Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

ББК 52.5

П42

С.А. Повзун

П42 Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия. —

СПб.: ООО «ИПК «КОСТА», 2009. - 480 с.: ил.

ISBN 978-5-91258-091-8

В монографии подробно с современных позиций рассматривается патогенез

и патологическая анатомия ряда больших синдромов, таких как кровопотеря,

острый респираторный дистресс-синдром и др. Несмотря на то, что эти синдро

мы часто встречаются во врачебной практике, они не находили до сих пор долж

ного отражения в медицинской литературе — отдельные аспекты этих синдромов

ранее рассматривались лишь в некоторых, преимущественно зарубежных, статьях

и диссертационных работах, малодоступных широкому кругу медицинских ра

ботников. В этих публикациях основной упор делался на вопросы лечебной

тактики и в меньшей мере касался патоморфологических изменений, наблюда

ющихся в тканях приданных синдромах, механизмов их развития и неблагоприят

ного влияния на исход заболевания. Настоящее издание призвано устранить этот

недостаток и познакомить заинтересованных читателей с проблемой — с учетом

как важности понимания сущности процессов, происходящих в организме, и

причин обнаруживаемых структурных изменений в нем, так и необходимости

правильной интерпретации находок, выявляемых при вскрытии умерших с дан

ной патологией.

Автор — профессор С.А. Повзун, доктор медицинских наук, начальник кафед

ры патологической анатомии Военно-медицинской академии, имеющий большой

опыт в изучении рассматриваемых синдромов, в том числе и как судебно-меди

цинский эксперт-гистолог.

Книга предназначена как для патологоанатомов и судебно-медицинских экс

пертов, так и для широкого круга врачей и с гудентов-медиков, интересующихся

данной проблемой.

ISBN 978-5-91258-091-8 © СА. Повзун, 2009

От автора

На сегодняшний день в медицинской литературе наметилась оче

видная диспропорция. По вопросу патогенеза и патологической ана

томии различных нозологических единиц существует довольно много

серьезных источников, монографий и разделов в учебниках и руко

водствах. В то же время описания патологической анатомии и ме

ханизмов, лежащих в основе больших синдромов, за исключением

ДВС-синдрома, встречаются лишь в отдельных статьях, касающихся

обычно узких аспектов рассматриваемой проблемы.

Автор берет на себя смелость утверждать, что в силу этих или иных

причин, но как патологоанатомы и судебно-медицинские эксперты,

так и клиницисты в основной своей массе недостаточно знакомы

с этими синдромами, в то время как встречаются они в клинической

практике часто, их возникновение представляет смертельную опас

ность для больных и пострадавших, а знание механизмов их развития

и структурных изменений, наблюдающихся при этом в организме

человека, позволяет адекватно оценивать развивающуюся симптома

тику и правильно строить лечебную тактику. Кроме того, в патоло

гоанатомических и судебно-медицинских заключениях некоторые

из этих синдромов зачастую не находят должного отражения, вероят

но, в силу того, что многие из их проявлений оказываются вне поля

зрения прозектора, из-за чего суждения о механизмах наступления

летального исхода и о событиях, которые к нему привели, иногда но

сят достаточно формальный характер и не могут удовлетворить вдум

чивого клинициста или руководителя медицинского подразделения

или учреждения.

Извинительным моментом является то обстоятельство, что боль

шинство из этих синдромов являются, если можно так выразиться,

молодыми — в отличие от большинства нозологий представление

о многих из этих синдромов сформировалось в последние 15-20 лет,

изучение их не вошло в вузовские программы, которые во многом

теперь копируют зарубежные аналоги, также не уделяющие должного

внимания изучению этих синдромов. Вместе с тем буквально в по

следние годы различными исследователями, в том числе автором

данной монографии и сотрудниками возглавляемой им кафедры, по

лучены многочисленные факты, позволяющие в значительной мере

по-новому взглянуть на механизмы развития ряда, в том числе и дав

но известных, синдромов, таких, например, как истощение.

В основу данной монографии положены результаты диссертацион

ных исследований автора и сотрудников возглавляемой им кафедры

патологической анатомии Военно-медицинской академии, данные

анализа собственной прозекторской практики, а также обобщенные

данные современной литературы по данной проблеме. Монография

состоит из нескольких глав, каждая из которых посвящена отдельному

большому синдрому. В связи с тем, что патогенез ряда рассматривае

мых синдромов перекликается, и некоторые из них входят составной

частью в другие (например, острый респираторный дистресс-синдром

наблюдается при синдроме системного воспалительного ответа, а уре

мия сопровождается истощением), в отдельных главах читатель встре

тится с неизбежными небольшими повторами. Автор, однако, созна

тельно (а не для увеличения «листажа») пошел на это, понимая, что

читатель вовсе не обязательно будет читать данную книжку «от корки

до корки», а, возможно, захочет познакомиться только с той или иной

главой, привлекшей его внимание. Также видится целесообразным

представление в заключение каждой главы полноценного списка ли

тературы, к отдельным пунктам которого читатели, и особенно дис

сертанты, вероятно, сочтут необходимым обратиться самостоятельно.

В монографию автором не включена глава о ДВС-синдроме, посколь

ку в отличие от других синдромов вопросы его патогенеза и патоло

гической анатомии достаточно полно и глубоко отражены в отечест

венных публикациях.

Все замечания и отзывы на данную монографию, присланные по

электронному адресу S_povzun@mail.ru, будут с благодарностью рас

смотрены автором.

Профессор С А. Повзун

СОДЕРЖАНИЕ

От автора........................................................................................................3

Список сокращений......................................................................................6

Глава 1

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

...........................

Глава 2

КРОВОПОТЕРЯ

(совместно с А.К. Юзвинкевичем и С.Е. Бушуровым)...........................49

Глава 3

КРАШ-СИНДРОМ И СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО

СДАВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ................................................................................125

Глава 4

УРЕМИЯ...........................................................................................................168

Глава 5

СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ... 250

Глава б

ИСТОЩЕНИЕ................................................................................................. 399

Список сокращений

БЭ

— бактериальный эндотоксин

ДВС

— синдром диссеминированного внутрисосудистого

свертывания крови

ЗРЭ

— звездчатый ретикулоэндотелиоцит (клетка Купфера)

ИВЛ

— искусственная вентиляция легких

ИЛ-1 и т.п.

— интерлейкин-1 и т. п.

ЛПС

— липополисахариды

Мф

— макрофаг

одн

— острая дыхательная недостаточность

опн — острая почечная недостаточность

осн

— острая сердечная недостаточность

оцк

— объем циркулирующей крови

пмял

— полиморфноядерный лейкоцит

пол — перекисное окисление липидов

СПС

— синдром позиционного сдавления тканей

СФМ

— система фагоцитирующих мононуклеаров

ТАФ

— тромбоцитактивирующий фактор

тк

— тучные клетки

ФИО

— фактор некроза опухолей

ХОБЛ

— хроническая обструктивная болезнь легких

хпн

— хроническая почечная недостаточность

цвд

— центральное венозное давление

ARDS

— острый респираторный дистресс-синдром

— комплемент

IGF

— инсулиноподобный ростовой фактор

iNOS

— индуцируемая нитроксидсинтаза

— лейкотриены

— простагландины

PIF

— протеолиз-индуцирующий фактор

SIRS

— синдром системного воспалительного ответа

— тромбоксан

TGF-{3

— трансформирующий фактор роста-{3

Глава 1

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ

ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

Еще в 1821 году R.T.H. Laennec в своем «Трактате о грудных бо

лезнях» описал отек легких, не связанный с сердечной недостаточно

стью. В дальнейшем с изобретением интубационной трубки и ИВЛ

отек легких у больных, которые без ИВЛ ранее неминуемо умирали,

стали связывать с самой ИВЛ и обозначать этот отек как «респира

торное легкое».

В 1992 году американо-европейская согласительная конференция

рекомендовала к использованию термин “acute lung injury" (ALI),

определив это состояние как «синдром воспаления и повышенной

проницаемости [сосудов легких], ассоциированный с сочетанием кли

нических, рентгенологических и физиологических нарушений, кото

рые не могут быть объяснены повышением давления крови в левом

предсердии или легочных капиллярах, но могут сопровождаться этим

повышением» и «связанный наиболее часто с септическим синдромом,

аспирацией, первичной пневмонией или политравмой и, реже, с экс

тракорпоральным кровообращением, множественными трансфузиями,

жировой эмболией, панкреатитом и другими патологическими состоя

ниями». Острый респираторный дистресс-синдром был определен

как вариант ALI с наиболее выраженной недостаточностью оксигена-

ции крови (Bernard G.R. et al., 1994). Надо заметить, что это опреде

ление является не очень точным, поскольку под него подпадают также

и некоторые другие патологические состояния помимо этого син

дрома.

С конца 60-х годов прошлого века клиницистам известен синдром,

который первоначально был назван респираторным дистресс-синдро

мом взрослых (adult respiratory distress syndrome — ARDS), чтобы

отличать его от сходного состояния у новорожденных. В настоящее

время ряд авторов предлагают называть его и называет острым респи

раторным дистресс-синдромом (acute respiratory distress syndrome),

сохраняя ту же аббревиатуру, поскольку этот же синдром может на

блюдаться и у детей. Этот синдром сопровождается выраженной ост

рой дыхательной недостаточностью, что требует искусственной вен

тиляции легких в высоком темпе газовоздушной смесью с большим

процентным содержанием кислорода. Несмотря на определенные ус

пехи в отношении стратегии интенсивной терапии при ARDS, встре

чаемость его и летальность при нем остаются весьма значительными.

Существует около трех десятков синонимов ARDS: влажное легкое,

мокрое легкое, водяное, тяжелое, постперфузионное, травматическое,

плотное и т. п. Термин ARDS применяется для обозначения все уве

личивающегося числа случаев отека легких некардиогенной природы.

Легкие имеют ограниченные возможности в плане противостояния

различным повреждающим воздействиям, поэтому отек легких — яв

ление достаточно распространенное. Ранними клиническими прояв

лениями синдрома могут быть лишь гипоксия и гипокапния, связанная

с рефлекторно увеличивающимся числом дыхательных движений.

Обычно это сопровождается беспокойством больного и развитием

гипердинамического типа кровообращения. По мере прогрессирования

этого состояния рентгенографически начинает выявляться отек лег

ких, который зачастую невозможно отличить от кардиогенного. Более

того, академик А.Г. Чучалин (2007) вообще отрицает возможность

дифференциальной рентгенологической диагностики этих двух видов

отека, как, впрочем, и некоторые зарубежные специалисты (Aberle D.R.

et al., 1988). Возникающая гипоксия часто оказывается резистентной

к ИВЛ с высоким содержанием кислорода во вдыхаемой газовоздуш

ной смеси. В более позднем периоде возникают легочная гипертензия

и гиперкапния, являющиеся плохими прогностическими показателями

(Sibbald W.J. et al., 1979).

Критериями клинической диагностики ARDS служат: а) острое

начало синдрома; б) двусторонняя инфильтрация в легких, выявляе

мая при рентгенографии; в) окклюзионное давление в легочной арте

рии < 18 мм рт. ст. или отсутствие признаков повышения давления

в левом предсердии, и г) ухудшение оксигенации в виде соотношения

Pa0

/FI0

< 27 kРа (Luce J.M., 1998).

Одним из критериев ARDS является повышение сопротивления

в системе легочных артерий. Интерес представляет тот факт, что оно

развивается, как показано в эксперименте с овцами, еще до того, как

в альвеолах начинает накапливаться жидкость. Возникновение этого

феномена может быть предотвращено введением блокаторов цикло-

оксигеназного пути метаболизма простагландинов (Snapper J.R. et al.,

1983). В подострой и хронической фазах синдрома легочное сопротив

ление продолжает сохраняться, несмотря на то, что основной массы

жидкости в альвеолах уже нет.

Патогенез

ARDS можно определить как полиэтиологичное и полипатогене-

тичное, но эквифинальное состояние. То есть независимо от этиологии

этого синдрома, которая, как будет сказано далее, может быть различ

ной, состояние, которое в итоге развивается, имеет общие клинические

и патоморфологические проявления. В связи с этим некорректно го

ворить о патогенезе синдрома вообще (что встречается в некоторых

обзорах литературы), а следует говорить о патогенезе синдрома, вы

званного тем или иным конкретным фактором.

В основе ARDS лежит нарушение проницаемости аэро-гематичес-

кого барьера с развитием мембраногенного отека легких, который

является главной патогенетической составляющей синдрома. Этот

барьер, толщина которого не превышает 0,6 мкм, состоит из альвео

лярного эпителия, его базальной мембраны, незначительного по объ

ему интерстициального пространства, базальной мембраны эндотелия

и самого эндотелия. Соответственно, к нарушению барьера может

вести как нарушение целостности эпителиальной выстилки, так и

повреждение эндотелия капилляров, количество которых в легких

достигает 100 миллионов. В связи с этим, на наш взгляд, целесо

образно различать экзогенный и эндогенный пути развития ARDS

(табл. 1.1).

Что же на сегодняшний день известно об этом синдроме?

Застой крови, ателектазы и отек легких были проявлениями, ука

зывавшимися в первых описаниях этого синдрома. По прошествии

десятилетий на основании клинических, посмертных патоморфологи

ческих и экспериментальных исследований сформировалось представ

ление о том, что отек, обусловленный повышенной проницаемостью

микрососудов легких, является основным фактором патогенеза ARDS

в начале его развития.

В то время как на начальных этапах исследования проблемы цен

тральная роль нарушения состояния аэро-гематического барьера и

Некоторые факторы экзогенной природы, например, алкоголь, помещены нами

в правой части таблицы, поскольку они воздействуют на аэро-гематический барьер

со стороны капилляров.

Таблица 1.1

Факторы и патологические состояния, способные вызывать

респираторный дистресс-синдром взрослых

Экзогенные факторы

Эндогенные факторы

Аспирация желудочного содер

жимого

Инфекции, сопровождающиеся

синдромом системного воспалитель

ного ответа, в т. ч. и сепсис

Термохимическое поражение

дыхательных путей на пожаре

Шок, кровопотеря

Ингаляционное воздействие

токсичных газов

Эмболия ветвей легочных артерий

Неполное утопление ДВС-синдром

Вирусные поражения легких Искусственное кровообращение

Искусственная вентиляция легких

Уремия

Баротравма легких

Гемотрансфузии

Черепно-мозговая травма*

Острый панкреатит

Ушиб легкого

Катастрофический

антифосфолипидный синдром

Аллергические реакции

немедленного типа

Рабдомиолиз, в т. ч.

при краш-синдроме

Отравления алкоголем

и его суррогатами

* Механизм т.н. нейрогенного отека легких при этих состояниях точно не установлен,

поэтому отнесение его к одной из форм ARDS достаточно гипотетично.

развития внутриальвеолярного отека считалась доказанной, механиз

мы повышения проницаемости легочных капилляров оставались не

ясными. Но уже в этот период ряд исследователей высказывали мысль

об участии в развитии этого феномена факторов воспаления. Одним

из обстоятельств в пользу таких воззрений было обнаружение на мик

роскопическом уровне в материалах некоторых аутопсий наряду

с внутриальвеолярным отеком и кровоизлиянием нейтрофильных

лейкоцитов в капиллярах межальвеолярных перегородок. Хотя делать

выводы по таким наблюдениям было довольно сложно из-за множе

ства причин, вызывавших ARDS в разных наблюдениях, ультраструк-

турные исследования легких у умерших с ARDS, обусловленным

сепсисом, продемонстрировали увеличенное количество внутрисосу-

дистых и внутриальвеолярных нейтрофильных лейкоцитов, тромбо

циты и фибрин наряду с повреждением как эпителия, так и эндотелия

в межальвеолярных перегородках — эти данные стали основополага

ющими для формирования современного взгляда на роль воспаления

в патогенезе ARDS (Bachofen М., Weibel E.R., 1982; Albertine К.Н.,

1985). Дополнительными фактами, свидетельствующими о роли ней

трофильных лейкоцитов, являются также присутствие нейтрофиль

ных и других лейкоцитов в лаважной жидкости у больных с ARDS

(Pittet J. F., 1997), зависимость развития у животных в эксперименте

синдрома от наличия или отсутствия у них в крови нейтрофильных

лейкоцитов (Brigham K.L., 1982) и обнаружение in vitro и in vivo спо

собности оксидантов и протеаз, выделяемых лейкоцитами, повреждать

клетки, составляющие аэро-гематический барьер (Brigham K.L., 1982;

Cochrane C.G., 1993). Аналогичные реакции обнаруживаются и при

многих, если не при всех, «прямых» вариантах повреждения этого

барьера, как, например, при аспирации желудочного содержимого или

воздействии на этот барьер инфекции (Folkesson H.G. et al., 1995;

Weiser M.R. et al., 1997).

Пусковым моментом для накопления в капиллярах лейкоцитов

является активация эндотелия под действием микробных продуктов,

хемокинов, цитокинов, гистамина, а-тромбина, оксидантов и микро-

циркуляторного стресса (Cines D.B. et al., 1998). Эта активация эндо

телия проявляется экспрессией на его поверхности молекул адгезии

и сигнальных молекул, что обеспечивает фикса'цию к нему лейкоцитов

(Hogg J.С., Doerschuk С.М., 1955), причем во многих случаях эта ак

тивация происходит не только в микрососудах легких, но и в других

органах (Zimmerman G.A. et al., 1999).

Активация эндотелия делает возможным выход компонентов плаз

мы в просвет альвеол, по меньшей мере, за счет трех механизмов. Во-

первых, активированный или поврежденный эндотелий выделяет

воспалительные медиаторы, которые усиливают повреждение эндоте

лия непосредственно или через рекрутирование воспалительных кле

ток в сосудистое, интерстициальное или альвеолярное пространство.

Во-вторых, некоторые медиаторы, такие как ФНО-а и а-тромбин,

активируют сигнальные пути, связанные с активацией протеинкина-