Повзун С. Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия

Подождите немного. Документ загружается.

Таким образом, в отличие от приспособительной компенсаторная

реакция направлена на устранение опасных последствий внезапного

и значительного уменьшения ОЦК. Она компенсирует кровопотерю

путем гемодилюции, которая вначале является результатом лишь фи

зиологического механизма регуляции постоянства ОЦК, а в дальней

шем становится одним из компонентов механизма формирования

общей постгеморрагической реакции.

В случае несостоятельности приспособительных и компенсаторных

реакций, чрезмерно большого объема или быстрого темпа кровопоте

ри организм вынужден экстренно мобилизовать защитные механизмы.

Реализуемые ими реакции формируются и развиваются по другим

закономерностям и имеют целью не столько устранение непосред

ственных последствий кровопотери, сколько сохранение жизнеспособ

ности организма (Братусь В.Д., Шерман Д.М., 1989).

Острая кровопотеря вызывает почти немедленное уменьшение

ОЦК, вступает в действие эффективный регуляторный аппарат, кото

рый в состоянии устранить последствия значительной кровопотери,

нередко даже до 30% объема крови (Теодореску-Экзарку И., 1972).

Помимо крови, циркулирующей в сосудах, около 1000 мл находится

в депо — мышцах, коже, внутренних органах, преимущественно в пе

чени и селезенке. Эти депо являются оперативным резервом поддер

жания ОЦК на нужном уровне.

Сосудистый аппарат почек содержит рецепторы, реагирующие

на снижение растяжения и давления, а также хеморецепторы. Аффе

рентная импульсация с перечисленных рецепторов вызывает воз

буждение системы ренин—ангиотензин—альдостерон. В итоге повы

шается тонус сосудов и натрий задерживается в организме, что спо

собствует увеличению ОЦК. Кроме того, ангиотензин возбуждает

питьевой центр гипоталамуса и вызывает типичную для кровопотери

жажду.

При невосполняемой массивной кровопотере развивается поздняя

фаза геморрагического шока, в основе которой лежит нарастающая

несостоятельность звеньев механизма регуляции ОЦК. Поступление

в кровь биологически активных веществ и гипоксических метаболитов

блокирует важные звенья этого механизма, в частности, гистамин

вызывает депонирование крови в печени и мышцах — происходит

«кровоизлияние в собственные сосуды», то есть кровь, которой и так

недостает организму, депонируется в микрососудах, что соответствует

торпидной фазе травматического шока. Показано (Krolo I., Hudetz A. G.,

2000), что в поздней фазе кровопотери количество открывающихся

капилляров пропорционально степени тканевой гипоксии, при этом

улучшается доставка кислорода в ткани за счет увеличения совокуп

ной площади стенок капилляров, через которую происходит диффузия

кислорода (Hepple R.T. et al., 2000).

В расширении капилляров в поздней фазе кровопотери участвует

дополнительно синтезируемая эндотелием окись азота (NO). О по

вышении синтеза NO судят по нарастающей экспрессии в эндотелио-

цитах фермента индуцируемой нитроксидсинтазы (iNOS). Фармако

логическое угнетение в эксперименте этого фермента сопровождает

ся повышением АД, улучшением почечного кровотока, скорости

клубочковой фильтрации и выживаемости животных в ближайший

период (Lieberthal W., 1991), а также значительным уменьшением

поражения легких и печени при кровопотере (Szabo С., Billiar T.R.,

1999).

Фаза декомпенсации кровопотери характеризуется расширением

микрососудов, повышением их проницаемости и снижением их чув

ствительности к прессорным влияниям (Peitzman А.В. et al., 1995).

В качестве возможной причины этих изменений рассматривается NO

на основании того, что во многих тканях после продолжительной

кровопотери повышается активность индуцируемой нитроксидсин

тазы (iNOS) (Peitzman А.В. et al., 1993; Laroux F.S. et al., 2001). Вместе

с тем NO является не главным фактором вазодилятации в поздней

фазе кровопотери: показано, что нарушения гемодинамики возни

кают еще до того, как в тканях появляется экспрессия iNOS, что

указывает на влияние на расширение микрососудов неких других,

кроме N0, вазоактивных медиаторов (Kelly Е. et al., 1997), поэтому

на сегодняшний день представления о роли N0 в патогенезе орган

ных и тканевых изменений при кровопотере нельзя считать однознач

ными.

В микрососудах при кровопотере происходят изменения агрегат

ного состояния крови. Результаты исследования кровотока в специ

альной прозрачной камере показали, что движущаяся кровь содержит

как одиночные эритроциты, так и их агрегаты. И это не удивительно:

T.L. Berezina с соавт. (2001) показали в эксперименте, что в поздней

стадии кровопотери количество деформированных эритроцитов в кро

ви собак составляет 36,4 ±5,8 против 8,9 ± 1,1% до начала эксперимен

та (р < 0,01), то есть раз речь идет о выраженной деформации этих

клеток, то, вероятно, происходит и изменение их поверхностных от

рицательных зарядов, способствующих их отталкиванию друг от

друга и от эндотелия.

По мере уменьшения скорости кровотока возрастает количество

агрегатов, а иногда кровь движется как сплошная масса. При крово

потере стандартной защитной реакцией организма является активация

свертываемости крови, чтобы обеспечить тромбообразование и пре

кратить истечение крови, после чего должен вновь восстанавливаться

баланс между свертывающей и противосвертывающей системами

крови. При продолжающемся или массивном кровотечении эта реак

ция не останавливается, поскольку кровотечение не остановлено, по

этому сохраняется высокая активность свертывающей системы, что

является одной из причин возможного развития диссеминированного

внутрисосудистого свертывания крови.

В ответ на развитие в тканях гипоксии они переходят на анаэроб

ный гликолиз, который существует для того, чтобы клетки могли пе

режить временные трудности организма со снабжением их кислоро

дом. Когда же трудности эти продолжаются, анаэробный гликолиз

утрачивает свое адаптивное значение и не потому, что резко снижает

ся содержание в клетках необходимого для его реализации субстрата,

а из-за невозможности удаления из клеток избытка молочной кислоты.

Снижение в клетках содержания бикарбоната и развивающийся аци

доз угнетают или вовсе прекращают использование энергии АТФ

(Виноградов В.М., 1973).

В последние годы установлена важная роль в повреждении клеток

при кровопотере пероксинитрита — продукта реакции N0 и суперок-

сиданиона, выработка которого при этом состоянии продемонстриро

вана как биохимически, так и иммуногистохимически. Это вещество

может инициировать целый спектр повреждений клеток, связанных

с нитрацией тирозина, перекисным окислением липидов, прямым

угнетением цепи дыхательных ферментов в митохондриях, инакти

вацией глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы, подавлением актив

ности мембранной KyNa'-АТФазы, инактивацией мембранных нат

риевых каналов и других окислительных изменений белков. Комби

нированный противовоспалительный препарат меркаптоэтилгуанидин,

который избирательно инактивирует индуцируемую нитроксидсин-

тазу (iNOS) и удаляет пероксинитрит, предотвращает патологическое

расширение микрососудов и нарушение выработки энергии в клетках

в поздней фазе кровопотери. Кроме того, пероксинитрит потенциаль

но является фактором разрыва одной из нитей ДНК, что должно

вести к некрозу клетки (Szabo С., Billiar T.R., 1999).

Изменения при кровопотере затрагивают не только различные

регуляторные и биохимические механизмы, но и функции отдельных

органов.

Почки. Кровообращение в почках весьма интенсивно и в 6-7 раз

превышает кровоснабжение головного мозга. Почки человека, состав

ляя 0,5% массы тела, потребляют 8% кислорода. Около 90% почечно

го кровотока приходится на корковое вещество. При кровопотере

нарушение периферического кровообращения проявляется значитель

нее и раньше в почках, приводя к резкому снижению клубочковой

фильтрации, даже если не успевает развиться артериальная гипотен

зия. Обильная кровопотеря и обусловленные ей гипоксемия и усилен

ный выброс норадреналина надпочечниками ведут к ишемии почек,

раннему развитию спазма артериол и мелких артерий, снижению

фильтрации.

Быстро возникающая вазоконстрикция усиливает выброс гормонов

надпочечниками и способствует усилению спазма почечных сосудов,

более резкому снижению почечной фильтрации (вплоть до анурии),

задержке натрия и воды в тканях, что, с одной стороны, способствует

поддержанию ОЦК на приемлемом уровне, а с другой стороны, уси

ливает тканевую гипоксию.

Рентгенокинематографические исследования (Вашетина С.М.,

1970) показывают, что по мере развития шока объемная скорость по

чечного кровотока снижается до 15% от исходного уровня, а линейная

скорость движения крови в почечной артерии замедляется почти в три

раза. При снижении АД до 1 /3 от исходного скорость почечного кро

вотока снижается в 4,7 раза, и мочевыделение прекращается (Бра

тусь В.Д., Шерман Д.М., 1989). Систолическое АД 60 мм рт.ст. счита

ется минимальным, при котором еще сохраняется перфузия почек.

В начальном периоде геморрагического шока эти изменения обрати

мы, в дальнейшем они способствуют необратимым изменениям тканей

почек.

Печень. Хотя печень и является депо крови, кровоток в ней при

кровопотере снижается в гораздо меньшей степени, чем в коже, ске

летных мышцах и кишечнике (Удовиченко В.И., Штыхно Ю.М., 1981),

что, вероятно, объясняется двойной системой кровоснабжения органа,

хотя известно, что при падении кровотока по почечной артерии ре-

флекторно снижается и кровоток в воротной вене, кровь которой,

между прочим, доставляет, по разным данным, от 2/3 до 3/4 всего

кислорода, поступающего в орган с кровью. По данным В.Д. Братуся

и Д. М. Шермана (1989), лишь после потери более 20% ОЦК можно

обнаружить значительное снижение печеночного кровотока. В отличие

от травматического шока при массивной кровопотере, вероятно, из-за

невыраженной гипергистаминемии, к которой чувствительны вену-

лярные сфинктеры, они не сокращаются или сокращаются кратковре

менно, поэтому кровь в органе после разрешения спазма артериол и

мелких артерий не депонируется.

В раннем периоде кровопотери происходит спазм артериол и сни

жение кровотока в афферентных сосудах, а также увеличение сосудис

той резистентности, что закладывает основы для гипоксического

повреждения клеток. В позднем периоде из-за снижения артериаль

ного давления и нарушения перфузии органа, а также за счет ухудше

ния реологических свойств более вязкой крови гипоксия тканей на

растает, проявляясь активацией анаэробного гликолиза, развитием

метаболического ацидоза, распадом макроэргических субстратов (Бе

ляков Н.А., 1975).

Кишечник. Эксперименты, проведенные И.Р. Петровым и Г.Ш. Ва-

садзе (1972), свидетельствуют о том, что при кровопотере возникают

значительные расстройства проницаемости гистогематических барье

ров, которые, хотя и наблюдались в легких, сердце, головном мозге

и слизистых оболочках ряда органов, максимально выраженными

оказываются в кишечнике, что проявляется отеком и обширными

кровоизлияниями в органе, что может даже сопровождаться крова

вым поносом. Наряду с этим Е.А. Deitch (2001) в эксперименте по

казано, что лимфа, полученная из брыжеечных лимфатических сосу

дов, способна активизировать ПМЯЛ и активизировать и повреждать

эндотелиоциты, что, по мнению автора, может быть одним из факто

ров развития ARDS при кровопотере. Транслокация бактерий в ус

ловиях повышенной проницаемости гемато-интестинального барьера

при кровопотере ведет к частичной блокаде ЗРЭ, перитонеальных

Мф и Мф селезенки, что может быть одним из факторов повышенной

вероятности развития сепсиса после кровопотери (Chaudry I.H. et al.,

1995).

Миокард. Кровоток по венечным артериям, согласно данным

C.J. Wiggers (1950), во время кровопотери, несмотря на очень низкий

уровень АД (50-40 мм рт.ст.) и снижение минутного объема сердца,

существенно не меняется в течение 3-часового периода гипотензии.

Это связывают с тем, что в течение данного срока сопротивление ве

нечных артерий уменьшается более чем вдвое при возрастании часто

ты сердечных сокращений с 76 до 174 ударов в минуту.

Вместе с тем на сегодняшний день известно, что при геморрагиче

ском шоке в крови появляется миокардиальный депрессорный фактор

(МДФ) (Brand E.D., Lefer А.М., 1966). Полагают, что этот пептид с мо

лекулярной массой 500 Да содержит 3-5 аминокислотных остатков

и может быть связан с белком плазмы. При развитии шокового состоя

ния МДФ постепенно накапливается в плазме пропорционально тя

жести ишемии в спланхнических структурах — печени, поджелудоч

ной железе, селезенке, кишечнике.

Установлено, что МДФ обладает отрицательным инотропным дейст

вием на миокард: плазма, содержащая МДФ, угнетает сократительную

деятельность сердца на 50-80%.

Не исключено, что выделение этого вещества является своеобраз

ным филогенетически древним приспособлением к кровопотере, по

скольку снижение сократительной способности миокарда должно

замедлять вытекание крови из разрушенных сосудов. Однако этот

механизм вступает в противоречие с приспособительными механиз

мами центрального происхождения, направленными на учащенное и

усиленное сокращение сердца с целью поддержания в органах адек

ватной перфузии. Можно согласиться с мнением В.Д. Братуся и

Д.М. Шермана (1989), которые полагают, что «по-видимому, весь

драматизм шока заключается в развивающемся конфликте между

центральной нейрогуморальной и местной метаболической регуля

циями, между старыми и новыми регуляторными механизмами. По

лучая все большую автономность и полностью выходя из-под конт

роля центральной регуляции, местные механизмы саморегуляции

раньше или позже неизбежно начинают функционировать вопреки

интересам организма».

Налицо своеобразный порочный круг: при шоковом нарушении

гемодинамики все более выраженной становится ишемия упомянутых

органов брюшной полости, и чем больше эта ишемия, тем выраженней

нарушения гемодинамики, связанной с подавлением сердечной дея

тельности нарастающими концентрациями МДФ. Другим порочным

кругом является то, что, как установлено, МДФ усиливает сужение

сосудов в спланхнической области — ответом на это оказывается

выделение органами этой области в кровоток новых количеств

МДФ.

Головной мозг. Перераспределение крови при кровопотере практи

чески не касается головного мозга. Хотя при быстрой кровопотере и

могут наблюдаться обморочные состояния, обычно потеря сознания

наблюдается уже только в терминальном периоде. «Привилегирован

ное» положение этого органа по сравнению с рядом других не пред

отвращает, однако, развития достаточно тяжелых изменений в нем,

что обусловлено тем, что в связи с возбуждением центральной нервной

системы в условиях гиперкапнии увеличивается потребность головно

го мозга в кислороде, что при ограниченной его доставке, связанной,

вероятно, не столько с количеством, сколько со сниженной кислород

ной емкостью доставляемой сюда крови, ведет к относительной недо

статочности оксигенации тканей.

Американские исследователи полагают, что изменения в головном

мозге существенным образом не влияют на исход кровопотери, при

водя, в частности, данные о том, что содержание в его тканях АТФ

сохраняется на приемлемом уровне вплоть до наступления терминаль

ного состояния (Wiggers C.J., 1950). В отличие от этих представлений

экспериментальные данные И.Р. Петрова и Г.Ш. Васадзе (1972) сви

детельствуют о том, что предварительное введение собакам морфина

в дозе 1 мг/кг существенно изменяет возникновение, течение и исхо

ды стандартной гипотензии, воспроизводимой при кровопотере: тор

можение ЦНС создает благоприятные условия для лучшей перено

симости длительной гипотензии во время кровопотери. Этот факт

созвучен другому известному факту: у пострадавших, получивших

травму в состоянии алкогольного опьянения или травму с серьезным

повреждением головного мозга, проявления травматического шока

оказываются не столь тяжелыми.

Упомянутые авторы допускают, что, возможно, в начале кровопо

тери кровоснабжение головного мозга уменьшается в меньшей степе

ни, чем внутренних органов, но в связи с возбуждением центральной

нервной системы и увеличением потребности в кислороде при огра

ниченной его доставке к мозгу все же снабжение кислородом оказы

вается недостаточным. У собак в эксперименте с кровопотерей крити

ческим оказывалось давление в артериях головного мозга 20 мм рт. ст.

на протяжении 30 минут — при более продолжительном снижении

давления в этих артериях животные неизменно погибали. Гибель жи

вотных всегда наступала в тот момент, когда давление на перифери

ческом конце сонной артерии приближалось к нулевой линии. В этот

момент в центральном конце сонной артерии давление могло быть на

различном уровне — от 12 до 50 мм рт.ст.

Те же исследователи полагают, что в механизме развития необра

тимого состояния при тяжелой кровопотере основное значение имеет

изменение функций, которое, в частности, обусловлено нарушением

функций головного мозга вследствие резкого нарушения кровообра

щения в нем и уменьшения энергетических ресурсов. Дисфункцию

других органов и изменения метаболизма они рассматривают как

факторы, углубляющие процессы торможения и истощения клеток

центральной нервной системы, оканчивающиеся в конце концов их

повреждением и гибелью.

Поджелудочная железа. В опытах на обезьянах показано (For

syth R.P., 1970), что при быстрой кровопотере кровоток в печени

уменьшается на 36%, в кишечнике — на 69%, а в поджелудочной же

лезе — на 93% (!). Неудивительно, что при одних и тех же условиях

кровопотери некрозы в железе развиваются раньше, чем в других па

ренхиматозных органах. Обзор литературы, выполненный G. Н. Sako-

rafas с соавт. (2000), указывает на то, что при кровопотере ведущим

фактором поражения железы является ишемия, и что такого рода

ишемические панкреатиты представляют трудности в плане диагности

ки, которая нередко оказывается запоздалой.

Легкие. Кровоснабжение легких при массивной кровопотере стра

дает, прежде всего, в результате исключительно выраженного шунти

рования крови: до 51% крови, проходящей по малому кругу кровооб

ращения, не оксигенируется в легких (Братусь В.Д., Шерман Д. М.,

1989). Гипоксическое, а при восстановлении кровотока и гиперокси-

ческое повреждение эндотелия ведет к повышению проницаемости

аэро-гематического барьера, проявляющегося мембраногенным отеком

и развитием ARDS (см. Глава 1), лежащего в основе острой дыхатель

ной недостаточности. Вместе с тем нельзя сбрасывать со счетов и

снижение мощности сердца с нарушением венозного возврата, что

также проявляется накоплением компонентов плазмы как в альвеолах,

так и в интерстиции и развитием кардиогенного отека легких.

Таким образом, в целом патогенетические механизмы, реализую

щиеся при кровопотере, можно представить следующим образом

(рис. 2.2).

Рис. 2.2. Основные патогенетические механизмы кровопотери

Патологическая анатомия

По данным гистологического исследования, можно выделить три

варианта изменений в органах при кровопотере: 1) при большой ско

рости кровопотери (ранение сердца, магистральных сосудов) и плохом

восполнении кровопотери и/или его отсутствии; 2) при замедленной

смерти (через 1,5-2 часа) при неполном восполнении кровопотери;

3) при смерти через 1-2 суток при избыточном восполнении крово

потери.

В первом случае имеет место малокровие большинства внутренних

органов за исключением головного мозга, легких и желез внутренней

секреции. Во втором при восстановлении перфузии органов отмеча

ется уменьшение их массы и наличие распространенных лейкостазов.

В третьем — увеличение массы внутренних органов и переполнение

их кровью.

Центральная нервная система. При макроскопическом исследова

нии головного и спинного мозга у умерших от кровопотери каких-либо

достоверно определяемых изменений не обнаруживается. Описывае

мые отдельными авторами как признаки отека сглаживание борозд

и уплощение извилин головного мозга не являются отеком, так как

не сопровождаются повышением содержания воды в ткани головного

мозга, что убедительно показано О.Н. Гайковой (1985). Высушивая

навески мозговой ткани в случаях предполагаемого отека головного

мозга, автор показала, во-первых, значительную неравномерность со

держания воды в различных отделах органа, а во-вторых, то, что там,

где предполагался отек, содержание воды в ткани не только не превы

шало среднюю норму, но в ряде случаев даже было снижено.

Гистологические изменения в головном мозге при кровопотере

заключаются в изменениях крови, изменениях сосудов и изменениях

тканей вне сосудов.

К первой группе признаков относятся эритро- и лейкостазы в ка

пиллярах и более крупных внутримозговых сосудах. Сосудистые из

менения представлены чередованием расширенных, наполненных

кровью, и спавшихся сосудов, сморщиванием и иногда десквамацией

эндотелиоцитов, набуханием их ядер, разволокнением стенок сосудов,

мелкими кровоизлияниями. Если смерть наступает через несколько

часов после начала кровотечения, постоянным признаком является

появление оптически пустых пространств вокруг микрососудов и

клеток. В исследованиях, проведенных на возглавляемой автором

кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии,

установлено, что по мере удлинения кровотечения, возникшего вслед

ствие травм и оперативных вмешательств внечерепной локализации,

возрастает удельный объем этих пространств (Есипов А.С., 1993), хотя

они наблюдаются и у погибших от острой массивной кровопотери.

Внесосудистые изменения заключаются в патологии нейропиля и

нейронов. Данная группа изменений наблюдается лишь при поздней

смерти спустя 12 часов от начала кровопотери (Гулькевич Ю.В., 1953)

и по сути дела оказывается проявлением постаноксической энцефа

лопатии. Наблюдается набухание нейронов и их базофильная дегене

рация, связанная с накоплением в их цитоплазме недоокисленных

продуктов, что усиливает ее окрашиваемость ядерными красителями,

например, гематоксилином. В ряде нейронов отмечается их сморщи