Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

Более выраженной, чем воздействие на лимфоциты, оказалась спо

собность БЭ стимулировать макрофаги Мф и моноциты. Рядом ис

следований показано повышение под воздействием БЭ туморицидной

активности Мф (Alexander P., Evans R., 1971), усиление их метаболиз

ма, повышение секреции ферментов, монокинов (Gery I.R. et al., 1972),

простагландинов (Rosenstreich D.L. et al., 1977), интерферонов (Но М.,

Armstrong J. A., 1975), колониестимулирующих факторов (Moore R.N.

et al, 1976).

Активная роль в реализации большинства эффектов БЭ, принадле

жащая липиду А, подчеркивается результатами экспериментов с его

разрушением (Morrison D.C., 1983), после которого большинство био

логических свойств БЭ утрачивается.

Важность антигенных свойств БЭ как главного фактора реализа

ции их патогенного воздействия на организм доказывается методом

«от противного». В 1968 году В.М. Sultzer установил, что линия белых

мышей C3H/HeJ оказывается неожиданно устойчивой к воздействию

БЭ: LD50 эндотоксина для них в 20 раз больше, чем для обычных

мышей. Было установлено, что лимфоциты, полученные от таких мы

шей, рефрактерны к митогенному воздействию БЭ in vitro, а диффе-

ренцировка В-лимфоцитов в плазматические клетки оказывается на

рушенной, страдает выработка антител к БЭ (Morrison D.C., 1983).

Выяснено, что невосприимчивость мышей C3H/HeJ к БЭ связана

с неспособностью их В-лимфоцитов адекватно реагировать на БЭ

(Coutinho А., 1976), а также с аналогичной неспособностью Мф, у

которых обычная реактивность на БЭ отсутствует (Rosenstreich D.L.

et al., 1977; Но М., Armstrong J. А., 1975).

Таким образом выяснено, что основные биологические эффекты

БЭ связаны с их антигенными свойствами и могут быть реализованы

только при участии иммунной системы организма. Каковы же эти

эффекты?

У больных с SIRS чаще имеет место воспаление, вызванное ассо

циацией грам-положительных и грам-отрицательных микроорганиз

мов, поэтому основные биологические эффекты БЭ изучаются, глав

ным образом, на лабораторных животных. Проведенный нами анализ

литературы по этому вопросу свидетельствует об одном существенном

недостатке экспериментальных работ, не позволяющем экстраполиро

вать их результаты на больных с SIRS: большинство экспериментов

основано на одномоментном поступлении БЭ в организм животного,

вызывающем, как правило, шоковые расстройства гемодинамики.

262

Оценивать результаты таких экспериментов нужно непременно с уче

том этого. В противном случае, как, например, в работе Y. Shibayama

(1987), массивные дисциркуляторные некрозы гепатоцитов, характер

ные для гипоперфузии печени любого генеза и никогда не встречаю

щиеся у больных с SIRS, описываются как следствие воздействия БЭ

на печень.

В ответ на введение лабораторным животным БЭ развивается харак

терная гипотензия (Диков И., 1979; Bottoms G.D. et al., 1983; Jacobs E.R.,

1985; Bond R.F., 1985; Flohe L„ Giertz H., 1987; Beck R.R., Abel F.L.,

1987; Natanson C. et al., 1989; Smedegard G. et al., 1989; Snell R.J., Pa-

rilloJ.E., 1991). Эта гипотензия оказывается рефрактерной к интен

сивной трансфузионной терапии (Jacobs E.R., 1985) и введению кар-

диотонических средств (Bond R.F., 1985).

Ведущую роль в циркуляторных изменениях играет снижение пе

риферического сопротивления за счет уменьшения тонуса резистив

ных сосудов под действием эйкозаноидов, гистамина, серотонина,

вазоактивных пептидов (Диков И., 1982; Василенко В.Х. с соавт., 1989;

Jacobs E.R., 1985). Далее будет показано, что применение препаратов,

блокирующих действие этих веществ, в значительной мере или пол

ностью предотвращает развитие гипотензии, несмотря на высокую

концентрацию БЭ в крови.

Другим фактором, влияющим на развитие гипотензии, является

угнетение БЭ сердечной деятельности (Василенко В.Х. с соавт., 1989;

Hinshaw L.B., 1985; Caille V. et al., 2004). Это угнетение в отличие от

бытовавшего ранее мнения возникает не в финале эндотоксического

шока, а существует на всем его протяжении (Snell R.J., Parillo J.E.,

1991). Кардиодепрессантное действие БЭ также связано с действием

биологически активных веществ, концентрация которых в крови по

вышается при SIRS. У больных с SIRS и лабораторных животных

с эндотоксемией из крови выделена белковая фракция, названная

“myocardial depressant substance” (миокард-угнетающая субстанция),

которая при введении здоровым животным отрицательно влияет на

функцию сердца. Полагают, что основным действующим началом этой

фракции может быть ФНО (Hollenberg S.M. с соавт., 1989).

В ответ на гипотензию при эндотоксиновом шоке возникает акти

вация симпатоадреналовой системы, которая рассматривается как

реакция на циркуляторные нарушения (Adams H.R. et al., 1985;

Gullichsen E., 1991). В настоящее время, однако, нет единого представ

ления о роли симпатоадреналовой системы в патогенезе эндотоксино-

263

вого шока. С одной стороны, активация симпатического влияния на

миокард представляет собой важный резервный механизм поддержа

ния сердечной деятельности в ранней и, возможно, промежуточной

фазах эндотоксинового шока (Parratt J.R., 1973). С другой стороны,

продолжительное воздействие катехоламинов на миокард не предот

вращает развития сердечной недостаточности и может, наоборот,

приводить к снижению чувствительности бета-адренорецепторов

миокарда (Baumann G. et al., 1981). Последнее обстоятельство, на

наш взгляд, вряд ли, однако, может играть существенную роль в

патогенезе SIRS из-за быстрого разрушения катехоламинов и наступ

ления фазы истощения симпатоадреналовой системы. Тем не менее

факты медикаментозного блокирования симпатоадреналовой систе

мы свидетельствуют о предотвращении или замедлении наступления

смерти от БЭ у экспериментальных животных (Pardini G.J. et al.,

1982).

Еще одним общим моментом воздействия БЭ на организм являет

ся повышение проницаемости микрососудов (Диков И., 1979; Бар-

дахчьян Э.А., Харланова Н.Г., 1990; Aust J.B. et al., 1957; Loyd J.E. et al.,

1981; Jacobs E.R., 1985; Brigham K.L., 1985; Smedegard G. et al., 1989).

Показано, что в его патогенезе играют роль серотонин, гистамин (Ива

нов Н.Р., Шенкман Б.З., 1979, 1981), лейкотриены (Keppler D. et al.,

1987). Повышение проницаемости микрососудов при этом ведет к оте

ку различных тканей.

БЭ, будучи введенными парентерально, оказывают сильный пиро-

генный эффект (Диков И., 1982; Atkins Е., 1984; Danner R.L. et al., 1989;

Cannon J.G. et al., 1990). Показано, однако, что БЭ могут вызывать

пирогенные реакции лишь опосредованно, благодаря их воздействию

на систему фагоцитирующих мононуклеаров (СФМ). Если послед

нюю блокировать, например, предварительным введением в кровоток

коллоидного материала, то повышения температуры тела в ответ на

БЭ не возникает (DiLuzio N.R. et al., 1980).

При введении в кровь свыше 90% всего введенного БЭ в течение

ближайших минут обнаруживается на мембранах тромбоцитов (Шенк

ман Б.З., 1986). Это ведет к их агрегации. Выделение при этом в кровь

значительных количеств лактатдегидрогеназы упомянутый исследо

ватель рассматривает как показатель их повреждения, однако другие

авторы считают, что основную роль в агрегации тромбоцитов под

действием БЭ играет селективное высвобождение соответствующих

субстанций, являющееся результатом активации клеток.

264

Агрегация тромбоцитов рассматривается также как результат воз

действия на них тромбоцитактивирующего фактора (ТАФ) и некото

рых других биологически активных веществ, выделяющихся под

действием БЭ из нейтрофилов и Мф (Semeraro N., Lattanzio А., 1983).

Т. Yoshikawa с соавт. (1986, 1986а) полагают, что здесь могут играть

роль свободные радикалы, выделяющиеся под действием БЭ из этих

клеток, поскольку, по их данным, применение витамина Е, являюще

гося антиоксидантом, предотвращает агрегацию тромбоцитов.

N. Semeraro и A. Lattanzio (1983) полагают, однако, что фиксация

БЭ на поверхности тромбоцитов не является постоянным феноменом

и зависит от вида БЭ, а также от состояния системы комплемента (С).

Они показали, что предварительное удаление из крови С предотвра

щает такую фиксацию. Вместе с тем они также отмечают агрегацию

тромбоцитов, которая уже через несколько минут ведет к ранней тром-

боцитопении. Этот эффект не предупреждается аспирином, индоме-

тацином или PGI2, убеждая, что он не зависит от эндопероксидазного

пути или циклического АМФ.

Вслед за тромбоцитопенией полностью развертывается картина

ДВС-синдрома, возникновение которого ряд авторов считает патогно-

моничным для эндотоксинемии (Диков И., 1982; Beller ЕК. et al.,

1969; Muller-Berghaus G., Lohmann E., 1974; Bleyl U., 1975; Osterud B.,

1985; Larcan A. et al, 1987; Peter A., 1987). ДВС-синдром при этом со

провождается появлением в крови преципитатов мономера фиб

рина, микротромбов в капиллярах легких, почек, синусоидах печени

(Шенкман Б.З., 1986; Bleyl U., 1975; Larcan A. et al., 1987). Существу

ют противоречивые данные по поводу участия в этом синдроме.

С. В. Osterud (1985) показал, что активные фракции С могут являться

фактором, повреждающим сосудистую стенку, и таким образом участ

вовать в ДВС-синдроме. Однако результаты экспериментов с кроли-

ками-мутантами с врожденным отсутствием Сб-фракции комплемен

та свидетельствуют о 90% частоте развития у них ДВС-синдрома,

тогда как в контроле эта частота составляла 80%, что опровергает

возможность участия каскада С в реализации ДВС-синдрома (Muller-

Berghaus G., Lohmann Е., 1974).

Развитию коагулологических изменений под действием БЭ спо

собствует повреждение эндотелия сосудов. Так В.О. Meyrick (1986)

при инфузии овцам БЭ наблюдала функциональные и структурные

изменения в эндотелиоцитах сосудов легких, при этом отмечалась

деформация клеток, увеличение фенесгр, расширение межклеточных

265

щелей. Это сопровождалось краевым стоянием ПМЯЛ и их миграцией

за пределы капилляров. Плазма, инкубированная с зимозанэм для

активации системы С и введенная интактным животным, такого эф

фекта не давала. То есть ни активация С, ни активация ПМЯЛ сами

по себе не вызывают повреждения эндотелия. Вместе с тем в экспери

менте in vitro с монослоем бычьих эндотелиоцитов автор показала, что

БЭ может оказывать прямое повреждающее действие на эндотелиоци-

ты, прямо пропорциональное концентрации БЭ, а С и ПМЯЛ могут

усиливать этот эффект. Есть данные о том, что избыточная активация

ПМЯЛ все же способствует повреждению расположенных рядом кле

ток (Weiss S.J., 1989).

Установлено, что для БЭ характерным является активация Мф и

ПМЯЛ (Диков И., 1982; Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989;

Freudenberg М.A. et al., 1982; Moore F.D.Jr. et al., 1987; Tanamoto K.

et al., 1991). При введении БЭ в кровь они выявляются, главным об

разом, в клетках СФМ, особенно в звездчатых ретикулоэндотелиоци-

тах (ЗРЭ) в печени (Johnson С.А., Greisman S.E., 1985).

М.A. Freudenberg с соавт. (1982), в экспериментах с БЭ S. abortus

equi и S. minnesota непрямым пероксидазным методом исследовавшие

распределение БЭ в тканях у крыс, отмечали первоначальное его на

копление в ЗРЭ, а с 3 дня после начала эксперимента и до 5-9 дня —

в гепатоцитах. В легких оба БЭ появлялись позже, чем в печени. Здесь

БЭ обнаруживались в альвеолярных Мф что, по мнению авторов,

демонстрирует частичную элиминацию БЭ легкими. На наш взгляд,

это является неожиданным и тем более ценным подтверждением су

ществующих представлений о том, что альвеолярные Мф — это уда

ляемые через легкие «отработавшие свой ресурс» ЗРЭ. В этом экспе

рименте почки оставались в основном свободными от БЭ, небольшое

количество которых определялось в них в первые 24 часа.

Показано, что поглощение макрофагами БЭ ведет к набуханию

клеток, увеличению объема цитоплазмы и ее просветлению за счет

увеличения в ней объема лизосом. Это сопровождается наработкой

в Мф кислородных метаболитов, ферментов, эйкозаноидов и целого

ряда биологически активных пептидов — цитокинов (Маянский А.Н.,

Маянский Д.Н., 1989; Praaning-van Dalen D.P, 1981; Jones Е.А., Sum-

merfield J.A., 1982; Birmelin M. et al., 1986; Van Bossuyt H., Wisse E.,

1988; Ulevitch R.J. et al., 1989; Tanamoto K. et al., 1991). Аналогичные

изменения БЭ вызывают и в ПМЯЛ (Маянский А.Н., Маянский Д.Н.,

1989; Moore F.D. et al., 1987).

266

Для БЭ характерным является ряд биологических эффектов с ак

тивацией кининовой системы (Диков И., 1982),системы C(Heideman М.,

1979; Fine D.P., 1985; Danner R.L. et al., 1989), с повышением содержа

ния в крови ИЛ-1 (Keppler D. et al., 1987; Danner R.L. et al., 1989;

Cannon J.G. et al., 1990), ТАФ (Chang S.-W. et al., 1987), ФИО

(Hesse D.G. et al., 1988; Cannon J.G. et al., 1990). Последнее использу

ется, правда, пока в экспериментах, для изучения возможностей ле

чебного применения БЭ у больных со злокачественными новообразо

ваниями (Van Bossuyt Н., Wisse Е., 1988).

При эндотоксинемии наблюдаются разнообразные структурно

функциональные изменения во внутренних органах. В сердце БЭ

первоначально вызывают усиление его сократительной деятельности

и усиление коронарного кровотока (Rumsey W.L. et al., 1988). Этот

эффект связывают с медиаторной ролью PG, так как предварительное

введение индометацина — ингибитора синтеза простагландинов - ни

велирует указанный эффект БЭ (Burnier М. et al., 1988). В дальнейшем

наступает угнетение сердечной деятельности (Hinshaw L.B., 1985).

Роль медиаторов в развитии функциональных изменений в сердце

хорошо показана в экспериментах Н. Salari с соавт. (1989а), перфузи-

ровавших изолированные сердца крыс раствором Кребса, в котором

перитонеальные Мф предварительно инкубировались с БЭ. Через

10-15 минут после начала инкубации Мф выделяли вещества, кото

рые уменьшали давление в левом желудочке до 50-80% от исходного

и коронарный кровоток, при этом частота сердечных сокращений и

показатели электрокардиографии существенно не менялись. Добав

ление в перфузат антагонистов PG, ингибиторов LT ничего не меня

ло. Добавление веществ, удаляющих из крови свободные радикалы

(“scavengers”), уменьшало эффект на 15-20%, антагониста ТАФ — на

58%. Инактивация перфузага нагреванием полностью устраняла его

влияние на деятельность сердца.

Возможная медиаторная роль ФНО (Goldfarb R.D., 1982) под

тверждается данными С. Natanson с соавт. (1989), получившими оди

наковые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при

введении БЭ и ФНО. Аналогичные данные получены и S.M. Hollenberg

с соавт. (1989).

В легких при введении в эксперименте БЭ отмечается быстрый

эффект (Esbenshade A.M. et al., 1982). После введения БЭ резко сни

жалась оксигенация крови, повышался градиент концентрации кисло

рода между альвеолами и артериальной кровью, периферическое со

267

противление в системе легочной аргерин возрастало шестикратно.

Такого рода изменения обычно рассматривались как результат отека

легких, однако в этом исследовании они наступали через 15-20 минут,

когда отек еще не успевал развиться. Этой же группой исследователей

(Hinson J.M.Jг. et al., 1983) показано, что, по крайней мере, часть это

го эффекта связана с ПМЯЛ: когда их удаляли из кровотока, выра

женность эффекта снижалась наполовину.

Легочная гипертензия при эндотоксинемии обусловлена повыше

нием в крови уровня эйкозаноидов и, в частности, PG (Coker S.J. с со

авт., 1983), поскольку применение ацетилсалициловой кислоты или

индометацина полностью блокирует соответствующий эффект БЭ

(Will J.A., Coursin D.B., 1985).

Указанные выше изменения J.A. Will и D.D. Coursin (1985) рас

сматривают как первую фазу изменений в легких в ответ на БЭ. Су

ществует и вторая фаза, которую R.H. Demling с соавт. (1981) описали

как «фазу повышения проницаемости». В этой фазе отмечается зна

чительное повышение проницаемости микрососудов легких, что со

провождается выходом из них жидкости (“capillary leak”) и развитием

отека легких (Brigham K.L., Meyrick В., 1986; Carrico C.J., 1986; Chang

S.-W. et al., 1987; Mathison J.C. et al., 1988). Во второй фазе, как пола

гают, значение ПМЯЛ, тромбоцитов и радикалов оказывается еще

большим (Will J. A., Coursin D.B., 1985; Meyrick В.О., 1986).

В конце первой фазы давление в легочной артерии снижается

до исходного. Вторая фаза начинается через 2-5 часов после инъекции

БЭ. При небольших дозах БЭ (мкг/кг) сердечный выброс и системное

АД нормализуются или оказываются слегка увеличенными. При боль

ших дозах БЭ (мг/кг) сохраняются снижение сердечного выброса

и АД. Давление в легочной артерии близко к нормальному. В то время

как отек обычно сопровождается повышением гидростатического дав

ления, в этом случае ничего подобного не происходит (Will J.A.,

Coursin D.B., 1985), что указывает на мембраногенный характер отека.

K.L. Brigham с соавт. (1980) показали, что в реализации отека лег

кого при эндотоксинемии принимает участие гистамин, поскольку

применение противогистаминных препаратов уменьшает проницае

мость легочных капилляров.

Об участии в отеке легкого лизосомальных ферментов, каскада С,

ПМЯЛ имеющиеся в литературе данные противоречивы. Лишь не

большое число работ имеется по вопросу о действии БЭ на другие

органы. Известно, что при введении животным БЭ кровоток в почке

268

снижается (Burnier М. et al., 1988; O’Hair D.P. et al., 1989; Tolins J.P.

et al., 1989; Gullichsen E., 1991). Однако это снижение скорее связано

с падением системного АД, чем с местными изменениями.

В опытах D.P. O’Hair с соавт. (1989) собакам вводили БЭ Е. coli,

при этом снижалось АД, скорость клубочковой фильтрации, почечный

кровоток, экскреция натрия с мочой. Через 90 минут, однако, несмот

ря на продолжающееся введение БЭ, эти показатели вместе с АД

поднялись до исходных цифр. D. Kikeri с соавт. (1986) также описы

вают снижение у крыс под влиянием БЭ Е. coli клубочковой фильтра

ции на 53% и почечного кровотока на 42%, что, однако, было кратко

временным и возникало на фоне стабильного АД. Единственной

морфологической находкой при этом была секвестрация ПМЯЛ в пе-

ритубулярных капиллярах и отек выстилающих их эндотелиоцитов,

в то время как клубочковые капилляры оставались неизмененными.

PC. Churchill с соавт. (1987) находили при экспериментальной эндо

токсинемии у крыс депозиты фибрина, встречавшиеся не более чем

в 10% клубочков, что, однако, не сопровождалось какими-либо некро

тическими изменениями.

В печени при эндотоксинемии основные изменения наблюдаются

в синусоидах и выстилающих их клетках. Так L.S. Unger и F.D. Reilly

(1986) у крыс уже через 15 минут после введения БЭ Е. coli наблюда

ли прилипание моноцитов, ПМЯЛ и тромбоцитов к стенкам синусо-

идов. Аналогичные изменения описывает также и P. Constantinides

(1984), который кроме указанных изменений отмечает также измене

ния эндотелия, приводящие к тканевому отеку, дегрануляцию ПМЯЛ,

появление в синусоидах микросвертков фибрина, выявляемых при

электронномикроскопическом исследовании. J.U. Balis с соавт. (1978)

отмечали максимум краевого стояния ПМЯЛ в синусоидах у бабуинов

через 3 часа после введения им БЭ. В срок от 6 до 18 часов они на

блюдали также набухание и вакуолизацию ЗРЭ с накоплением в ва

куолях БЭ, а также выпадение фибрина в пространствах Диссе. Через

14-18 часов они светооптически наблюдали некрозы гепатоцитов,

правда, в работе ничего не указывается о состоянии центральной ге

модинамики. Сходные данные приводит и Y. Shibayama (1987), также

ничего не говоря об общих изменениях в гемоциркуляции у животных.

Н. Van Bossuyt и Е. Wisse (1988) описывают, помимо набухания и

вакуолизации ЗРЭ, при введении крысам БЭ дезинтеграцию крист и

матрикса митохондрий, расширение цистерн шероховатого эндоплаз-

матического ретикулума, которые исчезали через 5 дней после одно

269

кратной инъекции БЭ. Они также отмечают удвоение числа ЗРЭ на

3 день после инъекции. Некоторые авторы (Kent G. et al., 1977), по

мимо набухания и вакуолизации, отмечают десквамацию ЗРЭ в про

свет синусоида. L.S. Unger и F.D. Reilly (1986) приводят также инте

ресные данные о состоянии тучных клеток (ТК) печени при введении

крысам БЭ: через 1 час количество этих клеток было на 26% меньше

по сравнению с контролем.

Изменения в костном мозге при эндотоксинемии сводятся (Bartl R.

et al., 1975) к выявлявшемуся электронномикроскопически у морских

свинок, забитых через 5 минут после начала эксперимента, расши

рению щелей между эндотелиоцитами костномозговых синусов, пи-

ноцитозной активности и отеку эндотелия синусов через 15 минут.

Светооптически наблюдали расширение синусов, составлявших в конт

роле 6-10% объема костного мозга бедра и увеличивавшихся до 40%.

Через 1 час отмечались незрелые клетки в синусах и, наоборот, — эрит

роциты за пределами синусов. Количество мегакариоцитов умень

шалось до 46% по сравнению с контролем. Аналогичные результаты

получили и М. Yoshida с соавт. (1984). Вместе с тем остается неясным

(Bartl R. et al., 1975), связаны ли расширение синусов и изменение

их эндотелия с гемодинамическим фактором или с прямым действи

ем БЭ.

В головном мозге в отличие от других органов изменения выглядят

минимальными. Так, при внутривенном введении собакам БЭ Е. coli

в дозе 10 мг/кг не наблюдается изменений поведенческих реакций.

Эффект появляется лишь при введении БЭ и адреналина с интервалом

в 30 минут (Кобаленко В.М., 1988) и заключается в развитии «токси-

ко-адреналовой энцефалопатии» с наличием эпилептического статуса,

клонико-тонических судорог и т. п., тогда как интракарогидное вве

дение одного адреналина такого эффекта не дает. Гистологически

при этом отмечается набухание, а позднее сморщивание нейронов, их

тинкториальный полиморфизм, явления саттелитоза.

Резюмируя все вышеописанное, следует подчеркнуть, что много

численные общие и местные эффекты БЭ в организме связаны не с

токсическими, а с антигенными свойствами, и для их реализации не

обходимо: 1) участие СФМ, и 2) участие разнообразных химических

медиаторов.

Использование в эксперименте моноклональных антител блокиру

ет БЭ и препятствует реализации их патогенного эффекта (Ziegler E.J.

et al., 1982; Yoshida M. et al., 1984; Baumgartner J.D. et al., 1985; Cohen J.,

270

1986; Ziegler E.J., 1988). Имеются данные об эффективности примене

ния анти-БЭ-сывороток у хирургических больных с SIRS (Grund-

mann R., Hornung М., 1988).

Патогенные факторы грам-положителъных бактерий. Количе

ство исследований, посвященных патогенным факторам грам-поло-

жительных бактерий, несравненно меньше, чем аналогичных работ

по грам-отрицательной микрофлоре. Это количество работ пропор

ционально доле грам-положительной микрофлоры среди всех бакте

риальных инфекций. Большинство из этих исследований, однако,

посвящено рассмотрению частных вопросов токсического воздействия

отдельных бактериальных экзотоксинов (главным образом, стафило

коккового альфа-токсина) на те или иные ткани, и лишь единичные

работы посвящены общебиологическому действию патогенных фак

торов грам-положительной микрофлоры. Среди этих факторов следу

ет выделить бактериальные экзотоксины и компоненты клеточной

стенки микробов.

Отличаясь в деталях, обусловленных структурными особенностями

экзотоксинов, их общебиологическое действие в целом сходно с ха

рактерным для БЭ. Так же как и при эндотоксинемии, введение бак

териальных экзотоксинов, в частности, стафилококкового токсина,

вызывает шоковые нарушения гемодинамики, проявляющиеся паде

нием системного АД, прогрессивным снижением показателей сердеч

ной деятельности, гиперкатехоламинемией, нарушением перфузии

и гипоксией тканей, гиперкоагуляцией (Брилль Т.Е., 1986). Если не

в полной мере, то, по крайней мере, частично, этот эффект связан с так

называемыми стафилококковыми энтеротоксинами (Bergdoll M.S.

et al, 1981; Jeliaszewicz J. et al, 1984; Crass B.A., Bergdoll M.S., 1986;

Mittag H.C., 1986; Yagoob M. et al., 1990; Snell R.J., Parrillo J.E., 1991),

вызывающими «синдром токсического шока» (“toxic shock synd

rome”).

Так же как и для БЭ, для многих бактериальных экзотоксинов

характерно повреждение эндотелия и резкое повышение проницаемо

сти сосудов (Suttorp N. et al., 1985а; Suttorp N. et al., 1988), пирогенный

эффект (Fast D.J. et al., 1989), повышение содержания в сыворотке

крови эйкозаноидов, в частности, тромбоксана (Тх) (Seeger W. et al.,

1984), лейкотриенов (LT) (Suttorp N. et al., 1987), PG (Suttorp N. et al.,

1985), а также ФНО (Fast D.J. et al, 1989), ИЛ-l (Beezhold D.H. с со

авт., 1987), гамма-интерферона (Приготовление стафилококкового

271