

или характерное поражение пищеварительного тракта, с тремя и более

дополнительными признаками, можно поставить достоверный диагноз

системной склеродермии.

Для диагностики ССД также можно применять критерии Американской

ревматологической ассоциации (1980), которые позволяют исключить

пациентов с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасциитом,

и различными типами псевдосклеродермы:

А. "Большие" критерии

Проксимальная склеродерма — симметричное утолщение, уплотнение и

индурация кожи пальцев проксимально от пястно-фаланговых и плюсне-

фаланговых суставов. Изменения могут локализоваться на лице, шее, грудной

клетке и животе.

Б. "Малые" критерии

Склеродактилия — перечисленные выше изменения, локализованные на

пальцах

Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек пальцев

Двусторонний базальный легочный фиброз — при стандартном

рентгенологическом исследовании определяются двусторонние сетчатые или

линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках

легких, или проявления по типу "сотового легкого" (изменения не должны

быть связаны с первичным поражением легких).

При наличии одного большого или двух малых критериев диагноз ССД

считается достоверным.

При лабораторном исследовании могут наблюдаться:

 гипохромная анемия, умеренное повышение СОЭ, лейкоцитоз или

лейкопения;

 микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, лейкоцитурия (при

поражении почек);

 иммунологические изменения: (РФ, АНФ, "склеродермические"

аутоантитела) .

РФ чаще обнаруживается при синдроме Шегрена, АНФ в низком титре

выявляется у большинства больных ССД – в 80% случаев. Антитела Scl-70

чаще наблюдаются при диффузной форме ССД, обнаружение антител Scl-70 у

пациентов с изолированным феноменом Рейно коррелирует с последующим

развитием ССД. Антитела к центромере обнаруживают у 20% пациентов ССД,

преимущественно с признаками CREST-синдрома, рассматривают в качестве

прогностического маркера развития ССД.

Лечение

Лечение больных ССД является довольно сложной задачей. Лечение ССД

должно быть ранним, патогенетически обоснованным, комплексным (с учетом

сложного патогенеза заболевания), дифференцированным в зависимости от

течения, характера поражения органов.

В комплексное патогенетическое лечение ССД входят следующие виды

терапии: сосудистая, противовоспалительная и антифиброзная.

Сосудистые препараты назначают уже в начале заболевания, их

выбор диктуется характером и локализацией сосудистой патологии. Ключевые

позиции в данном случае занимают антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, и

простагландин Е1. Прямыми показаниями к их назначению являются синдром

Рейно, изъязвления, легочная и ренальная гипертензия. Вазодилататоры

целесообразно сочетать с дезагрегантами и другими средствами воздействия

на гемореологию: пентоксифиллином, дипиридамолом, тиклопидином и др.

Алпростадил (вазапростан, простагландин Е1) – препарат выбора при

генерализованном синдроме Рейно и тяжелых сосудистых поражениях с

ишемическими некрозами. Рекомендуется медленное внутривенное введение

препарата в дозе, эквивалентной 10-20 мкг алпростадила. На курс лечения

приходится 15-20 перфузий алпростадила; курсы проводят 2 раза в год.

Для лечения легочной гипертензии используют синтетические аналоги

простациклина (илопрост и эпопростенол) и антагонист рецепторов

эндотелина -1 (бозентан в дозе 62,5—125 мг/день).

При наличии признаков гиперкоагуляции, микротромбозов

рекомендовано также назначение антикоагулянтов: гепарина 5000 ЕД п/к * 2-3

раза вдень или фраксипарина с последующим переходом варфарин.

Ингибиторы АПФ назначают по витальным показаниям при острой

склеродермической нефропатии в дозах, контролирующих АД (каптоприл -

по 50-150 мг в день, максимально - до 300 мг в день). Целесообразно сочетать

их с Са-блокаторами, дезагрегантами, при нарастании почечной

недостаточности - с гемодиализом, ультрафильтрацией.

Глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты применяют

главным образом при остром и подостром течении ССД, когда быстро

прогрессируют фиброз и признаки иммунного воспаления. Средняя доза

преднизолона при ССД 15-20 мг в день, при фиброзирующем альвеолите она

повышается до 40 мг в день, при поражении мышц по типу полимиозита - до

40-50 мг в день.

ЦИКЛОФОСФАМИД применяется при наличии фиброзирующего

альвеолита, ранней ССД, быстропрогрессирующем течении обычно в

комбинации с ГКС и пеницилламином в дозах 800-1000 мг внутривенно один

раз в месяц или внутрь 2 мг/кг/сут.

При поражении суставов и мышц, особенно в рамках оверлап-синдрома,

применяется МЕТОТРЕКСАТ (10-7,5 мг в неделю).

ВНУТРИВЕННЫЙ ИММУНОГЛОБУЛИН — используется редко,

преимущественно у пациентов с рефрактерным течением ССД или

ассоциированных с инфекцией случаях заболевания. Иммуноглобулин

применяется в дозе 0,4 - 2 г/кг в сутки внутривенно в течение 2—5 дней

ежемесячно до наступления эффекта.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ АУТОЛОГИЧНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК –

иногда с успехом применяется при тяжелой, прогностически неблагоприятной

ССД, но требует сложной предварительной подготовки.

Антималярийные препараты, чаще – ГИДРОКСИХЛОРОХИН

(ПЛАКВЕНИЛ) в дозе 400 мг в день, назначают при хроническом и

подостром течении, лимитированной и ювенильной ССД, длительно, иногда -

в комбинации с НПВП (при суставном синдроме, снижении доз

глюкокортикостероидов).

Антифиброзные средства В группе антифиброзных средств

препаратом выбора является пеницилламин, оказывающий многостороннее

действие на метаболизм соединительной ткани и активно подавляющий

фиброзообразование. При длительном использовании этот препарат приводит

к отчетливому уменьшению индурации кожи, контрактур, в известной степени

- висцеральной и общей патологии. Пеницилламин является препаратом

выбора при быстропрогрессирующей склеродермии, диффузной индурации

кожи, фиброзе внутренних органов. В этих случаях применяются средние и

высокие дозы препарата (450-900 мг в день) в течение 6-12 месяцев с

последующим снижением и использованием поддерживающих доз (250-300

мг в день) в течение 2-5 лет. При подостром течении ССД с суставным

синдромом (полиартрит, контрактуры) и висцеральной патологией

используются средние дозы пеницилламина (450-500 мг в день) в течение 2-6

месяцев с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы (125-250 мг в

день). Побочные эффекты, особенно при использовании больших доз, нередки

(до 30%); отмена препарата требуется лишь в случаях нефротоксичности и

гематологических нарушений.

Умеренным антифиброзным действием обладает колхицин, но он

используется редко из-за большого количества побочных явлений.

При склеродермическом поражении желудочно-кишечного тракта

(эзофагите, язве, дуодените) наиболее эффективны блокаторы

протоновой помпы (омепразол) и Н2-антагонисты (фамотидин).

При синдроме нарушения всасывания, диарее показаны антибиотики

(доксициклин, ципрофлоксацин).

Экстракорпоральная терапия (плазмаферез) чаще применяется при

остром, быстро прогрессирующем течении ССД, поражении почек и, как

правило, комбинируется с активной фармакотерапией.

Другие виды лечения, преимущественно немедикаментозного, -

курортное лечение (бальнеотерапия, грязелечение), ЛФК, массаж,

физиотерапия -широко используются при хроническом течении ССД,

лимитированной и ювенильной ССД, снижении активности процесса. Они

выполняют реабилитационные функции, сочетаются с поддерживающей

медикаментозной терапией.

Прогноз

Прогноз при подостром и хроническом вариантах течения более

благоприятный, 10-летняя выживаемость при хроническом течении ССД

составляет 84%, при подостром - 60 %, при остром равняется нулю, что

позволяет считать характер течения ССД важным прогностическим маркером

заболевания. В настоящее время раннее лечение ССД может замедлить

прогрессирование патологического процесса и улучшить прогноз при остром

течении заболевания.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ

Воспалительные заболевания мышц— группа хронических аутоиммунных

заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость,

связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры.

Классификация (в модификации Miller, 1994)

I. Идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ):

 полимиозит (ПМ)

 дерматомиозит (ДМ)

 ювенильный ДМ

 миозит с внутриклеточными включениями

 миозит, сочетающийся с системными заболеваниями

соединительной ткани (перекрестный синдром)

 миозит, сочетающийся со злокачественными опухолями

 другие формы воспалительных миопатий (оссифицирующий

миозит, орбитальный миозит, миозит при васкулитах, узелковый миозит)