Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

вание, в результате чего их тела приобретают треугольную форму.

В нервных клетках рано выявляется хроматолиз, появление клеток-

теней, что, по нашему мнению, отражает развитие в них апоптоза.

Действительно, именно для последнего характерно начало гибели

клетки с разрушения ядра. Это мнение не противоречит известному

представлению о гипоксии как о мощном индукторе апоптоза в клет

ках других органов. Появление клеток-теней сопровождается выпаде

нием нейронов, что довольно сложно проследить в коре больших по

лушарий, но хорошо заметно в мозжечке, где таким чувствительным

к гипоксии мозга указателем служат грушевидные клетки^ Пуркинье

(рис. 2.3).

Рис. 2.3. Выпадение грушевидных клеток Пуркинье

и образование на месте некоторых из них безъядерных клеток-теней

при смерти от кровопотери

Как эти изменения явно гипоксического характера согласуются

с тем, что кровенаполнение ткани головного мозга даже при значи

тельной кровопотере сохраняется на уровне, близком к нормальному?

Дело в том, что кровенаполнение, которое мы видим в сосудах при их

светооптическом изучении, и кровообращение в них — не одно и то же.

Современные методы ангиографии позволяют выявить при жизни

больных с различной патологией головного мозга такое смертельное

осложнение, как констриктивно-стенотическую артериопатию, заклю

чающуюся в прекращении кровотока в головном мозге, например,

после развития в нем кровоизлияния, что клинически проявляется

«смертью мозга». Вместе с тем существует ряд работ, демонстрирую

щих существование локального феномена “no flow” в головном мозге,

прослеженного в том числе и в экспериментах, хотя механизмы раз

вития этого феномена в головном мозге на сегодняшний день остают

ся неизвестными. Обнаруживаемые изменения в клетках головного

мозга практически идентичны тем, которые описаны Н.К. Пермяко

вым (1975) в качестве постреанимационной патологии, в основе кото

рых также лежит нарушение кровообращения в головном мозге.

Но ведь ранее говорилось о том, что сущностью адаптивных изме

нений в организме при кровопотере является перераспределение

крови в пользу жизненно важных органов, в том числе и головного

мозга, почему же тогда в нем все же происходят изменения клеток?

Известно, что минимально необходимым систолическим АД, при ко

тором осуществляется перфузия печени, является 80 мм рт.ст., по

чек — 60 мм рт. ст., головного мозга — 20 мм рт. ст., но такая гипотензия

наблюдается только в агональном периоде в течение короткого перио

да времени, за который определяемые при светооптическом исследо

вании изменения клеток не успеют развиться. Ответ на эти вопросы

заключается в том, что при кровопотере не только системный, но и

органный кровоток в головном мозге перераспределяется: в исследо

ваниях А.С. Есипова (1993) показано, что в то время как в коре боль

ших полушарий у умерших от кровопотери обнаруживается значи

тельное количество спавшихся сосудов, в продолговатом мозге крове

наполнение ткани оказывается сохраненным или даже повышенным.

То есть в критической ситуации организм жертвует кровоснабжением

филогенетически более молодых отделов мозга, отвечающих за выс

шую нервную деятельность, в пользу более древних его отделов, регу

лирующих витальные функции. Иллюстрацией такого перераспреде

ления кровотока служат случаи постаноксической энцефалопатии,

заканчивающиеся превращением больного в «препарат», находящийся

в состоянии запредельной комы с сохраненной сердечной деятельно

стью, который в условиях постоянной ИВЛ может существовать в ле

чебном учреждении неопределенно долго.

А.С. Есипов (1993) наблюдал у умерших от кровопотери мелко

очаговые перивазальные кровоизлияния, но практически только либо

в варолиевом мосту, либо в продолговатом мозге и лишь в случаях

смерти от острой массивной кровопотери. Поскольку в его наблюде

ниях такая массивная кровопотеря была только у лиц с тяжелыми

механическими повреждениями, нельзя исключить, что эти кровоиз

лияния относятся к проявлениям самой травмы, а не собственно кро

вопотери.

Особенностью реакции головного мозга на кровопотерю является

то, что в отличие от других органов кровопотеря в нем ведет не к

спазму, а, наоборот, к расширению рестриктивных сосудов: корреля

ционный анализ показывает, что внутренний диаметр радиальных и

пиальных артерий оказывается тем больше, чем меньше содержание

эритроцитов в мозговой ткани.

Чем более длительным оказывается кровотечение, тем выраженней

у умершего перивазальные и перицеллюлярные оптически пустые

пространства. Есть все основания визуализацию перивазальных про

странств связывать с нарастающей сердечной недостаточностью, по

скольку при другой патологии прослежена корреляция между их

объемом и степенью нарушений гемодинамики (Повзун С.А., 1994).

Появление же оптически пустых пространств вокруг клеток следует,

на наш взгляд, рассматривать как проявление сморщивания клеток

Рис. 2.4. Современные представления о гемато-энцефалическом барьере

(по М. Бредбери, 1983): А — астроцитарный отросток, ХЭ — хориоидный

эпителий, ХС — хориоидная строма, Н — нейрон, Э — эндотелий сосуда

хориоидного сплетения, Эп — эпендима, М — мягкая мозговая оболочка,

СЦСЖ — субарахноидальная цереброспинальная жидкость,

ЖЦСЖ — желудочковая цереброспинальная жидкость, Кр — кровь

в условиях возможной частичной дегидратации головного мозга. Дело

в том, что с позиций современных представлений о гемато-энцефа-

лическом барьере (Бредбери М., 1983), он представляет собой капил

ляры и нейроны, а между ними — глиальные клетки, через цитоплаз

му которых, в отличие от других тканей, и происходит обмен веществ

между кровью и нейронами. В условиях сморщивания тел нейронов,

а возможно и глиальных клеток, между ними появляются несуще

ствующие в норме пространства, что должно резко нарушать, если

не полностью прерывать, газообмен и обмен веществ в нейронах

(рис. 2.4).

Кроме того, в уже упоминавшейся работе О.Н. Гайковой (1985)

говорится о наличии в ряде случаев участков обезвоживания мозговой

ткани. Известно, что в норме в проксимальных 2/3 капилляра про

исходит выход плазмы в ткани, а в дистальной 1/3 — ее всасывание.

При повышении давления крови в капилляре на 17-18 мм рт.ст. зона,

обеспечивающая выход плазмы, расширяется за счет зоны, обеспе

чивающей всасывание (рис. 2.5). При этом не только тканевая жид

кость не может поступать в капилляр, но, наоборот, — повышенный

градиент давления обеспечивает фильтрацию жидкой части крови

за пределы неизмененной сосудистой стенки. По такому механизму,

например, развивается застойный отек конечности при передавлива-

нии. тугой повязкой. Логичным будет допустить и обратное: если

давление крови в капилляре снижается, то протяженность участка,

с которого происходит выход жидкости за пределы капилляра, сокра-

Рис. 2.5. Соотношение в капилляре зон фильтрации и всасывания:

А — в норме, Б — при повышении давления крови в капилляре,

В — при его снижении

щается, а протяженность участка, на котором происходит всасывание

жидкости, соответственно увеличивается, и в ткани возникает отри

цательный гидробаланс. Собственно говоря, по этому сценарию и

реализуется упоминавшийся выше и характерный для кровопотери

механизм аутогемодилюции. Можно допустить, что точно также может

возникать дегидратация участков мозговой ткани при нарушении

в них кровотока.

То, что оптические пустоты не носят артифициального характера,

подтверждается наличием положительной корреляционной связи

между долей ишемически измененных нейронов и выраженностью

этих пустот.

Корреляционный анализ показал наличие прямой связи доли пе-

риваскулярных и перицеллюлярных пространств в сером веществе

коры больших полушарий и варолиевом мосту со степенью расшире

ния артерий и капилляров, а также отрицательной связи со степенью

кровенаполнения. Иначе говоря, при уменьшении кровенаполнения

головного мозга удельный объем этих пустот увеличивался, и расши

рялись питающие головной мозг сосуды.

При факторном анализе было установлено, что кровенаполнение

сосудов головного мозга оказывается тем меньше, чем больше продол

жительность кровотечения, продолжительность жизни больного (по

страдавшего) после кровотечения.

Между выраженностью ишемических изменений нейронов и объ

емом кровопотери существует обратная связь, то есть, чем больше

кровопотеря, тем меньшее количество измененных нейронов выявля

ется в стандартном поле зрения. Это объясняется тем, что массивная

кровопотеря приводит к быстрому наступлению смерти, и за короткий

период времени ишемическое повреждение нейронов не успевает раз

виться в той степени, как это наблюдается при большей продолжи

тельности жизни больного.

Вместе с тем, чем меньше оказывается кровенаполнение ткани

головного мозга и чем дольше пациент прожил после начала крово

течения, тем выраженней изменения со стороны нейронов, то есть

нарушение кровообращения в головном мозге является фактором,

определяющим повреждение нейронов. При одних и тех же объемах

кровопотери выраженность обнаруживаемых изменений тем выше,

чем дольше пациент прожил после начала кровопотери.

Легкие. При вскрытии умерших от острой массивной невоспол-

ненной кровопотери легкие выглядят малокровными, передние их

отделы (3,5,8 сегменты) — эмфизематозно вздуты. Характерно умень

шение их массы: масса обоих легких колеблется от 500 до 770 г. При

гистологическом исследовании у этой категории умерших отмечается

неравномерное кровенаполнение сосудов всех типов. В области 1, 3, 5

и 8 сегментов обоих легких малокровие сосудов выражено больше.

Здесь же отмечается эмфизематозное расширение альвеол (рис. 2.6а).

Рис. 2.6. Очаговая острая эмфизема (а) и спазм мелких бронхов (б)

при смерти от острой массивной невосполненной кровопотери

Во всех сегментах обнаруживается чередование мелких участков ате

лектаза с эмфизематозно вздутыми участками, мелкие бронхи, как

правило, оказываются спазмированными (рис. 2.66). Даже у этих па

циентов, погибающих достаточно быстро, обнаруживается интерсти

циальный отек в виде разрыхления перивазальной и перибронхиаль-

ной соединительной ткани, в которой при внимательном рассмотрении

в ряде случаев удается обнаружить расширенные лимфатические ка

пилляры.

Острая кровопотеря в результате уменьшенного венозного возвра

та приводит к снижению сердечного выброса как левого, так и право

го желудочков сердца. Легочный кровоток изменяется пропорциональ

но изменению сердечного выброса, и давление в легочной артерии

может снижаться до 50% от исходного (Горбашко А.И., 1982). Взаимо

связь аэрации и перфузии, регулируемая рефлексом, известным в ли

тературе как эффект Эйлера—Лильестранда (альвеолярная гипоксия

или артериальная гипоксемия с гиперкапнией сопровождается сокра

щением сосудов, а малый приток крови сопровождается уменьшением

притока воздуха вследствие сокращения бронхов), обусловливает

появление в легких мозаично расположенных ателектазов. Последние,

как правило, чередуются с участками компенсаторно расширенных

альвеол. Морфологическим проявлением крайней степени снижения

венозного возврата является феномен «острого вздутия легких» (Тимо

феев И.В. с соавт., 1991).

Особенностью сосудистого русла легких является наличие вегета

тивно иннервируемых вен и венул, в связи с чем спастические процес

сы развиваются не только в артериальных, но и в венозных сосудах,

активно участвуя в регуляции кровотока через малый круг кровооб

ращения. а-адренорецепторы легких обнаружены как в ветвях легоч

ных артерий, так и в легочных венах. Их стимуляция приводит к ва-

зоконстрикции, которая отчетливо прослеживается в этих сосудах при

гистологическом исследовании, и уменьшению емкости, а также ухуд

шению перфузии в легких.

У умерших этой категории в мелких сосудах, за исключением вет

вей бронхиальных артерий, обнаруживаются скопления лейкоцитов

с явлением их краевого стояния (рис. 2.7). Происхождение этого фе

номена точного объяснения на сегодняшний день не имеет. И.В. Тимо

феев с соавт. (1991) склонны объяснять этот феномен отеком и тен

денцией к агрегации тромбоцитов в условиях гиповолемии, что созда

ет предпосылки для агрегации лейкоцитов. D.B. Cines с соавт. (1998)

объясняют возможность скопления лейкоцитов в легочных капилля

рах вследствие активации эндотелия под действием «микроциркуля-

торного стресса», не уточняя, однако, какой смысл вкладывается ими

в это понятие. Эта активация эндотелия проявляется экспрессией на

его поверхности молекул адгезии и сигнальных молекул, что обеспе

чивает фиксацию к нему лейкоцитов (Hogg J.C., Doerschuk С.М.,

1955). Кроме того, в таких случаях мы видим скопления лейкоцитов

не только в капиллярах, но и в более крупных венозных сосудах, при

чем местами они заполняют обычно не менее половины просвета со

суда, располагаясь у одного из его краев, тогда как у другого края их

нет, что мы вслед за проф. Н.Д. Клочковым обозначаем как феномен

отмешивания лейкоцитов (рис. 2.7). Если дело в адгезии, почему есть

свободные от лейкоцитов участки эндотелиальной выстилки?

/УДУ миу 'ч *J fj

v ,/ J

• * • ’ #’ -i /,

Рис. 2.7. Лейкоцитоз в капиллярах межальвеолярных перегородок

и феномен отмешивания лейкоцитов в сосудах легких

при смерти от кровопотери в сроки до часа

Объяснение этого феномена нам видится в особенностях циркуля

ции лейкоцитов по микрососудам, известных физиологам, занимаю

щимся вопросами микроциркуляции, что нашло отражение в обзоре

соответствующей литературы, сделанном Е.Г. Редчиц и А.С. Парфено

вым (1989).

Дело в том, что еще в 1932 году J.C. Sandison указывал на особую

роль лейкоцитов в микроциркуляторном кровотоке. Он отметил, что

лейкоциты ведут себя в потоке как более упругие и резистентные к де

формации клетки по сравнению с эритроцитами и что именно лейко

циты могут существенно нарушать кровоток в капиллярах вплоть до

полного его прекращения. Автор тогда же назвал этот феномен

“leukocyte plugging”. Однако и по сей день в литературе если и обсуж

дается возможность нарушения тока крови по капиллярам, то это

связывают с эритроцитами и тромбоцитами и образованием из них

крупных прочных агрегатов.

Однако в эксперименте с геморрагическим шоком У. Багги и

М. Брейд (1988) в капиллярах скелетных мышц выявляли отсутствие

кровотока, хотя ни эритроцитарных, ни тромбоцитарных агрегатов

в них не было, но в то же время в них обнаруживались практически

неподвижные лейкоциты. То есть при снижении перфузионного дав

ления в условиях кровопотери «заклинивание» капилляров осущест

влялось лейкоцитами, а не эритроцитарными или тромбоцитарными

агрегатами. И это не удивительно, если учесть, что напряжение сдви

га, необходимое, чтобы протолкнуть заклинивший лейкоцит, особен

но прилипший к эндотелию капилляра, по данным G.W. Schmid-

Schoenbein с соавт. (1975), в 1-2 тысячи раз больше, чем напряжение

сдвига, требующееся для разрушения тромбоцитарных агрегатов.

Не менее показательны результаты сравнения движения и одиночно

го эритроцита по узкому капилляру: при перфузионном давлении

100 мм рт. ст. лейкоциты начинают останавливаться в капилляре

с внутренним диаметром 5 мкм, эритроциты же движутся с такой

скоростью, что не фиксируются при киносъемке. Такое различие в по

ведении лейкоцитов и эритроцитов связывают с особенностями их

клеточной геометрии и реологических свойств (Редчиц Е.Г., Парфе

нов А.С., 1989).

В течение длительного времени существует неверное мнение о

крайне больших размерах лейкоцитов (>15 мкм). Это связано с тем,

что размеры определялись при фиксации крови в виде мазка. В этих

условиях шарообразные в потоке лейкоциты распластываются и при

нимают сплющенную форму, в связи с чем их диаметр значительно

увеличивается. На самом деле, по данным витальной микроскопии,

средние диаметры лимфоцитов, нейтрофильных гранулоцитов и мо

ноцитов составляют: 6,2, 7,0 и 7,5 мкм соответственно (Schmid-

Schoenbein G.W. et al., 1980), то есть, по мнению упомянутых авторов,

различия в диаметре между лейкоцитами и эритроцитами in vivo

практически нет. Зато есть различия в геометрической форме. Если

эритроцит имеет форму двояковогнутого диска, то лейкоцит, находясь

в свободном потоке, сферичен, и только проникая в капилляры, вы

нужден деформироваться. В связи с этим лейкоцит обладает вдвое

большим корпускулярным объемом по сравнению с эритроцитом.

Одной из реологических характеристик лейкоцита, неблагоприят

но отличающих его от эритроцита, является внутриклеточная вяз

кость. Значимый вклад в деформируемость лейкоцитов вносит и на

личие в них ядер, которые имеют высокую упругость и занимают

в гранулоцитах около 20%, а в лимфоцитах 44% объема (Schmid-

Schoenbein G.W. et al., 1980). Учитывая такие, можно сказать, ущерб

ные в реологическом плане, свойства лейкоцитов, вообще трудно

представить, как они могут адаптироваться к капилляру. Это стано

вится возможным благодаря способности лейкоцитов значительно

увеличивать площадь своей поверхности. В изотонической среде

клеточная мембрана шарообразного лейкоцита находится в складча

том состоянии. Площадь этих складок составляет для гранулоцитов

в среднем 40%, а для лимфоцитов — 70% от площади шара. Этот ре

зерв площади цитолеммы и пoзвoляe^ лейкоцитам в нормальных

условиях адекватно деформироваться и успешно продвигаться по

капиллярам.

В плане приспособленности к движению по ним лейкоцитов ка

пилляры искусственно можно разделить на три группы. К первой

группе относятся капилляры с диаметром просвета 7 мкм и более,

по ним лейкоциты проходят, почти не деформируясь. Вторую группу

составляют узкие капилляры с внутренним диаметром менее 3 мкм,

в эти капилляры лейкоциты не заходят, отскакивая от входа. Наи

больший же интерес представляют капилляры с диаметром 3-7 мкм.

Это связано с тем, что лейкоциты способны перемещаться по таким

капиллярам, но вынуждены для этого деформироваться. Вход лей

коцита в такой капилляр происходит следующим образом: клетка

подходит к устью сосуда и как бы присасывается к нему, затем начина

ется постепенная деформация клетки, и вся она, превращаясь в ци

линдр, «вползает» в капилляр. Этот феномен интересен тем, что

контакт и вход, хотя бы частичный, лейкоцитов в капилляры с таким

диаметром устья осуществляется практически при любых внешних

условиях, а вот сможет ли лейкоцит далее передвигаться — это уж

как получится.