Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия
Подождите немного. Документ загружается.
тарная инфильтрация, а у более чем 94% — и нейтрофильные лейко
циты.
По клиническим проявлениям у 40-60% больных в финале ХПН
предполагается наличие язвенной болезни желудка в стадии обостре
ния, однако на аутопсии этот диагноз устанавливается в 1-2% наблю
дений, что не превышает уровень заболеваемости в целом в популяции
(PollV.M. et al., 1981; Kang J.Y., 1993). He чаще, чем в популяции,
встречается у больных с уремией, по данным эндобиопсий, хрониче
ский гастрит и дуоденит (Wee A. et al., 1990), так же как и хеликобак-
териоз желудка и двенадцатиперстной кишки (Utas С. et al., 1994),
причем, по данным J.Y. Kang (1993), хронический гастрит у уремиче
ских больных гистологически оказывается даже менее выраженным,
чем в среднем у людей того же возраста. Вместе с тем у больных уре
мией, находящихся на хроническом гемодиализе, N.D. Vaziri с соавт.
(1985) отмечали более высокую частоту язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки, проявления которой они констатировали
у каждого четвертого умершего больного, что свидетельствует о не
благоприятном влиянии гемодиализа на ульцерогенез.
Наиболее частой морфологической находкой являются мелкие
неглубокие язвы, медленно кровоточащие (Hoffsten P., Klahr S., 1984)
или острые язвы (рис. 4.15). Лишь изредка кровотечения могут быть
массивными при аррозии в дне язвы мелкой артерии. Патогенез этих
язв остается невыясненным.
Язвенные поражения встречаются по ходу всей пищеварительной
трубки и могут служить причиной массивных кишечных кровотечений
(рис. 4.16). По данным R.H. Jaffe и D.R. Laing (1934), они даже чаще
встречаются в подвздошной и толстой кишках, причем нет никакой
связи между их возникновением и содержанием мочевины в крови.
Появление таких язв авторы связывают с кровоизлияниями в сли
зистой оболочке и подслизистой основе и последующей деструкцией
ткани под влиянием бактерий в условиях локального нарушения про-
тивомикробной защиты слизистой оболочки.
В двенадцатиперстной и тонкой кишках, которые при уремии экс-
кретируют больше азотистых метаболитов, чем желудок, наблюдается
атрофия слизистой оболочки с явлениями хронического дуоденита
(Лужис А. Р., Агова Е.М., 1974) и без признаков воспаления в более
дистальных отделах тонкой кишки (Панина И.Ю., 1992).
Для ХПН характерна гипомоторика желудочно-кишечного тракта,
связанная как с нейропатией в нервах, осуществляющих вегетативную
220
Рис. 4.15. Острая язва антрального отдела желудка
у молодого человека, умершего при явлениях уремии
221
Рис. 4.17. Выраженная атрофия мышечной оболочки и еще более
выраженное утолщение за счет фиброза висцеральной брюшины толстой
кишки. В слизистой оболочке — эрозивно-язвенные изменения
иннервацию желудочно-кишечной трубки и обеспечивающих ее пе
ристальтику, так и с атрофией мышечной оболочки, развивающейся,
вероятно, аналогично таковой в скелетных мышцах (рис. 4.17). Кроме
того, отмечается различной степени выраженности утолщение покры
вающей кишку брюшины за счет фиброза, причины развития которо
го обсуждаются далее по ходу текста, — наличие такого фиброзного
«панциря» не может не отражаться отрицательно на способности
кишки нормально сокращаться в процессе перистальтики.
В связи с этим у больных с ХПН чаще, чем в популяции, отмеча
ются запоры и чаще выявляются дивертикулы толстой кишки. Не
исключено, что это выявление — результат более тщательного обсле
дования патологоанатомами кишечника у этой категории умерших,
поскольку имеются данные, что при тщательном обследовании умер
ших от различных причин в пожилом возрасте у 47% из них могут
быть обнаружены дивертикулы толстой кишки. Проявлением замед
ленной эвакуации пищевых масс из желудка, характерной для этой
категории больных, является более частое, чем обычно, обнаружение
у них на вскрытии фитобезоаров в желудке.
В кишечнике помимо фибринозных и язвенных изменений описы
вают ангиодиспластические изменения в виде ангиоэктазий (Boley S.J.
222
et al., 1977), которые вообще довольно характерны для лиц пожилого
возраста, но которые при уремии могут становиться источником мас
сивных кровотечений.
J.Y. Kang (1993) описывает также псевдомеланоз двенадцатиперст
ной кишки, который вызывается при уремии отложением в слизистой
оболочке кишки значительных количеств железа, что связывают с
лечением нефрогенной анемии железосодержащими препаратами в
условиях ухудшенного его поступления в плазму после всасывания в
кишке. У умерших от уремии описывают также инфаркты различных
сегментов кишечника вследствие артериального тромбоза или тром
боэмболии, однако неясно, имеет ли это какое-то отношение к ХПН.
Изменения в печени. Макроскопически печень у умерших от ХПН
или несколько увеличена, или остается неизмененной за исключением
возможных мелкоочаговых кровоизлияний в покрывающей ее брюши
не, связанных с геморрагическим синдромом. Брюшина, покрывающая
капсулу печени, так же как и покрывающая кишку, утолщена за счет
разрастания соединительной ткани, содержит рассеянные лимфо
идные инфильтраты и может быть покрыта фибрином.
Микроскопически отмечается сохранность архитектоники, увели
чение количества двуядерных гепатоцитов, липофусциноз гепатоци-
тов, отсутствие изменений со стороны звездчатых ретикулоэндотелио-
цитов. В ряде случаев выявляется жировая дистрофия и лимфоцитар
ная инфильтрация перипортальной соединительной ткани, что может
быть связано с относительно высокой частотой инфицированности
этого контингента больных вирусами гепатита В и С: надо иметь в ви
ду, что количество больных вирусными гепатитами В и С среди них
примерно в 7 раз выше, чем в среднем среди населения (Robertson J. S.,
Graves J.W., 1995), что связывают с многочисленными гемотрансфу
зиями.
У части больных в гепатоцитах и ЗРЭ обнаруживаются отложения
гемосидерина вследствие внутрисосудистого гемолиза.
Электронно-микроскопическое исследование гепатобиоптатов
(Шулутко Б.И., 1976) выявляет снижение содержания или отсутствие
гранул гликогена в цитоплазме, липофусцин, капли липидов, гипер
плазию гладкого эндоплазматического ретикулума. Известно, что
в этих органеллах осуществляется детоксикация различных низкомо
лекулярных веществ, в связи с чем эту гиперплазию следует рассмат
ривать, по нашему мнению, как компенсаторную реакцию печени на
повышение в крови содержания ряда веществ, обладающих токсиче
223
ским действием. Этим же автором описывается и обнаружение в про
странствах Диссе волокон коллагена, который в норме там отсутствует,
что согласуется с общей тенденцией к фиброзу, свойственной уремии.
В настоящее время известно (Kmiec Z., 2001), что находящиеся в этих
пространствах перициты (клетки Ито) под воздействием ряда факто
ров способны приобретать фенотип миофибробластов и синтезировать
коллаген, как это бывает, например, при циррозе печени. Очевидно,
что это и происходит под действием упоминавшегося уже TGF-(31 и,
возможно, неких других биологически активных веществ, хотя про
дукция коллагена и не достигает такой степени, чтобы можно было
говорить о капилляризации синусоидов.
Увеличение размеров печени может быть связано не только с ком
пенсаторной гиперплазией гладкого ретикулума в гепатоцитах или
с вирусным гепатитом, но и с венозным застоем как проявлением сер
дечной недостаточности.
Изменения в поджелудочной железе. Значительный интерес, как,
впрочем, и сложности с трактовкой, представляют изменения подже
лудочной железы. На материале 270 аутопсий А.Н. Bagenstoss (1948)
обнаружил изменения в ней при уремии у 44% больных, тогда как в
контроле сходные изменения отмечались лишь в 20% случаев. Другие
авторы указывают на еще большую частоту поражения органа: у 60%
по сравнению с 12% в контроле (Avram R.M., Iancu М., 1982), у 71%
(Vaziri N.D. et al., 1987).
Во всех отделах поджелудочной железы при уремии отмечается
увеличение размеров ацинусов, уплощение эпителия, эктазия прото
ков с наличием в них густого секрета, воспалительная инфильтрация
в межуточной ткани, липоидоз и фиброз, пролиферация эпителия
ацинарных проточков, то есть признаки хронической формы панкреа
тита, который составляет 85% от всех гистологически подтвержденных
случаев панкреатита при уремии (Araki Т. et al., 1992). Иногда встре
чаются кровоизлияния, которые могут макроскопически расценивать
ся как признаки острого геморрагического панкреатита, хотя гистоло
гически это в дальнейшем не подтверждается. При анализе историй
болезни умерших с изменениями в железе выясняется наличие при
жизни у 86% пациентов болей в эпигастральной области, тошноты и
рвоты, хотя без типичных обострений панкреатита.
Возникновение указанных изменений может быть объяснено ха
рактерными для ХПН гиперпаратиреозом и гиперкальциемией. По
вышенное поглощение Са
2+
ацинарными клетками может вести к вы
224
делению триисиногена в толщу железы, вызывая цитолиз. Неясно,
насколько эти изменения и механизмы специфичны для уремии, но
они четко воспроизводятся в эксперименте с уремией у обезьян
(Bronson R.T. et al., 1982). Н.А. Лопаткин и И.Н. Кучинский (1972)
полагают, что пусковым фактором развития панкреатита являются
кровоизлияния в железе как проявление геморрагического синдрома.
Некоторые исследователи (Cruicshank А.Н., Benbow E.W., 1995)
отмечают частое сочетание при уремии гистологически установленно
го панкреатита с наличием перикардита и плеврита.
Панкреатит является не единственной патологией поджелудочной
железы при ХПН. В значительном проценте случаев отмечаются
панкреофиброз без признаков хронического воспаления, отложения
гемосидерина и солей кальция, кистозные изменения, иногда хрони
ческие абсцессы, а также гиалиноз, атрофия или отсутствие вообще
островков Лангерганса, очаги некроза парапанкреатической жировой
клетчатки.
Уремическая дермопатия. При уремии характерным является
желтовато-коричневый цвет кожи лица и рук, в то время как остальные
части тела не так окрашены, а кожа их выглядит бледной за счет ане
мии. Считается, что такая гиперпигментация кожи связана с задерж
кой в ней урохромов, в норме экскретируемых почками, однако в этом
случае непонятно, почему избирательно окрашиваются кисти и лицо.
Некоторые авторы, говоря об «уремическом загаре», считают, что эта
пигментация обусловлена накоплением дополнительных количеств
меланина в коже, что в какой-то мере объясняет избирательное окра
шивание открытых и подверженных воздействию ультрафиолета
частей тела, причем у тяжелых больных и при неадекватном диализе
эта гиперпигментация может усиливаться.
Кожа становится сухой и дряблой, иногда шелушащейся, что свя
зывают с метаболическим ацидозом. В происхождении этого феноме
на нельзя исключить и роль нарушений обмена ряда витаминов.
«Уремический иней» в финале ХПН обусловлен отложением хло
ридов, кристаллов мочевины и мочевой кислоты преимущественно на
коже лица, спины, поясницы (рис. 4.18), но при соблюдении больным
адекватной гигиены этот феномен не наблюдается.
Нередкой находкой является остиофолликулит, фурункулы и руб
цы после них, что связано как с самотравмированием зудящей кожи,
так и с иммунным дефицитом, особенно при ХПН, обусловленной
диабетическим поражением почек.
225
Рис. 4.18. «Уремический иней» на коже передней брюшной стенки
Гистологически в эпидермисе при уремии наряду с его атрофией
выявляются гиперкератоз, акантоз, вакуольная дистрофия. В дерме
помимо отека можно обнаружить явления мукоидного набухания,
а также обызвествление стенок мелких артерий, наблюдающееся и в
артериях подкожной жировой основы.
Нефрогенная фиброзирующая дермопатия — недавно выделенное
в качестве самостоятельного патологическое состояние, характеризу
ющееся поражением кожи конечностей в виде ее огрубления. По сво
ей сущности она напоминает склеромикседему. Она развивается остро,
главным образом у пациентов с ХПН, находящихся на гемодиализе, и
проявляется утолщением и уплотнением кожи верхних и нижних
конечностей, огрублением ее текстуры, ксерозом, наличием папул или
бляшек, или и тех и других элементов.
Микроскопически при этом (рис. 4.19) в дерме отмечается ее утол
щение, увеличение количества крупных веретеновидных клеток, оби
лие пучков толстых коллагеновых волокон с выраженным их расщеп
лением и рассеянные мелкие многоядерные гистиоциты (Panda S. et al.,
2006). R.D. Swartz с соавт. (2003) выявляли в биоптатах кожи таких
пациентов, взятых в сроки от 7 до 180 дней от начала заболевания,
миофибробласты, дававшие положительную иммуногистохимическую
реакцию на актин гладких мышц. Эти изменения авторы считают
результатом воздействия на ткани фиброгенных цитокинов. Следует
226
Рис. 4.19. Нефрогенная фиброзирующая дермопатия:
атрофия эпидермиса и фиброз дермы. Окраска по Ван Гизону
иметь в виду, что удельный объем больных ХПН с такими поражени
ями весьма невелик и исчисляется процентами, а то и долями процен
та, поэтому данных о причинах развития такой дермопатии в настоя
щее время нет. Кстати, описаны единичные наблюдения такой дермо
патии и у больных с ОПН.
Нефрогенная фиброзирующая дермопатия, по крайней мере, в ряде
случаев, сочетается с фиброзом во внутренних органах (Gibson S.E.
et al., 2006). Описаны аутопсийные наблюдения, в которых, помимо
кожи, фиброз отмечался в скелетных мышцах, миокарде, эндокарде,
легких, яичках, твердой мозговой оболочке. Возможно, что эта пато
логия распространена шире, но раньше больные до выраженной ее
степени не доживали, а теперь она представляется редкой из-за мало
го процента вскрытий умерших с ХПН.
Другим относительно редким поражением, связанным с обызвест
влением артериол (кальцифилаксией), является изменение кожи и
подкожной жировой основы, проявляющееся livedo reticularis и извест
ковым панникулитом с некрозом и изъязвлением (Coates Т. et al.,
1998), возникающим чаще всего на конечностях, или в виде псевдо
опухолей, характерной локализацией которых являются плечевые,
локтевые суставы или кисти рук (Hamada J. et al., 2006). Последнее
может сопровождаться гангреной пальцев и ошибочно расцениваться
227
как осложнение системного васкулита (Melikoglu М. et al., 1996).
Встречаются также массивные язвы, которые, однако, могут заживать
после паратиреоидэктомии (Torok L., Kozepessy L., 1991).
Также в коже могут обнаруживаться узлы типа подагрических то-
фусов, располагающиеся часто вблизи крупных суставов. Иногда кожа
в этих участках может прорываться с выделением из разрыва содер
жимого, напоминающего намокший мел. Описан диффузный кальци
ноз кожи в виде тофусов, которые резорбировались после начала се
ансов гемодиализа (Hsu S.C. et al., 2004).
Гораздо более частой находкой является ксероз кожи, выявляю
щийся, по разным данным, у 50-85% больных ХПН, причем у 30-40%
он наблюдается до начала использования методов диализа, после на
чала которого встречаемость ксероза кожи у этого контингента суще
ственно возрастает (Szepietowski J.C. et al., 2004). В отличие от не-
фрогенной фиброзирующей нефропатии, ксероз, проявляющийся ог
рублением и чешуйчатостью кожи, наблюдается не только на коже
конечностей, но также груди и спины. У некоторых больных ксероз
сочетается с плохим заживлением ран. Характерным признаком явля
ется нарушение потоотделения, в основе которого лежит атрофия
потовых желез и их выводных протоков. Характерна также атрофия
сальных желез.
При гистологическом исследовании кожи, помимо атрофии желез,
выявляется микроангиопатия в сочетании с инфильтрацией тучными
клетками, фрагментация эластических волокон, гиперпигментация,
гиперкератоз и атрофия эпидермиса (Gilchrest В.A. et al., 1980).
Поражение других органов. Изменения серозных оболочек при
ХПН касаются не только перикарда и плевры, но и брюшины. Иссле
дование интраоперационных биоптатов у уремических больных до
начала сеансов перитонеального диализа (Obradovic М.М. et al., 2000)
выявило деформацию мезотелиоцитов, их открепление и необычное
вздутие апикальной мембраны, выявляемое как при обычной световой
микроскопии, так и в полутонких срезах. При электронномикроско
пическом исследовании в этих клетках обнаруживались кристаллопо
добные внутрицитоплазматические включения, которые, похоже, и
были причиной деформации и открепления мезотелиоцитов от базаль
ной мембраны. Наблюдались также мешковидные расширения в ше
роховатом эндоплазматическом ретикулуме с очажками деструкции
мембран и немногочисленными рибосомами. Этот феномен на сего
дняшний день остается необъясненным.
228
Рис. 4.20. Фиброз брюшины и фибринозный перитонит при уремии
У больных с ХПН после ряда сеансов перитонеального гемодиали
за закономерно развивается перитонеальный фиброз (рис. 4.20), кото
рый может принимать форму «инкапсулирующего склероза» и ослож
няться кишечной непроходимостью и истощением, способными при
водить к летальному исходу. В развитии этого фиброза участвуют
мезотелиальные клетки, фибробласты брюшины и клетки воспали
тельного инфильтрата. Индукторами этого фиброза и неоангиогенеза
в брюшине являются цитокины, выработка которых в необычных
количествах связана с воздействием на брюшину глюкозы в высоких
концентрациях и оксидативного стресса (Pollock С., 2005). Тот факт,
что применение более биосовместимых растворов для диализа приво
дило к уменьшению перитонеального фиброза, свидетельствует о том,
что в его развитии большее значение имеет перитонеальный диализ,
нежели сама уремия.
Однако фиброз брюшины развивается при ХПН и без перитоне
ального диализа. J.D. Williams с соавт. (2002) приводят следующие
морфометрические данные о средней толщине брюшины: в норме —
50 мкм, при уремии без диализа — 140 мкм, при уремии с гемодиали
зом — 150 мкм, при уремии с перитонеальным диализом — 270 мкм
(р< 0,001). Авторы склонны связывать фиброз с наблюдавшимся ими
гиалинозом мелких артерий брюшины, суживавшим их просвет вплоть
до полного его закрытия, однако их собственные данные о том, что
229