Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия
Подождите немного. Документ загружается.
Показана in vitro возможность трансформации гладкомышечных кле
ток сосудов в клетки, имеющие фенотип остеобластов, под действием
стимуляторов остеогенной дифференцировки осгеооластов (Jono S.
et al., 2000). Долгое время считалось, что фосфаты физико-химическим
путем влияют на процесс минерализации. Однако в настоящее время
показано, что они регулируют восприятие клетками сигналов и экс
прессию в них генов за счет влияния на динамику транспортных
процессов.
Другим механизмом обызвествления сосудов при уремии являет
ся снижение в крови концентрации веществ, оказывающих в норме
ингибирующее действие в отношении процессов кальцификации,
в частности фетулина-А, матриксного Gla-протеина и остеопонтина
(Dellegrottaglie S. et al., 2006).
Обызвествление стенок артерий имеет две формы: в виде отложе
ния извести в атеросклеротических бляшках в интиме и отложения
извести в средней оболочке — так называемого мёнкенберговского
склероза и кальциноза, причем если у пожилых пациентов обызве
ствление наблюдается как в атеросклеротических бляшках, так и в
средней оболочке артерии, то у более молодых — только в средней
оболочке. Помимо обызвествления в крупных артериях отмечается
увеличение их диаметра (Guerin А.P. et al., 2005), вероятно, за счет
утраты гладкомышечных клеток. Обызвествление стенок артерий
конечностей может осложняться развитием гангрены пальцев.
Обызвествление в венечных артериях является достоверным фак
тором риска в отношении развития у оольных с ХПН стенокардии
(р < 0,0001) и инфаркта миокарда (р < 0,0001) (Raggi P. et al., 2002),
причем это закономерность, связанная с ХПН, реализующаяся у боль
ных, не получавших гемодиализа (Go A.S. et al., 2004), хотя установ
лено, что с началом сеансов гемодиализа ооызвествление сосудов ус
коряется (Goodman W.G. et al., 2000). Примечательно, что между
степенью кальцификации сосудов и уровнем нарушений кальциевого
обмена статистической связи нет.
Уремическая пневмопатия. Поражение легких при уремии харак
теризуется диффузным пневмофиброзом (рис. 4.9), который выявля
ется, как показано опытным путем, уже через месяц после начала ХПН
(Kasacka I. et al., 2004). Обнаруживаются признаки вторичной легоч
ной гипертензии в виде гипертрофии мышечной оболочки артериол и
мелких артерий, склероза дольковых вен и капилляров. Ведущим
фактором этих изменений Ю.Г Алексеевских (1985) считает нараста
210
ющую хроническую левожелудочковую недостаточность, способству
ющую гиперволемии малого круга кровообращения, а также ацидоз
и неуточненные токсические воздействия на сосудистую стенку. Пнев
мофиброз сопровождается утолщением базальных мембран легочных
капилляров, толщина которых у здоровых людей составляет 0,2—
0,4 мкм, а у умерших от уремии увеличивается в 5-6 раз, достигая
2,0-2,6 мкм (Сосунов А.В., 1951).
Рис. 4.9. Диффузный пневмофиброз при уремии.
Окраска по Ван Гизону
У умерших от ХПН легкие обычно уплотнены и имеют своеобраз
ную резиноподобную консистенцию. В зависимости от степени отека
они могут быть в различной степени увеличенными в объеме, обычно
масса каждого легкого превышает 1000 г. К характерным особенностям
гистологической картины относят мелкоочаговое поражение, заклю
чающееся в выявлении в просветах альвеол фибринозно-геморраги-
ческого содержимого с неадекватно малым количеством нейтрофиль
ных лейкоцитов и отсутствием в нем бактерий, в связи с чем обнару
живаемые изменения обозначают обычно не как пневмонию, а как
пневмонит (Bleyl U. et al., 1981) или пневмопатию. Микроскопически
отмечается скопление в альвеолах жидкости, богатой белком, десква-
мация альвеолоцитов, дистелектазы, наличие скоплений макрофагов,
внутриальвеолярных кровоизлияний (рис. 4.10а). Частой находкой
211
Рис. 4.10. Уремический геморрагический отек легкого (а)
и «гиалиновые мембраны» (б) в альвеолах
являются так называемые гиалиновые мембраны (рис. 4.106). В ряде
случаев фибринозные пленки отслаиваются и вызывают явления уду
шья, в связи с чем таким больным выполняется трахеостомия и даже
перевод на управляемое дыхание.
Относительно редким является поражение бронхов, которое заклю
чается в появлении пленок на слизистой оболочке гортани и трахеи,
212
а также в развитии фибринозного бронхита и бронхиолита в ряде
случаев с организацией экссудата (Сосунов А.В., 1951).
В ряде случаев при посмертном изучении легких наблюдается
только фиброз без явлений пневмопатии.
При ультраструктурном исследовании легких обнаруживаются
изменения митохондрий, вакуолизация цитоплазмы и отек как в аль-
веолоцитах, так и в эндотелиоцитах, набухание и снижение электрон-
ной плотности коллагеновых и ретикулиновых волокон в базальных
мембранах эпителиальной выстилки и капилляров.
Частым, а на вскрытии практически обязательно обнаруживаемым
является так называемый нефрогенный отек легких, в развитии кото
рого, как показал ряд исследований, играет основную роль гипергид
ратация организма и повышение проницаемости капилляров, то есть
для развития этого отека не обязательно присоединение сердечной
недостаточности, хотя последняя, конечно же, может играть роль до
полнительного фактора. По данным некоторых авторов, нефрогенный
отек может быть асимметричным и локализоваться в определенных
сегментах, в нижних отделах легких, быть односторонним, сочетаться
с одно- и двусторонним гидротораксом (В.В. Ставская, 1976).
Помимо перечисленных изменений для легких, как и для миокар
да и других органов, характерен очаговый кальциноз, причем связи
между выраженностью кальциноза и длительностью ХПН нет. Рент
генологически массивные депозиты извести наряду с фиброзом могут
служить причиной ошибочной диагностики отека легких, тромбо
эмболии или пневмонии. В нашей практике имела место ситуация,
когда судебно-медицинский эксперт на вскрытии женщины, умершей
дома при невыясненных обстоятельствах, диагностировал рак легкого,
и правильный диагноз массивного очагового кальциноза был выстав
лен нами только после гистологического исследования (рис. 4.11).
При слабовыраженном кальцинозе легких на вскрытии он может
остаться нераспознанным, при выраженном же поражении его трудно
не выявить, поскольку легкие могут весить в 3-5 раз больше нормы.
Если рассматривать кальциноз легких как частное проявление харак
терной для уремии кальцифилаксии, непонятным остается очаговый,
а не диффузный характер поражения легких.
Гистологически ранний кальциноз выявляется в виде тонких ли
нейных депозитов по ходу базальных мембран сосудов и альвеоляр
ного эпителия. Более выраженные депозиты вызывают утолщение
213
Рис. 4.11. Очаговый кальциноз сосудов легких при уремии,
имевший на вскрытии вид опухолеподобного образования
диаметром 4 см и первоначально расцененный как опухоль.
В альвеолах — фибрин с немногочисленными лейкоцитами
Рис. 4.12. Уремический фибринозный плеврит
межальвеолярных перегородок. Кальцификаты могут быть рассеян
ными единичными, или же поражать все доли.
Уремический фибринозный плеврит так же, как и поражение лег
ких, весьма условно можно рассматривать как воспалительное пора
жение, поскольку нейтрофильные лейкоциты в составе фибрина на
поверхности плевры практически отсутствуют (рис. 4.12). Во времена,
когда не применялся хронический гемодиализ, этот плеврит на ауто
псиях встречался в 20% наблюдений, в настоящее время — в 39-52%
(АН М., Fayemi A.D., 1982). При макроскопическом исследовании в
плевральных полостях обычно обнаруживается серозно-фибринозная
или серозно-геморрагическая жидкость с примесью фибрина. Образу
ющиеся иногда множественные межплевральные шварты нарушают
экскурсию легких. При гистологическом исследовании обнаружива
ется картина хронического фибринозного плеврита.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что плеврит при
уремии практически всегда сочетается с перикардитом и почти нико
гда не бывает изолированным или односторонним.
Поражения нервной системы. Как и в ряде других органов, при
уремии наблюдается избыточное разрастание соединительной ткани
в мягкой мозговой оболочке, незначительное утолщение стенок сосу
дов оболочек мозга, в основном за счет размножения клеток адвенти-
ции, а также обызвествление их tunica media (рис. 4.13).
215
Для уремии без психоза, по данным Н.Н. Вакуленко (1962), харак
терны поражения ганглиозных клеток, более интенсивно выраженные
в 3 и 5 слоях коры. Здесь наблюдается выпадение клеток в виде мелких
очагов, по большей части не связанных с сосудами. Большинство кле
ток выглядят набухшими, вид клеток-теней приобретают лишь неко
торые из них. У лиц с длительными сроками заболевания наблюдает
ся сморщивание ганглиозных клеток.
Изменения нервных волокон отмечаются преимущественно в 3, 5
и 6 слоях коры: они набухают, реже демиелинизируются и фрагмен
тируются. В спинном мозге такие изменения встречаются редко. Гипер
плазия и гипертрофия глиальных клеток наблюдается во всех участках
мозга. Постоянно выявляется гиперхроматоз и пикноз ядер астроци-
тов. Указанные изменения в головном мозге более выражены в коре
лобной, нижних теменных и височных областей. При длительных
сроках заболевания (7 лет и более) данные изменения сравнительно
равномерно распространены во всех отделах нервной системы.
При уремии с психотическими расстройствами, которые проявля
лись астеническим синдромом, наиболее характерны изменения ганг
лиозных клеток в 3 и 5 слоях коры. Очаговые выпадения этих клеток
невелики и расположены беспорядочно. Большинство ганглиозных
клеток набухшие, при этом степень их набухания различная. Единич
ные клетки-тени обнаруживаются равномерно в большинстве областей
головного мозга. Часто наблюдается сморщивание ганглиозных кле
ток, особенно при длительных сроках заболевания.
Изменения нервных волокон в основном отмечаются в 3, 5 и 6
слоях коры, несколько реже пораженными оказываются тангенциаль
ные и радиарные волокна. Изменения волокон часто наблюдаются
в белом веществе головного мозга, внутренней и наружной капсулах,
реже в подкорковых ганглиях и почти не встречаются в спинном моз
ге и ганглиях солнечного сплетения. Эти изменения характеризуются
набуханием, реже фрагментацией волокон, демиелинизация почти не
встречается. Интенсивно выраженная гиперплазия и гипертрофия
глиальных клеток характерны для всех участков мозга. Постоянно
выявляется гиперхроматоз астроцитов, реже пикноз их ядер. Аме
боидное превращение астроцитов и клазматодендроз наблюдаются
редко.
При уремии с аментивным состоянием в отличие от других вариан
тов уремии часто встречаются клетки-тени, а сморщивание ганглиоз
ных клеток — редко. Амебоидное превращение астроцитов и клазма-
216
тодендроз часты. В целом указанные изменения неспецифичны и от
личаются лишь своей выраженностью: максимальной при наличии
аментивных изменений психики и минимальной — при уремии без
психоза.
Паращитовидные железы. Для ХПН характерны не только уси
ленный синтез и выделение в кровь паратгормона, но и гиперплазия
паращитовидных желез, стимулами для развития которой служат
гипокальциемия, гиперфосфатемия и дефицит витамина D (Cozzolino М.
et al., 2005). Вместе с тем следует иметь в виду, что масса желез толь
ко в части наблюдений превышает возможный высший предел.
Уремический стоматит. Частота стоматологических заболеваний
у больных с ХПН, по данным О.А. Москаленко (1995), составляет
96,6%. Характерным клиническим проявлением уремии является
так называемая гиперэстезия эмали, отмечающаяся у 46,4% больных,
частота которой при применении гемодиализа снижается до 15,0%.
У больных с ХПН в додиализный период частота гингивитов состав
ляет, по данным того же автора, 40,8%, пародонтитов — 14,1%, паро
донтоза — 11,6%. Вместе с тем общеизвестно, что заболевания терио
донта и без уремии отмечаются у каждого второго человека в возрас
те от 30 лет и старше, и сравнительное исследование V.K. Kitsou
с соавт. (2000) показало, что ХПН не оказывает статистически значи
мого влияния на устойчивость периодонта к инфекции.
Относительно редким осложнением уремии является язвенный
стоматит, при этом он чаще наблюдается в случаях поздней диагнос
тики и отсутствия лечения ХПН, хотя встречается и в случаях «остро»
развившейся уремии. Характерным проявлением такого стоматита
служат болезненные бляшки и струпья на щечной поверхности сли
зистой оболочки полости рта, дорзальной или вентральной поверхно
стях языка (рис. 4.14а), деснах, губах или слизистой оболочке дна
полости рта (Antoniades D.Z. et al., 2006).
У детей с ХПН в качестве характерной патологии описывают:
1) лейкоплакию с многочисленными бляшками, 2) гингивит, 3) гипо
плазию эмали зубов, 4) гиперплазию десен. В отдельных случаях на
блюдаются явления периодонтита (Davidovich Е. et al., 2005). Возмож
но, что некоторые из перечисленных изменений являются не резуль
татом токсического поражения тканей полости рта, а следствием
вторичных изменений в других органах; во всяком случае, разрастания
тканей десны в виде эпулидов известны как одно из проявлений ги-
перпаратиреоза.
217
Рис. 4.14. Уремический стоматит:
а — белые бляшки на нижней и боковой поверхностях языка,
гиперпаракератоз в области бляшки (фото D.Z. Antoniades (2006),
с разрешения автора)
Микроскопически при уремическом стоматите можно наблюдать
утолщение эпителия, паракератоз (рис. 4.146), гиперплазию базально
го слоя, дистрофические изменения в вышележащих слоях эпителия.
Под базальной мембраной отмечается небольшая лимфоидная ин
фильтрация. Эти изменения связывают с деятельностью вырабатыва
ющих уреазу бактерий. Последняя, реагируя с мочевиной, содержа
щейся в слюне в высоких концентрациях, приводит к выработке ам
миака, который и оказывает повреждающее действие на слизистую
оболочку рта и нервные окончания, что сопровождается чувством
жжения, извращением вкуса с нарушением восприятия сладкого и
кислого. Считается, что уремический стоматит возникает при уровне
мочевины в крови выше 300 мг/мл (при норме 18-21 мг/мл). Доказа
тельством участия бактерий и аммиака в патогенезе уремического
стоматита служит положительный эффект от санации полости рта
с помощью раствора перекиси водорода (Laeao J.C. et al., 2005). Веро
ятно, именно с особенностью микрофлоры полости рта связано и то,
что такой стоматит возникает не во всех случаях уремии, а только
у 2-3% больных. На характере микрофлоры должно отражаться и
снижение количества выделяемой слюны и ее pH, который колеблет
ся от 7,1 до 7,8, что способствует ксеростомии и нарушению самоочи-
щаемости полости рта (Москаленко О.А., 1995).
Со снижением количества выделяемой слюны связано и возникно
вение в ряде случаев такого осложнения как сиалоаденит. В норме
насчитывается 501 вид микроорганизмов, которые могут обнаружить
ся в полости рта в качестве нормальной микрофлоры, при этом 1500 мл
слюны с ее бактерицидными свойствами, выделяющейся за сутки,
препятствует избыточному размножению микроорганизмов и их рас
пространению вверх по протокам слюнных желез. Сокращение объ
емов выделяемой слюны способствует инфицированию протоков и
самих слюнных желез, особенно околоушных.
Уремическая гастроэнтеропатия. Эрозивно-язвенные пораже
ния желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются у 62,5% боль
ных с ХПН, при этом чаще — у больных, находящихся на гемодиали
зе. Является ли гемодиализ фактором риска в отношении этих ослож
нений, или это просто пациенты с более выраженной ХПН — неясно.
По данным Е.И. Сазоновой (2005), гистобактериоскопически инфек
ция Helicobacter pylori обнаруживалась более чем в половине случаев.
У всех больных в слизистой оболочке желудка выявлялась лимфоци
219