Ребров А.П., Скрябина Е.Н., Александрова О.Л., Никитина Н.М. Ревматические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

 сетчатое ливедо - ветвящиеся сеткообразные синевато-фиолетовые

пятна, расположенные преимущественно на коже нижних конечностей;

 люпус-хейлит - выраженное покраснение губ с сероватыми чешуйками,

корочками, эрозиями с последующим развитием очагов атрофии на красной

кайме губ;

 трофические нарушения - сухость кожи, выпадение волос (алопеция),

ломкость, хрупкость ногтей;

 поражение слизистых оболочек рта и носа - участки эритемы с

геморрагиями и эрозиями; перфорация носовой перегородки вследствие

васкулита.

Поражение опорно-двигательного аппарата

Поражение опорно-двигательного аппарата встречается у 80-90%

больных.

 Поражение суставов при СКВ может проявляться артралгиями

или симметричным неэрозивным полиартритом проксимальных

межфаланговых суставов кисти, пястно-фаланговых суставов, запястно-

пястных, коленных суставов. Эрозии суставных поверхностей

нехарактерны (могут отмечаться лишь у 5% больных).

 Поражение связочного аппарата приводит к формированию

ревматоидоподобной кисти из-за развития сгибательных контрактур

пальцев рук вследствие тендовагинитов (артропатия Жакку).

 Поражение мышц может проявляться миалгиями или миозитом,

иногда напоминающим дерматомиозит.

 СКВ ассоциируется с повышенным риском развития остеопороза.

Асептические некрозы наиболее часто развиваются в головке

бедренной кости.

Поражение серозных оболочек

Поражение серозных оболочек - признак классической диагностической

триады (дерматит, артрит, полисерозит) - наблюдается почти у 90 % больных.

Особенно часто встречаются поражения плевры, перикарда, реже - брюшины

в виде сухого или выпотного серозита с тенденцией к образованию спаек.

Поражение сердечно-сосудистой системы

Для СКВ характерно поражение двух или трех оболочек сердца:

 перикардита, сухого или выпотного;

 миокардита, очагового или диффузного, проявляющегося

нарушением ритма и проводимости, и изредка - развитием недостаточности

кровообращения;

 эндокардита Либмана-Сакса с поражением митрального,

трикуспидального и аортального клапанов.

При СКВ характерно поражение сосудов среднего и мелкого калибра.

Часто поражаются коронарные сосуды, как вследствие активности СКВ

(коронариит), так и на фоне более раннего, чем в популяции развития

атеросклероза. Развитие венозных тромбозов характерно для СКВ,

ассоциированной с антифосфолипидным синдромом.

Поражение легких

Поражение легких может проявляться:

 сухим или выпотным плевритом, чаще двусторонним, с небольшим или

значительным количеством жидкости;

 волчаночным пневмонитом (легочным васкулитом), клинически

проявляющимся одышкой, кашлем, кровохарканьем, ослабленным дыханием,

незвонкими влажными хрипами в нижних отделах легких; рентгенологически -

усилением легочного рисунка, очагово-сетчатой деформацией в нижних

отделах легких, дисковидными ателектазами, реже - инфильтративными

тенями в легких;

 легочной гипертензией, развивающейся из-за васкулита крупных

сосудов, поражения паренхимы легких, тромбоэмболии ветвей легочной

артерии.

Поражение почек

Клиническая картина поражения почек крайне разнообразна - от стойкой

минимальной протеинурии, никак не отражающейся на самочувствии больных

и не влияющей на прогноз, до тяжелейшего быстропрогрессирующего

нефрита, приводящего в течение одного – двух лет к летальному исходу.

Согласно клинической классификации И.Е. Тареевой, 1995 г., выделяют

несколько форм волчаночного нефрита:

 быстро прогрессирующий волчаночный нефрит (тяжелый

нефротический синдром, злокачественная артериальная гипертензия, быстрое

развитие почечной недостаточности);

 нефрит с нефротическим синдромом (в отличие от неволчаночного

нефрита, протеинурия менее выражена, чаще наблюдаются артериальная

гипертензия и гематурия, менее выражена гиперхолестеринемия);

 волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (протеинурия

более 0,5 г\сут, микрогематурия, лейкоцитурия);

 нефрит с минимальным мочевым синдромом (протеинурия менее 0,5 г\

сут, иногда небольшая лейкоцитурия и эритроцитурия, артериальное давление

нормальное, функция почек сохранена).

Морфологическая классификация волчаночного нефрита, предложенная

ВОЗ в 1982 г. и пересмотренная в 1995 г., включает 6 классов. Установлена

связь между особенностями морфологической картины и клиническим

течением нефрита (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-морфологические сопоставления при волчаночном

гломерулонефрите

Класс нефрита

(по

классификации

ВОЗ)

Морфологические

особенности

Клинические проявления

Класс 1:

минимальные

изменения

Нормальные клубочки

при световой

микроскопии и наличие

депозитов в мезангии при

иммунолюоресценции

Отсутствуют изменения в

моче, функция почек

нормальная. Прогноз

благоприятный, однако

возможна трансформация в

более серьёзный тип нефрита

Класс II (8-30%):

мезангиальный

Различная степень

мезангиальной

Протеинурия <1 г/сут,

гематурия. Функция почек

пролиферативны

й гломеруло-

нефрит

гиперклеточности с

наличием иммунных

депозитов в мезангии

сохранена. Развитие

нефротического синдрома и

почечной недостаточности не

характерно. Прогноз

благоприятный при отсутствии

трансформации в более тяжё-

лый морфологический тип

нефрита

Класс III (10-

25%): фокальный

гломерулонефрит

Может быть активное или

хроническое,

сегментарное или тоталь-

ное, эндо- или

экстракапиллярное

повреждение с

вовлечением менее 50%

клубочков

Протеинурия >1 г/сут, в 20-

30% случаев развивается

нефротический синдром.

Изменения мочевого осадка

носят умеренный характер.

Течение характеризуется

неуклонным

прогрессированием. Высокий

риск развития хронической

почечной недостаточности,

резистентность к

иммуносупрессивной терапии.

Прогноз относительно

благоприятный в случае

адекватной терапии

Класс IV (20-

60%): диффузный

пролиферативны

й гломеруло-

нефрит

Морфология та же, что

при классе III, но в

процесс вовлечено >50%

клубочков

Выраженная протеинурия,

гематурия, цилиндрурия.

Высокая частота АГ и

почечной недостаточности

различной степени

выраженности, низкий уровень

комплемента. Прогноз при

неадекватной терапии

неблагоприятный

Класс V (10-

20%):

мембранозный

гломерулонефрит

Равномерное утолщение

базальной мембраны

клубочков вследствие

субэпителиального и

внутримембранного

отложения иммунных

депозитов

Протеинурия >3 г/сут,

нефротический синдром с

активным мочевым осадком.

Почечная недостаточность и

АГ относительно редки,

иммунологические нарушения

выражены умеренно. Прогноз

благоприятный для больных с

умеренной протеинурией,

более серьёзный при

нефротическом синдроме

(особенно длительном). У

части больных возможна

спонтанная ремиссия

Класс VI:

нефросклероз

Диффузные изменения:

диффузный и

сегментарный

гломерулосклероз,

атрофия канальцев,

интерстициальный

фиброз

Клинические и лабораторные

признаки хронической

почечной недостаточности

различной выраженности.

Прогноз неблагоприятный

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

Поражение ЖКТ при СКВ тесно связано с поражением серозных оболочек

и мезентериальных сосудов. Особого внимания заслуживает абдоминальный

болевой криз, который может быть обусловлен развитием инфаркта

селезенки, серозитом (асептическим перитонитом), язвенным поражением

желудка и кишечника, панкреатитом.

Патология печени при СКВ варьирует от незначительного увеличения ее

размеров, не связанного обычно с нарушением функции печени, до картины

довольно тяжелого гепатита. Гепатомегалия выявляется в 25-50% случаев;

при этом желтуха наблюдается редко, а повышение уровня АсАТ и АлАТ -

достаточно часто.

Поражение нервной системы

Поражение нервной системы наблюдается почти у всех больных с СКВ

и обусловлено иммунокомплексными васкулитами, тромбозами, инфарктами и

геморрагиями в различных отделах нервной системы.

При СКВ чаще отмечаются:

 головная боль в виде мигрени;

 судорожные припадки (большие, малые, по типу височной эпилепсии);

 инсульты, преходящие нарушения мозгового кровообращения;

 разнообразные психические расстройства: аффективные синдромы

(депрессивные или маниакальные); органические мозговые синдромы

(дезориентация, снижение памяти, интеллекта); шизофреноподобный синдром;

 поражение черепных нервов, при котором возможны офтальмоплегия,

мозжечковые и пирамидные симптомы;

 поражение периферических нервов, протекающее по типу

распространенной мононейропатии или симметричной полинейропатии.

При СКВ редко встречаются: гемиплегия и параплегия (протекает с

симптоматикой, напоминающей рассеянный склероз); хорея (обычно

развивается в дебюте заболевания); острый поперечный миелит (протекает

крайне тяжело, прогноз неблагоприятный).

Поражение ретикулоэндотелиальной системы

Патология данной системы проявляется полиаденией (увеличением всех

групп лимфатических узлов), а также увеличением печени и селезенки.

Течение и степень активности СКВ

С учетом остроты начала болезни, степени полисиндромности начального

периода, быстроты прогрессирования, реакции на лечение кортикостероидами

и общей продолжительности болезни, выделяют три варианта течения

СКВ: острое, подострое, хроническое.

При остром течении начало болезни внезапное, температура тела

высокая, характерны острый полиартрит, выраженные кожные изменения,

полисерозиты, поражение почек, нервной системы, похудание, увеличение

СОЭ, цитопении.

Подострое течение характеризуется волнообразностью таких

симптомов, как лихорадка, артрит, полисерозит, поражение кожи, которые на

протяжении 6-12 месяцев могут проходить самостоятельно. Однако

постепенно наступает генерализация процесса, развивается множественное

поражение органов и систем.

При хроническом течении отмечаются отдельные синдромы,

характерные для СКВ, в течение ряда лет. На ранних этапах наблюдаются

кожные изменения, суставной синдром. При длительном течении могут

присоединяться различные висцеральные поражения.

По характеру клинических, иммунологических и морфологических

признаков выделяют 3 степени активности заболевания (табл.2).

Таблица 2

Оценка активности СКВ

Показатель

1 2 3

Температура

тела

Нормальная Менее 38 С 38 С и более

Похудание - Умеренное Выраженное

Поражение кожи Дискоидные

очаги

Экссудативная

эритема

«Бабочка» и

эритема

волчаночного

типа

Полиартрит Артралгии Подострый Острый,

подострый

Перикардит Адгезивный Подострый Острый,

подострый

Миокардит Кардиосклероз,

дистрофия

Очаговый Диффузный

Эндокардит Недостаточност

ь митрального

клапана

Поражение одного

клапана (обычно

митрального)

Поражение

многих клапанов

Плеврит Адгезивный Сухой Выпотной

Пневмонит Пневмофиброз Хронический

(межуточный)

Острый

(васкулит)

Нефрит Хронический

гломерулонефр

ит

Нефритический или

мочевой синдром

Нефротический

синдром

Нервная система Полиневрит Энцефалоневрит Острый

энцефало-

радикулоневрит

Гемоглобин (г/л) 120 и более 100-110 Менее 100

СОЭ (мм/ч) 16-20 30-40 45 и более

Фибриноген

(г/л)

4 5 6 и более

Альбумины (%) 48-60 40-45 30-35

Глобулины,%

α-2



10-11

20-23

11-12

24-25

13-17

30-40

LE-клетки единичные или

отсутствуют

1:2000 лейкоцитов 5:1000

лейкоцитов. и

более

АНФ (титры) 1:32 1:64 1:128 и выше

Тип свечения Гомогенный Гомогенный и Краевой

краевой

Антитела к ДНК

(титры)

Низкие Средние Высокие

Критерии диагноза СКВ устанавливают на основе классификационных

критериев Американской коллегии ревматологов (табл. 3)

Таблица 3

Критерий Значение

1. Высыпания

на скулах и

щеках

Фиксированная эритема, плоская или возвышающаяся над

кожей

2. Дискоидные

высыпания

Эритематозные приподнимающиеся пятна с прилегающими

чешуйками и фолликулярными пробками; со временем

развиваются атрофические рубцы

3.Фотосенсиби

лизация

Кожные высыпания в результате необычной реакции на

солнечный свет (в анамнезе или по наблюдению врача)

4.Изъязвление

в полости рта

Изъязвления в полости рта или носоглотки, обычно

болезненные (должны наблюдаться врачом)

5.Артрит Неэрозивный артрит двух или более периферических

суставов, с болезненностью, припуханием, выпотом

6. Серозит а) Плеврит – плевральные боли или шум трения плевры а

анамнезе или наличие плеврального выпота;

б) Перикардит – документированный инструментально

(ЭХОКГ) или выслушиваемый врачом шум трения

перикарда

7. Поражение

почек

а) Стойкая протеинурия более 0,5 г/сутки

б) Цилиндрурия (эритроцитарная, гемоглобиновая,

гранулярная канальцевая или смешанная)

8.Неврологиче

ские

нарушения

Судороги или психозы, не связанные с приемом лекарств

или с нарушением метаболизма вследствие уремии,

кетоацидоза, электролитного дисбаланса

Гематологичес

кие нарушения

а) Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом;

б) Лейкопения (менее 4*10 \

л), зарегистрированная 2 и

более раз;

в) Тромбоцитопения (менее 100* 10 \

л) в отсутствии

приема ЛС

10.Иммунолог

ические

нарушения

а) Антитела к двуспиральной ДНК;

б) Антитела к Sm;

в) Антитела к фосфолипидам:

 повышение уровня IgG и IgM антител к кардиолипину;

 положительный тест на волчаночный антикоагулянт;

 ложноположительная реакция Вассермана

11.Антинуклеа Повышение титра АНА в любой период болезни при

рные антитела

(АНА)

отсутствии приема ЛС, вызывающих волчаночноподобный

синдром

Для верификации диагноза СКВ необходимо наличие 4 и более из 11

критериев.

 4 критерия ACR + положительный АНФ – дополнительных

лабораторных тестов не требуется;

 Положительный АНФ + < 4 критериев ACR – целесообразно

определение антител к двуспиральной(ds) ДНК и Smith(Sm)-антигену

Иммунологические исследования

 АНФ в высоком титре встречается у 95% больных СКВ, но он

может быть отрицательным в дебюте заболевания;

 Антитела к двуспиральной ДНК выявляют у 20-60% больных; они

специфичны для СКВ, коррелируют с активностью заболевания и

развитием нефрита;

 Антитела и Sm-антигену выявляются редко у 10-30% больных,

отличаются высокой специфичностью;

 Антитела к малому ядерному рибонуклеопротеину (RNP) чаще

определяются у больных с проявлениями смешанного заболевания

соединительной ткани;

 Антитела к Ro/SS-A сочетаются с лимфопенией,

тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом

Шегрена;

 Антитела к фосфолипидам: АКЛ (антитела к кардиолипину с

повышенным уровнем IgG и/или IgМ ), ложноположительная реакция

Вассермана, волчаночный антикоагулянт - характерны для АФС.

 LE-клетки (лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный материал),

циркулирующие иммунные комплексы обнаруживаются у многих

больных, однако их клиническое значение невелико.

 Снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50)

и его отдельных компонентов (СЗ и С4) наблюдается у больных с

волчаночным нефритом, коррелирует с активностью (особенно СЗ)

нефрита.

В число диагностических критериев СКВ входят некоторые лабораторные

показатели, однако патогномоничные лабораторные нарушения отсутствуют.

 Лейкопения (обычно лимфопения) коррелирует с активностью

заболевания.

 Гипохромная анемия развивается при хроническом воспалении,

скрытом желудочном кровотечении, приеме некоторых ЛС; аутоиммунная

гемолитическая анемия развивается редко.

 Тромбоцитопения обычно наблюдается у пациентов с АФС, очень

редко возникает аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом

антител к тромбоцитам.

 Увеличение СОЭ наблюдается часто, но четкая корреляция с

активностью заболевания отсутствует.

 Протеинурия, гематурия, лейкоцитурия — выраженность этих

симптомов зависит от клинико-морфологического варианта нефрита.

Нарушения биохимических показателей неспецифичны, зависят от

преобладающего поражения внутренних органов в различные периоды

болезни.

Лечение

Основные лекарственные средства, применяемые для лечения СКВ

согласно рекомендации EULAR (2007) отражены в таблице 4.

Табл.4

Рекомендации EULAR по лечению больных СКВ (2007).

СКВ без повреждения жизненно

важных органов

-Аминохинолиновые производные

-НПВП

-Глюкокортикоиды

-Азатиоприн

-Микофенолата мофетил (ММФ)

-Метотрексат

Поражение ЦНС -ГКС+ циклофосфамид (ЦФ)

Поражение почек -ГКС+ иммуносупрессанты