Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 4.21. Подагрический тофус в околосуставной ткани

гиалиноз наблюдался лишь у 28% уремических больных и у 56% уре

мических больных на перитонеальном диализе, противоречат такому

выводу.

В случаях жалоб у больного на боли в суставах после смерти в них

и околосуставных тканях находят отложения уратов, что обозначает

ся как «вторичная подагра». В ряде случаев наличие подагрических

тофусов в суставных и прилежащих тканях сочетается с отложениями

уратов в самих почках. Помимо уратов в суставных и околосуставных

тканях могут откладываться дигидратный пирофосфат кальция, гид-

роксиапатит кальция и оксалат кальция.

Характер внутрисуставной жидкости, выявляемой при макроско

пическом исследовании, обычно серозно-геморрагический. При гис

тологическом исследовании картина неотличима от подагры: очаги

отложения аморфного вещества, окруженные валом из макрофагов,

среди которых нередки гигантские многоядерные клетки типа клеток

инородных тел (рис. 4.21). В прилежащих участках обнаруживаются

склероз и лимфоцитарная инфильтрация.

Изменениям при уремии подвергаются и скелетные мышцы, что

связывают с нарушением электролитного баланса, ухудшением белко

вого и углеводного обмена, малоподвижным образом жизни больных,

а главным образом, с анемией. Изучение биоптатов четырехглавой

230

мышцы бедра с подсчетом в них удельного объема медленно работа

ющих, неутомляемых волокон I типа, быстро работающих и устойчи

вых к утомлению волокон На типа и быстро работающих, легко утом

ляемых волокон lib типа показало (Clyne N. et al., 1993), что при

уремии происходит перестройка миона за счет уменьшения удельного

объема быстро работающих волокон, причем установлена сильная

отрицательная связь между скоростью фильтрации в почках и удель

ным объемом волокон I типа. Вместе с тем при уремии в мышцах

возникают не только адаптивные, но также дистрофические и атрофи

ческие изменения. На ультраструктурном уровне даже у не предъяв

ляющих жалоб больных отмечаются повреждения митохондрий, де

струкция миофиламентов, что нередко сопровождается повышением

в крови активности ММ-фракции креатинкиназы. При посмертном

исследовании мышц при длительной и выраженной ХПН обнаружи

вается утолщение базальных мембран капилляров и их кальциноз, а

также атрофия миоцитов.

У больных с уремией морфологическим эквивалентом иммунного

дефицита является атрофия вилочковой железы и белой пульпы селе

зенки. В эксперименте на крысах (Levine S., Saltzman А., 2001) дока

зано, что не только ХПН, но и острая уремия вызывает атрофические

изменения в этих органах.

Исследование трепанобиоптатов костного мозга выявляет обычно

увеличение его клеточности и активацию костномозгового крове

творения при ХПН, несмотря на снижение синтеза почками эритро-

поэтина (Рябов С.И., 1976), хотя при посмертном исследовании не

редкой находкой оказывается атрофия костного мозга.

Проведенное L.V. Bergstrom с соавт. (1973) изучение внутреннего

уха у 10 умерших для выяснения причин характерного для ХПН сни

жения слуха обнаружило различные структурные изменения, включа

ющие водянку улитки, пролиферацию фиброзной ткани в пери-

лимфатическом пространстве улитки, дегенерацию кортиева органа,

смещение покровной мембраны, метастатическую кальцификацию

сосудистой полоски, утрату волосковых клеток.

Исследование щитовидной железы при экспериментальной уремии

(Kasacka L. et al., 2002) показало увеличение количества в ней С-кле

ток, более выраженное у самцов. Наши наблюдения позволяют гово

рить о таких характерных изменениях, как увеличение количества

коллагеновых волокон вокруг фолликулов и признаки гипофункции

железы (рис. 4.22).

231

Рис. 4.22. Перифолликулярный фиброз и признаки гипофункции

щитовидной железы при уремии. Окраска по Ван Гизону

Рис. 4.23. Утолщение при уремии у молодого мужчины

базальных мембран канальцев яичка и отсутствие в них

сперматозоидов и клеток-нредшественников.

Окраска по Ван Гизону

232

Уремический гипогонадизм (Кухтевич А.В., 1985) представляет

собой гетерогенную группу синдромов, включающую гиперпролакти-

немический, а также гипер-, нормо- и гипогонадотропный гипогона

дизм. Характерным проявлением уремического гипогонадизма явля

ется у мужчин импотенция, атрофия яичек, утолщение в них базальных

мембран канальцев (рис. 4.23), азоо-, олиго- и астеноспермия, фиброз

и атрофия в семенных пузырьках (рис. 4.24), гинекомастия. Одной из

возможных причин импотенции может быть выявленный нами фиброз

ткани пещеристых тел.

У женщин наблюдаются различные формы нарушения менструаль

ного цикла с недостаточностью лютеиновой фазы, ановуляции, гипо-

менструальный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения

и аменорея, нередко с атрофией эндометрия.

Обследование 75 женщин репродуктивного возраста с ХПН и

находящихся на хроническом гемодиализе выявило в аспирацион-

ном биоптате эндометрия различные изменения в 80% случаев (Ма-

tuszkiewicz-Rowinska J. et al., 2004). Это были атрофия или субатрофия

либо пролиферативные изменения вплоть до железистой гиперплазии

эндометрия и рака in situ у одной пациентки. Эти изменения четко

коррелировали с содержанием в крови 17-р-эстрадиола, но никакой

специфики изменений для ХПН установлено не было.

Рис. 4.24. Фиброз, атрофия и отсутствие секрета

в семенных пузырьках у молодого мужчины при уремии.

Окраска по Ван Гизону

233

Непосредственные причины смерти

Ведущими в наступлении смерти при ХПН и уремии являются

болезни сердечно-сосудистой системы, в числе которых выраженный

атеросклероз, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда и ослож

нения, связанные с поражением сосудов головного мозга. Установлено,

что это касается не только возрастных пациентов, но также и детей и

молодых людей, при этом, если контроль и медикаментозное воздей

ствие на эти факторы риска у взрослых дает положительный эффект,

то у детей эти усилия оказываются неэффективными (Flynn J.T., 2006).

Частота смертей от сердечно-сосудистой патологии у больных с уре

мией в 20 раз выше, чем в популяции (Campean V. et al., 2005). Е. Брун-

вальд с соавт. (1974) приводят данные анализа летальных исходов,

указывая, что у половины больных с уремией кардиомиопатия явля

ется непосредственной причиной смерти. Вместе с тем инфаркт мио

карда регистрируется только в 25-50% случаев сердечной смерти

уремических пациентов, а у 30-40% больных с ишемической болезнью

сердца на фоне уремии при ангиографии не обнаруживается стено-

зирования венечных артерий, что свидетельствует о большей чувстви

тельности миокарда к ишемии у таких больных (Брунвальд Е. с соавт.,

1974; Amann К., Tyralla К., 2002).

Надо понимать, что не все случаи сердечной смерти при ХПН

связаны непосредственно с уремией, поскольку в ряде случаев уремия

оказывается обусловленной диабетической нефропатией (и, следова

тельно, диабетической кардиомиопатией). Эта же нефропатия сопро

вождается вторичной артериальной гипертензией, влияющей на со

стояние сердечной мышцы.

Другим существенным фактором, влияющим на наступление смер

ти, служат инфекции. По данным P. Hoffsten и S. Klahr (1984), среди

пациентов с ХПН, не леченных с помощью гемодиализа, 50% умирает

от пневмоний, большинство из которых вызывается грам-положитель-

ными бактериями. Помимо этого смерть может быть связана с сепси

сом, этиологическим фактором которого оказывается кишечная мик

рофлора, а также с кровоизлиянием в головной мозг на фоне гипер

тензии и геморрагического синдрома, с уремической и ацидотической

комой. В США инфекции стоят на втором месте после сердечно-сосу

дистой патологии среди непосредственных причин смерти больных с

финальной стадией ХПН, из них септицемия составляет 75% (Sar-

nak M.J., Jaber B.L., 2000). По данным тех же исследователей, частота

234

смертей от сепсиса была примерно в 100-300 раз выше у больных

с ХПН, находящихся на гемодиализе, чем в среднем в популяции. Если

сравнивать сопоставимые возрастные группы, то смертность от сепси

са при ХПН с гемодиализом все равно была в 50 раз выше, чем у лиц

того же возраста без ХПН. У тех, у кого ХПН связана с диабетическим

поражением почек, частота сепсиса как непосредственной причины

смерти была в 50 раз выше, чем у диабетиков соответствующих воз

растов без ХПН. Такого рода данных по нашей стране нам не встре

тилось, но в любом случае они будут менее впечатляющими из-за

более строгих критериев, используемых отечественными патологоана

томами при выставлении диагноза сепсиса по данным вскрытия.

В отдельных случаях смерть больных может быть связана с анафи

лактическими реакциями на лекарственные препараты, что при уре

мии встречается чаще, чем обычно (Джавад-Заде М.Д., Мальков П.С.,

1978), а также с токсическим действием препаратов, особенно сердеч

ных гликозидов, которые должны назначаться в объеме от одной

четверти до одной половины обычной дозы в связи с нарушенной

фармакодинамикой большинства препаратов, обусловленной их пони

женным разрушением в печени и нарушенным выведением с мочой

(Lowits, Scheler, 1968). Назначение этих препаратов при уремии

в обычных дозах должно рассматриваться как дефект в оказании ме

дицинской помощи, однако связать однозначно наступление смерти

больного с этим дефектом зачастую бывает невозможно.

Литература

Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональное состояние малого круга кро

вообращения при хронической печеночной и почечной недостаточности:

Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1985. — 38 с.

Вакуленко Н.Н. Патоморфологические изменения в центральной нервной

системе и узлах солнечного сплетения при уремии (морфологическое ис

следование): Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Киев, 1962. — 15 с.

Гамидов И.М. Состояние микроциркуляции у больных хронической почечной

недостаточностью: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Тбилиси, 1984. —

28 с.

Гречинская Д.А. Некоторые функциональные и морфологические изменения

желудка при острой и хронической почечной недостаточности: Автореф.

дис.... канд. мед. наук. — Киев, 1970. — 19 с.

235

Джавад-Заде М.Д., Мальков П.С. Хроническая почечная недостаточность. —

М.: Медицина, 1978. — 320 с.

Ермоленко В.М. Терминальная уремия у больных на регулярном гемодиализе:

Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1974. — 38 с.

Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность: этиология и патоге

нез//Нефрология/Под ред. И.Е. Тареева. — М.: Медицина, 1995. — Т. 1. —

С. 322-328.

Кускова Ю.В. Особенности структурно-функционального состояния миокар

да у больных с хронической почечной недостаточностью: Автореф.

дис.... канд. мед. наук. — СПб., 2003. — 19 с.

Кухтевич А.В. Уремический гипогонадизм: клиника, диагностика и лечение:

Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1985. — 21 с.

Лопаткин Н.А., Кучинский И.Н. Лечение острой и хронической почечной

недостаточности. — М.: Медицина, 1972. — 272 с.

Лужис А.Р., Агова Е.М. Изменения двенадцатиперстной кишки при хрониче

ских заболеваниях почек//Врач. дело. — 1974. — № 3. — С. 82-85.

Маждраков Г. Хроническая почечная недостаточность //Болезни почек. — Со

фия: Медицина и физкультура, 1980. — С. 195-225.

Минкин Р.Б., Эммануэль В.И., Лукичев Б.Г. Сердечно-сосудистая система при

хронической почечной недостаточности //Хроническая почечная недоста

точность/ Под ред. С.И. Рябова. — Л.: Медицина, 1976. — С. 108-147.

Москаленко О.А. Состояние органов полости рта у больных с хронической

почечной недостаточностью при лечении их гемодиализом и транспланта

ции почки (клинико-лабораторное исследование): Автореф. дис.... канд.

мед. наук. — Омск, 1995. — 22 с.

Папина И.Ю. Особенности экскреторной функции желудочно-кишечного трак

та у больных с хронической почечной недостаточностью: Автореф.

дис.... канд. мед. наук. — СПб., 1992. — 16 с.

Рябов СМ. Патофизиология хронической почечной недостаточности// Хрони

ческая почечная недостаточность/Под ред. С.И. Рябова. — Л.: Медицина,

1976. - С. 220-277.

Рябов С.И., Шостка Г.Д., Хакбердыев Н.Б. и др. Эритрогюэз при почечной

недостаточности//Хроническая почечная недостаточность/Под ред.

С. И. Рябова. — Л.: Медицина, 1976. — С. 8-20.

Сазонова Е.И. Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела

желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недоста

точностью, особенности их лечения: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Омск,

2005. - 22 с.

Самойлов М.В., Мишнев О.Д., Кудрявцев Ю.М. Трансформированные и пато

логические эритроциты при эндогенной интоксикации и экстракорпораль

ной детоксикации//Арх. патологии. — 2002. — Т. 64, № 5. — С. 36-40.

236

Серов В.А., Чекарева Т.А., Рагузин К.К. и др. Применение окраски гематокси

лином— основным фуксином—пикриновой кислотой (ГОФП) для выявле

ния повреждений миокарда различного генеза//Арх. патологии. — 1977. —

Т. 39, № 5. - С. 70-72.

Скоромец А.А., Бондаренко Б.Б. Неврологические осложнения хронической

почечной недостаточности// Хроническая почечная недостаточность/Под

ред. С.И. Рябова. — Л.: Медицина, 1976. — С. 377-401.

Сосунов А.В. Анатомо-гистологические особенности пневмонии при азотеми-

ческой уремии//Арх. патологии. — 1951. — Т. 13, № 4. — С. 49-54.

Ставская В.В. Нарушения аппарата дыхания при почечной недостаточности//

Хроническая почечная недостаточность/Под ред. С.И. Рябова. — Л.: Ме

дицина, 1976. — С. 148-183.

Федулов А.В. TGF-pi и TNF-a в механизме развития фиброза миокарда при

экспериментальной хронической почечной недостаточности: Автореф.

дис.... канд. мед. наук. — СПб., 2003. — 15 с.

Шулутко Б.И. Изменения печени при хронической почечной недостаточно

сти//Хроническая почечная недостаточность/Под ред. С.И. Рябова. — Л.:

Медицина, 1976. — С. 203-219.

Янг Э.В. Хроническая почечная недостаточность//Шейман Д.А. Патофизио

логия почки/Пер. с англ. — М.-СПб.: BINOM Publishers—Невский диалект,

1999. - С. 169-189.

Abbas N.A.,John R.I., Webb М.С. et al. Cardiac troponins and renal function in

nondialysis patients with chronic kidney disease//Clin. Chem. — 2005. —

Vol. 51, N11,- P. 2059-2066.

Akhyani М., Ganji M.R., Samadi N. et al. Pruritus in hemodialysis patients//BMC

Dermatol. — 2005. — Vol. 5. — P. 7.

Ali М., Fayemi A.D. The pathology of maintenance hemodialysis. — Springfield:

Charles C. Thomas. — 1982. — 140 p.

Alvarez-Lara M.A., Carracedo J., Ramires R. et al. The imbalance in the ratio of

Thl and Th2 helper lymphocytes in uremia is mediated by an increased apoptosis

of Thl subset //Nephrol. Dial. Transplant. — 2004. — Vol. 19, N 12. — P. 3084-

3090.

Amann K., Ritz E., Wiest G. al. A role of parathyroid hormone for the activation

of cardiac fibroblasts in uremia//J. Am. Soc. Nephrol. — 1994. — Vol. 4, N 10. —

P. 1814-1819.

Amann K., Miltenberger-Miltenyi G„ Siminoviciene A. et al. Remodelling of resistance

arteries in renal failure effect of endothelin receptor blockade//J. Am. Soc.

Nephrol. - 2001. - Vol. 12, N 10. - P. 2040-2050.

Amann K., Tyralla K. Cardiovascular changes in chronic renal failure — pathogenesis

and therapy//Clin. Nephrol. — 2002. — Vol. 58, suppl. 1. — S. 62-72.

237

Глава 5

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО

ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА

Несмотря на успехи современной хирургии, инфекционно-воспа

лительные процессы продолжают оставаться в числе наиболее частых

осложнений, возникающих у больных хирургического профиля и иг

рающих существенную роль в наступлении летальных исходов. То же

самое можно сказать и об инфекционных осложнениях у больных

терапевтического профиля, не говоря уже о больных инфекционного

стационара.

Так, в Военно-медицинской академии инфекционно-воспалитель

ные процессы наблюдаются у 67% умерших от заболеваний и 41%

умерших от последствий травм, при этом у 25,6% умерших от заболе

ваний они выступают в качестве непосредственной причины смерти.

Если говорить о борьбе с хирургической инфекцией, то в отноше

нии ее в истории врачебной мысли условно можно выделить несколь

ко этапов.

1. Разработка эффективной топической диагностики гнойных про

цессов. Изучение топографо-анатомических особенностей распростра

нения гнойного процесса в организме. Разработка инцизионных мето

дов дренирования и санации очагов гнойной инфекции.

2. Создание теории воспаления. Изучение характера взаимодей

ствия макро- и микроорганизмов. Разработка и применение антибак

териальных препаратов для борьбы с инфекцией.

3. Разработка синдромологических характеристик инфекционно

воспалительных процессов и медикаментозного поддержания основ

ных систем жизнеобеспечения организма в условиях инфекционного

процесса.

4. Разработка методов эфферентной терапии, направленных на

детоксикацию и поддержание гомеостаза.

5. Получение иммуностимуляторов и иммуномодуляторов, направ

ленных на активизацию антибактериальной защиты организма.

В последние годы наметилась тенденция, которую можно рассмат

ривать как новое направление исследований и новый этап познания

250

сущности взаимодействия микро- и макроорганизмов. Понимание

сущности общих проявлений инфекционного процесса в организме,

обозначавшихся раньше как инфекционно-воспалительный эндоток

сикоз, а в настоящее время как синдром системного воспалительного

ответа (systemic inflammatory response syndrome — SIRS), должно

обеспечить качественно новый уровень представлений о патогенезе

этого синдрома, а также открыть пути эффективного терапевтическо

го воздействия на центральные звенья патогенеза SIRS, а не только на

периферические, как это делалось до сих пор.

Понятие «эндотоксикоз» возникло в клинической практике для

обозначения состояния больного, связанного с воздействием на орга

низм токсических продуктов, образующихся в нем самом в результате

тех или иных патологических процессов. Это состояние наблюдается

при большинстве инфекционных заболеваний (кроме случаев их аре-

активного течения), при развитии у больных пневмоний, плевритов и

других осложнений инфекционной природы. В хирургической прак

тике это состояние особенно актуально. К нему ведут синдром дли

тельного сдавления, синдром рециркуляции крови в тканях после их

ишемии, тяжелые случаи местной и общей (сепсис) гнойной инфек

ции, кишечная непроходимость с поступлением в кровоток токсиче

ских продуктов из кишечника, острый панкреатит с выходом в кровь

ферментов поджелудочной железы и ряд других. При большинстве

указанных состояний данный синдром может проявляться острым

нарушением жизненных функций или приобретает более затяжное

течение, реализуясь в прогрессирующей по своей клинической тяже

сти и аутокаталитической по своей патогенетической сущности про

грамме (Ерюхин И.А. с соавт., 1989).

Очевидно, что широкое по своему смыслу понятие эндотоксикоза

оправданно, поскольку нацеливает врача не только на санацию мест

ного очага повреждения или поражения, но и на борьбу с общими

факторами и патологическими процессами, возникающими в организ

ме больного и имеющими зачастую большее значение, чем местные

проявления заболевания.

Выделение отдельных форм эндотоксикоза, в том числе инфек

ционно-воспалительного эндотоксикоза, возникающего в организме

при наличии распространенного и выраженного инфекционного про

цесса, разумеется, в известной мере условно. Эта условность связана

с тем, что эндотоксикоз может иметь место и при патологических

состояниях, не связанных напрямую с инфекционным процессом,

251